蠕蟲感染 (Helminthic Infections) — 重點精華
總論與分類
- 蠕蟲 (helminths, worms) 是多細胞寄生蟲，引起人類疾病者分三大類：線蟲 (nematodes)、吸蟲 (trematodes) 與絛蟲 (cestodes)；後兩者合稱扁形蟲 (platyhelminths)。
- 蠕蟲感染是熱帶與開發中國家病態與死亡的主因；多數受感染者蟲體負荷量 (worm burden) 低且無症狀。
- 人類可為主要宿主（如糞小桿線蟲 S. stercoralis），或偶然/意外（「死路 dead-end」）宿主（如動物鉤蟲、犬弓蛔蟲 T. canis）。蠕蟲一般不在人類體內繁殖；例外為糞小桿線蟲 S. stercoralis，可在人類宿主完成整個生活史。
流行病學（旅遊者／移民）
- 皮膚疾患是旅遊者第三常見疾病；10%–23% 旅遊者旅途中或後發展出皮膚病況。
- 皮膚幼蟲移行症 (cutaneous larva migrans, CLM) 是旅遊者最常報告、最常被辨識的蠕蟲性皮膚病，佔該族群皮膚病高達 25%。
- 移民/難民差異：絲蟲感染 (filarial infections) 需反覆暴露，較常見於長期居住者；糞小桿線蟲病 (strongyloidiasis) 在東南亞移民盛行、常以嗜酸性球增多表現而少腹部症狀；短期訪客的蟠尾絲蟲病 (onchocerciasis) 多為急性皮膚炎與免疫過度反應，移民則多為慢性蟠尾絲蟲皮膚炎（萎縮、色素減退、苔癬化、結節）。
皮膚表現（依型態）
- 移行性病灶：CLM 是移行性病灶最常見整體原因，呈紅斑、蛇行狀 (serpiginous)、劇癢。
- 移行性幼蟲疹 (larva currens)：糞小桿線蟲病的病徵性 (pathognomonic) 表現，移行速度每小時 5 至 10 cm，數小時內消失但數週至數年復發。
- 羅阿絲蟲病 (loaiasis)：成蟲（非幼蟲）在皮下或橫越眼球結膜 (bulbar conjunctivae) 移動。
- 顎口蟲病 (gnathostomiasis)：移行較慢，每小時 1 cm。
- 皮下結節/腫塊：無痛性最具特徵者見於多頭蚴病、囊尾蚴病、犬心絲蟲病、棘球蚴與蟠尾絲蟲病；疼痛性見於肺吸蟲病、裂頭蚴病；短暫疼痛、消退後他處復發為顎口蟲與羅阿絲蟲病特徵。囊尾蚴病 (T. solium) 典型為多發小而無痛結節。
- 丘疹/斑疹：見於 CLM 與血吸蟲病（幼蟲/尾動幼蟲穿透處）、蟠尾絲蟲感染、播散性/慢性糞小桿線蟲病。
- 蕁麻疹與搔癢：搔癢是多數蠕蟲感染常見特徵；例外（不癢）為淋巴絲蟲病（Brugia spp.、W. bancrofti）與絛蟲感染。肛門搔癢 (pruritus ani) 是糞小桿線蟲病與蟯蟲病特徵。慢性自發性蕁麻疹與 T. canis、單純異尖線蟲 (Anisakis simplex) 相關。
- 局部水腫：眼瞼水腫見於顎口蟲病與羅阿絲蟲病 (Calabar 腫脹)；紫紅色眼周水腫為旋毛蟲病 (trichinosis) 特徵；肢體水腫高度提示淋巴絲蟲病。
- 色素/質地變化：色素減退見於蟠尾絲蟲病「豹皮 leopard skin」與曼森線蟲屬；苔癬化為蟠尾絲蟲病「sowda」特徵；疣狀病灶與晚發性皮膚血吸蟲病 (bilharziasis cutanea tarda) 相關。
- 其他：點狀出血 (petechiae) 見於旋毛蟲病與播散性糞小桿線蟲病（軀幹顯著）；潰瘍主要見於麥地那龍線蟲病。
圖 177-3：皮膚幼蟲移行症 (cutaneous larva migrans)。
非皮膚表現（重點）
- 肺：Loeffler 症候群（呼吸困難、喘鳴、咳嗽、發燒），源於幼蟲穿過肺部移行，見於人類鉤蟲、蛔蟲、糞小桿線蟲；通常持續 1 至 2 週，可與蕁麻疹同時。咯血以肺吸蟲病最常見。
- 胃腸：腹痛見於蛔蟲病、人類鉤蟲、糞小桿線蟲病（上腹部痛）。肝腫大為內臟幼蟲移行症（弓蛔蟲病）經典發現。
- 神經：神經囊尾蚴病 (neurocysticercosis) 最常以癲癇發作表現，為全球癲癇最常見原因之一。糞小桿線蟲病可致腦膜炎（常為播散性疾病中革蘭氏陰性菌菌血症所致）。
- 眼：眼部侵犯最常與羅阿絲蟲與蟠尾絲蟲 (O. volvulus，河盲症) 相關；蟠尾絲蟲病是全球失明主因之一。
- 淋巴結病變：除絲蟲感染外不常見。
致病機轉
- 皮膚病灶可見於蠕蟲生活史每一階段：穿透期（局部免疫反應，如 CLM、尾動幼蟲皮膚炎）、移行期（全身免疫反應—蕁麻疹、斑丘疹）、組織中卵/成蟲存在（局部發炎反應）。
- 蠕蟲誘導 T 輔助細胞 2 (Th2) 顯著擴增，伴 IgE 升高、周邊嗜酸性球增多與組織肥大細胞增加；皮膚發現一般不源於血行性散布（與細菌/病毒不同）。
診斷
- 確診依賴在組織、血液或排泄物中辨識蠕蟲各階段（幼蟲、卵、成蟲）。急性/穿透期常困難，因皮膚發現先於成蟲與卵產生。
- 嗜酸性球增多 (eosinophilia)：定義為絕對計數大於每 mm³ 500 個。組織侵入是關鍵；穿透期常正常，侵入期最高（常顯著升高），成功根除後可能持續一至兩個月。
- 血清學：敏感度與特異性差異大、絲蟲抗體交叉反應；急性期可能仍陰性，常需感染後 2 個月或更久才轉陽。例外：糞小桿線蟲病的抗體效價下降常用作治癒檢測。
- 分子檢測 (PCR) 高度敏感且具特異性，但成本高、北美多數實驗室不易取得。
主要特定疾病
皮膚幼蟲移行症症候群 (Cutaneous Larva Migrans, CLM)
- CLM 與匍行疹 (creeping eruption) 常互換；CLM 技術上指任何動物線蟲幼蟲感染人類（死路宿主）。最常由動物鉤蟲、尤其巴西鉤口線蟲 (A. braziliense) 引起。
- 幼蟲位於生發層 (stratum germinativum) 與角質層 (stratum corneum) 之間，誘導局部嗜酸性球性發炎；在人類無法成熟超過幼蟲期，數天至數月後死亡。
- 病灶：紅斑、隆起、水疱性、線狀/蛇行狀軌跡，每天進展 2 至 3 cm；寬約 3 mm、長達 15 至 20 cm；劇癢。水疱/大疱見於高達 15% 病人於穿透部位。最常見部位為足部與臀部。持續 2 至 8 週（曾達 2 年）。
- 變異型：鉤蟲性毛囊炎 (hookworm folliculitis)，20 至 100 個嗜酸性球性毛囊性丘疹膿疱，常在臀部。
- 治療：albendazole 400 mg 口服每日 1 次共 3 天；或 ivermectin 200 µg/kg 每日 1 次共 1 或 2 天。局部 thiabendazole、10% albendazole 或 ivermectin 可用但效果較差。不建議手術切除或冷凍治療（幼蟲常已移行超過可見末端）。
圖 177-4：慢性糞小桿線蟲病中的移行性幼蟲疹 (larva currens)。
蟯蟲病 (Enterobiasis / Pinworm)
- 由蟯蟲 E. vermicularis 引起，分布最廣、遍布全球；糞口途徑傳播，最高感染率見於兒童。
- 臨床：夜間肛門與肛周搔癢為主要特徵；女性罕見外陰陰道炎。
- 診斷：膠帶法 (sticky-tape method) 辨識肛周卵最有效；3 個標本敏感度 70%、7 個標本近 100%。成蟲白色長達 4 mm。
- 治療：單劑 albendazole 400 mg、mebendazole 100 mg 或 pyrantel pamoate 11 mg/kg；2 週後重複一次；治療家庭成員並配合個人衛生措施。若無再感染為自限性。
絲蟲病 (Filariasis)
- 分為淋巴性、皮膚性與體腔性。淋巴絲蟲病主要由班氏絲蟲 W. bancrofti（佔 90%）與馬來絲蟲 B. malayi（10%）所致，由蚊子傳播。
- 淋巴絲蟲病：反覆淋巴管炎（逆行性進展）、淋巴腺炎；慢性後遺症（淋巴水腫、象皮病 elephantiasis、陰囊積水 hydrocele、乳糜尿）於感染後 10 至 15 年明顯。成蟲存活 10 至 15 年。6 週療程 doxycycline 可透過降低血管內皮生長因子減少輕至中度淋巴水腫。
- 羅阿絲蟲病 (loaiasis)：由斑虻 (Chrysops) 傳播；特徵為 Calabar 腫脹（局部血管性水腫，直徑 5 至 20 cm，持續 2 至 4 天），成蟲可穿過眼球結膜移動。化學預防可用 diethylcarbamazine。
- 蟠尾絲蟲病 (onchocerciasis，河盲症)：由蚋屬 (Simulium) 黑蠅傳播；六種皮膚模式（急/慢性丘疹性皮膚炎、苔癬化、萎縮、脫色、結節）；搔癢最顯著持續。診斷以皮膚切片 (skin snips，上真皮 2 至 4 mm 置生理食鹽水孵育 24 小時) 找微絲蚴。預防/治療以 ivermectin 大規模治療。
圖 177-1：蟠尾絲蟲皮膚炎 (onchocercal dermatitis)。
血吸蟲感染 (Schistosomal Infections)
- 尾動幼蟲皮膚炎（游泳者癢疹 swimmer’s itch）由非人類血吸蟲尾動幼蟲所致；爆發發病率 55% 至 100%。
- 人類血吸蟲病由埃及血吸蟲 (S. haematobium)、曼森血吸蟲 (S. mansoni)、日本血吸蟲 (S. japonicum) 等引起；尾動幼蟲 30 秒至 10 分鐘內穿透完整皮膚。
- 病程：穿透期（致敏者出現丘疹/蕁麻疹疹）→ 侵入期（片山熱 Katayama fever，暴露後 2 至 6 週，發燒、肌痛、咳嗽）→ 慢性期。晚發性皮膚血吸蟲病 (bilharziasis cutanea tarda)：對真皮卵的肉芽腫反應，2 至 4 mm 堅實搔癢卵圓形丘疹，常於軀幹臍周；慢性可併鱗狀細胞癌。
- 治療：尾動幼蟲皮膚炎為自限性，不需特定治療；血吸蟲病處置見表 177-8。
糞小桿線蟲病 (Strongyloidiasis)
- 由 S. stercoralis 引起，人類為唯一宿主；可在人類完成整個生活史並經自體感染 (autoinfection) 終身持續。
- 臨床：移行性幼蟲疹 (larva currens)，劇癢蛇行狀、每小時 5 至 10 cm（藉此與 CLM 區分），肛周移行性幼蟲疹為慢性感染病徵性表現。慢性感染引起非特異胃腸主訴。
- 過度感染症候群 (hyperinfection syndrome) / 播散性疾病：最嚴重併發症，發生於細胞免疫受損（全身性類固醇、HTLV-1）；HIV 與其風險增加無關。皮膚表現為快速進行的點狀與紫斑性疹、網狀、軀幹與近端肢體，可見「拇指印徵 (thumbprint sign)」。可併革蘭氏陰性菌敗血症；播散性疾病死亡率約 50%。
- 診斷：周邊嗜酸性球增多見於高達 80% 腸道疾病者，但無嗜酸性球增多不能排除診斷。糞便檢查常需多次（單次可達 70% 漏診，7 份近 100%）；瓊脂平板法 (agar plate method) 敏感度 90%；血清學為首選（敏感度約 90%），抗體下降可作治癒檢測。
- 治療：ivermectin 200 µg/kg 每日 1 次共 2 天（建議療法）；albendazole 400 mg 每日 2 次共 7 天為較不有效替代。播散性疾病需延長/重複療程，部分專家建議 ivermectin 加 albendazole 合併治療；HTLV-1 併感染者可能需終身間歇治療。免疫抑制前應評估並治療（即使無症狀）。
圖 177-12：播散性糞小桿線蟲病 (disseminated strongyloidiasis)，腹壁不可觸及性紫斑。