性病淋巴肉芽腫 (Lymphogranuloma Venereum) 精華筆記
定義與病原
- 性病淋巴肉芽腫 (lymphogranuloma venereum, LGV) 為砂眼披衣菌 (Chlamydia trachomatis) 之 L 血清型所引起的性傳播感染；別名:熱帶性橫痃、性病性淋巴病變、Nicolas-Favre 病。
- 致病血清型為 L1、L2、L3;近期歐美疫情多由 L2 血清型 (L2b) 菌株所致,L2c 變異株臨床病程更具侵襲性、造成嚴重直腸炎。
流行病學
- 流行於東/西非、印度、東南亞、南美與中美洲;在非洲與印度部分地區佔生殖器潰瘍疾病的 7% 至 19%。
- 發生率高峰於 15 至 40 歲、性活躍、都會、低社經個體;男性出現臨床感染為女性的 6 倍。
- 自 2003 年起歐洲、澳洲、北美的 HIV 陽性男男性行為者 (MSM) 出現以直腸炎為主的疫情爆發。
- 經由與感染性分泌物直接接觸傳染 (口/陰道/肛交);拳交 (fisting)、共用性玩具為傾向因子。無症狀直腸/子宮頸帶原者為重要儲存宿主。
致病機轉
- 披衣菌為絕對細胞內寄生菌,具兩種形態:具感染性的原體 (elementary body) 與代謝活躍、不具感染性的網狀體 (reticulate body)。
- 與侷限黏膜的 A–K 血清型不同,LGV 血清型更具侵襲性、對巨噬細胞 (macrophages) 高度親和;接種後於巨噬細胞內複製,抵達引流淋巴結造成淋巴結炎 (lymphadenitis)。
臨床表現 (三階段)
- 表現多變,取決於性別、感染途徑與階段;可伴非特異皮膚表現如結節性紅斑、多形性紅斑、蕁麻疹、猩紅熱樣疹。
- 原發階段:感染後 3 至 30 天,接種部位出現 5 至 8 mm 無痛性紅斑性丘疹或疱疹樣潰瘍;病灶暫時性、數天癒合常未被察覺。無痛為與疱疹病灶鑑別之要點。
- 次發階段:原發後數週出現明顯淋巴結侵犯與血行性播散 (hematogenous dissemination),伴發燒、肌肉痛、食慾不振、嘔吐;多達 35% 出現光敏感性。淋巴結炎常於 8 至 12 週自發消退。
- 腹股溝症候群 (inguinal syndrome):腹股溝/股部淋巴結侵犯,開發中國家男性主要表現;淋巴結融合成堅實、觸痛、不可移動腫塊 (橫痃 bubo),可破裂形成竇道,三分之一為雙側。腹股溝韌帶兩側腫大即「溝槽徵象 (groove sign)」,為 LGV 病徵性特徵,但僅見於 10% 至 20% 病例。女性少見腹股溝淋巴結炎 (淋巴引流至骨盆深部)。
- 肛門直腸症候群 (anorectal syndrome):肛門直腸周圍淋巴結侵犯、急性出血性直腸炎與全身症狀;為女性與肛交同性戀男性最常見表現。可有肛門搔癢、血/膿性直腸分泌物、裏急後重 (tenesmus)、腹瀉等。西歐疫情中 96% MSM 以直腸炎表現,臨床與病理皆類似發炎性腸道疾病。HIV 陽性與陰性病例臨床特徵無差異。
- 第三階段:未治療之肛門直腸症候群者較常見 (女性 > 男性)。包括直腸狹窄 (最常見)、會陰竇道、直腸陰道瘻管 (「灑水壺會陰」)、淋巴痔;Esthiomene 為罕見外生殖器原發感染致進行性淋巴管炎與生殖器破壞;晚期後遺症含生殖器象皮病 (4% 病人) 與薩克斯風陰莖。
- 其他表現:口咽部感染可致頸部淋巴結病變酷似淋巴瘤;眼部自體接種可致結膜炎伴邊緣性角膜穿孔。
診斷與實驗室檢查
- 臨床診斷準確度低至 20%;對有感染性接觸、生殖器潰瘍、肛周瘻管或橫痃者應懷疑。淋巴結抽吸物陽性即視為確診。
- 特異性檢查:確認需鑑定 L1/L2/L3 基因型 (分型影響療程長短)。核酸增幅試驗 (NAAT,如 PCR) 為近期疫情首選,但市售 NAAT 無法提供基因型,需另作分型 (基因型特異 PCR、多重巢式 PCR、omp1 之 RFLP/序列分析、基於 pmpH/omp1 之即時 PCR)。此類分型多為未經 FDA 核准的院內自行開發檢測。
- 非特異性檢查:補體結合試驗最常用,效價 >1:64 具診斷性、>1:256 高度提示、<1:32 可排除 (除非早期);微量免疫螢光試驗更敏感特異。血清學敏感但不具特異 (與其他披衣菌交叉反應),且無法區分當前與既往感染。Frei 試驗因敏感度與特異性不足已不再使用。
- 診斷流程:直腸鏡可見多發、不規則淺表潰瘍與易碎肉芽組織,侷限肛門直腸管遠端 10 cm 內。適檢材料含肛門直腸拭子、生殖器拭子、橫痃抽吸物。血清學陰性可大致排除 LGV (高陰性預測值)。
組織病理學
- 原發病灶:非特異潰瘍伴肉芽組織與內皮腫脹;吉姆薩染色鮮少顯示病原體。
- 淋巴結:化膿性肉芽腫性發炎,壞死灶擴大成星狀膿瘍,可融合成排出性竇道。發現非特異,亦見於軟性下疳、貓抓病、兔熱病與深部黴菌感染。
- LGV 直腸結腸炎病理類似克隆氏病 (隱窩變形、黏膜下纖維化、濾泡性發炎),亦類似梅毒性直腸結腸炎。
鑑別診斷
- 軟性下疳潰瘍較大且較痛;杜諾凡病潰瘍有大量易碎肉芽組織而無淋巴結炎;含少/無膿的橫痃較可能為 LGV。
- HIV 陽性 MSM 以克隆氏病或惡性腫瘤症狀表現時應警覺 LGV 直腸炎 (克隆氏病位置較近端)。詳見表 173-1。
併發症
- 潰瘍性本質可促進 HIV、C 型肝炎等血行性病原體之取得與傳播;HLA-B27 陽性者可發生性接觸獲得性反應性關節炎。
預後與病程
- 抗生素早期給予可治癒,急性肛門直腸症候群反應比急性生殖器症候群更顯著。
治療
- 一線:口服 doxycycline,100 mg 每日兩次共 3 週 (首選)。
- 二線:口服 azithromycin,1 至 1.5 g 每週一次共 3 週。
- 三線:erythromycin base,500 mg 每日 4 次共 3 週。
- 懷孕/哺乳婦女用 azithromycin 或 erythromycin;懷孕第二、三孕期應避免 doxycycline (牙齒與骨骼變色風險),但 doxycycline 與哺乳相容。
- LGV 血清型根除所需療程較其他血清型長,有疑慮時建議 3 週療程;HIV 陽性者療程可能延長,須至所有徵象症狀完全消退才停藥。晚期常需手術 (橫痃側向抽吸、直腸狹窄擴張、膿瘍引流、瘻管修補、結腸造口術)。
預防
- 追蹤並治療所有性接觸者;症狀發作前 60 天內之接觸者應依暴露部位檢測並接受推定性披衣菌療程。診斷後 3 個月應以 NAAT 重新檢測 (含 HIV、梅毒、C 型肝炎) 以排除再感染。
表 173-2:性病淋巴肉芽腫的治療 (Treatment of Lymphogranuloma Venereum)。
圖 173-4:早期橫痃 (bubo),由腹股溝淋巴結的單側腫大與融合所構成。