蠕蟲感染 (Helminthic Infections)
PART 27
侵染、咬傷與螫傷 (Infestations, Bites, and Stings)
重點一覽 (AT-A-GLANCE)
■ 蠕蟲感染 (helminthic infections) 是病態與死亡的主要原因，尤其是在熱帶與開發中國家。
■ 大多數受感染的個體蟲體負荷量 (worm burden) 低且無症狀。
■ 皮膚症狀與皮膚發現可能與許多蠕蟲感染相關，或為其表現特徵。
■ 來自流行地區的返國旅遊者與移民，其蠕蟲感染的皮膚表現可能有所不同。
■ 移行性病灶 (migratory lesions)、皮下腫塊 (subcutaneous masses)、丘疹性疹 (papular eruptions)、蕁麻疹 (urticaria) 與搔癢 (pruritus) 是蠕蟲感染最常見的表現症狀。
■ 皮膚幼蟲移行症 (cutaneous larva migrans) 是最常被辨識出的蠕蟲性皮膚病。
■ 辨識蠕蟲感染的皮膚發現並取得適當的流行病學病史，可引導進行恰當的檢查與有效的治療。
蠕蟲 (helminths，worms) 是大小不一的多細胞寄生蟲，可感染包括人類在內的多種哺乳動物。引起人類疾病者屬於三大類：線蟲 (nematodes，roundworms)、吸蟲 (trematodes，flukes) 與絛蟲 (cestodes，tapeworms)；吸蟲與絛蟲合稱為扁形蟲 (platyhelminths，flatworms)。多種蠕蟲可感染人類並引起皮膚發現（表 177-1）。¹,²
本章聚焦於那些值得注意、會引起皮膚疾病的蠕蟲。
流行病學 (EPIDEMIOLOGY)
在全球範圍內，蠕蟲感染是人類最常見的疾病之一。然而，蠕蟲病 (helminthiases) 的真正盛行率難以確定，尤其因為大多數受感染個體所帶有的蟲體相對較少且無症狀。大量蟲體負荷與有症狀疾病僅影響相對少數的受感染者。雖然某些蠕蟲（如蟯蟲 Enterobius vermicularis 與犬弓蛔蟲 Toxocara canis）遍布全球，其他則在地理上較為侷限。大多數感染發生於開發中的熱帶或亞熱帶國家，在這些地方環境條件有利於許多蠕蟲完成其生活史，且維持持續傳播所需的動物宿主與病媒亦存在。此外，這些地區常見的高人口密度、貧窮與衛生條件不良，進一步促進了這些疾病的傳播。對特定蠕蟲地理分布的了解對臨床醫師很重要，並有助於引導恰當的檢查與處置。蠕蟲感染在溫帶與北方氣候中較不盛行，儘管某些疾病即使在這些地區也屬地方性流行。在已開發國家與較寒冷的氣候中，蠕蟲疾病更常由前往流行地區的旅遊者或來自流行地區的移民所輸入。較少見的情況下，已開發國家的蠕蟲感染可能為本地獲得（如因食物製備不當所致的旋毛蟲病 trichinellosis），或經由人對人傳播（如蟯蟲病 enterobiasis）。
旅遊者的皮膚疾病 (SKIN DISEASES IN TRAVELERS)
皮膚疾患是旅遊者中第三常見的疾病。³ 過去十年的觀察性研究一致證明，介於 10% 至 23% 的旅遊者在旅途中或旅途後發展出皮膚病況。⁴⁻¹¹ 然而，這些數字無法推及所有旅遊者，因為這些研究僅納入在專科（旅遊與熱帶醫學）門診接受評估的個體，且可能受到地理偏差影響（因為所研究的特定族群與／或這些個體的目的地）。感染（包括熱帶皮膚疾病）是旅遊者皮膚病的常見原因。昆蟲咬傷、過敏反應與其他皮疹是旅遊者中最盛行的非感染性皮膚診斷。在蠕蟲性皮膚感染中，皮膚幼蟲移行症（cutaneous larva migrans, CLM）是旅遊者中迄今最常被報告者，佔此族群所有皮膚疾病的高達 25%。⁷⁻¹¹ 大多數其他可能與皮膚發現相關的蠕蟲感染在旅遊者中相對罕見。
移民與難民的皮膚疾病 (SKIN DISEASES IN IMMIGRANTS AND REFUGEES)
移民與難民中皮膚病況的盛行率尚未被詳盡研究，⁵,⁶,⁹,¹⁰ 但一般而言其發生率似乎不比旅遊者更頻繁。這些觀察同樣受到上述偏差的影響。然而，在此族群中引起皮膚發現的蠕蟲及其臨床表現，可能與旅遊者有所不同。例如，絲蟲感染 (filarial infections) 較常見於長期居住於流行地區者，而非旅遊者，因為它們通常需要反覆暴露於昆蟲病媒才能有效傳播。糞小桿線蟲病 (strongyloidiasis) 在來自流行地區（尤其是東南亞）的移民中也較盛行，且常以嗜酸性球增多 (eosinophilia) 表現而幾乎沒有（如果有的話）腹部症狀；大多數無症狀。蟠尾絲蟲病 (onchocerciasis) 很少發生在前往流行地區的短期（至少 1 個月）訪客身上，其特徵性表現為一種急性皮膚炎，伴有以搔癢與皮疹為表現的過度免疫反應 (hyperimmune response)（圖 177-1），儘管寄生蟲負荷量低。相對地，受感染的移民更常有慢性蟠尾絲蟲皮膚炎 (chronic onchodermatitis)，伴有慢性皮膚變化，包括萎縮 (atrophy)、色素減退 (hypopigmentation) 與苔癬化 (lichenification)，以及蟠尾絲蟲結節 (onchocercal nodules)（圖 177-2）。
蠕蟲的生活史與傳播 (LIFE CYCLE AND TRANSMISSION OF HELMINTHS)
所有蠕蟲都有複雜的生活史，包括從卵（或其他感染型）成熟為幼蟲（或其他未成熟型），再成為成蟲。人類疾病源於攝入卵或其他感染型，或者另一方面，因皮膚直接接觸或透過昆蟲病媒叮咬而暴露於感染型（幼蟲 larvae 或尾動幼蟲 cercariae）。人類可能是某些蠕蟲的主要宿主（如糞小桿線蟲 Strongyloides stercoralis），或可能是偶然或意外宿主（如禽類血吸蟲 avian schistosomes、動物鉤蟲 animal hookworm 與犬弓蛔蟲 T. canis）。良好適應人類的蠕蟲可在人類宿主體內從感染期成熟為成蟲型；感染通常會持續至成蟲的整個生命週期，在某些情況下可達多年。相對地，動物蠕蟲無法在人類體內成熟為成蟲型（在此情況下人類因此為「死路 (dead-end)」宿主），儘管感染仍可造成組織損傷與臨床發現。一般而言，蠕蟲不會在人類宿主體內繁殖。大多數蠕蟲（值得注意的例外是糞小桿線蟲 S. stercoralis）無法在人類宿主體內完成整個生活史，並依賴環境（如土壤、水）、植物或其他動物宿主或昆蟲以求生存。因此，感染的傳播需要恰當的環境條件、特定的中間宿主（只在其體內進行無性繁殖週期）與／或特定的昆蟲病媒存在，這在很大程度上解釋了許多蠕蟲疾病侷限的地理分布。經由攝入受汙染食物或水中的感染型（卵或囊蚴 metacercariae）而獲得的蠕蟲疾病例子包括蛔蟲 (Ascaris lumbricoides) 與肝吸蟲 (Fasciola hepatica)。在蛔蟲病 (ascariasis) 中，被吞下的卵被攝入，幼蟲在胃腸道內釋出，並經由門靜脈—體循環移行至肺部，再從肺部被吞下。皮膚疾病（如蕁麻疹）可能在幼蟲移行期發生。一旦進入胃腸道，幼蟲成熟為成蟲，並可能進行有性生殖；卵或成蟲均可隨糞便排出。卵必須在土壤中成熟後才會釋出感染性幼蟲。在肝吸蟲病 (fascioliasis) 中，攝入於西洋菜 (watercress) 上的感染性囊蚴於小腸內脫囊，並穿過腸壁與腹膜移行至其標靶組織——膽道 (biliary tract)，在此成為成蟲。同樣地，皮膚發現通常於未成熟型移行時出現。成蟲吸蟲產生的卵隨糞便排出，並僅在恰當的（中間）螺類宿主體內成熟後才對人類具感染性。血吸蟲病 (schistosomiasis) 源於感染性尾動幼蟲穿透完整皮膚。早期疾病的皮膚發現可表現於尾動幼蟲穿透時（游泳者癢疹 swimmer’s itch 或尾動幼蟲皮膚炎 cercarial dermatitis），或在未成熟型（血吸蟲童蟲 schistosomulae）從皮膚、穿過組織移行至其標靶器官（膀胱或腸道，視感染蟲種而定）的靜脈系統時，在此成熟為成蟲。有性生殖導致卵釋入局部循環。在前往膀胱或腸道的途中，卵有時可能滯留於異位組織（包括皮膚），在此引起肉芽腫反應 (granulomatous reaction)。卵在淡水中孵化，釋出尾動幼蟲，後者必須在數種中間螺類宿主之一體內進一步成熟才能感染人類。感染也可能源於幼蟲穿透完整皮膚，如人類鉤蟲感染所示。幼蟲隨後移行至循環系統，被帶至肺部，穿透肺泡並沿支氣管樹上升，被吞下後進入胃腸道。皮膚發現可能在幼蟲移行至肺部時發生。成熟為成蟲發生於小腸，在此繁殖並將卵釋入糞便。在恰當的環境條件下，卵在土壤中成熟為感染性幼蟲。相對地，動物鉤蟲（如巴西鉤口線蟲 Ancylostoma braziliense）的幼蟲在人類體內無法成熟超過幼蟲期，並在皮膚內漫無目的地鑽行，直至感染最終自行消退。幼蟲也可經由昆蟲叮咬被導入完整皮膚（如絲蟲感染 filarial infections）。昆蟲病媒與標靶組織皆隨感染蟲種而異；皮膚疾病可見於幼蟲型穿過組織移行時，或因組織中成蟲所致。從成熟成蟲釋出的微絲蚴 (microfilariae，幼蟲) 在隨後的一次吸血中被昆蟲吸入，然後在昆蟲體內成熟為感染型，再被導入另一個人類宿主。
臨床特徵 (CLINICAL FEATURES)
病人處置方法 (APPROACH TO THE PATIENT)
除了 CLM 之外，大多數以皮膚主訴表現的旅遊者與移民，不會有可歸因於蠕蟲感染的診斷。然而，若流行病學與暴露病史及臨床發現與蠕蟲感染相符，顯然必須考慮這些感染，因為它們是可治療的感染，具有重要的臨床意涵，例如免疫功能低下宿主的播散性糞小桿線蟲病 (disseminated strongyloidiasis)。如同所有旅遊者與移民的疾病，徹底的病史對於引導臨床醫師朝向正確診斷至關重要。病史應聚焦於與旅遊（或居住於流行地區）相關的層面、一般醫療狀況與用藥。此外，也必須取得皮膚主訴的具體細節。最後，臨床醫師應了解（或知道如何查詢）在個人旅遊或居住於某地區期間可能正在進行的疾病爆發。
暴露史：旅遊與居住地區 (EXPOSURE HISTORY: TRAVEL AND AREAS OF RESIDENCE)
旅遊史（或居住於流行地區的病史）必須徹底，以闡明可能暴露於蠕蟲的情況。在近期返國的旅遊者身上可能比移民更容易取得具體細節，儘管移民更可能知曉當地與地方性流行的疾病（雖然常以當地名稱稱之）。應取得的細節包括旅遊或居住的確切日期、期間與地點；旅遊目的；活動或職業，特別詢問那些會增加暴露於特定蠕蟲的活動或職業；飲食攝取；其他家庭成員或同行旅伴有無類似徵象與症狀的病史；以及預防措施的使用。確切的旅遊目的地（都市與鄉村），不僅是所造訪的國家，都很重要。雖然某些疾病可能在整個世界區域或地區流行，其他疾病的盛行率可能差異甚大，有時在同一國家內亦然。例如，蟠尾絲蟲病與羅阿絲蟲病 (loaisis) 在中非與西非流行，但一般在非洲其他地區則否；且兩種感染都僅見於鄉村地區，這與班氏絲蟲病（Wuchereria bancrofti）不同，後者常在都市中心傳播。在被視為某疾病流行的國家中，並非所有地區都有罹病風險；例如，血吸蟲病在巴西流行，但主要分布於東部與東北部地區。在流行地區的旅遊或居住期間（因而暴露期間）對某些疾病而言是相關的；血吸蟲病可在單次暴露於淡水中的感染性尾動幼蟲後獲得，而絲蟲病通常僅在多次叮咬後才獲得，因此在前往流行地區的短期旅遊者中罕見。旅遊目的也與暴露於特定病原體的可能性相關。鄉村與探險旅遊者比商務旅遊者、行程僅限於都市地區者，以及旅程較短者，更可能暴露於蠕蟲感染。某些活動與職業會使個人在國外面臨較大的蠕蟲感染風險。常見暴露與相關疾病的例子包括赤腳行走或穿開放式鞋（涼鞋）行走（如 CLM；糞小桿線蟲病）；在非洲的淡水游泳（如血吸蟲病）；以及飲食不慎，例如食用沙拉或未煮熟或受汙染的肉類或魚類（如蛔蟲病、棘球蚴病 echinococcosis、肝吸蟲病、顎口蟲病 gnathostomiasis）。雖然直接接觸動物並非蠕蟲感染的危險因子，但在流浪犬貓盛行率較高的地區，CLM 的風險較大。對於那些經由病媒傳播的感染，例如由蚊子、黑蠅與鹿蠅傳播的絲蟲感染，使用預防措施（如適當衣物、驅蟲劑與蚊帳）可降低感染風險。
一般醫療病史 (GENERAL MEDICAL HISTORY)
除了旅遊史外，也應取得一般醫療病史。皮膚發現可能與潛在的醫療狀況，或與這些狀況的任何相關治療有關。返國旅遊者或移民皮膚病灶的鑑別診斷也包括非感染性疾患，例如接觸性皮膚炎（包括對珠寶的接觸性皮膚炎）、藥物疹與光敏感反應（可能由旅遊相關藥物如 doxycycline 所誘發）。應取得處方與非處方藥物或補充品的清單，特別是那些可能近期開始服用與／或在國外處方的藥物，以及任何近期使用的局部藥物或產品。
皮膚病史 (DERMATOLOGIC HISTORY)
皮膚病史應包括關於初始表現、型態與皮膚病灶解剖分布的細節；病灶的進展與持續時間；相對於潛在暴露的發病時間；以及任何相關的局部與全身性徵象與症狀。雖然蠕蟲感染的某些表現（如蕁麻疹或斑丘疹）並無特異性，但蠕蟲性皮膚病的鑑別診斷常可根據所呈現病灶的描述與型態而縮小範圍。對於某些疾病（如 CLM），皮膚發現幾乎是病徵性 (pathognomonic) 的，診斷可透過病史與仔細檢查皮膚病灶來確立，往往無需額外檢查。
蠕蟲感染的皮膚發現 (CUTANEOUS FINDINGS OF HELMINTHIC INFECTIONS)
蠕蟲感染所致的皮膚病灶可呈現多種型態。最常遇到的問題是移行性皮膚病灶。CLM 是移行性病灶最常見的整體原因。皮下結節 (subcutaneous nodules)、丘疹性疹，以及蕁麻疹與搔癢，也是蠕蟲感染的常見表現。
移行性皮膚病灶 (MIGRATORY SKIN LESIONS)
移行性病灶可由多種蠕蟲引起。移行性病灶可為線狀（蛇行狀 serpiginous），或可能是較不明確的紅斑與腫脹區域，並可能無痛、疼痛或搔癢。表 177-2 列出移行性病灶最常見的蠕蟲性原因，以及這些病灶的特徵性特點。蛇行狀與線狀病灶最常由 CLM 所致（最常由巴西鉤口線蟲 A. braziliense 與犬鉤口線蟲 Ancylostoma caninum 所致；另見「皮膚幼蟲移行症症候群」）。通常會出現 1 至 3 個（或更多）紅斑性、蛇行狀且劇癢的病灶，由皮內幼蟲移行所致（圖 177-3）。糞小桿線蟲 S. stercoralis 感染中的蛇行狀皮膚病灶，是一種糞小桿線蟲病的病徵性表現，稱為移行性幼蟲疹 (larva currens)，通常表現為反覆、短暫且快速移動的皮膚病灶（圖 177-4）。幼蟲移行可能以每小時 5 至 10 cm 的速度發生，病灶通常在數小時內消失，卻又在隨後的數週至數年間復發。線狀移行性病灶偶爾也可見於人類鉤蟲感染（十二指腸鉤口線蟲 Ancylostoma duodenale 與美洲鉤蟲 Necator americanus）的幼蟲穿透部位，以及顎口蟲病（通常移行相對緩慢，每小時 1 cm）。線狀移行性病灶也可見於羅阿絲蟲病 (loaiasis)，源於成蟲（而非幼蟲）在組織中的移動，通常在皮膚下，或也可橫越眼球結膜 (bulbar conjunctivae)（圖 177-5）。
移行性皮下腫脹與結節是羅阿絲蟲 (Loa loa)、肝吸蟲 (Fasciola)、顎口蟲 (Gnathostoma) 與肺吸蟲 (Paragonimus) 所致感染，以及裂頭蚴病 (sparganosis，裂頭絛蟲屬 Spirometra spp.) 的特徵。病灶可能疼痛或搔癢。源於成蟲移動的移行性腫脹也見於麥地那龍線蟲病 (dracunculiasis)，其在足部水疱性、囊泡性或水腫性病灶內的移動，常在皮膚病灶爆發與成蟲排出之前被注意到（圖 177-6）。自從在流行國家實施全球根除與飲用水監測計畫以來，麥地那龍線蟲病的病例已大幅減少，該疾病幾乎已被消除。
皮下結節與腫塊 (SUBCUTANEOUS NODULES AND MASSES)
皮下與軟組織腫塊可能有不同特徵，包括上覆紅斑、疼痛或觸痛，以及搔癢。它們可為單發或多發、固定或可移動。表 177-3 列出結節性病灶較常見的病因。單發性結節或腫塊見於棘球蚴病、由馬來絲蟲 (Brugia malayi) 與班氏絲蟲 (W. bancroftii) 所致的絲蟲病（兩者都可能因淋巴阻塞而在男性引起陰囊腫塊）、犬心絲蟲病 (dirofilariasis) 與多頭蚴病（coenurosis，多頭絛蟲 Taenia multiceps）。多發性結節是囊尾蚴病（cysticercosis，豬肉絛蟲 Taenia solium 感染）的典型表現，其中存在小而無痛的皮下或肌肉內結節，雖然也可能發生單發結節。皮下囊尾蚴病在較舊的病例系列中曾被報告於受感染個體中很常見，目前則發生於不到 10% 的病例。大多數其他以皮下結節或腫塊表現的蠕蟲可能以單發或多發病灶表現。無痛性結節最具特徵性者見於多頭蚴病、囊尾蚴病、犬心絲蟲病、棘球蚴與蟠尾絲蟲病。疼痛性結節見於肺吸蟲病 (paragonimiasis) 與裂頭蚴病。短暫的疼痛性病灶會消退並隨後在不同解剖區域復發，是顎口蟲 (Gnathostoma) 感染與羅阿絲蟲病的特徵。固定性病灶是囊尾蚴病、棘球蚴病與蟠尾絲蟲病的典型表現。
丘疹與斑疹病灶 (PAPULAR AND MACULAR LESIONS)
丘疹與斑疹發生於相對少數的蠕蟲感染（表 177-4）。丘疹性病灶可發生於 CLM 與血吸蟲病中感染性幼蟲或尾動幼蟲穿透皮膚的部位。在 CLM 中，丘疹通常位於足部或臀部，類似移行性病灶的分布。在血吸蟲病中，暴露於受感染的淡水（禽類或人類血吸蟲）或鹹水（禽類血吸蟲）可能引起搔癢，隨後在先前已致敏的個體中迅速出現丘疹性疹。慢性丘疹性病灶（晚發性皮膚血吸蟲病 bilharziasis cutanea tarda）可能出現於慢性血吸蟲病。丘疹性病灶也可能是急性或慢性蟠尾絲蟲 (Onchocerca volvulus) 感染的表現，並已在播散性與慢性糞小桿線蟲病中被報告。
蕁麻疹與搔癢 (URTICARIA AND PRURITUS)
搔癢（表 177-5）可能在沒有皮膚發現的情況下存在，可作為感染的原發症狀（如奧氏曼森線蟲 Mansonella perstans 或蟠尾絲蟲 O. volvulus 所致的絲蟲病），或在皮膚病灶發作之前（如血吸蟲病）。搔癢是許多蠕蟲感染的常見特徵，值得注意的例外是淋巴絲蟲病（如布魯絲蟲屬 Brugia spp. 與班氏絲蟲 W. bancrofti 所致）與絛蟲感染。肛門搔癢 (pruritus ani) 是糞小桿線蟲病與蟯蟲病（pinworm infection）的特徵。蕁麻疹常出現於感染的急性期，期間幼蟲或其他未成熟型主動侵入人體組織。經由穿透皮膚感染人類的蠕蟲，可能在穿透部位引起局部蕁麻疹性皮疹。未成熟型在循環中的移行可能引起全身性過敏反應；蕁麻疹在許多蠕蟲的此感染期很常見（見表 177-5）。慢性自發性蕁麻疹 (chronic spontaneous urticaria)、反覆發作的風團 (wheals) 與／或持續 6 週或更久的血管性水腫 (angioedema)，與寄生蟲感染相關，包括犬弓蛔蟲 T. canis 與單純異尖線蟲 (Anisakis simplex)。¹²
局部水腫 (LOCALIZED EDEMA)
雖然水腫或腫脹可能是許多蠕蟲性皮膚病灶的伴隨特徵，但局部水腫高度提示某些感染的存在。眼瞼水腫尤其可見於顎口蟲病與羅阿絲蟲病（Calabar 腫脹 Calabar swelling），而紫紅色眼周水腫 (violaceous periorbital edema) 是旋毛蟲病 (trichinosis) 的特徵。肢體水腫高度提示淋巴絲蟲病（由布魯絲蟲屬 Brugia spp. 與班氏絲蟲 W. bancrofti 所致）。罕見情況下，肢體水腫（「喀麥隆粗臂症 gros bras camerounais」）可能伴隨急性蟠尾絲蟲病發生。¹³
皮膚質地或色素的變化 (CHANGES IN SKIN TEXTURE OR PIGMENTATION)
皮膚色素減退可為蟠尾絲蟲 O. volvulus（「豹皮 leopard skin」）、奧氏曼森線蟲 M. perstans 與鏈尾曼森線蟲 (Mansonella streptocerca) 所致慢性感染的特徵。色素減退斑疹是鏈尾絲蟲病 (streptocerciasis) 最常見的皮膚發現。在蟠尾絲蟲病中，脫色 (depigmentation) 的特徵是在斑疹或輕微凹陷區域內的毛囊周圍色素沉著，伴有黃棕色色素減退，在深膚色個體中特別明顯。色素沉著過度 (hyperpigmentation) 也可發生於由鏈尾曼森線蟲 M. streptocerca 所致的曼森線蟲病 (mansonellosis)，以及慢性血吸蟲病與蟠尾絲蟲病。苔癬化是蟠尾絲蟲病（阿拉伯文「sowda」）的特徵，較輕微程度上也是曼森線蟲病的特徵；色素沉著過度的斑塊最終會融合並隨時間苔癬化，尤其在下肢以及葉門與蘇丹的年輕成人。疣狀病灶 (verrucous lesions) 可見於慢性血吸蟲病（晚發性皮膚血吸蟲病 bilharziasis cutanea tarda）。魚鱗癬 (ichthyosis) 也可能出現於慢性蟠尾絲蟲病。
其他皮膚表現 (OTHER CUTANEOUS MANIFESTATIONS)
點狀出血 (petechiae) 可能伴隨旋毛蟲病出現，並常見於播散性糞小桿線蟲病，在後者中尤其顯著於軀幹。水疱或大疱可見於高達 15% 的 CLM 病人於幼蟲皮膚穿透部位、人類鉤蟲感染，以及偶爾見於麥地那龍線蟲病、蟠尾絲蟲病與糞小桿線蟲病。潰瘍 (ulcers) 在大多數蠕蟲病中不常見，但麥地那龍線蟲病例外；多發性潰瘍很常見。潰瘍性生殖器病灶（尤其在女性）偶爾可能出現於血吸蟲病，並傾向於急性疾病（如旅遊者）時較常發生。結節性紅斑 (erythema nodosum) 在蠕蟲感染中罕見，但已被描述為鉤蟲感染、內臟幼蟲移行症 (visceral larva migrans)、裂頭蚴病與淋巴絲蟲病的臨床發現。它也曾在 1 名病人中與蛔蟲病合併被報告，¹⁴ 雖然此病人的結節性紅斑也可能由併發的肺炎披衣菌 (Chlamydia pneumoniae) 肺炎所致。多形性紅斑 (erythema multiforme) 已在 CLM 中被報告。嗜酸性球性脂膜炎 (eosinophilic panniculitis) 已記載於顎口蟲病與弓蛔蟲病 (toxocariasis)。嗜酸性球性蜂窩組織炎（Wells 症候群 Wells syndrome）可能發生於蛔蟲病、蟠尾絲蟲病與弓蛔蟲病。嗜酸性球性毛囊炎 (eosinophilic folliculitis) 已罕見地被描述於 CLM 與弓蛔蟲病。患肢的剝脫性皮膚炎 (exfoliative dermatitis) 可能在急性腺淋巴管炎 (acute adenolymphangitis) 的消退期，或繼發性細菌介導的蜂窩組織炎之後，發生於班氏絲蟲 W. bancrofti 感染。
暴露與症狀發作之間的間隔 (INTERVAL BETWEEN EXPOSURE AND ONSET OF SYMPTOMS)
皮膚疾病（與其他關鍵症狀）相對於旅遊與可能暴露的發作時間，有助於確立診斷（表 177-6）。某些感染，例如血吸蟲病的尾動幼蟲皮膚炎或 CLM，在暴露後數小時至數天內變得明顯，而其他感染可能要到感染後數月至數年才出現。
皮膚病灶的進展與持續時間 (PROGRESSION AND DURATION OF SKIN LESIONS)
蠕蟲感染所致的皮膚病灶可持續不同時間（見表 177-6）。對於經由穿透皮膚引起感染的蠕蟲，在人類蠕蟲感染期間，局部皮膚發現僅持續短暫時間，但在動物蠕蟲（如 CLM）可能持續較久。然而，在感染的慢性期，皮膚表現的持續時間視感染蠕蟲而異。對於皮膚發現源於對組織中幼蟲（如蟠尾絲蟲病）或卵（如血吸蟲病）發炎反應的感染，臨床表現可持續至成蟲的整個生命週期，在某些情況下可能長達數年。即使對慢性感染進行恰當治療，慢性皮膚變化也可能不會完全消退。
非皮膚發現 (NONCUTANEOUS FINDINGS)
除皮膚之外，蠕蟲感染的症狀往往最常侵犯呼吸系統、胃腸道與神經系統，以及眼睛。疾病也可能因幼蟲與成蟲的異常移行而發生於許多其他組織。因為許多蠕蟲感染的皮膚病灶傾向於發生在急性（幼蟲）感染期，而非皮膚症狀往往源於成蟲或其生殖產物的存在，因此重要的是理解皮膚發現往往先於疾病的其他表現。然而，皮膚與非皮膚症狀可能在某些急性感染以及慢性感染中並存。
肺部疾病 (PULMONARY DISEASE)
Loeffler 症候群 (Loeffler syndrome) 是一種由呼吸困難、喘鳴、咳嗽與發燒組成的過敏症候群，通常源於幼蟲穿過肺組織的移行，可見於人類鉤蟲、蛔蟲與糞小桿線蟲所致的感染。因為這些症狀源於幼蟲移行，它們在感染後不久即開始，並可能與蕁麻疹性皮疹同時發生。Loeffler 症候群通常持續 1 至 2 週。瀰漫性肺部浸潤與結節可見於急性血吸蟲病（片山症候群 Katayama syndrome）中暴露後數週發生的幼蟲移行期。¹⁵
其他肺部症狀通常不與皮膚症狀同時發生，而是在幼蟲成熟為成蟲型之後發生。咯血 (hemoptysis) 不常見；在蠕蟲感染中，它最常是肺吸蟲病的特徵，但也可能是棘球蚴病與播散性糞小桿線蟲病的症狀。肺結節可見於犬心絲蟲病（一種由蚊子傳播的人畜共通絲蟲病），合併皮下腫脹與眼部病灶。胸膜積液 (pleural effusions) 也罕見發生，且在蠕蟲感染中較可能為嗜酸性球性。最常見的寄生蟲病因是肺吸蟲，但積液也可由多種其他蠕蟲引起。¹⁶
胃腸道疾病 (GASTROINTESTINAL DISEASE)
腹痛最常見於蛔蟲病與人類鉤蟲感染，發生於皮膚表現消退之後，以及糞小桿線蟲病。糞小桿線蟲病中的腹痛通常為上腹部痛。因為糞小桿線蟲 S. stercoralis 可在人類宿主體內完成其整個生活史，幼蟲與成蟲可能同時並存，因此腹部症狀可能與移行性幼蟲疹與肛門搔癢同時發生。右上腹痛也可能是急性肝吸蟲病的表現，由幼蟲穿透肝包膜所致；蕁麻疹也可能於此期間出現。腹瀉可為重度糞小桿線蟲或血吸蟲感染的症狀，以及罕見的鉤蟲感染。肝炎可見於急性肝吸蟲病。肝腫塊或腹部腫塊可能是棘球蚴病的表現症狀；低密度肝病灶在肝吸蟲病中也很常見。肝腫大是內臟幼蟲移行症（弓蛔蟲病）的經典發現之一，通常發生於兒童，且常合併發燒、呼吸症狀（喘鳴）與偶爾的蕁麻疹。肝腫大也曾被報告為數種其他蠕蟲病的發現，包括肝吸蟲病。肉芽腫性肝炎 (granulomatous hepatitis) 也可能引起肝腫大，最常見於血吸蟲病（門靜脈周圍循環中卵周圍肉芽腫形成的結果），但也可為蛔蟲病（卵）、糞小桿線蟲病（幼蟲）與弓蛔蟲病（幼蟲）的特徵。膽道疾病可能源於成蟲或吸蟲阻塞膽道（如蛔蟲病、肝吸蟲病），或源於腫塊病灶壓迫膽道（如棘球蚴病）。肝纖維化可為慢性血吸蟲病的併發症。
神經系統疾病 (NEUROLOGIC DISEASE)
最常侵犯中樞神經系統 (CNS) 的蠕蟲感染包括神經囊尾蚴病 (neurocysticercosis) 與糞小桿線蟲病。癲癇發作（通常為局部性但有時為全身性）是神經囊尾蚴病最常見的表現。在皮下囊尾蚴病存在的情況下，應考慮神經囊尾蚴病。神經囊尾蚴病的臨床表現取決於顱內病灶的數目、大小與位置，以及囊腫的存活力（瀕死的囊腫產生更多發炎，更可能與癲癇發作相關）。在全球範圍內，神經囊尾蚴病是癲癇疾患最常見的原因之一。癲癇發作也可發生於血吸蟲屬 (Schistosoma spp.) 與肺吸蟲所致的感染，以及裂頭蚴病。腦膜炎可見於糞小桿線蟲病。糞小桿線蟲 S. stercoralis 幼蟲可在腦脊髓液中被觀察到，但腦膜炎更常源於播散性疾病中幼蟲穿透時被腸內微生物攜帶橫越腸黏膜所致的革蘭氏陰性菌菌血症；腹部點狀出血或紫斑常存在。嗜酸性球性腦膜炎或腦膜腦炎可為囊尾蚴病、顎口蟲病、肺吸蟲病、血吸蟲病、弓蛔蟲病、廣東住血線蟲病 (angiostrongyliasis)、貝里斯蛔蟲病 (baylisascariasis) 的特徵，較不常見於糞小桿線蟲病等。¹⁷ 腫塊病灶或囊腫可由棘球絛蟲屬 (Echinococcus spp.)、肺吸蟲、引起多頭蚴病的絛蟲屬 (Taenia spp.) 與弓蛔蟲引起。在血吸蟲病中，顱內感染最常與日本血吸蟲 (Schistosoma japonicum) 感染相關，並可能源於異位卵周圍肉芽腫的形成。蠕蟲感染的其他 CNS 表現，包括腦膿瘍、橫貫性脊髓炎與脊髓病變，以及顱內出血，偶爾可見。
眼部疾病 (OCULAR DISEASE)
雖然眼部侵犯最常與羅阿絲蟲 (Loa loa) 與蟠尾絲蟲 O. volvulus（河盲症 river blindness）所致的感染相關，但侵犯結膜、鞏膜與眼睛所有腔室的疾病可為許多蠕蟲感染偶爾的特徵。蟠尾絲蟲病是全球失明的主要原因。眼部症狀與發現往往與幼蟲或微絲蚴移行穿過眼睛各腔室與視網膜並引起發炎反應有關。蟠尾絲蟲皮膚炎在慢性感染中很常見，皮膚發現與眼部疾病可能同時存在。眼部疾病也是裂頭蚴病最常見的表現之一。結膜炎是顎口蟲病與裂頭蚴病典型的眼部表現，但也曾在多種其他感染中被報告。角膜炎 (keratitis) 最常見於蟠尾絲蟲病與多頭蚴病。葡萄膜炎 (uveitis) 是蟠尾絲蟲病與血吸蟲病的特徵。視網膜炎或脈絡膜視網膜炎 (chorioretinitis) 可見於蟠尾絲蟲病與弓蛔蟲病。成蟲穿過眼睛的移行可見於羅阿絲蟲病與犬心絲蟲病，較不常見於肝吸蟲病與顎口蟲病，並引起眼睛的異物感。眼睛或結膜中的肉芽腫性結節可見於弓蛔蟲病、血吸蟲病與奧氏曼森線蟲 M. perstans 感染。眼瞼腫脹（Calabar 腫脹）可能是羅阿絲蟲 Loa loa 與奧氏曼森線蟲 M. perstans 感染的結果。
淋巴結病變 (LYMPHADENOPATHY)
淋巴結病變在蠕蟲感染中是不常見的發現，但絲蟲感染例外。局部淋巴結病變可存在於淋巴絲蟲病（由布魯絲蟲屬 Brugia spp. 與班氏絲蟲 W. bancrofti 感染所致），以及羅阿絲蟲病、鏈尾曼森線蟲 M. streptocerca 感染與蟠尾絲蟲病。全身性淋巴結病變可存在於淋巴絲蟲病，以及急性血吸蟲病（片山熱 Katayama fever）。
其他症狀 (OTHER SYMPTOMS)
發燒與蕁麻疹可為 Loeffler 症候群的特徵，後者可能是蛔蟲 A. lumbricoides、人類鉤蟲、糞小桿線蟲 S. stercoralis 與弓蛔蟲病所致感染的初始表現。急性旋毛蟲病的發燒通常與其他症狀同時發生，包括肌痛、咳嗽、顏面水腫與指甲下裂片狀出血 (splinter hemorrhages)。發燒也是急性血吸蟲病（片山熱）與肝吸蟲病的發現，並也可能存在於其他蠕蟲病，通常於幼蟲移行期。革蘭氏陰性菌敗血症可能發生於播散性糞小桿線蟲病，源於糞小桿線蟲幼蟲穿透腸腔時腸內細菌的移位；點狀或紫斑性皮疹（尤其在軀幹）已在播散性糞小桿線蟲病中被充分報告（見「糞小桿線蟲病」一節）。
併發症 (COMPLICATIONS)
繼發性併發症，包括抓痕 (excoriation) 與繼發性二次感染 (secondary superinfection)，並不少見，尤其當搔癢性病灶存在時。皮膚變化，如上述的苔癬化與色素變化，可能持續存在。特定皮膚蠕蟲疾病的其他重要併發症將於下文討論。
病因與致病機轉 (ETIOLOGY AND PATHOGENESIS)
皮膚表現可見於蠕蟲在人類生活史的每一階段：在皮膚穿透期由幼蟲或尾動幼蟲所致；在幼蟲移行與組織侵入期；以及因皮膚與軟組織中卵與成蟲的存在所致。皮膚病灶也可發生於早期（急性）或慢性感染期間。蠕蟲感染中皮膚病灶的致病機轉各不相同。皮膚的直接穿透可能導致局部免疫反應，如 CLM 或尾動幼蟲皮膚炎所見。蠕蟲的移行可引起全身性免疫反應（蕁麻疹、斑丘疹），尤其源於幼蟲或未成熟型的移行（如蛔蟲或弓蛔蟲感染）；對成蟲或卵的局部發炎反應也可能發展，如蟠尾絲蟲 O. volvulus 所致的皮膚結節，以及血吸蟲病與囊尾蚴病所見，或羅阿絲蟲 Loa loa 與顎口蟲 Gnathostoma 所致的皮下腫脹。皮膚變化也可源於因淋巴水腫所致正常皮膚結構的破壞，如絲蟲感染。最後，定義不明的全身性免疫反應，例如結節性紅斑或邊緣性紅斑 (erythema marginatum)（數種蠕蟲感染罕見報告的表現），也可能存在。蠕蟲感染的皮膚發現一般不源於寄生蟲的血行性散布，這與許多細菌與病毒感染不同。蠕蟲誘導 T 輔助細胞 2（T helper 2, Th2）淋巴細胞亞群的顯著擴增，伴隨免疫球蛋白 E（immunoglobulin E, IgE）濃度升高、周邊嗜酸性球增多，以及組織肥大細胞增加。這些 Th2 衍生的反應在對抗寄生蟲的保護性免疫反應中是否重要，或是否導致免疫介導的病理，或兩者皆是，目前尚不清楚。¹² 儘管 IgE 濃度高且有其他 Th2 細胞活化的特徵，過敏反應在受感染個體中罕見被觀察到，除了在感染的侵入期，此時可能發生搔癢與／或蕁麻疹。受感染的宿主已演化出精巧的免疫逃避策略以容許長期的蠕蟲感染，包括誘導對寄生蟲抗原的耐受性。
診斷 (DIAGNOSIS)
大多數蠕蟲感染的確診依賴於在組織標本、血液或排泄物（糞便或尿液）中辨識出蠕蟲的一個或多個各種階段（如幼蟲、卵、成蟲）。偶爾，成蟲可能在醫療程序（如內視鏡檢查或手術）中被觀察到。然而，在許多引起皮膚疾病的蠕蟲感染中，皮膚發現發生於幼蟲移行期，因此先於成蟲的存在，以及卵或幼蟲的產生（後者可能數週或數月內無法偵測到）。因此，在疾病的穿透與急性期，蠕蟲感染的診斷往往困難；診斷可能因相關的流行病學與臨床發現而被懷疑。在慢性感染中，診斷可根據辨識寄生蟲卵或幼蟲，或偶爾辨識成蟲而確立，但糞便檢查的敏感度也可能視寄生蟲而異。
支持性檢查 (SUPPORTIVE STUDIES)
常規血液檢查（包括嗜酸性球增多）的結果，對於診斷蠕蟲感染既不敏感也不具特異性。雖然大多數血液學與生化檢查並無特異性，但嗜酸性球增多的存在，當結合臨床發現與／或暴露病史時，可提示特定疾病，並應促使進行額外檢查。¹⁸,¹⁹
蠕蟲感染的診斷也可能藉由輔助檢查的結果（如胸部 X 光攝影；腹部影像）而獲得協助。
實驗室檢查 (LABORATORY TESTING) 嗜酸性球增多 (Eosinophilia)： 嗜酸性球增多（定義為絕對嗜酸性球計數大於每 mm³ 500 個嗜酸性球）並非大多數蠕蟲以外病原體所致感染的典型表現；蠕蟲抗原是誘導嗜酸性球增多的有效刺激。血液中嗜酸性球的濃度可受宿主因素影響，包括對其他細菌、病毒或黴菌共同感染的反應（會降低嗜酸性球計數）、全身性類固醇的使用（會降低嗜酸性球計數），以及免疫抑制狀態。在蠕蟲感染中，嗜酸性球計數隨感染階段與感染蠕蟲而變化。組織侵入是嗜酸性球增多發展的關鍵因素。例如，嗜酸性球增多並非腸腔內寄居蠕蟲的特徵，除了在發生幼蟲移行的蠕蟲的幼蟲移行期；相對地，成蟲、幼蟲或卵持續存在於組織中的蠕蟲感染，通常與嗜酸性球增多相關。嗜酸性球計數通常在穿透期正常，並在週期的侵入期達到最高濃度（往往顯著升高）。嗜酸性球增多常在感染侵入期伴隨蕁麻疹性皮疹出現；此後，嗜酸性球計數往往緩慢下降，並可能在感染慢性期或多或少地在正常值之上波動。然而，在以無症狀嗜酸性球增多表現的返國旅遊者中，偵測到蠕蟲感染的比率往往很低。在有效抗蠕蟲治療開始後約 10 天，也可能觀察到短暫的高嗜酸性球血症 (hypereosinophilia)，且嗜酸性球增多在成功根除蠕蟲後可能持續一至兩個月。
額外的實驗室檢查 (Additional Laboratory Tests)： 其他實驗室檢查可能異常，但可能無助於確立特定診斷。除了可能僅反映嗜酸性球增多存在的白血球增多外，在皮膚病灶存在時取得的血液學檢查不太可能有幫助。播散性糞小桿線蟲病可能存在瀰漫性血管內凝血 (disseminated intravascular coagulation) 的證據。缺鐵性貧血是已確立鉤蟲感染的特徵，但發生於皮膚疾病消退之後甚久。生化檢查可能顯示急性肝吸蟲病與弓蛔蟲病中異常的肝功能檢查與酵素，此時可能存在蕁麻疹。肉芽腫性肝炎可能與不成比例升高的鹼性磷酸酶 (alkaline phosphatase) 相關。大多數生化檢查在其他方面並無特異性，且在確定正確診斷上用途有限。
血清學 (Serology)： 許多蠕蟲感染有血清學檢測可用，但其敏感度與特異性差異甚大。其效用也受到各種蠕蟲間檢測交叉反應性的限制，尤其是絲蟲抗體。血清學檢測的另一個重大限制與急性感染後抗體的延遲出現有關。抗體產生通常在疾病的侵入（急性）期開始，此時皮膚病灶臨床上明顯，但此時抗體效價可能為陰性。血清學檢測可能要到感染發作後 2 個月或更久才會轉為陽性。雖然抗體的存在往往支持或確立臨床診斷，但抗體可能反映先前的感染，並不必然意味著活動性或急性疾病，且效價往往在蠕蟲感染被根除後數年仍維持陽性。例外是糞小桿線蟲病，其抗體效價的下降往往被用作治癒的檢測。
分子檢測 (Molecular Testing)： 以聚合酶連鎖反應 (polymerase chain reaction) 進行的分子檢測高度敏感且具特異性，並可能在混合感染的診斷中特別有用。²⁰,²¹ 然而，其使用受到檢測的技術要求與成本所限制，且在北美許多診斷實驗室中並不易取得。
病理學 (Pathology)： 額外的診斷檢查可能包括組織標本或血液（檢測微絲蚴）的病理檢查，或其他標本的顯微鏡檢查（如播散性糞小桿線蟲病的支氣管鏡標本）。
放射學檢查 (RADIOLOGIC INVESTIGATIONS)
有 Loeffler 症候群與急性血吸蟲病的有症狀病人，通常在胸部 X 光上有瀰漫性斑片狀浸潤或結節；此時可能存在蕁麻疹。播散性糞小桿線蟲病可能存在與急性呼吸窘迫症候群相符的放射學發現。胸部 X 光在肺吸蟲病中也可能異常（囊狀病灶、胸膜積液）。如前所述，胸膜積液可能存在於其他蠕蟲所致的感染。犬心絲蟲病可能注意到單一肺結節。腹部影像（超音波、CT 或 MRI）應由腹部症狀引導，且在相對少數的蠕蟲感染中提示診斷。分隔狀肝囊腫 (septated hepatic cysts) 是囊狀棘球蚴病 (cystic echinococcosis) 的特徵，而在泡狀包蟲病 (alveolar hydatid disease) 中肝病灶通常為實質性。肝腫塊或結節（大小達 10 mm 的低密度病灶）可能在肝吸蟲病中於超音波或 CT 掃描上被觀察到。代表未成熟吸蟲穿過肝臟移行的管道或隧道，也可能在肝吸蟲病中被注意到。CNS 的影像檢查在神經囊尾蚴病中具診斷性，其中 CT 或 MRI 通常顯示實質囊腫，偶爾顯示腦室內或蜘蛛膜下囊腫。在腦顎口蟲病 (cerebral gnathostomiasis) 中，曾注意到蠕蟲狀管道。
處置 (MANAGEMENT)
治療視特定診斷而異。引起皮膚發現的蠕蟲感染的建議與替代療法，可在近期的回顧與指引中找到。²²
主要重要的特定蠕蟲疾病 (SPECIFIC HELMINTHIC DISEASES OF MAJOR IMPORTANCE)
以下各節描述最重要的蠕蟲感染的關鍵特徵。CLM 症候群與蟯蟲病（pinworm infection）是已開發國家臨床醫師相對常遇到的疾病。相較之下，絲蟲病與血吸蟲病不常見，但可能導致慢性皮膚併發症。糞小桿線蟲病也相對少見，但必須在恰當的臨床情境中加以考慮；未能診斷與治療此感染可能對免疫功能低下病人尤其產生重大臨床後果，在這些病人中播散性糞小桿線蟲病帶有顯著的死亡風險。基於這些原因，以下描述這 5 種感染。
皮膚幼蟲移行症症候群 (CUTANEOUS LARVA MIGRANS SYNDROME)
CLM 與匍行疹 (creeping eruption) 兩個名詞在指稱動物鉤蟲所致疾病時常可互換使用。儘管 CLM 是匍行疹最常見的原因，²³ 但 CLM 在技術上指的是一種症候群，其中任何動物線蟲的幼蟲感染人類，而受感染的人類為死路宿主。這些線蟲包括動物鉤蟲（多來自犬與貓）、顎口蟲屬 (Gnathostoma species)，以及人畜共通絲蟲病的病原，包括旋尾線蟲 X 型 (Spirurina type X)、桿線蟲 (Pelodera strongyloides) 與人畜共通糞小桿線蟲屬 (zoonotic Strongyloides species)。根據定義，CLM 症候群不包括匍行疹源於以下情況的疾病：(a) 寄生蟲的非幼蟲型（如麥地那龍線蟲病、羅阿絲蟲病）；(b) 人類線蟲（如糞小桿線蟲 S. stercoralis）的幼蟲型（移行性幼蟲疹 larva currens）；或 (c) 吸蟲（如巨片形吸蟲 Fasciola gigantica）的幼蟲型。匍行疹指的是移行性蛇行狀病灶的臨床發現（徵象），但並不表示病灶的病因。鉤蟲相關 CLM（匍行性蠕蟲性皮膚炎 creeping verminous dermatitis、沙蟲疹 sand-worm eruption、水管工癢疹 plumber’s itch、獵鴨者癢疹 duck hunter’s itch），最常由動物鉤蟲引起，尤其是巴西鉤口線蟲 A. braziliense。其他產生類似疾病的穿透皮膚的鉤蟲幼蟲包括犬鉤口線蟲 A. caninum、狹頭鉤蟲 (Uncinaria stenocephala，歐洲犬的鉤蟲) 與牛仰口線蟲 (Bunostomum phlebotomum，牛的鉤蟲)。犬鉤口線蟲 A. caninum 除引起皮膚疾病外，也引起嗜酸性球性腸炎 (eosinophilic enteritis)。貓與犬是錫蘭鉤口線蟲 (Ancylostoma ceylanicum) 與犬鉤口線蟲 A. caninum 的宿主。臨床上，CLM 的標誌是匍行疹。引起匍行疹的不同蠕蟲疾病往往可根據流行病學與暴露病史、皮膚軌跡的特徵（位置、數目、寬度與長度、移動速度）（見表 177-2）與症狀持續時間（見表 177-6），以及其他臨床與實驗室發現加以區分。正確的診斷是恰當治療所必需。
流行病學 (EPIDEMIOLOGY)
鉤蟲相關 CLM 分布廣泛，但最常見於熱帶與亞熱帶地區，尤其是美國東南部、加勒比海、非洲、中南美洲、印度與東南亞。接觸受動物糞便汙染的沙或土壤是感染發生所必需；感染可藉由避免皮膚接觸受糞便汙染的土壤來預防。
臨床特徵 (CLINICAL FEATURES)
感染源於動物鉤蟲的感染性幼蟲直接穿透皮膚。幼蟲每天移行達數公分，通常位於生發層 (stratum germinativum) 與角質層 (stratum corneum) 之間，並誘導局部嗜酸性球性發炎反應。
相較於人類鉤蟲感染，動物鉤蟲幼蟲在人類體內無法成熟超過幼蟲期；它們無法侵入更深層組織，並在數天至數月後死亡。典型皮膚病灶在暴露後 1 至 5 天出現。鉤蟲相關 CLM 的特徵性病灶是一條紅斑性、隆起的、水疱性、線狀或蛇行狀的皮膚軌跡，以每天 2 至 3 cm 的速度進展（見圖 177-6）。水疱性、丘疹性或大疱性病灶可見於高達 15% 的 CLM 病人於幼蟲皮膚穿透部位（圖 177-7）。病灶寬約 3 mm，長度可達 15 至 20 cm。它們可為單發或多發，劇癢，並可能疼痛。鉤蟲幼蟲每天前進數毫米至數公分。最常見的解剖部位（通常距穿透部位 3 至 4 cm）包括足部（見圖 177-3）與臀部（圖 177-8），儘管其他部位也可能受影響。抓痕與膿痂化不常見（10% 的病例）。皮膚病灶通常持續 2 至 8 週，但曾被報告持續長達 2 年。全身性徵象與症狀（喘鳴、乾咳、蕁麻疹）罕見。一種較不常見但已被充分報告的臨床表現是鉤蟲性毛囊炎 (hookworm folliculitis)，由 20 至 100 個嗜酸性球性毛囊性丘疹與膿疱組成，侷限於身體的特定區域，通常是臀部。有毛囊炎的病人通常也有匍行疹。無 CLM 的丘疹性病灶（丘疹性幼蟲移行症 papular larva migrans）是一種較不常見的表現。與蠕蟲幼蟲皮下移行相關的其他皮膚徵象偶爾也被描述，例如蕁麻疹與脂膜炎。
診斷 (DIAGNOSIS)
鉤蟲相關 CLM 的診斷基於臨床發現。當匍行疹也存在時，鉤蟲性毛囊炎也可臨床診斷；若無，則可能需要皮膚切片。組織病理學發現包括滯留於毛囊管、角質層或真皮內的幼蟲，連同發炎性嗜酸性球浸潤。²⁴ 毛囊炎病人的皮膚刮取物，在以礦物油進行光學顯微鏡檢查時，可能顯示活的與死的幼蟲。
處置 (MANAGEMENT)
albendazole（400 mg 口服每日 1 次共 3 天）與 ivermectin（200 µg/kg 每日 1 次共 1 或 2 天）都是鉤蟲相關 CLM 的有效療法²⁵,²⁶（見表 177-8）。鉤蟲性毛囊炎的治療可能需要重複治療。以 thiabendazole、10% albendazole 或 ivermectin 進行的局部治療也可使用，但可能不如口服治療有效。thiabendazole 往往不易取得。因為幼蟲通常已移行超過可見皮膚病灶的末端，且其位置無法可靠地確定，故不建議手術切除或冷凍治療。
蟯蟲病（蟯蟲感染）(ENTEROBIASIS (PINWORM INFECTION))
流行病學 (EPIDEMIOLOGY)
蟯蟲病（threadworm、pinworm 或 seatworm 感染；oxyuriasis）由蟯蟲 E. vermicularis 引起。它是分布最廣的蠕蟲感染之一，遍布全球。傳播經由糞口途徑；感染源於攝入蟯蟲 E. vermicularis 卵（如經由接觸受汙染的媒介物 fomites 或經由受汙染的手指），罕見地經由吸入與攝入塵埃中霧化的卵。最高的感染率見於兒童。感染可藉由治療受感染病例與良好的個人衛生來預防。
臨床特徵 (CLINICAL FEATURES)
夜間肛門與肛周搔癢是主要的臨床特徵。蟲體可能在肛門周圍被看見。皮膚可能膿痂化，蜂窩組織炎可能作為併發症發生。女性罕見可能發展出外陰陰道炎 (vulvovaginitis)；外陰肉芽腫 (vulvar granuloma) 與巴氏腺囊腫 (Bartholin cysts) 的相關性也曾被描述。非皮膚的腸外表現罕見，但曾被報告。在流行病學上，蟯蟲病常與一種腸道原蟲——脆弱雙核阿米巴 (Dientamoeba fragilis) 相關，後者可能產生胃腸道不適。一項近期研究在洗滌過的蟯蟲卵上偵測到脆弱雙核阿米巴 D. fragilis 的 DNA。²⁷
診斷 (DIAGNOSIS)
診斷藉由辨識肛周區域的蟯蟲 E. vermicularis 卵來確立，最有效的方法是膠帶法 (sticky-tape method)。可將一片膠帶（黏面朝外）附著於木製壓舌板上，並在早晨剛醒來時、排便或沐浴前，緊壓於肛周皮膚。撕下膠帶並黏面朝下置於玻片上，於顯微鏡下檢查。此方法的敏感度在 3 個標本時為 70%，並在 7 個標本時增加至幾近 100%。卵僅在 10% 至 15% 的感染中於糞便中被發現。偶爾，成蟲（白色，長達 4 mm）在肛周區域、外陰、陰道或內衣褲中被發現。當異位部位受侵犯時，寄生蟲可能在組織切片中被辨識。
鑑別診斷 (DIFFERENTIAL DIAGNOSIS)
鑑別診斷包括糞小桿線蟲病、異位性皮膚炎、接觸性皮膚炎與神經性皮膚炎 (neurodermatitis)。
處置 (MANAGEMENT)
若不發生再感染，蟯蟲病為自限性。以單劑 albendazole 400 mg、mebendazole 100 mg 或 pyrantel pamoate 11 mg/kg 治療有效（見表 177-8）。也建議治療家庭成員，因為家庭內傳播很常見。治療應在第一療程治療後 2 週重複一次，因為藥物對發育中的幼蟲與新攝入的卵相對無效。特定的個人衛生措施對於根除感染也很重要；這些包括穿著內衣與睡衣睡覺、早晨沐浴、保持指甲短、每日更換內衣與每週更換床單，以及清掃環境以去除卵。
絲蟲病 (FILARIASIS)
絲蟲感染已根據疾病的位置被廣泛分為 3 類疾病：淋巴性、皮膚性與體腔性。病態幾乎完全可歸因於那些引起淋巴疾病的蟲種，較小程度上歸因於皮膚疾病。由奧氏曼森線蟲 Mansonella ozzardi 所致的體腔感染通常無症狀，不再進一步討論。
流行病學 (EPIDEMIOLOGY)
淋巴絲蟲病主要由班氏絲蟲 W. bancrofti（班氏絲蟲病 bancroftian filariasis）所致，後者引起 90% 的疾病，以及馬來絲蟲 B. malayi（馬來絲蟲病 Malayan filariasis），後者僅佔所有病例的 10%。²⁸ 帝汶絲蟲 (Brugia timori) 所致的感染罕見。淋巴絲蟲病廣泛分布於熱帶與亞熱帶地區的都市與鄉村，以印度、南亞、東亞與太平洋島嶼及撒哈拉以南非洲發生的感染數最多。班氏絲蟲 W. bancrofti 也在南美洲北部（蓋亞那、蘇利南與巴西的一些沿海地區）流行。在已開發國家，感染主要見於移民與長期造訪流行地區者。感染由蚊子傳播給人類，可藉由避免蚊子叮咬來預防。潛伏期通常為 5 至 18 個月，在此期間微絲蚴移行至淋巴系統，成熟為成蟲，交配並釋出微絲蚴（幼蟲）；偶爾症狀在暴露後 3 個月內發展。淋巴絲蟲病首先在兒童期獲得，在流行地區常有多達三分之一的兒童在 5 歲前受感染。²⁹ 特徵性症狀通常在感染後數年發生，臨床疾病的盛行率在流行地區於 20 歲後增加。成蟲平均存活 10 至 15 年，微絲蚴可能 6 至 12 個月。皮膚絲蟲病由羅阿絲蟲 Loa loa、奧氏曼森線蟲 M. perstans、鏈尾曼森線蟲 M. streptocerca 與蟠尾絲蟲 O. volvulus 所致。羅阿絲蟲病在中非與西非的鄉村地區流行，估計影響 300 萬至 1300 萬居民。羅阿絲蟲 Loa loa 由日間叮咬的斑虻 (Chrysops fly) 傳播；感染可藉由避免在流行地區被斑虻叮咬、diethylcarbamazine 化學預防，以及治療受感染人類以減少寄生蟲來源來預防。症狀通常於暴露後平均 24 個月開始，但可早至 4 個月，或晚至感染後十年或更久才開始。成蟲可在人類宿主體內存活超過 20 年。奧氏曼森線蟲 M. perstans 與鏈尾曼森線蟲 M. streptocerca 所致的感染往往無症狀。奧氏曼森線蟲 M. perstans 在撒哈拉以南非洲以及中南美洲部分地區流行，在此由庫蠓 (Culicoides midges) 傳播。如同淋巴絲蟲病，兒童期感染很常見，且可能發生再感染。³⁰ 在高度流行地區，感染盛行率可能高達 80%。鏈尾曼森線蟲 M. streptocerca 在西非與中非的森林地區流行。傳播也經由受感染的蠓。蟠尾絲蟲病（河盲症；墨西哥與瓜地馬拉的 erysipelas de la costa；阿拉伯語區的 sowda；西非的 craw-craw）集中於赤道非洲與阿拉伯半島的鄉村地區，以及拉丁美洲。蟠尾絲蟲病由蚋屬 (Simulium) 的黑蠅傳播。在人類體內，感染性幼蟲成熟為成蟲，後者被包裹於纖維組織中，並寄居於皮下組織與深筋膜的結節內。潛伏期通常為 1 至 2 年，範圍從數月至數年，儘管微絲蚴可能在暴露後 3 至 15 個月首先出現；症狀可能先於微絲蚴血症，但往往僅在感染數月或數年後才發展。微絲蚴可在人類體內存活達 2 至 3 年，成蟲達 10 至 15 年。預防蟠尾絲蟲病的主要方法是透過病媒控制與對流行地區族群以 ivermectin 進行大規模治療。
臨床特徵 (CLINICAL FEATURES)
淋巴絲蟲病（馬來絲蟲 Brugia malayi、帝汶絲蟲 Brugia timori；班氏絲蟲 Wuchereria bancrofti）： 臨床表現可為急性、慢性或復發性。初始感染可能為亞臨床，但也可能引起反覆的淋巴管炎，伴有特徵性的逆行性進展（始於受影響的淋巴結並向遠端移動）、淋巴腺炎、睪丸炎、附睪炎，或偶爾的發燒。淋巴管炎通常每年復發 6 至 10 次，每次發作持續 3 至 7 天。受影響的身體部位在早期發作之間臨床上看似正常，儘管在班氏絲蟲 W. bancrofti 絲蟲病急性期消退期間，受影響肢體的皮膚可能有廣泛剝脫。間歇性發燒與腺淋巴管炎可在成蟲的整個生命週期復發。前往流行地區的旅遊者（>1 個月）較少獲得感染，但可能以對絲蟲寄生蟲更強烈的發炎反應表現。發現可能包括淋巴管炎、淋巴腺炎、源於相關淋巴發炎的鼠蹊部疼痛、蕁麻疹與周邊嗜酸性球增多。伴有淋巴阻塞後遺症（淋巴水腫、象皮病 elephantiasis、陰囊積水 hydrocele 與乳糜尿 chyluria）的慢性疾病，在感染後 10 至 15 年變得明顯。受侵犯區域上方的皮膚可能變得肥厚、疣狀與纖維化，伴有冗餘的皮膚皺褶（圖 177-9）。可能發生龜裂、潰瘍、繼發性細菌感染與壞疽。下肢、陰囊與陰莖最常受影響，較不常侵犯上肢、乳房與外陰。雖然抗寄生蟲治療無法逆轉瘢痕與淋巴阻塞的晚期發現，但 6 週療程的 doxycycline 可透過降低血管內皮生長因子 (vascular endothelial growth factor)，獨立於活動性絲蟲感染之外減少輕度至中度淋巴水腫。³¹
淋巴絲蟲病的鑑別診斷包括可能類似細菌性淋巴管炎的急性感染，以及其他結節性淋巴管炎的原因（如孢子絲菌病 sporotrichosis、利什曼原蟲病 leishmaniasis）。在慢性疾病的評估期間，也必須考慮其他淋巴水腫與象皮病的原因。
皮膚絲蟲病：羅阿絲蟲病（Loa loa）： 羅阿絲蟲病的特徵性發現是 Calabar 腫脹（圖 177-10），一種由成蟲穿過皮下組織移行所致的局部血管性水腫區域。Calabar 腫脹通常在感染數年後開始，典型位於上肢關節周圍，一般持續 2 至 4 天，並可能伴有搔癢或疼痛。它們的大小範圍從直徑 5 至 20 cm，並可能在不同位置復發。疲倦、肌痛、關節痛與發燒罕見。成蟲可能被看見穿過眼睛的眼球結膜（見圖 177-5）與眼瞼移動。搔癢也可能發生。高度周邊嗜酸性球增多、白血球增多與 IgE 濃度升高往往存在。鑑別診斷包括其他移行性與結節性皮膚病灶的原因（見表 177-2 與 177-3）。
皮膚絲蟲病：曼森線蟲病（奧氏曼森線蟲 Mansonella perstans、鏈尾曼森線蟲 Mansonella streptocerca）： 奧氏曼森線蟲 M. perstans 感染的皮膚表現包括 Calabar 樣腫脹，通常在前臂、手與臉，以及伴或不伴丘疹性皮疹的搔癢。感染與症狀發作之間的確切間隔尚不清楚。搔癢、丘疹性病灶與色素減退、色素沉著過度或苔癬化斑疹（通常見於上胸部）見於鏈尾曼森線蟲 M. streptocerca 感染。嗜酸性球增多在曼森線蟲感染中往往存在，但也可能源於與其他絲蟲或蠕蟲感染共同感染的高盛行率。
皮膚絲蟲病：蟠尾絲蟲病（Onchocerca volvulus）： 蟠尾絲蟲病個體可能無症狀。臨床表現最常侵犯皮膚與眼睛。重度感染可導致因慢性角膜炎或視網膜炎所致的失明。蟠尾絲蟲病已描述六種不同的皮膚變化模式：急性與慢性丘疹性蟠尾絲蟲皮膚炎（見圖 177-1）、苔癬化蟠尾絲蟲皮膚炎、萎縮、脫色與蟠尾絲蟲結節（見圖 177-2）。可能同時存在一種以上的皮膚侵犯模式，或一種皮膚侵犯模式可能演變為另一種模式。搔癢是感染最顯著與最持續的症狀。急性丘疹性蟠尾絲蟲皮膚炎最常侵犯臉、四肢與軀幹，並包括廣泛的小型搔癢性丘疹、水疱與膿疱，有時伴有相關的紅斑與水腫。前往流行地區的短期訪客通常以急性搔癢與皮疹表現（見圖 177-1），³² 並儘管寄生蟲濃度低仍展現免疫過度反應；³³ 皮膚結節與眼部侵犯通常缺如。在西非與中非的森林地區暴露後，旅遊者與外籍人士可能有一種急性型的蟠尾絲蟲病，其特徵為一肢的急性搔癢與紅斑性腫脹，稱為喀麥隆粗臂症 gros bras camerounais¹³ 或蟠尾絲蟲病相關肢體腫脹。³⁴
慢性丘疹性蟠尾絲蟲皮膚炎的皮膚病灶是斑疹與苔癬樣丘疹，大小直徑從 3 至 9 mm 不等。搔癢很常見，並可能存在發炎後色素沉著過度。最常受影響的解剖區域是臀部、肩膀與腰部（見圖 177-1）。含有成蟲、可觸及的無症狀蟠尾絲蟲結節侵犯深層真皮與皮下組織（見圖 177-2），並發生於骨突處，如顱骨、髂嵴、膝、肋、薦骨、肩胛骨與股骨大轉子。診斷藉由切片或皮膚切片 (skin snips)（將上真皮的表淺 2 至 4 mm 切片置於生理食鹽水中孵育 24 小時；然後檢查液體中的微絲蚴）在皮膚中發現微絲蚴而確立。周邊嗜酸性球增多與 IgE 濃度升高是常見發現。蟠尾絲蟲結節的鑑別診斷包括其他寄生蟲性結節原因（見表 177-3）與表皮包涵囊腫 (epidermal inclusion cysts)。急性蟠尾絲蟲皮膚炎可能類似痱子 (miliaria)、昆蟲咬傷、疥瘡或濕疹。慢性蟠尾絲蟲皮膚炎可能類似慢性或苔癬樣濕疹或異位性皮膚炎。類似苔癬化蟠尾絲蟲皮膚炎的皮膚變化可能是引起顯著搔癢或摩擦之病況的結果。萎縮性變化類似與老化相關者。蟠尾絲蟲脫色可能與發炎後色素減退或脫色相混淆。
診斷 (DIAGNOSIS)
嗜酸性球增多（有時為高度）與 IgE 濃度升高在絲蟲感染中很常見。診斷主要依賴於在血液中（淋巴絲蟲病、羅阿絲蟲病與曼森線蟲屬所致的皮膚絲蟲病；注意日間血液標本適用於除班氏絲蟲病外的所有疾病，後者需要夜間標本以供診斷）或在皮膚切片中（曼森線蟲與蟠尾絲蟲感染）顯示微絲蚴。然而，有活動性絲蟲感染者可能無微絲蚴血症。在羅阿絲蟲病中，微絲蚴可能要到感染後 5 至 6 個月才出現於血液中。診斷也可透過辨識成蟲來確立。絲蟲血清學往往非常敏感，但因與其他蠕蟲病的交叉反應而無特異性。對血源性蟲種的血清學檢測陽性，應接著進行血液中幼蟲的檢查與絲蟲抗原檢測，以確認血清學是否代表活動性感染或先前感染。胸部 X 光攝影在有淋巴絲蟲病與熱帶肺嗜酸性球增多症 (tropical pulmonary eosinophilia)（一種對感染的異常免疫反應）的個體中可能存在浸潤。鼠蹊部淋巴結超音波可能顯示活動的成蟲（「絲蟲舞動徵 filarial dance sign」），在男性中比女性更常見。淋巴結切片為禁忌。
處置 (MANAGEMENT)
絲蟲病的處置取決於感染蟲種。表 177-8 總結絲蟲病的治療。
血吸蟲感染 (SCHISTOSOMAL INFECTIONS)
流行病學 (EPIDEMIOLOGY)
尾動幼蟲皮膚炎（游泳者癢疹 swimmer’s itch）發生於全球，可經由接觸淡水與鹹水中許多非人類血吸蟲寄生蟲蟲種的感染性尾動幼蟲而獲得。爆發期間的發病率通常範圍為暴露者的 55% 至 100%，最高發病率見於有先前尾動幼蟲皮膚炎病史者。估計全球有 2 億人罹患血吸蟲病（bilharziasis），超過 5 億人居住於流行地區。感染可由埃及血吸蟲 (Schistosoma haematobium)、間插血吸蟲 (Schistosoma intercalatum)、日本血吸蟲 (Schistosoma japonicum)、曼森血吸蟲 (Schistosoma mansoni) 與湄公血吸蟲 (Schistosoma mekongi) 引起。人類是埃及血吸蟲 S. haematobium 唯一重要的儲存宿主，後者在非洲與中東盛行。曼森血吸蟲 S. mansoni 在相同地區流行，以及加勒比海與南美洲部分地區；間插血吸蟲 S. intercalatum 在中非；日本血吸蟲 S. japonicum 在中國、印尼與菲律賓；湄公血吸蟲 S. mekongi 主要在柬埔寨與寮國。感染可在流行地區短暫暴露後獲得，常見於旅遊者，³⁵⁻³⁷ 通常在流行地區的緩流淡水中游泳、涉水、泛舟或沐浴之後。在無免疫力、暴露的人（如旅遊者）中，發病率可高達 100%。皮膚表現可見於感染的每一階段。
臨床特徵 (CLINICAL FEATURES)
尾動幼蟲皮膚炎的臨床發現侷限於皮膚，通常分布於直接暴露於水的皮膚表面。搔癢可能在游泳時即開始，隨後迅速出現持續數小時的紅斑性斑疹。暴露後 10 至 15 小時，出現丘疹、水疱與蕁麻疹。顯著搔癢是特徵。症狀在暴露後 48 至 72 小時達到高峰，並在隨後數週逐漸自發消退。埃及血吸蟲 S. haematobium、間插血吸蟲 S. intercalatum、日本血吸蟲 S. japonicum、曼森血吸蟲 S. mansoni 與湄公血吸蟲 S. mekongi 的尾動幼蟲可在 30 秒至 10 分鐘內穿透完整皮膚，並可能引起局部發炎反應（穿透期）。首次暴露於尾動幼蟲通常導致數小時內消退的紅斑與搔癢。在先前已致敏者，發展出搔癢性、紅斑性、丘疹性與蕁麻疹性皮疹，通常持續 1 週。幼蟲（血吸蟲童蟲 schistosomulae）的移行通常在暴露後 2 至 6 週發生，並導致伴有循環免疫複合體 (circulating immune complexes) 的急性寄生蟲性過敏反應。此侵入期（片山熱 Katayama fever 或急性血吸蟲病）在歷史上曾以日本血吸蟲 S. japonicum（片山熱，嚴格意義上 sensu stricto）、曼森血吸蟲 S. mansoni，以及較小程度的埃及血吸蟲 S. haematobium 來描述。急性血吸蟲病的症狀在無免疫力者的原發性感染中最顯著，包括可能持續數週的發燒、疲倦、肌痛、咳嗽與頭痛。腹部症狀與腹瀉也可能存在。蕁麻疹、紫斑、甲下出血與顏面、四肢、生殖器與軀幹的水腫可見於侵入期。慢性感染可能無症狀，或與腹痛（曼森血吸蟲 S. mansoni、日本血吸蟲 S. japonicum）或血尿（埃及血吸蟲 S. haematobium）相關。慢性皮膚血吸蟲病（晚發性皮膚血吸蟲病 bilharziasis cutanea tarda）可能在感染數年後開始，源於對卵沉積於真皮的肉芽腫性發炎反應（圖 177-11），這可能持續至成蟲的整個生命週期（10 年或更久）。它主要見於曾居住於流行地區者。病灶是膚色或輕微色素沉著、2 至 4 mm 堅實、搔癢的卵圓形丘疹，以叢集與群聚出現，通常位於軀幹尤其是臍周區域，並在無治療下維持不變。病灶也出現於生殖器與臀部區域，尤其是女性的外陰與男性的陰囊與陰莖。慢性病灶也可能包括無痛、膚色、粉紅或棕色的糜爛性丘疹，以及疣狀、增生性、息肉狀病灶，後者可能潰瘍與壞死，伴有瘻管 (fistulous tracts)。慢性皮膚疾病可因淋巴水腫與象皮病、繼發性細菌感染與鱗狀細胞癌而複雜化。
鑑別診斷 (DIFFERENTIAL DIAGNOSIS)
急性血吸蟲病的鑑別診斷包括其他蕁麻疹的原因。生殖器與臀部的晚發性皮膚血吸蟲病必須與梅毒、扁平濕疣 (condyloma latum)、尖形濕疣 (condyloma acuminatum)、其他肉芽腫性疾病、惡性腫瘤與痔瘡相鑑別。
診斷 (DIAGNOSIS)
尾動幼蟲皮膚炎主要是臨床與流行病學診斷。在血吸蟲病中，顯著的嗜酸性球增多可能存在於早期感染，尤其在侵入期，並隨後在慢性期或多或少地在正常值之上波動。嗜酸性球增多的發作可能落後於臨床症狀的出現。急性疾病可根據暴露病史與尾動幼蟲皮膚炎而懷疑，儘管許多病人並未發展出該皮膚炎。糞便或尿液中卵的辨識僅在感染急性期之後發生，通常在感染發作後 2 至 3 個月。同樣地，血清學要到感染後約 2 個月才轉為陽性。
處置 (MANAGEMENT)
尾動幼蟲皮膚炎為自限性，不需要特定治療。表 177-8 概述血吸蟲病的處置。
糞小桿線蟲病 (STRONGYLOIDIASIS)
流行病學 (EPIDEMIOLOGY)
糞小桿線蟲病由糞小桿線蟲 S. stercoralis 引起，後者在非洲、亞洲、東南亞與中南美洲流行。疾病也見於加勒比海，以及較小程度的歐洲、日本、澳洲與美國南部部分地區。人類是唯一的宿主。由福氏糞小桿線蟲 (Strongyloides fuelleborni)（零星見於非洲與巴布亞紐幾內亞）所致的感染相對罕見。感染盛行率在流行地區可能很高，也見於受機構收容的智能障礙者、前戰俘，以及來自流行地區的難民與移民。大多數受感染者蟲體負荷量低，並終身持續受感染，往往症狀極少或無症狀。糞小桿線蟲蠕蟲的生活史不同於大多數其他蠕蟲，因為整個寄生蟲生活史可在人類宿主體內完成。感染通常源於感染性幼蟲穿透皮膚或黏膜，通常來自土壤；對於在受人類糞便汙染的溫暖潮濕地區頻繁接觸土壤者（如赤腳行走），感染風險高。絲狀幼蟲 (filariform larvae) 經由循環系統前往肺部，在此穿透肺泡，沿氣管上升，被吞下，然後在小腸中成熟為成蟲。雖然有性生殖確實發生於腸道內，雌成蟲也是孤雌生殖的 (parthenogenetic，能在沒有雄蟲的情況下繁殖)。卵沉積於腸黏膜，孵化並釋出桿狀幼蟲 (rhabditiform larvae)，後者隨糞便排出以開始另一個「自由生活 (free-living)」週期，在土壤中發育為成蟲，在此進行有性生殖並產生感染性絲狀幼蟲。然而，腸道中的桿狀幼蟲也可能直接轉變為絲狀幼蟲（「寄生週期 parasitic cycle」），後者穿透肛周皮膚與／或腸黏膜並進入循環，開始另一個感染週期（自體感染 autoinfection）。在恰當的臨床情境中，這可能導致播散性疾病（過度感染症候群 hyperinfection syndrome）。在流行地區的恰當衛生與避免皮膚接觸土壤可降低感染風險。有先前居住病史或從事使其面臨糞小桿線蟲病風險增加之活動者，應評估是否有感染存在，且即使無症狀也應治療。這在接受或將接受免疫抑制治療者中尤其重要。
臨床特徵 (CLINICAL FEATURES)
皮膚表現可見於感染的任何階段。在皮膚穿透後，可能發展出蕁麻疹性疹或移行性幼蟲疹 (larva currens)。移行性幼蟲疹是一種由幼蟲皮內移行所致的移行性蛇行狀且劇癢的病灶，可藉由高移動速度（每小時達 5 至 10 cm）與 CLM 相區分。移行性幼蟲疹通常在數小時內消失，卻又在數週至數年的過程中復發。肛周移行性幼蟲疹可能存在（見圖 177-4），並為慢性感染的病徵性表現。臀部與肛周區域的病灶源於幼蟲離開胃腸道並穿透肛周皮膚而再次感染宿主。慢性感染糞小桿線蟲者也可能經歷肛門搔癢與慢性蕁麻疹，後者可能因結節性癢疹 (prurigo nodularis) 或慢性單純苔癬 (lichen simplex chronicus) 而複雜化。過度感染與播散性糞小桿線蟲病的皮膚表現是一種快速且進行性瀰漫的點狀與紫斑性疹，往往呈網狀模式，通常侵犯軀幹與近端肢體（圖 177-12）。³⁸,³⁹ 也可能見到「拇指印徵 (thumbprint sign)」，一種類似多個拇指印的臍周紫斑的獨特模式。⁴⁰ 在感染的侵入期，短暫的肺部表現（咳嗽、喘鳴、浸潤）是肺部移行的表現，並可能與蕁麻疹相關。慢性糞小桿線蟲病引起非特異性的胃腸道主訴（上腹痛、噁心、嘔吐、腹瀉、便秘、吸收不良、體重減輕）。
併發症 (COMPLICATIONS)
過度感染症候群是最嚴重的併發症，通常發生於細胞免疫受損的情況下，如使用全身性類固醇所見，但也見於其他免疫功能低下狀態，包括人類 T 細胞嗜淋巴病毒（human T-cell lymphotropic virus, HTLV）-1 感染。有趣的是，HIV 感染與播散性疾病風險增加無關。過度感染症候群中可能存在隱匿性胃腸道症狀。肺部疾病是過度感染症候群最常見的腸外表現，特徵為瀰漫性肺浸潤伴呼吸困難、咳嗽、喘鳴或咯血。腹瀉與腹痛頻繁發生，發炎導致小腸壁水腫；晚期可能發展出腸阻塞 (ileus)。在未受控制的過度感染中，絲狀幼蟲也穿透通常不參與生活史的器官，包括泌尿道、肝、腦與皮膚。在症狀極少者中，糞便中發現絲狀幼蟲可能是過度感染的早期徵象。革蘭氏陰性桿菌感染（包括菌血症、腹膜炎、腦膜炎與敗血症）可能源於細菌與幼蟲同時橫越腸壁移行。播散性疾病的死亡率約為 50%。
診斷 (DIAGNOSIS)
周邊嗜酸性球增多存在於高達 80% 的腸道疾病病人。嗜酸性球增多在幼蟲移行期可能為高度，但很少是播散性感染的特徵（儘管後者可能注意到肺嗜酸性球增多），並可能在使用全身性類固醇與其他方面嚴重免疫功能低下的病人中缺如。在慢性疾病中，嗜酸性球濃度波動，往往輕度升高（輕至中度增加），但可能正常。因此，無嗜酸性球增多並不能排除糞小桿線蟲病。移行性幼蟲疹的診斷基於其特徵性臨床特徵。在糞便、小腸內容物與罕見的其他體液中辨識幼蟲可確認診斷。幼蟲在暴露後 2 至 4 週首先出現於糞便中。常需要多次糞便檢查才能做出診斷；單一糞便標本可能在高達 70% 的病例中未能偵測到幼蟲，儘管以 7 份連續糞便標本敏感度可接近 100%。雖然瓊脂平板法 (agar plate method) 是一種敏感度為 90% 的非常好的檢測，⁴¹ 但它並不易取得。將糞便標本置於固體細菌培養基上，孵育，並隨後檢查由幼蟲在橫越平板移行時拖曳腸內細菌所形成的細菌軌跡。血清學已成為首選檢測，敏感度約為 90%，但缺乏特異性，並可能與其他蠕蟲感染（尤其是絲蟲病、蛔蟲病與急性血吸蟲病）交叉反應。然而，因為糞小桿線蟲病可能致命，且大多數個體（除熱帶地區外）並未感染其他蠕蟲，敏感度的不足在臨床上並不相關。因為研究顯示抗體濃度在成功治療後第一年顯著下降，血清學常被用作治癒的檢測。⁴² 移行性幼蟲疹的皮膚切片往往未能顯示幼蟲，而它們可能在過度感染的紫斑性與點狀病灶的切片標本中被觀察到。
處置 (MANAGEMENT)
無症狀個體的糞小桿線蟲病治療往往成功。ivermectin 200 µg/kg 每日 1 次共 2 天是建議的療法（見表 177-8）。albendazole 400 mg 每日 2 次共 7 天似乎是較不有效的替代方案，儘管資料較有限；該藥物未被美國食品藥物管理局核准用於此適應症。相對地，播散性疾病的病人可能需要延長或重複的療程；某些專家也建議在此情境中使用 ivermectin 與 albendazole 的合併治療。併發 HTLV-1 感染的病人可能需要間歇性給予的終身治療，因為宿主無法清除寄生蟲。若可能，過度感染者應停用免疫抑制治療。對於流行病學或臨床上懷疑糞小桿線蟲病且需要免疫抑制治療的病人，若無法在啟動免疫抑制劑前及時排除診斷，則應「在懷疑下 (on spec)」給予糞小桿線蟲治療。
圖 177-1：蟠尾絲蟲皮膚炎 (Onchocercal dermatitis)。（經 Herman Zaiman, MD 許可使用。）
圖 177-2：髂嵴上方的蟠尾絲蟲結節 (Onchocercal nodule over iliac crest)。（經 Jay S. Keystone, MD, FRCPC 許可使用。）
圖 177-3：皮膚幼蟲移行症 (Cutaneous larva migrans)。（經 Jay S. Keystone, MD, FRCPC 許可使用。）
圖 177-4：慢性糞小桿線蟲病中的移行性幼蟲疹 (Larva currens in chronic strongyloidiasis)。臀部可見多個蛇行狀的發炎性病灶。
圖 177-5：羅阿絲蟲病 (Loiasis)。成蟲穿過眼睛的眼球結膜（箭頭）。（經 Murray Wittner, MD, PhD 許可使用。）
圖 177-6：麥地那龍線蟲病 (Dracunculiasis)。（經 Jay S. Keystone, MD, FRCPC 許可使用。）
圖 177-7：伴有水疱與大疱性病灶的皮膚幼蟲移行症 (Cutaneous larva migrans with vesicular and bullous lesions)。（經 Jay S. Keystone, MD, FRCPC 許可使用。）
圖 177-8：臀部的皮膚幼蟲移行症 (Cutaneous larva migrans of the buttocks)。（經 Jay S. Keystone, MD, FRCPC 許可使用。）
圖 177-9：淋巴絲蟲病 (Lymphatic filariasis)。（經 Jay S. Keystone, MD, FRCPC 許可使用。）
圖 177-10：羅阿絲蟲病中的 Calabar 腫脹 (Calabar swelling in loiasis)。（經 Jay S. Keystone, MD, FRCPC 許可使用。）
圖 177-11：曼森血吸蟲 (Schistosoma mansoni) 卵的異位沉積。
圖 177-12：播散性糞小桿線蟲病 (Disseminated strongyloidiasis)，腹壁上的不可觸及性紫斑 (nonpalpable purpura)。（經許可重印自 Grossman ME, Roth J. Cutaneous Manifestations of Infection in the Immunocompromised Host. Baltimore, MD: Lippincott, Williams & Wilkins; 1995.）
表 177-1：可引起皮膚發現的蠕蟲（線蟲 Nematodes、吸蟲 Trematodes、絲蟲 Filariae、絛蟲 Cestodes）。註：ᵃ局灶性或局部水腫；ᵇ絲蟲感染的淋巴水腫；ᶜ播散性糞小桿線蟲病。
表 177-2：移行性皮膚病灶的鑑別診斷 (Differential Diagnosis of Migratory Skin Lesions)。
下表為原文壓平表格的重排還原（蠕蟲／病灶型態／描述／最常見位置）：
| 蠕蟲 | 病灶型態 | 描述 | 最常見位置 |
|---|---|---|---|
| 巴西鉤口線蟲 (Ancylostoma braziliense)、犬鉤口線蟲 (Ancylostoma caninum) | 蛇行狀（皮膚幼蟲移行症 CLM） | 通常 1 至 3 個蛇行狀病灶，寬 3 mm，長達 20 cm；劇癢，可能水疱大疱化；每天移動達數 cm | 足、臀 |
| 十二指腸鉤口線蟲 (Ancylostoma duodenale)、美洲鉤蟲 (Necator americanus)（人類鉤蟲） | 蛇行狀 | 幼蟲移行所致的搔癢性軌跡 | 足 |
| 麥地那龍線蟲 (Dracunculus medinensis) | 局部水腫或腫脹區域，下方有移動 | 在成蟲穿過皮膚排出前，可見移動的腫塊 | 足 |
| 肝吸蟲 (Fasciola hepatica) | 移行性皮下腫脹 | 紅斑性、疼痛、搔癢的皮下結節，可能有移行成分；也可見幼蟲軌跡痕 | 腹部、背部、四肢 |
| 羅阿絲蟲 (Loa loa) | 移行性皮下腫脹或蛇行狀 | 成蟲橫越結膜或皮膚下的移行 | 皮膚、眼 |
| 棘顎口蟲 (Gnathostoma spinigerum) | 蛇行狀（CLM） | 幼蟲移行可引起匍行疹；每小時移動 1 cm | 軀幹、上半身 |
| 棘顎口蟲（嗜酸性球性脂膜炎） | 移行性皮下腫脹 | 間歇性單發或多發紅斑性腫脹；可能移行、搔癢或疼痛；持續 1 至 4 週，在不定的無症狀期後於不同解剖區域復發 | 大腿 |
| 衛氏肺吸蟲 (Paragonimus westermani) | 移行性皮下腫脹或結節 | 堅實的移行性腫脹或結節，可能移行；輕微觸痛且輕微可動，直徑達 6 cm；腫脹內含未成熟吸蟲 | 下腹部、鼠蹊區 |
| 曼氏裂頭絛蟲 (Spirometra mansonoides) 等（裂頭蚴病 sparganosis） | 移行性皮下腫脹 | 緩慢生長、通常疼痛的腫脹，可能移行；可能搔癢 | 腹部、下肢 |
| 糞小桿線蟲 (Strongyloides stercoralis)（移行性幼蟲疹 larva currens） | 蛇行狀（移行性幼蟲疹） | 每小時移動 5 至 10 cm；劇癢、短暫但復發 | 臀、鼠蹊、軀幹、大腿 |
表 177-3：結節性皮膚與皮下病灶的鑑別診斷 (Differential Diagnosis of Nodular Skin and Subcutaneous Lesions)。
下表為原文壓平表格的重排還原（蠕蟲／結節病灶描述／最常見位置）：
| 蠕蟲 | 結節病灶描述 | 最常見位置 |
|---|---|---|
| 馬來絲蟲 (Brugia malayi) | 因淋巴阻塞所致的陰囊積水／陰囊腫塊 | 陰囊 |
| 犬心絲蟲屬 (Dirofilaria spp.) | 單發紅斑性、邊界清楚、堅實的結節或腫塊，通常直徑 1 至 5 cm；通常無症狀但可能觸痛；罕見可移行 | 頭頸、乳房、四肢、陰囊 |
| 麥地那龍線蟲 (Dracunculus medinensis) | 在成蟲穿過皮膚排出前可見水腫性病灶／腫塊；因成蟲移動而病灶下方有移動 | 足 |
| 棘球絛蟲屬 (Echinococcus spp.) | 堅實的皮下（或肌肉）結節或腫塊；通常單發但可能多發；可能有波動感；無觸痛。罕見伴皮膚瘻管與發炎（多房棘球絛蟲 Echinococcus multilocularis）。真正的皮膚病灶罕見 | 腹部 |
| 棘顎口蟲 (Gnathostoma spinigerum) | 間歇性單發或多發紅斑性腫脹；可能移行、搔癢或疼痛；持續 1 至 4 週，在不定的無症狀期後於不同解剖區域復發 | 軀幹、上半身、大腿 |
| 羅阿絲蟲 (Loa loa) | Calabar 腫脹——局部血管性水腫，直徑 5 至 20 cm，通常持續 2 至 4 天但復發；由成蟲移行所致 | 眼瞼、上肢、關節周圍區域（尤其膝、腕） |
| 奧氏曼森線蟲 (Mansonella perstans) | Calabar 腫脹——局部腫脹持續 1 至 4 天，復發 | 臉、上肢（尤其前臂）、手 |
| 蟠尾絲蟲 (Onchocerca volvulus) | 邊界清楚、固定、無痛的結節，含位於深層真皮與皮下組織的成蟲 | 骨突上方，包括顱骨（南美洲）、肋、髂嵴（非洲）等 |
| 衛氏肺吸蟲 (Paragonimus westermani) | 堅實的腫脹或結節，可能移行；輕微觸痛且輕微可動，直徑達 6 cm；腫脹內含未成熟吸蟲 | 下腹部、鼠蹊區 |
| 曼氏裂頭絛蟲 (Spirometra mansonoides) 等（裂頭蚴病） | 緩慢生長、通常疼痛的腫脹，可能移行；可能搔癢 | 腹部、下肢 |
| 多頭絛蟲 (Taenia multiceps) 等（多頭蚴病 coenurosis） | 單發皮下（或肌肉）結節，通常直徑 2 至 6 cm；無痛 | 軀幹（尤其肋間區）、前腹壁；較少見於頭、頸、四肢 |
| 豬肉絛蟲 (Taenia solium)（囊尾蚴病 cysticercosis） | 50% 的囊尾蚴病病人有無痛、固定、邊界清楚的橡皮樣皮下結節；可能單發或多發；平均直徑 2 cm | 軀幹、四肢 |
| 班氏絲蟲 (Wuchereria bancrofti) | 因淋巴阻塞所致的陰囊積水／陰囊腫塊 | 陰囊 |
表 177-4：丘疹與斑疹病灶的鑑別診斷 (Differential Diagnosis of Papular and Macular Lesions)。
下表為原文壓平表格的重排還原（蠕蟲／描述／最常見位置）：
| 蠕蟲 | 描述 | 最常見位置 |
|---|---|---|
| 巴西鉤口線蟲、犬鉤口線蟲 (CLM) | 幼蟲穿透後數天內出現搔癢性紅斑性丘疹；可能水疱性；也有丘疹性幼蟲移行症 | 足、臀 |
| 十二指腸鉤口線蟲、美洲鉤蟲（人類鉤蟲） | 著地癢 (Ground itch)：在已致敏者，幼蟲進入部位的搔癢性丘疹病灶；可能水疱性 | 足、手 |
| 奧氏曼森線蟲、鏈尾曼森線蟲 | 多發搔癢性丘疹；可能存在色素減退與色素沉著過度斑疹與苔癬化 | 上胸部（鏈尾曼森線蟲 M. streptocerca） |
| 蟠尾絲蟲 (Onchocerca volvulus) | 急性：多發搔癢性丘疹，可能變為水疱性或膿疱性；可能紅斑性且可能存在水腫 | 臉、軀幹、四肢 |
| 蟠尾絲蟲（慢性） | 慢性：劇癢、扁平丘疹（3 至 9 mm）或斑疹，可能色素沉著過度或苔癬化 | 肩、臀、腰、四肢 |
| 血吸蟲屬（禽類 avian） | 紅斑性丘疹或斑丘疹病灶，可能水疱性或蕁麻疹性；劇癢；鹹水或淡水暴露後 24 小時內發作，持續 1 至 3 週 | 任何暴露於水的表面 |
| 血吸蟲屬（人類 human）（急性） | 急性：在先前已致敏者出現紅斑性丘疹與蕁麻疹病灶；淡水暴露後數小時內發作，持續 1 週 | 任何暴露於水的表面 |
| 血吸蟲屬（人類）（慢性） | 慢性：晚發性皮膚血吸蟲病 (bilharziasis cutanea tarda)；輕微色素沉著、2 至 4 mm、堅實、搔癢的卵圓形丘疹或丘疹結節病灶，可能疣狀或息肉狀；可能成叢出現；由皮膚中卵的肉芽腫反應所致 | 軀幹，尤其臍周區；臀、生殖器 |
表 177-5：引起蕁麻疹與搔癢的蠕蟲感染 (Helminthic Infections Causing Urticaria and Pruritus)。
下表為原文壓平表格的重排還原（蠕蟲／註解）：
| 蠕蟲 | 註解 |
|---|---|
| 線蟲 (Nematodes / Roundworms) | |
| 巴西鉤口線蟲、犬鉤口線蟲 | 皮膚穿透後與幼蟲移行期的搔癢與蕁麻疹 |
| 十二指腸鉤口線蟲、美洲鉤蟲（人類鉤蟲） | 皮膚穿透後與幼蟲移行期的搔癢與蕁麻疹 |
| 蛔蟲 (Ascaris lumbricoides) | 幼蟲移行期的搔癢與蕁麻疹（伴 Loeffler 症候群） |
| 蟯蟲 (Enterobius vermicularis) | 肛門搔癢 |
| 絲蟲 (Filariae) | |
| 羅阿絲蟲 (Loa loa) | 搔癢與蕁麻疹 |
| 奧氏曼森線蟲、奧氏曼森線蟲 (Mansonella ozzardi)、鏈尾曼森線蟲 | 搔癢早期發生，可能為唯一症狀 |
| 蟠尾絲蟲 (Onchocerca volvulus) | 急性或慢性疾病中的搔癢與蕁麻疹 |
| 棘顎口蟲 (Gnathostoma spinigerum) 等 | 幼蟲移行期的搔癢與蕁麻疹 |
| 糞小桿線蟲 (Strongyloides stercoralis) | 皮膚穿透後與幼蟲移行期（含慢性感染）的搔癢與蕁麻疹；肛門搔癢 |
| 犬弓蛔蟲、貓弓蛔蟲 (Toxocara canis, Toxocara cati) | 幼蟲移行期的搔癢與蕁麻疹 |
| 旋毛蟲 (Trichinella spiralis) | 幼蟲移行期的搔癢與蕁麻疹 |
| 吸蟲 (Trematodes / Flukes) | |
| 肝吸蟲 (Fasciola hepatica) | 成蟲吸蟲移行期的蕁麻疹 |
| 衛氏肺吸蟲 (Paragonimus westermani) | 幼蟲移行期的蕁麻疹 |
| 血吸蟲屬（人類與禽類） | 暴露於尾動幼蟲後 24 小時內伴搔癢的短暫蕁麻疹；伴片山熱（急性血吸蟲病）的蕁麻疹 |
表 177-6：皮膚症狀從暴露到發作的間隔，以及皮膚症狀的持續時間 (Interval from Exposure to Onset, and Duration, of Cutaneous Symptoms)。
下表為原文壓平表格的重排還原（蟲種／暴露至皮膚症狀發作的典型間隔（範圍）／症狀的典型持續時間（範圍））：
| 蟲種 | 暴露至皮膚症狀發作的典型間隔（範圍） | 症狀的典型持續時間（範圍） |
|---|---|---|
| 線蟲 (Nematodes / Roundworms) | ||
| 巴西鉤口線蟲、犬鉤口線蟲 | 通常 1 至 5 天，典型於 1 個月內 | 2 至 14 週，罕見更久（達 2 年） |
| 十二指腸鉤口線蟲、美洲鉤蟲（人類鉤蟲） | 著地癢：1 至 2 天；蕁麻疹：1 至 3 週 | 1 至 2 週 |
| 蛔蟲 (Ascaris lumbricoides) | 蕁麻疹：10 至 14 天 | 數週 |
| 犬心絲蟲屬 (Dirofilaria spp.) | 皮下結節：數個月 | — |
| 麥地那龍線蟲 (Dracunculus medinensis) | 水腫、水疱或大疱形成、伴蟲體突出的潰瘍：1 年 | 數週 |
| 蟯蟲 (Enterobius vermicularis) | 肛門搔癢：數週至數月 | 30 至 45 天（自限）或直至治療 |
| 絲蟲 (Filariae) | ||
| 馬來絲蟲、帝汶絲蟲 | 陰囊積水：數年 | 數年 |
| 羅阿絲蟲 (Loa loa) | Calabar 腫脹、蕁麻疹：>6 個月至數年；成蟲移行：數年 | 數天至數週；數年 |
| 奧氏曼森線蟲、奧氏曼森線蟲、鏈尾曼森線蟲 | 搔癢、皮膚炎、色素減退：未知 | 數年 |
| 蟠尾絲蟲 (Onchocerca volvulus) | 蟠尾絲蟲皮膚炎：數個月至數年；蟠尾絲蟲瘤：數年 | 數年；數年 |
| 班氏絲蟲 (Wuchereria bancrofti) | 陰囊積水：數年 | 數年 |
| 棘顎口蟲 (Gnathostoma spinigerum) 等 | 匍行疹：1 至 2 天；移行性腫塊：3 至 4 週 | 達 3 個月；1 至 2 週，但復發數年 |
| 糞小桿線蟲 (Strongyloides stercoralis) | 移行性幼蟲疹：數個月至數年；慢性蕁麻疹、移行性幼蟲疹：數年；點狀出血、紫斑（播散性疾病）：不定 | 數小時，但復發數年；數年；— |
| 犬弓蛔蟲、貓弓蛔蟲 (Toxocara canis, Toxocara cati) | 蕁麻疹：數週至數月 | 數年 |
| 旋毛蟲 (Trichinella spiralis) | 眼瞼水腫、點狀出血：1 至 3 週 | 2 至 3 週 |
| 吸蟲 (Trematodes / Flukes) | ||
| 肝吸蟲 (Fasciola hepatica) | 蕁麻疹：6 至 12 週（伴腹痛、發燒、體重減輕） | 數週至數月 |
| 衛氏肺吸蟲 (Paragonimus westermani) | 蕁麻疹：2 天至 2 週；皮下結節：2 至 3 週 | 數週；數年 |
| 血吸蟲屬（人類與禽類） | 游泳者癢疹：<24 小時；蕁麻疹：2 週至數月；晚發性皮膚血吸蟲病：數年 | 數天至 3 週；2 至 10 週；數年 |
| 絛蟲 (Cestodes / Tapeworms) | ||
| 細粒棘球絛蟲、多房棘球絛蟲 (Echinococcus granulosis, Echinococcus multilocularis) | 數年 | 數年 |
| 曼氏裂頭絛蟲 (Spirometra mansonoides) 等（裂頭蚴病） | 20 天至 3 年 | 數年 |
| 多頭絛蟲 (Taenia multiceps) 等（多頭蚴病） | 數個月至數年 | 數年 |
| 豬肉絛蟲 (Taenia solium)（囊尾蚴病） | 不定——數個月至數年 | 數年 |
表 177-7：通常引起嗜酸性球增多的蠕蟲 (Helminths Typically Causing Eosinophilia)。表 177-7 列出通常引起嗜酸性球增多的蠕蟲。嚴重或高度嗜酸性球增多（嗜酸性球計數 >3000/mm³）提示由這些寄生蟲中相對少數所致的感染。
下表為原文壓平表格的重排還原（疾病／註解）：
| 疾病 | 註解 |
|---|---|
| 蛔蟲病ᵃ (Ascariasis) | 早期感染時顯著嗜酸性球增多 |
| 囊尾蚴病 (Cysticercosis) | — |
| 犬心絲蟲病 (Dirofilariasis) | — |
| 麥地那龍線蟲病 (Dracunculiasis) | — |
| 肝吸蟲病ᵃ (Fascioliasis) | 早期感染時顯著嗜酸性球增多 |
| 絲蟲病ᵃ (Filariasis) | 嗜酸性球增多可能顯著，尤其在羅阿絲蟲病與伴肺部症狀時 |
| 顎口蟲病ᵃ (Gnathostomiasis) | — |
| 鉤蟲感染（CLM）ᵃ (Hookworm infection) | 幼蟲移行期可能顯著 |
| 肺吸蟲病ᵃ (Paragonimiasis) | 早期感染時顯著嗜酸性球增多，尤其早期感染（片山熱）時 |
| 血吸蟲病ᵃ (Schistosomiasis) | 早期感染時顯著嗜酸性球增多，尤其早期感染（片山熱）時 |
| 裂頭蚴病 (Sparganosis) | — |
| 糞小桿線蟲病ᵃ (Strongyloidiasis) | 慢性感染時嗜酸性球增多可能為中度 |
| 弓蛔蟲病（VLM）ᵃ (Toxocariasis) | — |
ᵃ可能存在顯著嗜酸性球增多（嗜酸性球計數 >3000/mm³）。CLM，皮膚幼蟲移行症 (cutaneous larva migrans)；VLM，內臟幼蟲移行症 (visceral larva migrans)。
表 177-8：選定蠕蟲感染的治療 (Treatment of Selected Helminthic Infections)。表 177-8 列出本章詳細討論之選定感染的治療。
下表為原文壓平表格的重排還原（疾病／主要療法（成人劑量）／替代療法（成人劑量）／註解）：
| 疾病 | 主要療法（成人劑量） | 替代療法（成人劑量） | 註解 |
|---|---|---|---|
| 皮膚幼蟲移行症 (Cutaneous larva migrans) | Albendazole 400 mg 口服每日 × 3 天 | Ivermectin 200 µg/kg 每日 × 1 至 2 天；Thiabendazole 局部 10%；Albendazole 局部 | — |
| 蟯蟲病 (Enterobiasis) | Albendazole 400 mg 口服一次 | Mebendazole 100 mg 一次；Pyrantel pamoate 11 mg/kg（最大量：1 g）一次 | 無論使用何種藥劑，治療都應在第一次治療後 2 週重複。建議治療家庭接觸者 |
| 絲蟲病 (Filariasis) | — | — | 內共生的沃爾巴克氏菌 (Wolbachia) 可能在除羅阿絲蟲病外所有絲蟲病的絲蟲發育與宿主反應中扮演角色。Doxycycline 100 至 200 mg 口服每日 × 6 至 8 週可減少 Wolbachia 並阻斷微絲蚴產生。在絲蟲感染治療期間，可能需要抗組織胺或糖皮質素以減少繼發於微絲蚴崩解的過敏反應。在血液中有微絲蚴的病人，diethylcarbamazine (DEC) 可能引起嚴重的過敏或發熱反應。當微絲蚴存在時，建議從低劑量開始並逐步增量（如第 1 天 50 mg；第 2 天 50 mg 每日三次；第 3 天 100 mg 口服每日三次；然後全劑量） |
| 馬來絲蟲、帝汶絲蟲 (Brugia malayi, Brugia timori) | DEC 2 mg/kg 口服每日三次 × 12 天 | — | 在慢性疾病中，抬高患肢、壓力襪、良好皮膚護理、治療淺表黴菌與細菌感染很重要。有時可考慮手術治療 |
| 羅阿絲蟲 (Loa loa) | DEC 3 mg/kg 口服每日三次 × 21 天 | — | 可能需要手術切除成蟲 |
| 奧氏曼森線蟲 (Mansonella ozzardi) | Ivermectin 200 μg/kg 口服一次 | — | Ivermectin 減少微絲蚴負荷。DEC 無效。Doxycycline 可能有效 |
| 奧氏曼森線蟲 (Mansonella perstans) | Doxycycline 100 至 200 mg 每日 × 6 至 8 週 | — | DEC、mebendazole 與 ivermectin 無效 |
| 鏈尾曼森線蟲 (Mansonella streptocerca) | DEC 2 mg/kg 口服每日三次 × 12 天 | Ivermectin 150 μg/kg 口服一次 | — |
| 蟠尾絲蟲 (Onchocerca volvulus) | Ivermectin 150 μg/kg 口服一次，然後每 6 個月一次直至無症狀 | — | 不可使用 DEC，因為快速殺死蟲體可能引起眼部副作用 |
| 班氏絲蟲 (Wuchereria bancrofti) | DEC 2 mg/kg 口服每日三次 × 12 天 | albendazole 400 mg 加 ivermectin 200 µg/kg 或 diethylcarbamazine 6 mg/kg 的單劑合併療法，能有效抑制班氏絲蟲 W. bancrofti 微絲蚴血症 | 慢性疾病：見布魯絲蟲屬 |
| 血吸蟲病 (Schistosomiasis) | — | — | 全身性類固醇（如 prednisone）在急性疾病期間可能有幫助 |
| 埃及血吸蟲、間插血吸蟲、曼森血吸蟲 (Schistosoma haematobium, Schistosoma intercalatum, Schistosoma mansoni) | Praziquantel 40 mg/kg/day 分 1 或 2 劑 × 1 天 | Oxamniquine 15 mg/kg 口服一次（僅曼森血吸蟲 S. mansoni） | Oxamniquine 在美國無法取得，且一般不如 praziquantel 有效，但在某些 praziquantel 效果較差的地區曾有效。在東非，將 oxamniquine 劑量增至 30 mg/kg。在埃及與南非，將 oxamniquine 劑量增至 30 mg/kg/day × 2 天。Oxamniquine 在懷孕期間為禁忌 |
| 日本血吸蟲、湄公血吸蟲 (Schistosoma japonicum, Schistosoma mekongi) | Praziquantel 60 mg/kg/day 分 2 或 3 劑 × 1 天 | — | — |
| 糞小桿線蟲病 (Strongyloidiasis) | Ivermectin 200 μg/kg/day × 2 天 | Albendazole 400 mg 口服每日 2 次 × 7 天 | 在免疫功能低下病人或播散性疾病中，可能需要延長或重複治療。播散性疾病可能有指徵使用合併治療（ivermectin 加 albendazole） |
縮寫：DEC，diethylcarbamazine。