腹股溝肉芽腫 (Granuloma Inguinale) — 精華筆記
定義與分類
- 腹股溝肉芽腫 (granuloma inguinale, GI)，又稱杜諾凡病 (donovanosis)，是罕見、慢性、進行性的潰瘍性疾病，主要侵犯生殖器與生殖器周圍皮膚。
- 盛行率近年顯著下降，目前視為散發性疾病；但病程可能具侵襲性，需及時辨識與治療。
流行病學
- 多見於溫暖、中度潮濕的熱帶與亞熱帶地區；流行地區包括巴布亞紐幾內亞、南非、印度部分地區、巴西與澳洲原住民社群。
- 歐美極罕見；美國自 1989 年起每年報告少於 10 例。整體發生率下降。
- 好發於社會經濟地位較低者，以及 20 至 40 歲性活躍成人；無明確種族或性別好發傾向。
致病機轉 (Pathogenesis)
- 病原為肉芽腫克雷伯氏菌 (Klebsiella granulomatis)，先前稱肉芽腫莢膜桿菌 (Calymmatobacterium granulomatis)。
- 為兼性、革蘭氏陰性、無運動性、多形性細菌，居存於大型單核細胞細胞質內；不成熟型呈閉合的安全別針 (closed safety pin) 外觀。
- 感染引發肉芽腫性發炎反應，造成局部組織破壞與皮膚潰瘍。
- 傳播以性接觸為主（但有爭議）；偶可於分娩時經陰道傳給嬰兒。
臨床表現
- 潛伏期不確定（1 至 360 天），常被陳述為約 2 至 3 週。
- 初始為單一堅實丘疹或皮下結節，後潰瘍化並逐漸增大。
- 四種臨床型：潰瘍肉芽腫型 (ulcerogranulomatous)、增生型 (hypertrophic)、壞死型 (necrotic)、硬化型 (sclerotic)。
- 最常見為潰瘍肉芽腫型：高度血管化、牛肉樣鮮紅 (beefy-red) 潰瘍，不壓痛但觸碰即出血。
- 自體接種可形成互為鏡像的「接吻病灶 (kissing lesions)」。
- 壞死型見於長期病例，呈惡臭深層潰瘍伴大量灰色滲出與廣泛組織破壞。
- 生殖器區受累佔 90%，腹股溝區佔 10%；男性常見冠狀溝、包皮、龜頭，女性常見小陰唇、陰唇後聯合、會陰。
- 可形成假性橫痃 (pseudobubo)；淋巴結本身少受累。生殖器外病灶約佔 6%。
- 妊娠期病程具侵襲性；HIV 共同感染者病程較快、潰瘍持續較久、第一線治療失敗率較高。
圖 174-1：腹股溝肉芽腫，潰瘍肉芽腫型，牛肉樣鮮紅、易出血的潰瘍化斑塊。
圖 174-2：腹股溝肉芽腫，接吻病灶 (kissing lesions)，兩相鄰潰瘍互為鏡像。
診斷
- 確診靠在大型單核細胞內證實特徵性杜諾凡小體 (Donovan bodies)，取自組織抹片或切片。
- 抹片或切片可用吉姆薩 (Giemsa)、萊特 (Wright)、銀染或革蘭氏染色；抹片較切片易觀察。
- 採檢要點：GI 拭子應先採；勿以抗微生物製劑或生理食鹽水清潔潰瘍（易致陰性）；切片取自潰瘍進展邊緣。
- 組織學：表皮可見假上皮瘤性增生 (pseudoepitheliomatous hyperplasia) 或潰瘍；真皮為組織球、漿細胞與少量淋巴球的緻密混合浸潤；杜諾凡小體呈安全別針狀位於空泡化細胞質內。
- 培養與血清學皆非主要診斷工具；目前無商業化 PCR 檢測。
圖 174-5：腹股溝肉芽腫。A，大型單核細胞內多個杜諾凡小體；B，吉姆薩染色顯示杜諾凡小體（箭頭）。
鑑別診斷
- 須與其他生殖器潰瘍鑑別；GI 潰瘍鑑別特徵為無痛、牛肉樣鮮紅、有「接吻病灶」。
- 常見鑑別：初期梅毒（硬性下疳，無痛穿鑿狀）、軟性下疳（疼痛性黃色潰瘍）、性病淋巴肉芽腫、尖形濕疣、鱗狀細胞癌（長期壞死病灶須排除惡性）、利什曼原蟲病、壞疽性膿皮症等。
病程與預後
- 治療可阻止病灶進展，癒合由潰瘍邊緣向內進行；GI 無自發癒合傾向。
- 若不治療可擴散至肝、卵巢、子宮或骨骼，全身性擴散可能致命；併發症含假性象皮病、包莖、嵌頓包莖與進行性組織破壞。
- 無痛易出血潰瘍大幅增加 HIV 傳播風險；癌症為罕見併發症，預估 0.25% 病例。
- 早期適當治療者預後通常良好。
治療
- 盡早確立診斷並給予適當抗生素與衛教；常需延長療程以利肉芽生長與再上皮化。
- 治療療程應至少 3 週，並直到完全癒合（病灶完全上皮化）為止。
- CDC (2015)：建議 Azithromycin 1 g orally once weekly 或 500 mg/day；替代為 Doxycycline 100 mg orally twice daily、Ciprofloxacin 750 mg orally twice daily、Erythromycin base 500 mg orally four times daily 或 Trimethoprim-sulfamethoxazole 雙倍劑量 (160 mg/800 mg) 一錠 orally twice daily。
- WHO (2003)：Azithromycin 1 g orally once 接著 500 mg/day，或 Doxycycline 100 mg orally twice daily；替代為 Erythromycin 500 mg four times daily、Tetracycline 500 mg four times daily 或 Trimethoprim 80 mg/sulfamethoxazole 400 mg 2 錠 twice daily，至少 14 天。
- 懷孕：巨環內酯類抗生素（azithromycin 或 erythromycin），劑量如上。
- 若數天內未改善可加用胺基糖苷類：gentamicin 1 mg/kg IV every 8 hours（懷孕或 HIV 陽性者尤其重要）。
- 兒童：azithromycin 20 mg/kg 短療程；患病母親所生兒童預防性投藥 azithromycin 20 mg/kg 每日一次、持續 3 天。
- 復發可發生於有效治療後 6 至 18 個月，須追蹤；長期病例若有瘻管 (fistula) 或膿瘍形成需手術介入。
- 病人應篩檢其他 STI（尤其 HIV 與梅毒）；應檢查過去 6 個月內所有性接觸者，除非伴侶出現症狀否則不需治療。
表 174-2：腹股溝肉芽腫的治療 (Treatment of Granuloma Inguinale)