單純疱疹 (Herpes Simplex) 精華筆記
定義與分類
- 單純疱疹病毒 (herpes simplex virus, HSV) 為常見的人類 DNA 病毒病原體，會間歇性再活化；於皮膚或黏膜複製後感染局部神經末梢，上行至神經節 (ganglia) 潛伏，直至再活化。
- 分兩型：HSV-1 主要與口顏面疾病相關，HSV-2 通常造成生殖器感染；但兩型皆可感染口腔與生殖器，造成急性與復發性感染。
流行病學
- HSV-1 原發感染發生率以兒童期最高 (30% 至 60% 兒童曾接觸)；20% 至 40% 人口曾發作唇疱疹 (herpes labialis)。
- 美國血清盛行率 (2005–2010)：HSV-1 在 14 至 19 歲為 30%、20 至 29 歲為 50%、30 至 39 歲為 62%；HSV-2 在 14 至 19 歲為 1.2%、20 至 29 歲為 9.9%、30 至 39 歲為 19%。
- HSV-2 取得與性行為相關，女性取得率高於男性；超過 70% 的 HSV-2 傳播與無症狀排毒 (asymptomatic shedding) 相關，不一致伴侶之平均年傳播風險為 5% 至 10%。
- 生殖器疱疹 (genital herpes) 是全世界最盛行的性傳播疾病、潰瘍性生殖器疾病最常見原因，亦為取得與傳播 HIV 的重要危險因子。
致病機轉與危險因子
- 嚴重 HSV 疾病風險與復發率取決於宿主細胞免疫程度；CD8+/CD4+ T 淋巴球、自然殺手細胞 (natural killer cells) 與干擾素-γ (interferon-γ) 等對保護很重要。
- T 細胞免疫缺損者 (AIDS、移植受贈者) 易發生播散性、慢性或抗藥性感染。
- 體液免疫缺損不增加疾病嚴重度，但抗體經母親傳遞給胎兒是保護新生兒的關鍵。
臨床表現
口顏面感染
- 疱疹性齒齦口腔炎 (herpetic gingivostomatitis) 與咽炎最常與原發性 HSV-1 相關，常伴發燒、倦怠、肌痛、吞嚥疼痛與頸部淋巴結病變。
- 再活化主要侵犯嘴唇，以下唇外側三分之一最常見；前驅症狀 (疼痛、灼熱、搔癢) 出現於 45% 至 60% 唇疱疹發作前。病灶通常 5 至 15 天消退；觸發因素包括情緒壓力、日曬、創傷、月經、紫外線、顏面美容處置等。
生殖器感染
- HSV-1 與 HSV-2 之首次發作臨床病程相似，廣泛病灶 (水疱、膿疱、紅斑性潰瘍) 可能需 2 至 3 週消退；男性多見於陰莖龜頭或陰莖體，女性可侵犯外陰、會陰、陰道或子宮頸。
- 子宮頸炎發生於超過 80% 原發感染女性；約 25% 在原發期發生病毒血症 (viremia)。
- HSV-2 再活化頻率約為 HSV-1 生殖器感染的 16 倍，平均每年 3 至 4 次；復發以小群水疱為主，較原發感染輕，未治療通常 6 至 10 天癒合。
其他皮膚表現
- 疱疹性瘭疽 (herpetic whitlow)：手指感染，常被誤診為細菌性甲溝炎 (不需外科引流)。
- 接觸性運動可傳播 (摔角→疱疹性角鬥士症 herpes gladiatorum；橄欖球→scrum pox)。
- 疱疹性濕疹 (eczema herpeticum；卡波西水痘樣疹 Kaposi varicelliform eruption)：病毒接種至濕疹受損皮膚之廣泛感染，常見於異位性皮膚炎兒童；抗病毒治療前死亡率曾達 10% (多因細菌二重感染)。年幼嬰兒之疱疹性濕疹為醫療急症，早期 acyclovir 治療可能救命。
- 復發性 HSV 是復發性多形性紅斑 (erythema multiforme) 最常見的誘發事件。
新生兒疱疹
- 盛行率每 12500 至 1700 個活產 1 例。母親原發感染對陰道生產嬰兒之感染風險為 25% 至 50%；母親復發感染傳播風險小於 3%。
- 表現為三型：皮膚/眼/口侵犯、腦炎、播散性疾病；腦炎型與播散型佔超過 50% 病例。超過 20% 神經學與播散性病例不發展皮膚水疱。
- 未治療整體死亡率 65%；治療後腦炎死亡率 64%、播散性疾病死亡率 30%。
非皮膚表現
- 眼部：HSV 是復發性角結膜炎 (keratoconjunctivitis) 主因，多由 HSV-1 引起 (新生兒以 HSV-2 為主)；基質性角膜炎 (stromal keratitis) 或虹膜炎 (iritis) 可致永久性視力喪失。
- 神經學：HSV 腦膜炎多由 HSV-2 引起、可自發消退；HSV 腦炎是美國最常被辨識的急性散發性病毒性腦炎 (佔 10% 至 20%)，新生兒期後幾乎皆由 HSV-1 引起，CSF 之 HSV DNA PCR 為主要診斷技術。
併發症 (免疫低下)
- 免疫低下者各種表現更嚴重、廣泛且難治療；潰瘍性 HSV 病灶是 AIDS 最常見的伺機性感染之一。可侵犯食道 (食道炎)、氣管支氣管與內臟器官。
診斷
- 方法依臨床表現而定；活動性病灶可細胞培養 (新鮮生殖器病灶僅約 60% 至 70% 陽性)。
- PCR 較病毒分離敏感，已成為首選方法，廣泛用於 CNS 感染與新生兒疱疹。培養與 PCR 皆可分型 HSV-1/HSV-2。
- 血清學 (HSV IgG) 主要用於區分原發與復發感染 (表 164-1)，型別特異性試驗基於醣蛋白 G (glycoprotein G) 抗原差異。
- 病理：Tzanck 試驗陽性率不到 40% (低於培養與螢光抗體染色)，可見多核巨細胞 (multinucleated giant cells)；切片可見含核內嗜伊紅包涵體之多核細胞。
- 鑑別診斷：口唇疱疹須與口瘡性潰瘍 (aphthous ulcers)、梅毒、疱疹性咽峽炎 (herpangina) 區分；生殖器疱疹須與軟性下疳 (chancroid)、梅毒、性病性淋巴肉芽腫 (lymphogranuloma venereum) 區分 (表 164-2)。
表 164-2：口唇與生殖器疱疹之鑑別診斷 (Differential Diagnosis of Orolabial and Genital Herpes)
臨床病程與預後
- 多數感染為無症狀，但原發感染可能嚴重；多數復發為無症狀，症狀性復發較症狀性原發感染輕。
- 復發性 HSV-1 與 HSV-2 之頻率與嚴重度隨時間下降，故應重新評估持續抑制治療的必要性。
治療
- 多數感染無需特定治療 (保持清潔乾燥)；治療適用於遷延、高度症狀性或併發症的感染。
- 三大口服藥：acyclovir (須病毒胸苷激酶 thymidine kinase 磷酸化才具活性)、valacyclovir (acyclovir 之 L-纈胺醯酯前驅藥，生體可用率高 3 至 5 倍)、famciclovir (penciclovir 口服形式)。
- 外用：penciclovir 1% 乳膏、docosanol 10% 乳膏 (皆 FDA 核准用於唇疱疹；docosanol 縮短癒合時間 18 小時)。
主要劑量 (依原文逐字保留)
- 播散性/嚴重感染：靜脈注射 acyclovir 每 8 小時 10 至 15 mg/kg。
- 新生兒疱疹：靜脈注射 acyclovir 每次 20 mg/kg，每 8 小時一次。
- 原發性生殖器 HSV-2：口服 acyclovir、famciclovir 或 valacyclovir 皆加速癒合 (acyclovir 使癒合時間從 16 天縮短至 12 天、疼痛從 7 天至 5 天、全身症狀從 6 天至 3 天)；初次治療不減少後續復發。
- 復發性生殖器疱疹：famciclovir/acyclovir/valacyclovir 使癒合從約 7 天縮短至 5 天、排毒停止從 4 天至 2 天、症狀從 4 天至 3 天；頻繁或複雜復發者以長期抑制治療最有效，宜每隔一年建議「治療假期 (holiday)」重新評估。
- 原發性 HSV 齒齦口腔炎：口服 acyclovir，兒童劑量 15 mg/kg 口服每天 5 次共 7 天 (發作 3 天內開始有效)。
- 復發性唇疱疹：penciclovir 1% 乳膏醒著時每 2 小時一次共 4 天 (1 小時內開始，癒合 4.8 天 vs 5.5 天)；口服 acyclovir 400 mg 每天 5 次共 5 天益處有限；valacyclovir 2 g 每天兩次共 1 天 (前驅期開始可縮短發作 1 天)；單劑 famciclovir 1500 mg 縮短癒合約 2 天。
- 兒童 acyclovir 口服劑量不應超過 80 mg/kg/day；體重 40 kg 以上兒童用成人劑量 (見表 164-3 至 164-5)。
- 圍手術期 (顏面雷射磨皮)：famciclovir 125 或 250 mg 口服每天兩次 (處置前 1 至 2 天至處置後 5 天)；valacyclovir 500 mg 每天兩次共 14 天。
- 眼部疾病：須眼科醫師會診，外用抗病毒藥 (vidarabine、trifluridine、acyclovir、ganciclovir)。
抗病毒抗藥性
- 幾乎皆見於免疫低下病人；主要機轉為選擇出胸苷激酶缺陷或不足之突變株。
- 懷疑抗藥性時應培養並檢測對 acyclovir 之敏感性。Foscarnet 與 cidofovir 皆不需 HSV 胸苷激酶活化，可用於 acyclovir 抗藥性 HSV (兩者皆有腎毒性)；少數病例對 imiquimod 5% 乳膏有反應。
表 164-4：生殖器單純疱疹感染之建議治療療程 (Recommended Regimens for the Treatment of Genital Herpes Simplex Infections)
預防
- 完全禁慾可預防；保險套常規使用可降低傳播率；男性包皮環切術之效果結果不一致。
- Valacyclovir 500 mg 每日一次可將伴侶間 HSV-2 傳播減少 48%。陰道內 tenofovir 凝膠 (性交前後 12 小時內) 使 HSV-2 發生率減少約 50%。
- 疫苗：目前無核准之預防性或治療性疫苗；重組 HSV-2 醣蛋白 D 疫苗無效；數種候選疫苗研發中。
處置補充：孕婦諮詢
- 已知生殖器疱疹孕婦應被安撫分娩傳播風險極低；分娩時若有活動性感染徵象 (含前驅期) 應剖腹產，但胎膜破裂時間長 (≥24 小時) 時剖腹產可能無法可靠預防。
- 懷孕期原發 HSV 感染應抗病毒治療；妊娠 36 週以上有復發風險者建議抑制性抗病毒治療，可減少病毒排出、近足月活動性病灶與剖腹產需求。
圖 164-9：兩例疱疹性濕疹 (eczema herpeticum)，異位性皮膚炎兒童 (A) 與男性 (B) 臉部之融合與散在結痂性糜爛，伴紅斑與水腫；注意單一形態水疱與穿鑿狀糜爛。