軟性下疳 (Chancroid)
疾病定義與致病機轉
- 軟性下疳 (chancroid) 是一種性傳染的急性潰瘍性疾病，通常局限於肛門生殖器區域，常合併腹股溝腺炎 (inguinal adenitis) 或腹股溝淋巴結膿腫 (bubo)。
- 病原為杜克雷嗜血桿菌 (Haemophilus ducreyi)，一種革蘭氏陰性、兼性厭氧的球桿菌 (coccobacillus)。
- 男性割禮 (circumcision) 與罹病風險降低有關；軟性下疳潰瘍是 HIV 異性間傳播的重要危險因子，H. ducreyi 會促進 HIV 傳播。
流行病學
- 直到 1990 年代以前，軟性下疳最常見於非洲與亞洲開發中國家（曾佔生殖器潰瘍病人 >50%）。引入 WHO 症候群式處置 (syndromic management) 後盛行率明顯下降。
- 目前大多國家近乎消失，唯北印度 (24%) 與馬拉威 (15%) 例外；西歐僅見零星病例，常被誤診為生殖器疱疹。
- 男性傳染給女性的傳播率為每次性行為百分之七十；女性未治療時傳染期約 45 天。西非有百分之二的女性性工作者無症狀帶菌。
- 亞太地區（主要為兒童）出現非性接觸傳播的非生殖器皮膚潰瘍；皮膚型菌株（Class II）由生殖器型（class I）相對近期分化而來。
臨床表現
- 潛伏期 3 至 7 天，極少超過 10 天，無前驅症狀。
- 起初為柔軟丘疹周圍繞紅斑，24 至 48 小時後變膿疱、糜爛、潰瘍化（不見水疱）。潰瘍邊緣參差不齊且呈潛掘狀 (undermined)，覆蓋壞死黃灰色滲出物，底部為肉芽組織，易出血。
- 與梅毒 (syphilis) 不同：軟性下疳潰瘍具觸痛／疼痛、不硬結（soft chancre）。直徑 1 mm 至 2 cm。
- 男性：半數為單一潰瘍，多位於包皮 (prepuce) 內外表面、繫帶 (frenulum) 或龜頭 (glans)。可經自體接種 (autoinoculation) 形成「吻合性潰瘍 (kissing ulcers)」或大片匍行性 (serpiginous) 潰瘍。
- 女性：多局限於外陰 (vulva)，尤其陰唇繫帶、小陰唇與前庭；病灶較少形成腹股溝淋巴結膿腫。
- 疼痛性腹股溝腺炎（bubo）發生於高達百分之五十的病人，原發病灶後數天至 2 週（平均 1 週）出現，多為單側、覆蓋皮膚紅斑，可變波動性 (fluctuant) 並自發破裂，膿液濃稠乳脂狀。
圖 172-3：伴有壞死、黃灰色滲出物的軟性下疳。
鑑別診斷
- 生殖器潰瘍 3 大典型病原：H. ducreyi、梅毒螺旋體 (Treponema pallidum)、單純疱疹 (herpes simplex)；臨床外觀多變，僅少數能臨床確診。
- 工業化國家中孤立、疼痛的下疳最可能由單純疱疹病毒所致；與梅毒（Ulcus mixtum）或疱疹共同感染並不少見。
表 172-2：軟性下疳的鑑別診斷
診斷
- H. ducreyi 為小型革蘭氏陰性桿菌。顯微鏡檢查敏感度與特異度低，不建議常規使用。
- 確定診斷需在培養基鑑定 H. ducreyi，但培養敏感度至多僅達百分之七十五；培養於需做抗菌藥物敏感性試驗（如治療失敗）時尤為重要。檢體於拭子僅存活數小時，宜床邊接種並立即孵育。
- 核酸擴增技術 (nucleic acid amplification) 偵測率高於培養，部分自製 PCR 可同時檢測 T. pallidum 與單純疱疹病毒。
病程、併發症與預後
- 約半數未治療病人為無併發症的自發消退；本病通常自限性，偶有生殖器潰瘍與腹股溝膿腫持續數年的報告，局部疼痛為最常見主訴。
- 治療延遲可致併發症（疼痛性腹股溝腺炎、膿腫破裂與瘻管、遠端擴散、HIV 病人食道病灶、瘢痕致包莖等）。
- 治療開始後 1 週無改善應考慮：診斷錯誤、與其他性傳染病共同感染、合併 HIV、順從性不佳或抗藥性菌株。
- 感染不賦予免疫力，可再感染；須指導正確使用保險套。
治療
- 自 1970 年代起，產生 β-內醯胺酶 (β-lactamase) 的菌株使治療失敗常見；亦有質體介導對四環素、磺胺類、氯黴素、胺基糖苷類的抗藥性。
- 體外最具活性的藥物為阿奇黴素 (azithromycin)、頭孢曲松 (ceftriaxone)、環丙沙星 (ciprofloxacin) 與紅黴素 (erythromycin)。推薦以阿奇黴素與頭孢曲松單劑治療以提升順從性。
- 推薦方案（CDC／WHO／歐洲 STI 指引 2017）：
- 阿奇黴素 (Azithromycin) 1 g orally in a single dose
- 頭孢曲松 (Ceftriaxone) 250 mg IM in a single dose
- 環丙沙星 (Ciprofloxacin) 500 mg orally twice daily for 3 days
- 紅黴素鹼 (Erythromycin base) 500 mg orally q.i.d. for 7 days
- 局部治療：抗菌敷料（如優碘 povidone-iodine）。化膿淋巴結不應切開；必要時以大型注射器從正常皮膚側方穿刺波動性膿腫。包莖 (phimosis) 病人待活動性病灶癒合後可考慮割禮。
- 懷孕期首選頭孢曲松，亦可用阿奇黴素。即使正確治療仍約百分之五復發，建議以原方案再治療（多因未治療性伴侶再感染）。
表 172-4：CDC、WHO 與歐洲 STI 指引（2017）推薦的治療方案
HIV 感染與軟性下疳之關係
- 生殖器潰瘍會促進 HIV 異性間傳播與獲得；有效治療生殖器潰瘍可降低 HIV 發生率。
- 合併 HIV 對病程有臨床顯著影響，男性單劑或短療程治療失敗與 HIV-1 血清陽性相關。所有軟性下疳病人皆應檢測 HIV 抗體，陽性者應密切監測並以多日療程治療。
預防
- 病人應在所有臨床病灶清除前禁絕性活動；症狀出現 10 天內的性接觸者無論有無症狀皆應檢查與治療（因可無症狀帶菌）。
- 單劑阿奇黴素的保護效果可持續長達 2 個月。隨發生率劇烈下降，根除被視為可行的公共衛生目標。
- 在太平洋地區與非洲，成人（尤其兒童）的慢性肢體潰瘍仍應將 H. ducreyi 列為病因考慮。