地方性（非性病性）密螺旋體病 (Endemic [Nonvenereal] Treponematoses)
總論
- 地方性密螺旋體病 (endemic treponematoses) 由與梅毒病原蒼白密螺旋體 (Treponema pallidum) 關係密切的微生物引起，包括三種：品他病 (pinta，由 Treponema carateum 引起)、雅司病 (yaws，由 T. pallidum ssp. pertenue 引起)、貝吉爾病 (bejel，由 T. pallidum ssp. endemicum 引起)。
- 與梅毒的關鍵差異：非性接觸傳播、僅在特定地理區地方性流行、多侵犯兒童、罕見先天性傳播。皆經歷早期（原發+次發）、潛伏期、晚期三階段，晚期主要侵犯皮膚、骨骼與軟骨，造成毀容與殘疾。
- 流行病學：WHO 於 1952–1964 年主導全球治療逾 5,000 萬人，使全球發生率下降 95%（5,000 萬例降至 250 萬例）。後因監測投入不足而反彈，目前估計至少 8,900 萬人居住於雅司病流行區。WHO 已將其列為被忽視的熱帶疾病，原目標 2020 年前消除雅司病。
表 171-1：地方性密螺旋體病三種疾病的臨床面向比較。
品他病 (PINTA)
- 定義/特性：地方性密螺旋體病中最良性者，僅侵犯皮膚；侵犯各年齡層，既非性傳播亦非先天獲得。病原 T. carateum 在形態與血清學上無法與其他 T. pallidum 亞種區別。
- 致病機轉：見於溫暖潮濕環境，多於兒童早期經直接接觸（亦可能經汙染物 fomites）獲得，密螺旋體經皮膚小傷口進入；唯一宿主為人類。因細胞媒介免疫不完全有效，感染無限期持續，病人可長期帶亞臨床疾病並具傳染性。
- 臨床表現（分原發期與晚期）：
- 原發期：接種後 7–20 天出現，原發病灶為一至數個紅斑性脫屑丘疹（圖 171-1），好發顏面、四肢、暴露部位，可擴大為各種形狀（弧形、環形、多環形、蛇行狀）斑塊。常有局部淋巴結病變。6 個月至 2–3 年後進入皮膚播散期（次發時相），出現色素減退/紅斑性斑片，稱為品他疹 (pintides)，由紅色轉為石板藍、棕、灰或黑色，可呈多形性表現。
- 晚期（第三期）：首批病灶後 2–5 年出現，特徵為無色素斑片（好發骨突處：手背、手腕、肘、脛骨前、踝、足背足底）。鼠蹊、生殖器、大腿內上側常不受侵犯。掌部可見伴角化過度的色素過度沉著與無色素斑片（圖 171-5），足底角化過度常見。
- 非皮膚表現：即使多年病程後亦無其他器官侵犯；不會出現破壞性皮膚/骨病灶或心血管、神經學表現（與其他密螺旋體病不同）。
- 診斷：暗視野顯微鏡可辨識螺旋體但常不可得，血清學為診斷基石。TPPA、TPHA 偵測密螺旋體特異抗體（陽性後終生陽性）；VDRL、RPR 為非特異性但能反映疾病活性、治療後效價迅速下降。血清學無法區分品他病與梅毒或其他非性病性密螺旋體病。病理可用 Warthin-Starry 染色於表皮（無色素病灶除外）證明密螺旋體。
- 病程與預後：原發與次發病灶可自發消退，但即使治療，病人仍可能終生帶晚期病灶。
- 治療：無論分期，建議單次或分次長效苄星青黴素 (benzathine penicillin)（成人 1.2 MU；兒童 0.6 MU），可使病灶 24 小時內失去傳染性。陳舊無色素斑片通常無反應、終生持續，呈類白斑外觀。WHO 尚無品他病專屬策略；若 T. carateum 對阿奇黴素 (azithromycin) 敏感，雅司病根除運動（口服阿奇黴素）或有連帶效果。
圖 171-1：品他病早期，腹部紅斑性脫屑斑塊。
雅司病 (YAWS)
- 定義/特性：地方性密螺旋體病中最盛行者，最常見於兒童；病例最多國家為巴布亞紐幾內亞、索羅門群島與迦納（約佔 84%）。典型病灶形似覆盆子，又稱 framboesia tropica。
- 流行病學：1950 年代後因 WHO 與 UNICEF 根除計畫大幅改變分布，美洲幾乎消失（厄瓜多、印度於 2003 年通報消除）。2010–2013 年 13 個流行國通報 256,343 例。
- 致病機轉：T. pallidum ssp. pertenue 為螺旋形革蘭氏陰性菌，長 10–15 µm、直徑 0.2 µm，繁殖極慢（每 30–33 小時分裂一次），不能培養但可在兔、金黃地鼠中繁殖；對青黴素、四環素、紅黴素敏感。基因組與 T. pallidum ssp. pallidum 有 99.8% 相同。經皮膚小擦傷進入，數分鐘抵淋巴結、數小時內廣泛播散。
- 臨床表現：
- 原發期：直接皮膚接觸傳播，好發兒童（6–10 歲高峰）。原發病灶為接觸後 21 天（範圍 9–90 天）出現的丘疹，演變為直徑 2–5 cm 增生滲出性乳突瘤狀病灶或結痂潰瘍，多位於腿部，稱「母雅司 (mother yaws)」（圖 171-6A）；3–6 個月可自發消退留色素疤痕。
- 次發期：1–2 個月後（可達 24 個月）出現，為血行/淋巴播散。皮膚病灶可為滲出性乳突瘤狀（pianomes，形似覆盆子，最具代表性，圖 171-6B）或乾燥丘疹鱗屑狀（pianides）；黏膜病灶呈雙側口角炎（圖 171-6C）。掌蹠病灶角皮化、易皸裂，因疼痛產生蟹形雅司 (crab yaws) 步態（圖 171-7）。
- 晚期（第三期）：約 10% 未治療者於 5 年後進展。晚期病灶為皮下樹膠腫結節伴組織破壞與蛇行狀潰瘍；鼻軟骨破壞與鼻錐塌陷形成 gangosa（毀鼻症，圖 171-8）；可見品他樣色素異常與掌蹠角化過度（圖 171-9）。
- 非皮膚表現：關節痛、廣泛性淋巴結病變、頭痛、倦怠常見。最重要為骨關節侵犯——次發期有指炎 (dactylitis，食屍鬼手 ghoul hand) 與長骨骨骨膜炎、夜間骨痛；晚期可見軍刀脛 (sabre shins)、鞍鼻、goundou（鼻旁肥厚性外生骨疣，今罕見）。與第三期梅毒相反，不伴心血管或神經學疾病；無先天性傳播。
- 診斷：地方性流行區診斷容易。血清學同梅毒（RPR、VDRL 可用於追蹤；TPHA、TPPA、FTA-ABS 終生陽性、不適合追蹤）。瘧疾、痲瘋、風濕病可偽陽性。與梅毒鑑別困難時用即時 PCR。病理似梅毒，但雅司病不誘發血管變化或內皮增生。影像（圖 171-10）可見洋蔥分層樣骨膜反應。
- 病程與預後：原發與次發病灶可自發消退；最多 10% 潛伏期病人於未治療 5 年後進展至最具毀容、致殘的晚期。
- 治療：
- 單次長效青黴素：10 歲以上 1.2 million units，未滿 10 歲 0.6 million units；早期活動性雅司病治癒率 >95%。
- 單次口服阿奇黴素 (azithromycin) 30 mg/kg，最大劑量 2 g，自 2012 年起 WHO 認為等同標準青黴素療程；口服四環素類、多西環素 (doxycycline)、紅黴素 (erythromycin) 為青黴素過敏成人替代藥，紅黴素為未滿 12 歲兒童選擇。
- 療效：病灶 24 小時內失去傳染性，關節痛 24–48 小時消失，臨床病灶 2–4 週消退；但無法消解第三期破壞與畸形（強調早期介入）。
圖 171-6：A，原發病灶（maman pian）；B，次發滲出性乳突瘤狀病灶（pianome）；C，黏膜與口周病灶，似梅毒黏膜濕疣。
圖 171-8：雅司病的 gangosa（毀鼻症），可見鼻軟骨顯著破壞。
貝吉爾病 (BEJEL)
- 定義/特性：又稱地方性梅毒，由 T. pallidum ssp. endemicum 引起，好發乾燥炎熱氣候、衛生不良的孤立社區（非洲薩赫爾、沙烏地阿拉伯）；主要侵犯 2–15 歲兒童。除直接黏膜/皮膚接觸外，特別強調經共用器皿、飲水容器的汙染物 (fomites) 傳播，常被視為「家庭性」疾病。
- 致病機轉：T. pallidum ssp. endemicum 與 T. pallidum ssp. pallidum 基因組序列相同度 99.7，基因組大小 1137.7 kbp。
- 臨床表現：
- 原發病灶很少被觀察到；若見到，為口腔或鼻咽無痛淺表黏膜潰瘍。
- 次發病灶似梅毒（口腔黏膜、扁桃體、舌、唇、鼻咽），為卵圓形幾乎無痛、帶白色微隆覆蓋層的斑片；可有口角性口炎、扁平濕疣樣病灶（圖 171-11）、無毛皮膚環形丘疹（圖 171-12）。次發病灶 6–9 個月癒合後進入潛伏期。
- 第三期可比雅司病更早（最早 6 個月）至數年出現，病灶為樹膠腫 (gummas)，可進展為破壞性潰瘍、留疤；中央顏面/鼻軟骨骨骼侵犯可致 gangosa。
- 非皮膚表現：可有與雅司病相同的長骨與手部骨炎、骨膜炎、夜間痛、軍刀脛（較雅司病輕）。神經學、心血管侵犯與先天傳播皆罕見；曾有葡萄膜炎、視神經萎縮、脈絡膜萎縮疤痕報告。
- 診斷：多依臨床發現；為所有非性病性密螺旋體病中與性病性梅毒鑑別最棘手者。血清學（RPR、VDRL、TPHA、TPPA、FTA-ABS）皆陽性同雅司病，與梅毒區分需仔細詢問母親與手足病史，必要時用分子研究。病理可見淺層真皮淋巴漿細胞浸潤，偶見結核樣肉芽腫。影像可見骨膜炎與骨侵犯，似雅司病。
- 治療：青黴素為首選。如雅司病，WHO 建議成人各期用 1.2 million units 苄星青黴素，未滿 10 歲兒童用半量；根除策略同雅司病。
圖 171-11：唇炎與口角性口炎，貝吉爾病次發病灶。