萊姆疏螺旋體病 (Lyme Borreliosis) 精華筆記
重點一覽
- 萊姆病 (Lyme disease) 由蜱媒螺旋體 Borrelia burgdorferi 引起；病程可遷延並侵犯多器官系統。
- 最常見皮膚表現為慢性遊走性紅斑 (erythema migrans, EM)；淋巴細胞瘤 (lymphocytoma) 與慢性萎縮性肢端皮膚炎 (acrodermatitis chronica atrophicans, ACA) 僅見於歐洲型疾病。
- 診斷多依臨床辨識 EM 皮疹及／或血清學檢驗；早期以抗生素 (doxycycline、amoxicillin 或 cefuroxime) 治療成功率極高。
定義與分類
- 為美國與歐洲最常通報的節肢動物媒介傳染病；名稱源自 1970 年代美國康乃狄克州萊姆鎮 (Lyme) 兒童寡關節炎調查。
- 北美主要基因種為 B. burgdorferi sensu stricto（狹義）；其他物種（含 Borrelia garinii、Borrelia afzelii）屬 sensu lato（廣義）群。近期有人提議改屬名為 Borreliella，但尚未被完全接受。
流行病學
- 分布於北半球之北美、歐洲、亞洲。北美以 B. burgdorferi 為主；亞洲以 B. garinii、B. afzelii 為主；歐洲三者皆有。
- 歐洲每年約 120,000 例；美國 2015 年新通報 34,390 例，納入未通報者 CDC 估計約每年 300,000 例。
- 媒介為 Ixodes 蜱（美國 I. scapularis、美西 I. pacificus、亞洲 I. persulcatus）；白足鼠等小型哺乳類與鳥類為主要擴增宿主。鹿不受感染但攜帶蜱、為散播主因。
- 蜱經 2 年 4 階段（卵、幼蟲、若蟲、成蟲）；無經卵傳遞，多數人類感染來自受感染若蟲。
- 美國約 96% 病例集中於東北、中大西洋與北中部 14 州；男性 (53.1%) 略多、白人佔 94.1%；夏季（六、七、八月）佔三分之二；年齡呈雙峰（5–9 歲與 55–59 歲）。
圖 179-1：2014 年通報 CDC 之萊姆病病例分布（標示病人居住郡）。
臨床表現
早期皮膚表現：慢性遊走性紅斑 (EM)
- 蜱完成吸血後 3 至 30 天（平均 7 天）出現，見於 70% 至 80% 受感染者（診斷確立者估計可達 90%）。
- 組織病理：病灶中央淺層與深層血管周圍嗜伊紅性球浸潤，周邊為漿細胞、淋巴球與組織球；浸潤以 CD4+ T 淋巴球為主（HIV 感染例外，以 CD8+ 為主）。
- 典型為大型（>5 cm）、擴大、圓／橢圓紅斑，沿 Langer 線、中央廓清、中心較深點（「牛眼狀」），但僅少數病例（約 9%）呈此典型外觀，59% 為均質外觀。中央廓清在 B. garinii (71%) 較 B. burgdorferi (35.3%) 多見 (p = 0.0002)。
- 病灶多無症狀，約 30% 至 50% 有輕微刺痛／搔癢／灼熱；約 50% 有全身性症狀。
- 罕見型態：中央壞死型、最小型 (<5 cm，2%)、水疱型 (5%)。
- 血流播散最常表現為多發性 EM（隨機分布、非多處局部感染），約 10% 至 18% 出現；次發病灶較小但視覺與組織學上無法區分。傳播一般需蜱附著至少 36 小時。
圖 179-3：典型「牛眼狀」EM——深色中心、周圍廓清、外圍較深的擴展邊緣。
圖 179-5：缺乏中央廓清的 EM，為美國最常見型態（均質、擴大、圓／橢圓紅斑）。
晚期皮膚表現（多僅見於歐洲）
- 慢性萎縮性肢端皮膚炎 (ACA)：主見於歐洲老年人、好發女性、起病隱匿，可在感染後數月至數年（甚至 20 年仍可培養出螺旋體）。雙相性：發炎期表現四肢伸側青紅色變色與墊狀（「麵團樣」）腫脹；萎縮期呈「捲菸紙樣」外觀與淺層靜脈突顯。約 45% 有中樞與周邊神經侵犯、30% 至 45% 多發性神經病變。組織病理（發炎期）典型三層：萎縮表皮、未受侵犯乳頭層真皮、淋巴球與漿細胞發炎層（漿細胞主見於歐洲報告）。
- 皮膚硬化型疏螺旋體病 (scleroborrelioses)：臨床與硬化性萎縮性苔癬或硬斑病無法區分；可伴 ACA／淋巴細胞瘤（約 10%）或單獨出現。相關少見病症含進行性顏面半側萎縮 (Parry-Romberg) 與嗜伊紅性筋膜炎 (Shulman)；後者相關者稱疏螺旋體性筋膜炎，缺乏周邊血嗜伊紅性球增多。浸潤富含漿細胞。
- 皮膚萎縮型疏螺旋體病 (atrophoborrelioses)：與原發性皮膚鬆弛症 (anetoderma) 無法區分；伴 ACA 時多見於廣泛病灶周邊。
- 皮膚淋巴型疏螺旋體病 (lymphoborrelioses)：最不常見 (1%)，僅歐洲報告。疏螺旋體淋巴細胞瘤好發兒童耳垂與陰囊、成人乳頭-乳暈區（推測與組織溫度有關）；潛伏期數週至 10 個月，未治療病灶平均持續約 5 年，抗生素後消退較快。低度惡性皮膚 B 細胞淋巴瘤與感染有關，以邊緣區淋巴瘤 (20% 至 52%) 最高，根除 B. burgdorferi 後可消退。
- 其他皮膚病灶：脂膜炎、血管炎、環狀肉芽腫、多形性紅斑、類梅毒丘疹鱗屑性疹，但未直接回收到病原體。
圖 179-9：ACA，典型「捲菸紙樣」皮膚萎縮。
圖 179-11：年輕成人耳垂的疏螺旋體淋巴細胞瘤（紅斑性結節丘疹）。
表 179-2：萊姆病皮膚表現（依發作時間與鑑別診斷分類）。
非皮膚表現
- 神經系統：美國未治療者 10% 至 15% 出現；腦膜炎、顱神經病變、神經根病變最常見，最早 EM 後 1 週。顏面神經麻痺最具特徵（佔神經侵犯者 40% 至 50%），雙側顏面神經麻痺應高度懷疑萊姆病。淋巴細胞性腦膜炎＋顱神經麻痺＋神經根神經炎三聯徵稱 Bannwarth 症候群，為特異性表徵，歐洲常見、美國罕見。
- 心臟：美國未治療者 1% 至 10%、歐洲 0.3% 至 4%；好侵犯房室結致房室傳導阻滯，多自限；曾有未診斷萊姆病心肌炎致猝死案例。
- 肌肉骨骼：發炎性關節炎為美國晚期播散最常見徵象（約 60% 未／不完全治療者），多為膝等大關節非對稱性單／寡關節炎。
- 其他：眼科併發症罕見；圍產期感染雖可穿過胎盤，但與先天缺陷無確切關聯；兒童除 EM 多見於頭頸部外，視神經侵犯可致失明。
表 179-3：早期萊姆病臨床表現（美國／歐洲／B. mayonii 頻率）。
併發症
- 所有表現即使未治療亦會隨時間消退；抗生素可加速部分表現（EM、關節炎）並可阻止晚期表現。
- 可與 Babesia microti 或 Anaplasma phagocytophilum 共同感染。
- 適當治療後高達 10% 萊姆關節炎病人關節炎仍持續多年，常對免疫抑制劑（methotrexate、抗腫瘤壞死因子療法）有反應，提示可能為自體免疫症候群（分子擬態為假說但未證實）。
- 治療後萊姆病症候群 (posttreatment Lyme disease syndrome)：標準 2 至 4 週療程後仍有疲倦、憂鬱、肌肉痛、多關節痛、感覺異常與神經認知困難；與感染之關聯具爭議。延長抗生素療程無助於改善且有嚴重不良反應，故不建議超過標準療程。
發病機轉
- B. burgdorferi sensu lato 為運動活躍、開瓶器狀螺旋體；基因體含線狀染色體與超過 20 個質體（細菌中最多），編碼超過 150 種脂蛋白，高度依賴宿主取得營養。
- 蜱叮咬時螺旋體與唾液一同注入；蜱唾液蛋白 Salp15 助其早期逃避免疫。潛伏 3 天至 1 個月後經皮膚擴散並血流播散。
- 免疫逃避機制：高速運動性（達 4 µM/s，快於嗜中性球／巨噬細胞）、抗原變異（VlsE）、結合宿主補體抑制蛋白因子 H。
診斷
- 典型 EM 或 Bannwarth 症候群可單憑臨床診斷；缺乏 EM 或蜱暴露史時需實驗室檢驗輔助。
- 直接偵測：培養為黃金標準但不實際（需特殊培養基、生長慢）；EM 與 ACA 切片易培養，關節液／腦脊髓液少能生長。PCR 對 EM 皮膚切片與萊姆關節炎關節液敏感（關節液敏感度 70% 至 85%）；PCR 未獲 FDA 核准，陽性不代表有活菌。
- 血清學：FDA 核准超過 70 種免疫分析法（主為 ELISA 與西方墨點）；ELISA 敏感但偽陽性率高。C6 胜肽檢測（僅測 IgG）特異性較佳、早期即發展。建議兩階段檢測：先高敏感 ELISA，陽性／不確定再以高特異西方墨點確認（晚期特異性 99% 至 100%）。
- 早期陰性可 3 至 4 週後重測；未治療超過 1 個月者不應做 IgM 檢測（IgM 偽陽性率高，誤用為過度診斷主因）。晚期疑似者血清陰性實際可排除診斷。抗體效價可持續多年，持續血清陽性非治療失敗指標。
圖 179-13：疑似 EM 病人之處置演算法。
鑑別診斷
- 早期非特異全身症狀（發燒、肌肉痛、頭痛、淋巴結腫大）呈「類病毒樣」。
- EM 鑑別：蜂窩性組織炎／丹毒、癬 (tinea)、蟲咬、固定型藥疹、多形性紅斑；可藉大小、發作、持續時間、局部與全身症狀區分。
- 南方蜱相關皮疹病 (STARI)：與 Amblyomma americanum 叮咬相關、致病原未明，臨床與 EM 無法區分，多見美國南部、通常自限不需治療。
表 179-4：與 EM 鑑別的診斷實體。
治療
- 抗生素對所有階段皆有指徵；完成療程時未無症狀並非延長療程指徵。首劑後偶有 Jarisch-Herxheimer 反應（發燒、寒顫、關節痛與肌肉痛加劇）。
- 皮膚表現先用口服抗生素。Doxycycline 為第一線（中樞滲透佳、亦對 A. phagocytophilum 有效），可用於兒童與孕婦；cefuroxime 為另一第一線，三藥（含 amoxicillin）療效相當。巨環內酯類 (macrolides) 為第二線，僅用於無法耐受者。
- EM 療程一般 10 至 14 天；隨機雙盲安慰劑對照研究顯示口服 doxycycline 10 天與 20 天療程結局相似。
- 合併神經學疾病（腦膜炎、腦病變）或高度心臟阻滯者可考慮 IV 抗生素（ceftriaxone、cefotaxime 或 penicillin G）；但近期研究顯示口服 doxycycline 與 IV ceftriaxone 治療神經學疾病結局相似。難治性 ACA 或關節炎有時用 IV 抗生素。
- 主要劑量（依表 179-5）：
- 預防性投藥：Doxycycline 200 mg 單次（符合條件時）。
- EM：Doxycycline 100 mg 口服每日兩次（10 天）／Amoxicillin 500 mg 口服每日三次（14 天）／Cefuroxime axetil 500 mg 口服每日兩次（14 天）；替代 Azithromycin 500 mg 口服每日（7–10 天）。
- ACA：同 EM 方案，21 天。
- 疏螺旋體淋巴細胞瘤：同 EM 方案，14–21 天。
- 萊姆關節炎：Doxycycline 100 mg 口服每日兩次／Amoxicillin 500 mg 口服每日三次／Cefuroxime axetil 500 mg 口服每日兩次，28 天；失敗／復發改 Doxycycline 100 mg 口服每日兩次或 Ceftriaxone 2 g IV 每日。
- 萊姆心臟炎（非住院）：Doxycycline 100 mg 口服每日兩次／Amoxicillin 500 mg 口服每日三次／Cefuroxime axetil 500 mg 口服每日兩次，14–21 天；住院者 Ceftriaxone 2 g IV 每日至穩定／出院後接續口服。
- 顱神經病變／神經根病變：Doxycycline 100 mg 口服每日兩次或 200 mg 口服每日，14 天。
- 腦膜炎：非住院 Doxycycline 100 mg 口服每日兩次（14 天）；住院 Ceftriaxone 2 g IV 每日，替代 Penicillin G 1800 萬至 2400 萬單位 IV 分 6 次（每 4 小時），14 天。
表 179-5：萊姆病的抗生素治療。
預防
- 避開蜱棲息環境；活動後做蜱檢查與沐浴（證據不一但合理）；附著與吸血達 36 小時前傳播極少，符合條件時可給單次口服 doxycycline 預防。
- 驅蟲劑：DEET、IR3535、PMD（檸檬尤加利油精煉）、派卡瑞丁 (picaridin) 效力最佳，但驅蜱效力不到 2 小時需頻繁重塗；DEET 處理軍用衣物可防蜱叮咬達 92%。
- 殺蜱劑：環境施用除蟲菊精 (pyrethrins) 可減少蜱數 63% 但未降低人類蜱媒感染；百滅寧 (permethrin) 可施於衣物。
- 疫苗：1998 年針對外膜蛋白 A 的人類疫苗使感染風險降約 76%，2002 年因需求低自願撤回；目前無人類疫苗，僅有狗用疫苗。