單純疱疹 (Herpes Simplex)
PART 25
病毒性疾病 (Viral Diseases)
重點一覽 (AT-A-GLANCE)
■ 單純疱疹病毒（herpes simplex viruses, HSVs）是常見的人類 DNA 病毒病原體，會間歇性地再活化。病毒在皮膚或黏膜內複製後，會感染局部神經末梢，並上行至神經節（ganglia），在此處潛伏，直到再活化。
■ HSV 有兩型：HSV-1 與 HSV-2。HSV-1 主要與口顏面 (orofacial) 疾病相關，而 HSV-2 通常造成生殖器感染，但兩者都可感染口腔與生殖器區域，並造成急性與復發性感染。
■ 大多數成年人對 HSV-1 為血清陽性，且多數感染於兒童期取得。在美國，約四分之一的成人感染 HSV-2。HSV-2 的取得與性行為相關。
■ 大多數原發性 HSV 感染為無症狀或未被辨識，但也可能造成嚴重疾病。大多數復發為無症狀，且大多數傳播發生在無症狀排毒（asymptomatic shedding）期間。
■ 生殖器疱疹（genital herpes）是全世界最盛行的性傳播疾病，也是潰瘍性生殖器疾病最常見的原因；它是取得與傳播 HIV 的重要危險因子。
■ HSV 可造成侵犯眼睛、中樞神經系統（CNS）以及新生兒感染的疾病。細胞免疫缺損是嚴重與播散性疾病的危險因子。
■ 診斷依臨床表現而定，可藉由聚合酶連鎖反應（polymerase chain reaction, PCR）、病毒培養或血清學進行。
■ 治療採用 acyclovir、valacyclovir 或 famciclovir。療程與劑量隨臨床情境而異。除免疫低下病人外，抗藥性少見。
單純疱疹病毒（herpes simplex virus, HSV）感染在全世界都很常見，由兩種密切相關的 HSV 型別所引起。其主要臨床表現為皮膚黏膜（mucocutaneous）感染，其中第 1 型 HSV（HSV-1）主要與口顏面疾病相關，而第 2 型 HSV（HSV-2）通常與生殖器感染相關。在美國，HSV-1 正逐漸成為比 HSV-2 更常見的年輕女性生殖器黏膜感染原因。¹
流行病學 (Epidemiology)
HSV-1 原發性感染（其為絕大多數復發性唇疱疹的病因）的發生率在兒童期最高，此時有 30% 至 60% 的兒童曾接觸過該病毒。HSV-1 的感染率隨年齡增加與社經地位降低而上升。20% 至 40% 的人口曾有唇疱疹（herpes labialis）發作。復發發作的頻率變異極大，在某些研究中平均約每年一次。2005 年至 2010 年，美國 HSV-1 的血清盛行率在 14 至 19 歲者為 30%、20 至 29 歲者為 50%、30 至 39 歲者為 62%。² 從 1999–2004 年到 2005–2010 年，HSV-1 的感染率下降了 7%。HSV-2 的取得與性行為，以及一個人潛在性伴侶中感染的盛行率相關。HSV-2 的抗體在性親密活動開始之前的人群中很少見，之後則穩定上升。2005 年至 2010 年，美國 HSV-2 的血清盛行率在 14 至 19 歲者為 1.2%、20 至 29 歲者為 9.9%、30 至 39 歲者為 19%。² 從 1999–2004 年到 2005–2010 年，HSV-2 的血清陽性率沒有顯著變化。雖然大多數感染 HSV-1 或 HSV-2 的人為無症狀，但他們仍可傳播病毒。³ 即使 HSV-2 無症狀者排毒的頻率低於有症狀者，無症狀排毒期間 HSV-2 排出的量在有症狀與無症狀組之間相似。⁴ 在一項研究中，在 HSV-2 血清陽性者中，21% 的生殖器拭子以聚合酶連鎖反應（PCR）檢測 HSV 為陽性；在 HSV-1 血清陽性者中，12% 的口腔拭子以 PCR 檢測 HSV 為陽性。⁵ 據估計，超過 70% 的 HSV-2 傳播與無症狀排毒相關。在有頻繁症狀性復發的人中，傳播率並不高於復發不頻繁的人。對生殖器疱疹不一致的伴侶（即一方有生殖器疱疹而另一方沒有）而言，平均傳播風險每年為 5% 至 10%。⁶ 與其他性傳播感染一樣，HSV-2 感染的取得率女性高於男性。無症狀 HSV-2 感染在男性以及同時為 HSV-1 血清陽性者中較為常見，顯示先前感染 HSV-1 會降低一個人發生症狀性 HSV-2 感染的可能性。⁷ 研究顯示生殖器 HSV 感染會顯著增加取得與傳播 HIV 的風險。以 acyclovir 進行的隨機試驗減少了生殖器潰瘍的頻率，並略微降低了 HIV 病毒量，但並未減少 HIV 的傳播。⁸
臨床發現 (Clinical Findings)
皮膚表現 (Cutaneous Findings)
HSV 感染的臨床表現取決於感染部位與宿主的免疫狀態。HSV 的原發性感染，亦即發生於對 HSV-1 或 HSV-2 皆無既存免疫力者身上的感染，通常較為嚴重，常合併全身性徵象與症狀，且併發症率較高，相較於與 HSV 再活化相關的發作。
口顏面感染 (Orofacial Infections)
疱疹性齒齦口腔炎（herpetic gingivostomatitis；圖 164-1）與咽炎最常與原發性 HSV-1 感染相關。原發性口腔疱疹的症狀可能類似於口瘡性口腔炎（aphthous stomatitis），包括侵犯硬腭與軟腭、舌頭與頰黏膜以及鄰近顏面區域的潰瘍性病灶。咽炎病人表現出後咽部的潰瘍性與滲出性病灶，可能難以與鏈球菌性咽炎區分。其他常見症狀包括發燒、倦怠、肌痛、吞嚥疼痛、易怒以及頸部淋巴結病變。這些原發性感染的病毒再活化侵犯口周顏面區域，主要為嘴唇，以下唇外側三分之一為最常受侵犯的區域（圖 164-2）。其他顏面位置包括鼻、下巴與臉頰，佔不到 10% 的病例（圖 164-3）。三分之二的唇部病灶侵犯唇紅緣（vermilion border），其餘則發生在唇紅緣與皮膚的交界處。
在頻繁復發的病人中，病灶位置可能在每次發作時略有不同。免疫功能正常的病人傾向不會經歷復發性口內病灶，但可表現為齒齦與前部硬腭上的小群水疱與潰瘍，或線狀裂隙，症狀輕微。前驅症狀在 45% 至 60% 的唇疱疹發作前出現。病人在後續疹子出現的部位經歷疼痛、灼熱或搔癢。即使在免疫功能正常的病人中，復發性唇疱疹的嚴重度變異極大，可從僅有前驅症狀而後續未發展出病灶（流產性發作，aborted episodes），到由嚴重局部曬傷誘發的廣泛性疾病。典型疱疹病灶的進展依其特徵分為以下幾個階段：前驅期、紅斑與丘疹（發展期）；水疱、潰瘍與硬痂（疾病期）；接著為乾燥脫屑與殘餘腫脹（消退期）。病灶通常在 5 至 15 天內消退。口腔疱疹復發的觸發因素包括情緒壓力、生病、日曬、創傷、疲勞、月經、唇部龜裂以及季節。其他有充分文獻記載的觸發因素包括紫外線照射、三叉神經手術、口腔創傷、嗎啡硬膜外給藥，以及磨皮、雷射與化學性顏面美容處置。這些多樣因素觸發 HSV 再活化的確切機轉尚不清楚。HSV-2 造成的原發性口顏面感染與 HSV-1 相關者難以區分，唯一不同的是它通常發生於青少年與年輕成人，繼發於生殖器–口腔接觸之後。HSV-2 口唇感染再活化的可能性比口唇 HSV-1 疾病低 120 倍。
生殖器感染 (Genital Infections)
生殖器疱疹是 HSV-2 感染的主要臨床表現，但 HSV-1 正逐漸成為年輕女性生殖器疱疹更常見的原因。⁹,¹⁰ 由於其流行病學特性，在先前已感染 HSV-2 者身上取得 HSV-1 不尋常，但在先前已感染 HSV-1 的情況下取得 HSV-2 則常見，而生殖道同時感染 HSV-1 與 HSV-2 也曾有描述。先前已知有 HSV-1 生殖器感染、卻發展出頻繁生殖器疱疹復發的病人，應接受 HSV-2 感染的檢測。約 25% 的人在原發性生殖器疱疹期間會發生病毒血症（viremia）。
HSV-1 與 HSV-2 感染病人之急性首次發作生殖器疱疹的臨床病程相似。這些感染與處於不同演變階段的廣泛生殖器病灶相關，包括水疱、膿疱與紅斑性潰瘍，可能需要 2 至 3 週才能消退（圖 164-4）。在男性，病灶常發生於陰莖龜頭或陰莖體；在女性，病灶可能侵犯外陰、會陰、臀部、陰道或子宮頸。伴隨有疼痛、搔癢、排尿困難、陰道與尿道分泌物以及壓痛性腹股溝淋巴結病變。全身性徵象與症狀常見，包括發燒、頭痛、倦怠與肌痛。可能發生疱疹性骶神經根脊髓炎（herpetic sacral radiculomyelitis），伴隨尿瀦留、神經痛與便秘。HSV 子宮頸炎發生於超過 80% 的原發性感染女性。它可表現為膿性或血性陰道分泌物；檢查可見瀰漫性或局部脆性與發紅、外子宮頸的廣泛潰瘍性病灶，或罕見的壞死性子宮頸炎。子宮頸分泌物通常為黏液性，但偶爾為黏液膿性。生殖器 HSV-2 感染的復發率在個體之間以及同一個體隨時間變異很大。HSV-2 引起的感染再活化的頻率約為 HSV-1 生殖器感染的 16 倍，平均每年 3 至 4 次，但可能幾乎每週出現。復發傾向於在初次感染後的最初幾個月至數年內較為頻繁。復發性 HSV-2 感染的典型臨床表現包括生殖器區域多個小的、成群的水疱性病灶（圖 164-5），但可發生於生殖器周圍區域的任何位置，包括腹股溝、臀部與大腿；病灶可能在同一部位復發或改變位置。生殖器病灶的復發可能以壓痛、搔癢、灼熱或刺痛的前驅症狀為前兆，且發作較原發性感染為輕。若不治療，病灶通常在 6 至 10 天內癒合。疱疹性子宮頸炎在復發性疾病中較少見，發生於 12% 的病人。它可能在無外部病灶的情況下出現。生殖器 HSV 感染中較不典型、可能使人偏離正確診斷的徵象與症狀包括小型紅斑性病灶、裂隙、搔癢與泌尿症狀。HSV 可造成尿道炎，通常僅表現為清澈黏液性分泌物、排尿困難與頻尿。偶爾，HSV 可與子宮內膜炎、輸卵管炎或前列腺炎相關。有症狀或無症狀的直腸與肛周感染常見。疱疹性直腸炎表現為肛門直腸疼痛、肛門直腸分泌物、裏急後重與便秘，伴有遠端直腸黏膜的潰瘍性病灶。生殖器疱疹也可在非生殖器部位復發。
其他皮膚表現 (Other Cutaneous Findings)
HSV 可感染任何皮膚部位（圖 164-6）。幾乎所有這些皮膚表現的共通主題是，病毒必須穿透原本正常且角化良好的組織。疱疹性瘭疽（herpetic whitlow；圖 164-7）是手指被 HSV 感染，經由直接接種或在原發性感染時由黏膜部位直接擴散而取得。瘭疽發生於在原發性齒齦口腔炎發作期間吸吮手指的兒童。它也是醫療人員有充分文獻記載的職業危害。它通常由 HSV-1 引起，但 HSV-2 瘭疽可在與受感染伴侶手–生殖器接觸後，作為原發性接種的表現而發展。受感染區域變得紅斑與水腫。病灶通常出現在指尖，可為膿疱性且非常疼痛。發燒與局部淋巴結病變常見。瘭疽常被誤診為細菌性甲溝炎，但細菌感染常需要的外科引流則不必要且可能有害，而抗病毒治療可加速癒合。瘭疽可能復發。皮膚疱疹可在從事接觸性運動的運動員之間傳播，例如摔角（疱疹性角鬥士症，herpes gladiatorum）與橄欖球（疱疹性橄欖球症 herpes rugbiorum 或 scrum pox），並可能在隊員之間以暴發或小型流行的形式發生。在這些情況下，多個疱疹病灶可能出現在胸部、耳朵、臉部、手臂與手部，運動活動期間對正常角化皮膚的創傷會促進感染（圖 164-8）。可能同時發生眼部疱疹。
疱疹性濕疹（eczema herpeticum；卡波西水痘樣疹，Kaposi varicelliform eruption；圖 164-9）是病毒接種至被濕疹損傷的皮膚後，廣泛性感染的結果。它通常是患有異位性皮膚炎兒童的原發性 HSV-1 感染表現；皮膚中抗微生物胜肽（antimicrobial peptides）的表現可能是控制這些病人對疱疹性濕疹易感性的一個因素。Cathelicidin 與 beta-defensins 是抑制 HSV 複製的抗微生物胜肽。疱疹性濕疹病人皮膚病灶中 cathelicidin 與 beta-defensins 的濃度低於異位性皮膚炎或乾癬病人皮膚病灶。¹¹ 蕈狀肉芽腫（mycosis fungoides）、Sézary 症候群、達里耶氏病（Darier disease）、各種皮膚水疱性疾病（特別是病人正在接受免疫抑制治療時），以及二度與三度燒傷，也可因 HSV 的皮膚播散而複雜化。疱疹性濕疹的嚴重度範圍從輕微到致命，在抗病毒治療尚未問世之前，曾報告高達 10% 的死亡率。死亡主要由細菌性二重感染與菌血症所致。常見病原體包括金黃色葡萄球菌（Staphylococcus aureus）、乙型溶血性鏈球菌（beta-hemolytic Streptococcus）以及綠膿桿菌（Pseudomonas aeruginosa）。在典型的嚴重原發性發作中，水疱在暴露數天後於活動性或近期癒合的異位性皮膚炎區域（特別是臉部）大量發展，並持續成批出現數天。水疱變為膿疱性並明顯臍狀凹陷，迅速進展為單一形態的糜爛。病人常有高燒與淋巴結病變。伴隨內臟感染的病毒血症可能致命。復發通常遠較首次感染為輕。由於病灶合併續發性膿痂疹（impetigo），達成正確診斷可能延遲，但對於患有受感染濕疹的兒童應加以考慮，特別是若該兒童的全身性病況比膿痂疹所預期的更為嚴重時。年幼嬰兒的疱疹性濕疹是醫療急症，早期以 acyclovir 治療可能救命。復發性 HSV 感染是復發性多形性紅斑（erythema multiforme）病例中最常見的誘發事件（見第 43 章）。HSV 相關的多形性紅斑通常是一種急性、自限性、復發性疾病，持續約 3 週。病灶通常對稱，發生於肢端與臉部，並在肘部與膝部以及甲褶（nailfold）侵犯處有病灶聚集。黏膜侵犯通常輕微且限於口腔。全身症狀少見，皮膚病灶癒合而不留疤痕。
新生兒疱疹 (Neonatal Herpes)
新生兒是免疫缺損宿主的一個特殊類別。新生兒疱疹的盛行率從每 12500 個活產 1 例至每 1700 個活產 1 例不等。¹² 母親原發性生殖器疱疹對於陰道生產的嬰兒，與 25% 至 50% 的新生兒感染風險相關，並佔新生兒 HSV 感染病例的 50% 至 80%。相對地，母親復發性感染與不到 3% 的傳播風險相關，而經胎盤傳遞的抗體可能在降低感染風險中扮演角色。¹³ 新生兒疱疹發生的其他危險因子包括陰道生產、子宮頸 HSV 感染的存在、侵入性監測器的使用、從生殖道分離出 HSV，以及胎膜破裂時間延長。新生兒疱疹感染以 3 種形式之一表現：皮膚、眼睛與口腔侵犯；腦炎；或播散性疾病（圖 164-10）。腦炎型與播散型疾病佔新生兒疱疹病例的 50% 以上。重要的是要記住，超過 20% 患有神經學與播散性疾病的新生兒不會發展出皮膚水疱。若不治療，新生兒疱疹的整體死亡率為 65%，且未治療的 CNS 感染新生兒中，發展正常者不到 10%。以目前的治療方式，大多數患有皮膚、眼睛與口腔疾病的嬰兒得以存活，並在 1 歲時有正常發育。對於接受治療的腦炎嬰兒，死亡率為 64%，約 30% 在感染後 2 年內發展正常。對於存活下來的 CNS 疾病新生兒，給予 6 個月的抑制性口服 acyclovir 可改善神經學預後。¹⁴ 對於接受治療的播散性疾病嬰兒，死亡率為 30%，約 80% 的存活者在感染後 2 年內顯然發展正常。¹²
非皮膚表現 (Noncutaneous Findings)
眼部感染 (Ocular Infections)
HSV 是復發性角結膜炎（keratoconjunctivitis）及其相關角膜混濁與視力喪失的主要原因。它通常由 HSV-1 引起，但在新生兒中 HSV-2 較為盛行則為例外。大多數 HSV 眼部疾病是由病毒在三叉神經節（trigeminal ganglia）內再活化所致，但眼睛的原發性感染也可發生。通常，疱疹性眼部疾病的初始表現為眼瞼與結膜的表淺感染（眼瞼結膜炎，blepharoconjunctivitis），或角膜表面的感染（樹枝狀或地圖狀上皮潰瘍，伴隨疼痛與視力模糊）。角膜較深層的侵犯（基質性角膜炎，stromal keratitis）或前葡萄膜（虹膜炎，iritis）代表更嚴重的疾病形式，可造成永久性視力喪失。急性視網膜壞死（acute retinal necrosis）是一種罕見但快速進展的疾病，特徵為視網膜小動脈鞘狀化、葡萄膜炎與周邊視網膜混濁，伴有不等程度的疼痛與視力喪失。視網膜剝離常見，且通常與 HSV-1 感染相關。
神經學疾患 (Neurologic Disorders)
所有 HSV 感染都涉及神經系統，因為神經元是已證實的唯一病毒潛伏部位。HSV 腦膜炎表現為頭痛、發燒、頸部僵硬與輕度畏光，腦脊髓液中有淋巴球性細胞增多（lymphocytic pleocytosis）。大多數病例由 HSV-2 感染所致，會在 2 至 7 天內自發消退。HSV 感染可侵犯骶神經，伴有自主神經系統功能障礙、麻木、骨盆疼痛、刺痛、尿瀦留、便秘與腦脊髓液細胞增多。症狀通常在數天內消退，但在某些病例中，神經學殘餘症狀需數週至數月才消失，偶爾變為永久性。HSV 或水痘帶狀疱疹病毒（varicella-zoster virus）的再活化與貝爾氏麻痺（Bell’s palsy）相關，後者是因顳骨內顏面神經受壓迫所致的急性周邊性顏面神經麻痺。HSV 腦炎是美國最常被辨識的急性、散發性病毒性腦炎，佔所有病例的 10% 至 20%。幾乎所有新生兒期之後發生的病例都由 HSV-1 引起。HSV 腦炎通常表現為急性局部神經學症狀、發燒以及顳葉的侵犯。腦脊髓液 HSV DNA 的 PCR 是最常用的診斷技術。
併發症 (Complications)
在免疫功能正常宿主身上所見的所有 HSV 感染表現，也可在免疫低下病人身上見到，但通常更嚴重、更廣泛且更難治療；對其中許多病人而言，復發更為頻繁。T 細胞免疫有缺損的病人，例如患有 AIDS 者或移植受贈者，特別有發生進行性皮膚黏膜或內臟感染的風險，但播散的程度取決於宿主免疫缺損的程度。復發性與持續性的潰瘍性 HSV 病灶是 AIDS 病人中最常見且具定義性的伺機性感染之一。¹⁵ 生殖器疱疹在 HIV 病人中非常常見，且可能持續且嚴重。免疫低下病人的口咽部 HSV 可表現為廣泛的皮膚侵犯（圖 164-11）、黏膜侵犯，以及極度疼痛、脆弱、出血性與壞死性的病灶，類似於細胞毒性藥物所致的黏膜炎。病灶可局部擴散而侵犯食道。食道炎表現為吞嚥疼痛、吞嚥困難、胸骨後疼痛與多個潰瘍性病灶。食道炎也可直接由 HSV 再活化並經由迷走神經擴散至食道而發生。氣管支氣管炎與肺炎也可因病毒由口咽部 HSV 擴散而發生。HSV 可從自主神經系統的內臟神經節再活化，或經血源性播散至其他內臟器官（造成肺炎、肝炎、胰臟炎或腦膜炎）與胃腸道。這些嚴重感染大多由 HSV-1 引起，但 HSV-2 也可造成。
病因與致病機轉 (Etiology and Pathogenesis)
危險因子 (Risk Factors)
嚴重 HSV 疾病的風險與復發率，與宿主細胞免疫功能的程度相關。細胞免疫輕度下降的病人可能僅經歷復發次數增加與病灶消退較慢，而嚴重受損的病人則較可能發展出播散性、慢性或抗藥性感染。CD8+ 與 CD4+ T 淋巴球亞群、自然殺手細胞（natural killer cells）以及如干擾素-γ（interferon-γ）等發炎性細胞激素，在介導對 HSV 的保護中很重要。先天免疫也很重要，且 TLR2 的多型性與血清陽性者生殖器病灶增加的比率相關。¹⁶ 對干擾素反應重要之蛋白質（包括 STAT1、TYK2 與 UNC-93B）的突變，與單純疱疹腦炎相關。¹⁷ 維持潛伏需要持續的免疫監視與接觸，主要由 HSV 特異性 CD8+ 淋巴球進行。在 HSV-1 血清陽性者的神經節中，對 HSV-1 有反應的 T 細胞群聚於潛伏感染的神經元周圍。樹突細胞與 HSV-2 特異性 CD8+ 淋巴球定位於再活化部位，迅速控制病毒感染的細胞，¹⁸ 並在病灶清除後於皮膚中持續數週。¹⁹ 這些病毒特異性 CD8 細胞是寡株性（oligoclonal）的 CD8αα+ 細胞，持續存在於真皮–表皮交界處，並產生細胞毒性顆粒。²⁰
體液免疫有缺損的病人，其 HSV 疾病嚴重度並無增加，但體液免疫反應在原發性感染期間，對於降低接種部位與區域神經組織中的病毒效價很重要。HSV 特異性抗體由母親傳遞給孩子，是保護新生兒免於疱疹的關鍵因素。
診斷 (Diagnosis)
實驗室檢查 (Laboratory Testing)
HSV 感染診斷的首選方法取決於臨床表現。在許多情況下，病史與臨床發現可能已足夠，但診斷的社會、情緒與治療意涵要求在可能時應以實驗室檢查加以確認。對於有活動性病灶的病人，可在細胞培養中分離出病毒。在培養中，HSV 造成典型的細胞病變效應（cytopathic effects），大多數檢體會在接種後 48 至 96 小時內證實為陽性。培養的敏感度取決於檢體中病毒的量。即使在最有經驗的中心，也只有約 60% 至 70% 的新鮮生殖器病灶培養為陽性。病毒分離在病灶於水疱階段培養時最為成功，以及在從免疫低下病人或罹患原發性感染病人取得檢體時。PCR 比病毒分離更敏感，並已成為診斷的首選方法。PCR 已廣泛用於 CNS 感染與新生兒疱疹的診斷。它對於檢測晚期潰瘍性病灶中的 HSV 也很有用。病毒培養與 PCR 試驗都能將分離株分型為 HSV-1 或 HSV-2。此資訊有助於預測首次 HSV 感染發作後的再活化頻率。HSV IgG 抗體的血清學檢測在某些情境中可能有幫助，但結果常被誤解。血清學檢測的主要功能是區分原發性發作與復發性感染（表 164-1）。陽性的血清學檢測結果對於有復發性生殖器病灶、而在檢查時病灶不存在以致無法取得陽性培養的病人，可能有用。血清學檢測對於諮詢有初次疾病發作的病人及其伴侶（特別是在懷孕期間），以及諮詢生殖器疱疹病人的伴侶關於其取得 HSV 的風險，也可能有幫助。型別特異性血清學試驗是基於 HSV-1 與 HSV-2 醣蛋白 G（glycoprotein G）之間的抗原差異。這些試驗常被用來諮詢病人，說明檢測結果在疾病自然史、疾病傳播以及診斷的情緒與社會意涵方面的意義。
病理 (Pathology)
病灶刮取物的直接螢光抗體染色（direct fluorescent antibody staining）也可使用，但其敏感度低於病毒培養。Tzanck 試驗有助於疱疹病毒感染的快速診斷，但其敏感度低於培養與螢光抗體染色，在培養證實的病例中陽性結果不到 40%。它的執行方式是刮取新鮮破裂水疱的基底，並以 Giemsa 或 Wright 染色法對玻片染色（也可使用 Papanicolaou 染色法），接著檢查可診斷疱疹感染的多核巨細胞（multinucleated giant cells）（圖 164-12）。HSV 與水痘帶狀疱疹病毒都會造成這些變化。在皮膚切片檢體中，上皮細胞變大、腫脹，且常分離。可見到含有核內嗜伊紅包涵體（intranuclear eosinophilic inclusion bodies）的多核細胞。
鑑別診斷 (Differential Diagnosis)
口唇疱疹的鑑別診斷包括口瘡性潰瘍（aphthous ulcers）、梅毒與疱疹性咽峽炎（herpangina）。可模擬生殖器疱疹的疾病包括軟性下疳（chancroid）、梅毒與性病性淋巴肉芽腫（lymphogranuloma venereum）（表 164-2）。
表 164-1：依病毒分離與配對血清學檢測結果之單純疱疹感染分類 (Classification of Herpes Simplex Infections According to Viral Isolation and Paired Serologic Test Results)
下表整理 HSV 感染分類與血清學結果之對應關係：
| 分類 (CLASSIFICATION) | 分離出的病毒 (VIRUS ISOLATED) | 血清學（急性期）HSV-1 IgG | 血清學（急性期）HSV-2 IgG | 血清學（恢復期）HSV-1 IgG | 血清學（恢復期）HSV-2 IgG |
|---|---|---|---|---|---|
| 原發性 HSV-1 (Primary HSV-1) | HSV-1 | − | − | + | − |
| 原發性 HSV-2 (Primary HSV-2) | HSV-2 | − | − | − | + |
| 原發性 HSV-1 合併先前 HSV-2 感染（罕見） | HSV-1 | − | + | + | + |
| 原發性 HSV-2 合併先前 HSV-1 感染 | HSV-2 | + | − | + | + |
| 復發性 HSV-1 (Recurrent HSV-1) | HSV-1 | + | − 或 + | + | − 或 + |
| 復發性 HSV-2 (Recurrent HSV-2) | HSV-2 | − 或 + | + | − 或 + | + |
−，陰性；+，陽性；HSV，單純疱疹病毒（herpes simplex virus）。
表 164-2：口唇與生殖器疱疹之鑑別診斷 (Differential Diagnosis of Orolabial and Genital Herpes)
| 疾病或情況 (DISEASE OR CONDITION) | 與疱疹的差異 (DIFFERENCES FROM HERPES) |
|---|---|
| 口唇 (Orolabial) | |
| 口瘡性潰瘍 (Aphthous ulcers) | 前面沒有水疱，僅位於黏膜 |
| 梅毒 (Syphilis) | 無痛，前面沒有水疱 |
| 疱疹性咽峽炎 (Herpangina) | 位於口腔後部（軟腭、扁桃腺） |
| 多形性紅斑 (Erythema multiforme) | 口腔黏膜部分侵犯，靶狀斑塊伴水疱性或糜爛性中心；病灶可融合 |
| 史蒂芬斯–強生症候群 (Stevens-Johnson syndrome) | 瀰漫性糜爛性黏膜炎加上全身性皮膚病灶 |
| 生殖器 (Genital) | |
| 軟性下疳 (Chancroid) | 深部潰瘍伴滲出物 |
| 梅毒 (Syphilis) | 無痛，前面沒有水疱 |
| 性病性淋巴肉芽腫 (Lymphogranuloma venereum) | 無痛潰瘍，原發病灶不顯著 |
| 腹股溝肉芽腫 (Granuloma inguinale) | 無痛潰瘍，病灶旺盛 |
臨床病程與預後 (Clinical Course and Prognosis)
雖然大多數 HSV 感染病人為無症狀，但原發性感染可能嚴重。大多數復發為無症狀，但症狀性復發較症狀性原發感染為輕。復發性 HSV-1 與 HSV-2 疾病的頻率與嚴重度隨時間下降；因此，應重新評估持續抑制治療的必要性。
處置 (Management)
介入措施 (Interventions)
諮詢 (Counseling)
所有有性活動的人都應接受關於取得與傳播性傳播感染（包括 HSV）之性質與風險的教育。研究顯示約有一半無症狀 HSV-2 感染的病人有輕微、未被辨識的疾病，並可受教導辨識生殖器疱疹的症狀與徵象。此外，病人應接受關於更安全性行為的諮詢。必須強調，大多數傳播發生在無症狀期，且來自沒有典型病灶的人。生殖器疱疹病人應接受諮詢，在發作期間以及發作後 1 至 2 天內避免性交，並在發作之間使用保險套。對於擔心傳播給伴侶的個人，抑制性抗病毒治療也是一個選項。已知患有生殖器疱疹的孕婦應被安撫，分娩期間將疱疹傳給嬰兒的風險極低。對於患有復發性生殖器疱疹孕婦之處置建議，包括在分娩時進行臨床評估，若有活動性感染的徵象與症狀（包括前驅期），則應以剖腹產分娩。但當胎膜破裂時間很長時（≥24 小時），剖腹產分娩可能無法可靠地預防新生兒 HSV 感染。懷孕期間患有原發性 HSV 感染的女性應以抗病毒治療處理。對於妊娠 36 週或以上、有復發性 HSV 感染風險的女性，已建議使用抑制性抗病毒治療，因為這可減少病毒排出、近足月時活動性病灶的發生率，以及因 HSV 而需剖腹產的需求。²¹ 對於在分娩時排毒之血清陽性母親所生的嬰兒，已建議密切追蹤、對嬰兒進行序列性 HSV PCR 或培養；對原發性感染母親所生的嬰兒以靜脈注射 acyclovir 進行預防性治療；以及若在血清陽性母親的嬰兒中檢測到 HSV，則給予靜脈注射 acyclovir。¹²
依病史與血清學檢測得知沒有生殖器疱疹的女性，應接受關於 HSV 的徵象與症狀，以及如何在懷孕期間避免取得感染的諮詢。在男性伴侶有復發性生殖器疱疹、而懷孕妻子為易感者的伴侶諮詢中，血清學很有幫助。
藥物（見第 191 章）(Medications, See Chap. 191)
許多 HSV 感染不需要特定治療。在病灶自行癒合時保持其清潔與乾燥可能就是所需的全部。對於可能變得遷延、高度症狀性或併發症的感染，治療是有必要的。Acyclovir 因為其在受感染細胞中的優先活化以及對病毒 DNA 聚合酶的優先抑制，具有非常有利的治療指數。它必須被磷酸化才能具活性，且其磷酸化需要病毒胸苷激酶（thymidine kinase）。Acyclovir 在 0.1 與 0.3 µg/mL（範圍：0.01 至 9.9 µg/mL）的濃度下分別將 HSV-1 與 HSV-2 的複製抑制 50%，但在大於 30 µg/mL 的濃度下具毒性。任何需要超過 3 µg/mL 的 acyclovir 才能被抑制的病毒株，稱為相對抗藥。Valacyclovir 是 acyclovir 的 L-纈胺醯酯（l-valyl ester），為 acyclovir 的口服前驅藥，在口服給藥後達到 3 至 5 倍的較高生體可用率，並可採用更方便的劑量療程。Famciclovir 是 penciclovir 吸收良好的口服形式。與 acyclovir 類似，famciclovir 經由磷酸化轉換為其活性代謝物 penciclovir triphosphate。Famciclovir 的療效與不良反應特性與 acyclovir 相當。Penciclovir 1% 乳膏經美國食品藥物管理局（U.S. Food and Drug Administration, FDA）核准用於治療單純疱疹唇炎（herpes simplex labialis）。Docosanol 10% 乳膏經 FDA 核准用於復發性唇疱疹的非處方治療。Docosanol 是一種長鏈飽和醇，可抑制脂質包膜病毒進入細胞。與安慰劑相比，它使癒合時間縮短 18 小時。目前抗病毒治療的建議取決於臨床疾病、宿主免疫狀態，以及是治療原發或復發發作，抑或考慮抑制治療（表 164-3 至 164-5）。²² 對於播散性或嚴重的疱疹感染，首選治療仍為靜脈注射 acyclovir，每 8 小時 10 至 15 mg/kg。新生兒疱疹的靜脈注射 acyclovir 劑量為每次 20 mg/kg，每 8 小時給予一次。對於首次發作的生殖器 HSV-2 感染，口服 acyclovir、famciclovir 或 valacyclovir 都能加速癒合與症狀消退，並減少病毒排出。與安慰劑相比，acyclovir 使癒合時間從 16 天縮短至 12 天、疼痛持續時間從 7 天縮短至 5 天，以及全身症狀持續時間從 6 天縮短至 3 天。Valacyclovir 在治療原發性發作中與 acyclovir 進行比較，顯示具同等效力。初次疱疹發作的抗病毒治療並不減少後續復發，可能是因為 HSV 在感染後數小時內、症狀出現前數天，即建立潛伏感染。與安慰劑相比，以 famciclovir、acyclovir 或 valacyclovir 治療復發性生殖器疱疹發作，使癒合時間從約 7 天縮短至 5 天、病毒排出停止時間從 4 天縮短至 2 天，以及症狀持續時間從 4 天縮短至 3 天。Valacyclovir 與 acyclovir 同等；valacyclovir 在一項研究中與 famciclovir 相似，但在另一項研究中於抑制生殖器疱疹方面略優於 famciclovir。對於有頻繁或複雜性生殖器復發的人，以 acyclovir 或其類似物進行的長期抑制治療是最有效的處置策略。抑制治療在取得生殖器疱疹後的第一年內有效。抑制治療可減少健康者與 HIV 病人的排毒率。以 valacyclovir 進行的抑制治療在減少生殖器疱疹疾病負擔方面，較間歇性治療更為有效。由於生殖器疱疹在正常宿主中不會進展，且因為復發率隨時間變異並可能在數年後下降，明智的做法是每隔一年左右建議「治療假期（holiday）」，以重新評估持續治療的必要性。防曬乳在某些（但非全部）試驗中顯示有益，但沒有證據支持離胺酸（lysine）或丙種球蛋白（gammaglobulin）。²³ 抑制 HSV 解旋酶–引子酶複合體（helicase–primase complex）的新型抗病毒藥物²⁴,²⁵ 在第二期試驗中對治療復發性生殖器疱疹有效，但尚未獲核准。在懷孕後期使用抗病毒抑制治療以避免新生兒疱疹也曾被倡導，但由於新生兒疱疹的發生率罕見，對此方法進行正式研究需要非常大量的參與者。一個更可達成的目標是減少因分娩期間疱疹復發而需剖腹產的需求。研究顯示懷孕後期（從 36 週開始）的抗病毒治療可預防臨床復發、與生殖器疱疹相關的剖腹產，以及分娩時 HSV 病毒排出的風險。口唇 HSV 感染需要抗病毒治療的情況比生殖器感染少。原發性 HSV 齒齦口腔炎應以口服 acyclovir 治療。兒童劑量為 acyclovir 懸浮液 15 mg/kg 口服，每天 5 次，共 7 天。當在疾病發作 3 天內開始時，此療程可減少口腔與口外病灶、發燒以及進食與飲水困難的持續時間。Valacyclovir 與 famciclovir 可能同樣有效，但尚未在此情境中進行研究，目前也未核准用於兒童。病況嚴重的兒童可能需要住院以補充水分，且可能需要靜脈注射 acyclovir。在免疫功能正常宿主中以抗病毒藥物治療復發性唇疱疹，僅顯示出有限的益處。²³ 口腔感染本質上比生殖器疱疹更短暫且症狀更少。治療只有在疾病非常早期使用時才有效，特別是在前驅期或紅斑病灶期。希望接受治療的病人應備有藥物，並對復發的最早徵象與症狀保持警覺。當認為需要治療時，可使用 penciclovir 1% 乳膏，醒著時每 2 小時一次，共 4 天。治療應盡早開始。當在復發首次症狀的 1 小時內開始時，penciclovir 加速病灶癒合（4.8 天 vs 5.5 天）並減少疼痛持續時間（3.5 天 vs 4.1 天）。此療程經 FDA 核准。Docosanol 10% 乳膏經 FDA 核准用於單純疱疹唇炎的非處方治療。它在單純疱疹唇炎復發的首次徵象時每天塗抹 5 次。尚未與外用 penciclovir 進行直接比較。口服 acyclovir，400 mg 每天 5 次，共 5 天，若在發作的最初一兩個小時內開始，提供有限的益處。Famciclovir，500 mg 每天 3 次，共 5 天，當在實驗性紫外線照射後 48 小時內開始時，將癒合的中位時間從 6 天縮短至 4 天，但對於更常見的散發性唇疱疹病例則無用。Valacyclovir（2 g 每天兩次，共 1 天）若在前驅期開始，與安慰劑相比，使唇疱疹（cold sore）發作的平均持續時間縮短 1 天。同樣地，單劑 famciclovir（1500 mg）與安慰劑相比，使唇疱疹病灶的癒合時間縮短約 2 天。含 5% 與 10% acyclovir 的乳膏與軟膏對復發性唇疱疹無益。使用抑制性 acyclovir 治療唇疱疹有爭議。在一項小型研究中，口服 acyclovir，400 mg 每天兩次，能有效減少唇疱疹的復發。在另一項研究中，以 valacyclovir 進行的抑制治療對唇疱疹較以 valacyclovir 進行的間歇性治療更有效。在針對滑雪者（有顯著日曬暴露）的研究中，acyclovir 400 mg 每天兩次在一項研究中顯示可減少復發，而 acyclovir 800 mg 每天兩次在另一項研究中則未能預防復發。圍手術期使用 famciclovir（125 或 250 mg 口服，每天兩次，於處置前 1 至 2 天至處置後 5 天給予）以及 valacyclovir（500 mg 每天兩次，共 14 天，於處置前一天或當天開始），都似乎能減少接受顏面雷射磨皮（facial laser resurfacing）病人的口顏面 HSV 復發。Valacyclovir 也能抑制疱疹性角鬥士症的復發。疱疹性眼部疾病應始終在眼科醫師會診下治療。選項通常涉及外用抗病毒藥物，包括 vidarabine、trifluridine、acyclovir 或 ganciclovir。外用抗病毒藥物在縮短樹枝狀與地圖狀角膜炎的持續時間方面有效，並用於預防眼瞼炎與結膜炎病人，以及接受外用類固醇治療角膜基質發炎與虹膜睫狀體炎病人的角膜上皮疾病。口服 acyclovir 對樹枝狀與地圖狀上皮角膜炎也有效。抑制性抗病毒治療可減少所有類型復發性眼部 HSV 疾病的發生率，且對於有 HSV 基質性角膜炎病史的病人最為重要，因為它可預防額外發作與潛在的視力喪失。
抗病毒抗藥性（Antiviral Resistance）：幾乎所有臨床相關的藥物抗藥性都見於免疫低下病人。Acyclovir 抗藥性的主要機轉是選擇出胸苷激酶（thymidine kinase）表現有缺陷或不足的病毒突變株。大多數胸苷激酶缺乏的突變株在體內對毒力有所減弱。抗藥性 HSV 感染的治療很複雜。極少數聲稱對某種抗病毒藥物「有抗藥性」的人，實際上帶有抗藥性病毒。有一種常見的誤解認為治療可預防所有復發。只有在持續有培養證實或 PCR 證實之頻率與嚴重度未改變之發作的人身上，特別是若病灶不會自行癒合時，才應懷疑抗藥性。當懷疑抗藥性時，應培養病毒並檢測其對 acyclovir 的敏感性。這些檢測昂貴，但可透過商業參考實驗室取得。Foscarnet 不需要 HSV 胸苷激酶活化，且通常對治療 acyclovir 抗藥性 HSV 有效。該藥需要靜脈注射治療，且可造成許多不良反應，包括腎毒性、電解質紊亂、貧血與癲癇發作。已有罕見的 foscarnet 抗藥性 HSV 病毒株報告。Cidofovir 也不需要 HSV 胸苷激酶活化。Cidofovir 已用於 acyclovir 抗藥性 HSV 的病例，而外用 cidofovir 已成功用於治療進行性疱疹病灶。靜脈注射 cidofovir 與相當大的腎毒性相關，並需要合併給予生理食鹽水水化與 probenecid。少數 acyclovir 抗藥性生殖器疱疹病人對 imiquimod 5% 乳膏有反應。Imiquimod 在某些復發性唇疱疹病人中造成嚴重發炎。Resiquimod 在一項針對沒有抗藥性病毒者的研究中減少了新病灶的發生率，但在另外 4 項研究中對生殖器疱疹沒有效果。持續靜脈注射 acyclovir 也曾用於治療 acyclovir 抗藥性 HSV。長期抑制性 acyclovir 治療減少了造血幹細胞移植受贈者中藥物抗藥性 HSV 疾病的發生率。
預防 (Prevention)
預防 HSV 感染的策略已證明不足。HSV 感染可藉由完全禁慾來預防，正如隱居修女中極低的血清盛行率所顯示。若常規使用，保險套可降低傳播率。男性包皮環切術在一項研究中降低了 HSV-2 感染率，但在另一項研究中則否。除了這些公共衛生方法外，大多數努力涉及針對生殖器疱疹的抗病毒治療與疫苗。
抗病毒治療（Antiviral Therapy）：以培養評估時，acyclovir、famciclovir 與 valacyclovir 都能減少 HSV-2 的症狀性與亞臨床排毒，從安慰劑組約 8% 的天數降至治療組 0.3% 至 0.6% 的天數。在新近診斷的生殖器疱疹病人中，每日一次的 valacyclovir 以 PCR 評估可將排毒從 14% 減少至 3%。在一項涉及免疫功能正常、穩定關係中之異性戀伴侶的隨機、安慰劑對照試驗中，Valacyclovir 500 mg 每日一次能有效將伴侶之間 HSV-2 的傳播減少 48%，並將易感伴侶的臨床疾病減少 7%。⁶ 此治療可建議給擔心傳播給伴侶的個人，並合併使用保險套。與標準劑量 valacyclovir（500 mg 每日一次）相比，高劑量 acyclovir（800 mg 每天 3 次）或高劑量 valacyclovir（1 g 每天 3 次）可減少 HSV-2 排毒的頻率；然而，與標準劑量 valacyclovir 相比，高劑量治療並未減少復發率。²⁶ 在性交前 12 小時內與性交後 12 小時內陰道內塗抹 tenofovir 凝膠，使 HSV-2 的發生率減少約 50%。²⁷ 口服 tenofovir 與 emtricitabine-tenofovir 在減少 HSV-2 取得方面有適度的效果。²⁸
陰道殺微生物劑（vaginal microbicides）也正在研究中，大多聚焦於減少 HIV 傳播，但其中一些化合物也具有抗 HSV 活性，並可能也影響 HSV 傳播。
疫苗（Vaccines）：目前沒有疫苗被核准用於預防 HSV 的取得（預防性）或減少復發發作的次數（治療性）。²⁹ 一種重組 HSV-2 醣蛋白 D 疫苗在預防生殖器疱疹疾病、感染或 HSV 排毒方面無效。³⁰ 數種候選疫苗正在研發中，以預防復發性生殖器 HSV。³¹ 一種刪除了 2 種必需病毒蛋白的複製缺陷突變株，目前正在臨床試驗中。一種含 HSV-2 gD2 與 ICP4 蛋白的次單元疫苗的初步結果顯示，接種後 HSV-2 生殖器排毒減少 50%。一項針對由 HSV-2 胜肽連接熱休克蛋白並加上佐劑所組成之疫苗的第二期研究顯示，HSV-2 生殖器排毒減少 15%。
誌謝 (Acknowledgments)
作者感謝 Adriana Marques 的貢獻，她是本章在前一版的共同作者。本文許多內容係根據前一版的章節。
圖 164-1：原發性疱疹性齒齦口腔炎 (Primary herpetic gingivostomatitis)。(經 Clyde S. Crumpacker, MD 授權使用。)
圖 164-2：單純疱疹病毒感染 (Herpes simplex virus infection)。上唇復發性唇疱疹所致之紅斑與早期水疱。(經 William Weston Collection 授權使用。)
圖 164-3：復發性顏面單純疱疹，伴成群水疱與結痂。(經 Clyde S. Crumpacker, MD 授權使用。)
圖 164-4：A，原發性生殖器疱疹伴水疱。(經 Clyde S. Crumpacker, MD 授權使用。) B，原發性疱疹性外陰炎 (Primary herpetic vulvitis)。
圖 164-5：A，生殖器疱疹 (Genital herpes)。陰莖的復發性感染。陰莖體上出現一群水疱，紅色基底上有早期中央結痂。然而，此「教科書式」表現遠不如小型無症狀糜爛或裂隙常見。B，生殖器疱疹。復發性外陰感染。大陰唇上大而疼痛的糜爛。如此廣泛的病灶在其他方面健康個體的復發性生殖器疱疹中不常見。
圖 164-6：腹部的復發性生殖器疱疹（帶狀疱疹樣單純疱疹，zosteriform herpes simplex）。
圖 164-7：單純疱疹病毒感染。疱疹性瘭疽 (Herpetic whitlow)。在首次（且推定為原發性）症狀性感染發生的遠端手指上，紅斑性、水腫性基底上出現疼痛、成群、融合的水疱。
圖 164-8：疱疹性角鬥士症 (Herpes simplex gladiatorum)，病灶位於頸部。
圖 164-9：兩例疱疹性濕疹 (eczema herpeticum)。患有異位性皮膚炎之兒童 (A) 與男性 (B) 臉部出現融合與散在的結痂性糜爛，伴隨紅斑與水腫。注意單一形態的水疱與穿鑿狀（punched out）糜爛。(影像 A，經 Anna L. Bruckner, MD 授權使用。)
圖 164-10：第 2 型新生兒單純疱疹病毒 (Neonatal herpes simplex virus Type-2)。
圖 164-12：單純疱疹病毒：Tzanck 細胞之 Giemsa 抹片陽性。從水疱基底取得之 Giemsa 染色抹片上的巨大多核角質細胞 (keratinocyte)。將巨細胞的大小與此抹片中也可見之嗜中性球（neutrophils）相比較。
表 164-3：口顏面單純疱疹感染之建議治療療程 (Recommended Regimens for the Treatment of Orofacial Herpes Simplex Infections)
| 疾病 (DISEASE) | 可接受療程 — 成人 (ADULTS) | 替代方案 (ALTERNATIVES) / 兒科ᵃ (PEDIATRICᵃ) | 療程／評論 (DURATION / COMMENTS) |
|---|---|---|---|
| 原發性感染 (Primary infection) | Acyclovir, 200 mg orally 5 times a day | 替代方案：Acyclovir, 400 mg orally 3 times a day；Valacyclovir, 1 g orally twice a day；Famciclovir, 250 mg orally 3 times a day。兒科：Acyclovir 15 mg/kg orally 5 times a day | 7-10 days 或至症狀消退 |
| 復發性感染：間歇性治療 (Recurrent infection: episodic treatment) | Topical penciclovir, 1% cream q2h while awake；Topical docosanol, 10% cream 5 times a day | 替代方案：Acyclovir, 400 mg orally 5 times a day；Famciclovir, 500 mg orally 2 or 3 times a day；Valacyclovir, 2 g orally twice a day for 1 day；Famciclovir, 1500 mg single dose 或 750 mg twice a day for 1 day。重症者使用 IV acyclovir；成人未曾進行研究，療程由其在原發性生殖器疱疹的效果外推。兒科：一般不需治療 | 4-5 days 或至病灶癒合 |
| 復發性感染：預防 (Recurrent infection: prophylaxis) | Acyclovir, 400 mg orally twice a day | — | 於誘發事件（如強烈紫外線暴露）前及期間開始 |
| 復發性感染：抑制已確認之頻繁復發 (Recurrent infection: suppression of confirmed frequent recurrences) | Acyclovir, 400 mg orally twice a day | 替代方案：Valacyclovir, 500 mg once a day；Valacyclovir, 1 g once a day。兒科：無兒科研究，但有確認頻繁復發的兒童可能受益於抑制性口服 acyclovir 治療 | — |
ᵃ兒童 acyclovir 口服劑量不應超過 80 mg/kg/day。體重 40 kg 或以上的兒童應接受成人劑量。註：劑量係針對腎功能正常的病人。Valacyclovir 與 famciclovir 皆未經美國食品藥物管理局核准用於兒童。
表 164-4：生殖器單純疱疹感染之建議治療療程 (Recommended Regimens for the Treatment of Genital Herpes Simplex Infections)
| 疾病 (DISEASE) | 可接受療程 — 成人 (ADULTS) | 替代方案 (ALTERNATIVES) / 兒科ᵃ (PEDIATRICᵃ) | 療程／評論 (DURATION / COMMENTS) |
|---|---|---|---|
| 原發性感染 (Primary infection) | Acyclovir, 200 mg orally 5 times a day | 替代方案：Acyclovir, 400 mg orally 3 times a day；Valacyclovir, 1 g orally twice a day；Famciclovir, 250 mg orally 3 times a day。兒科：Acyclovir, 40-80 mg/kg/day orally divided in 3 to 4 doses（最大 1 g/day） | 7–10 days 或至臨床消退 |
| 復發性感染 (Recurrent infection) | Acyclovir, 400 mg orally 3 times a day | 替代方案：Acyclovir, 200 mg orally 5 times a day；Acyclovir, 800 mg orally twice a day；Valacyclovir, 500 mg orally twice a day；Valacyclovir, 1 g orally once a day；Valacyclovir, 1 g orally twice a dayᵇ；Famciclovir, 500 mg,ᵇ 250 mg, 125 mg orally twice a day；Famciclovir, 1 g orally twice a day for 1 day（病人自行啟動）；Famciclovir, 500 mg, then 250 mg twice daily for 2 days。兒科（≥12 歲）：Acyclovir, 200 mg orally 5 times a day for 5 days；Acyclovir, 800 mg orally twice a day for 5 days；Acyclovir, 800 mg 3 times a day for 2 days | — |
| 抑制復發 (Suppression of recurrences) | Acyclovir, 400 mg orally twice a day | 替代方案：Acyclovir, 800 mg orally once a day；Valacyclovir, 500 mg, 1000 mg orally once a dayᶜ；Valacyclovir, 250 mg orally twice a dayᶜ；Valacyclovir, 500 mg twice a day 或 1000 mg orally once a dayᵇ；Famciclovir, 250 mg orally twice a day；Famciclovir, 125 mg, 250 mg orally 3 times a day。兒科（≥12 歲）：Acyclovir, 400 mg orally twice a day | 療程有爭議；某些權威建議治療 1 年後再重新評估是否恢復治療 |
| 減少傳播 (Reduction of transmission) | Valacyclovir, 500 mg orally once a day | 應持續採用更安全性行為 | — |
ᵃ兒童 acyclovir 口服劑量不應超過 80 mg/kg/day。體重 40 kg 或以上的兒童應接受成人劑量。
ᵇHIV 病人。
ᶜ高劑量之每日一次與每日兩次 valacyclovir，對於每年復發超過 10 次的病人較為有效。註：劑量係針對腎功能正常的病人。Valacyclovir 與 famciclovir 皆未經美國食品藥物管理局核准用於兒童。
表 164-5：其他疱疹皮膚疾病之建議治療療程 (Recommended Regimens for Other Herpes Cutaneous Diseases)
| 疾病 (DISEASE) | 可接受療程 — 成人 (ADULTS) | 替代方案 / 兒科ᵃ (ALTERNATIVES / PEDIATRICᵃ) | 療程／評論 (DURATION / COMMENTS) |
|---|---|---|---|
| 新生兒疱疹 (Neonatal herpes) | IV acyclovir, 20 mg/kg every 8 h | — | 14-21 days。對於患有 CNS 疾病的嬰兒，6 個月的 acyclovir 抑制治療有效（見正文） |
| 播散性感染 (Disseminated infection) | IV acyclovir, 10-15 mg/kg 3 times a day | IV acyclovir, 10 mg/kg 3 times a day | 14-21 days |
| 疱疹性角鬥士症、疱疹性瘭疽 (Herpes gladiatorum, herpetic whitlow) | Acyclovir, 200 mg orally 5 times per day | 替代方案：Acyclovir, 400 mg orally 3 times a day；Valacyclovir, 1 g orally twice a day；Famciclovir, 250 mg orally 3 times a day。兒科：Acyclovir, 40-80 mg/kg/day orally divided into 3 to 4 doses（最大：1 g/day） | 未曾進行研究；療程由生殖器疱疹的治療外推。對頻繁復發病人考慮抑制性抗病毒治療 |
| 疱疹性濕疹 (Eczema herpeticum) | Acyclovir, 200 mg orally 5 times a day | 替代方案：Acyclovir, 400 mg orally 3 times a day；Valacyclovir, 1 g orally twice a day；IV acyclovir, 10-15 mg/kg 3 times a day。兒科：Acyclovir, 40-80 mg/kg/day orally divided into 3 to 4 doses（最大：1 g/day）；IV acyclovir 10-15 mg/kg 3 times daily | 14-21 days。未曾進行研究。重症者使用 IV acyclovir。對有復發病人考慮抑制性抗病毒治療。眼部侵犯應在眼科醫師會診下治療 |
ᵃ兒童 acyclovir 口服劑量不應超過 80 mg/kg/day。體重 40 kg 或以上的兒童應接受成人劑量。註：劑量係針對腎功能正常的病人。Valacyclovir 與 famciclovir 皆未經美國食品藥物管理局核准用於兒童。