梅毒 (Syphilis) 精華筆記
定義與分類
- 由螺旋體 Treponema pallidum subspecies pallidum（蒼白密螺旋體）引起的性傳染病，幾乎完全經性接觸傳播;人類為唯一自然宿主。
- 又稱「大冒充者 (Great Imitator)」「大偽裝者」，許多表現為皮膚表現。
- 經 4 個臨床期：第一期（硬性下疳 chancre）→ 第二期（黏膜皮膚疹±淋巴結腫大/器官侵犯）→ 潛伏期（僅血清反應性，分早期/晚期潛伏）→ 第三期（皮膚、神經、心血管）。神經性梅毒 (neurosyphilis) 與眼性梅毒可發生於任何分期。
流行病學
- 美國發生率自 2001 年起持續上升，主要由 MSM（與男性發生性行為的男性）驅動;黑人與 20–29 歲族群不成比例受影響。
- 梅毒與 HIV 流行密切相連，常共同感染;新發梅毒感染增加 HIV 獲得風險。任何梅毒病人都應檢驗包括 HIV 在內的其他性傳染病。
- 先天性梅毒病例近年上升;眼性梅毒通報亦增加。
致病機轉
- T. pallidum 分裂緩慢（體外 30–50 小時），故治療藥物須長時間維持於體內。
- 接種後數分鐘內即可侵入血流，能穿越血腦屏障與胎盤屏障播散至多器官。
- 缺乏脂多醣內毒素等典型毒力因子，但膜脂蛋白引發快速免疫反應;組織損傷多由免疫反應造成（下疳無痛或與軸突損傷有關）。
- 免疫逃避機制：藏身免疫豁免組織、潛伏期菌量不足、基因轉換改變表面蛋白等。
- Colles 定律（下疳免疫）：未治療梅毒者只要維持未治療，不會再發生第一期梅毒。
臨床表現
第一期
- 接種後 10–90 天（平均 3 週）於接種部位出現硬性下疳：暗紅斑疹→丘疹→圓/卵圓潰瘍，邊界清楚、邊緣硬結（軟骨感）、基底乾淨、典型無痛。
- 直徑數毫米至 2 cm;32%–47% 為多發。男性常見於龜頭、冠狀溝、包皮（dory flop 徵象有助與軟性下疳、單純疱疹區別）;女性常見於子宮頸、陰唇等。生殖器外以口咽最常見。
- 60%–70% 於下疳出現後 7–10 天有無痛局部淋巴結腫大。未治療 3–6 週癒合、治療下 1–2 週，通常不留疤。
圖 170-1：早期硬性下疳，表現為陰莖體上具隆起邊緣的大型卵圓形潰瘍。
第二期
- 本質為感染性血管炎;下疳出現後 3–12 週（暴露後最長 6 個月）發疹，幾乎所有病例都有皮疹。
- 紅斑性斑疹（梅毒性玫瑰疹）或斑丘疹對稱見於軀幹四肢（40%–70%）;丘疹鱗屑性病灶可見白色鱗環（Biett 領圈，特徵但非獨有）。臉部通常不受侵犯。
- 掌蹠病灶：紅至銅色圓形丘疹/斑疹見於近 75% 病例，典型跨越掌紋。
- 其他：蟲蝕狀非疤痕性脫髮、口鼻周圍環狀斑塊（「nickels and dimes」）。
- 高度感染性病灶：黏膜斑 (mucous patches，舌等)、扁平濕疣 (condyloma lata，潮濕間擦部位)，富含螺旋體。
- 全身症狀：喉嚨痛、倦怠、頭痛、發燒、淋巴結腫大（常雙側對稱）等。
- 未治療 4–12 週消退，通常不留疤（可有色素變化、真皮萎縮）。
圖 170-8：丘疹鱗屑性梅毒疹（Biett 領圈）。
圖 170-9：第二期梅毒手掌上多發色素過度沉著的鱗狀丘疹。
潛伏期
- 無症狀，僅血清反應性;為排除性診斷。
- 感染 1 年內 = 早期潛伏（可有多達 25% 復發為第二期、具傳染性）;超過 1 年或不明時間 = 晚期潛伏。
- 早期潛伏治療同早期梅毒（第一、二期）;晚期需延長療程。
第三期
- 現已罕見;歷史上約 1/3 未治療潛伏梅毒病人於 15–40 年後進展至第三期。
- 梅毒腫 (gumma)（晚期良性梅毒標誌）：肉芽腫性結節，中央壞死，80% 侵犯皮膚/黏膜;無痛粉紅至暗紅結節/斑塊，偏好舊創傷部位（頭皮、前額、臀部等）。黏膜梅毒腫可致鞍鼻畸形、顎/鼻穿孔。梅毒腫無抗生素治療不會癒合，治療下迅速反應留疤。
- 心血管梅毒：典型為梅毒性主動脈炎致主動脈逆流（未治療者 10%），亦可致冠狀動脈開口狹窄、囊狀動脈瘤。
圖 170-30：梅毒腫破壞鼻軟骨與骨骼導致鞍鼻 (A) 與鼻部穿孔毀損 (B)。
神經性梅毒與眼性梅毒
- CNS 感染可發生於任何分期;神經侵犯很早即發生。無症狀神經性梅毒以 CSF 異常定義。
- 早期：腦膜炎（腦膜刺激徵、發燒、腦神經異常）、腦膜血管炎（中風）;葡萄膜炎為早期最常見眼科表現，感覺神經性聽力喪失為耳性最常見。
- 晚期：麻痺性癡呆（快速進展失智）、脊髓癆 (tabes dorsalis，感覺性運動失調、大小便障礙、Argyll Robertson 瞳孔）。
- 眼性梅毒視為神經性梅毒亞群，依 CDC 比照處置;CSF 檢查適應症：神經/眼/耳徵象、活動性第三期、治療失敗（HIV 本身非適應症）。
先天性梅毒
- 子宮內感染;傳播機率依母親分期：第一期 70%–100%、早期潛伏 40%、晚期潛伏 10%。30%–40% 致死產。
- 早期（<2 歲）：發燒、皮疹、肝脾腫大、持續性鼻炎（「snuffles」）;出生即有的皮疹常為大疱性（「梅毒性天疱瘡」，高度感染性）。
- 晚期（≥2 歲）：多為早期損傷後遺、不可逆。包括皸裂瘢痕 (rhagades)、鞍鼻、軍刀脛、Hutchinson 齒、桑椹臼齒。Hutchinson 三聯徵＝Hutchinson 齒＋間質性角膜炎＋第八對腦神經失聰。
- 新生兒期後兒童診斷出梅毒應警覺兒童虐待。
診斷
- 臨床高度懷疑時不應等檢驗結果即治療;第一期梅毒血清學可達 30% 為陰性。
- 直接偵測：暗視野顯微鏡為硬性下疳、扁平濕疣、黏膜斑、先天性鼻炎分泌物的首選（敏感度約 74%–79%）;不可用於口腔病灶（口腔有非致病性密螺旋體）。直接螢光抗體試驗可用於口腔/肛門病灶。
- 血清學需兩類試驗併用：
- 非密螺旋體試驗（VDRL、RPR）：感染後 4–5 週反應、約 12 週達 100% 敏感度;用於監測治療反應;治療當日必須取得效價。可有偽陰性（前帶現象 prozone，需稀釋血清重測）與生物性偽陽性（約 1%，多 <1:8）。
- 密螺旋體試驗（TPPA、MHA-TP、FTA-ABS、TPHA、EIA）：用於確認;通常終生反應性，效價不用於監測疾病活動度。
- 反向序列演算法：先做密螺旋體 EIA，反應性才做非密螺旋體試驗;不一致時以替代密螺旋體試驗仲裁。
病程與預後
- T. pallidum 仍對青黴素敏感;絕大多數第一、二期病人（即使未治療）症狀會消退而無永久後遺症。
- 治療目標：處理當下症候群、預防傳播給性伴侶、預防進展至第三期。
- 第三期可致不可逆損傷;神經性梅毒可危及生命;眼性梅毒群聚中即使適當治療仍有人永久失明。
治療
- 青黴素為所有分期梅毒的建議治療;首選製劑為苄星青黴素 G (benzathine penicillin G)（長半衰期，配合 T. pallidum 慢分裂）。
- 美國唯一適用製劑為 Bicillin L-A（純苄星青黴素 G）;Bicillin C-R（含 procaine penicillin G）非適當治療。
- CDC 建議劑量（依分期，與 HIV 狀態無關）：
- 第一期/第二期/早期潛伏：苄星青黴素 G 240 萬單位 IM 單次。
- 晚期潛伏（>1 年）或不明持續時間：苄星青黴素 G 240 萬單位 IM，每週 1 次共 3 劑。
- 青黴素過敏（非孕婦、無神經性梅毒）：doxycycline 100 mg 口服每日兩次，早期梅毒 14 天、晚期 28 天。
- 孕婦過敏者必須減敏後以青黴素治療（唯一能防母體傳播並治療胎兒感染者）。
- Azithromycin 因抗藥性，美國與多數地區已不建議。
- 追蹤：治療成功定義為非密螺旋體效價下降 4 倍（兩個稀釋度，如 1:64→1:16）或恢復非反應性;約 15%–20% 第一、二期治療者維持血清固定 (serofast)。效價回升 4 倍代表再感染或治療失敗（後者可疑神經性梅毒），治療失敗無法排除時以苄星青黴素 G **720 萬單位（分 3 次每週劑量）**並查 CSF。
治療併發症
- 賈里希-赫克斯海默反應 (Jarisch-Herxheimer reaction)：自限性，治療後 24 小時內出現發燒、頭痛、病灶惡化、淋巴結腫大、肌痛等;發燒於 6–8 小時達高峰（約 39°C，可高達 42°C）。治療前須預先告知;可用 acetaminophen 嘗試減輕。孕婦可能誘發早產/胎兒窘迫。
- 青黴素過敏性休克為危及生命急症，以腎上腺素等處置。須教育病人區分過敏反應（不可再用青黴素）與賈里希-赫克斯海默反應（不影響繼續治療）。
通報、預防與篩檢
- 美國為全國性須通報疾病;鼓勵病人告知性伴侶。風險期：第一期＝3 個月＋症狀期、第二期＝6 個月＋症狀期、早期潛伏/不明＝1 年。
- 90 天內暴露的性伴侶無論檢驗結果都應推定性治療（被感染率高達 63%）。
- 安全性行為為關鍵;CDC 建議孕婦首次產檢篩檢（高風險者第三孕期早期與分娩再驗）、性活躍 MSM 至少每年（高風險每 3–6 個月）、HIV 病人首次評估與此後至少每年篩檢。