出疹性病毒疾病 (Exanthematous Viral Diseases) — 精華筆記
麻疹 (Measles, Rubeola)
- 病原：高度傳染性、單股、有套膜 RNA 病毒，屬副黏液病毒科 (Paramyxoviridae)；人類為唯一宿主，經飛沫／空氣傳播（飛沫可懸浮達 2 小時）。
- 致病機轉：經呼吸道黏膜或結膜進入，局部複製後播散入血；感染期出現暫時性免疫抑制，增加細菌感染風險。
- 臨床表現：
- 潛伏期 7–21 天。
- 前驅期（達 4 天）：發燒（可達 40.5°C）、倦怠、結膜炎、鼻炎 (coryza)、犬吠樣咳嗽。
- 柯氏斑 (Koplik spots)：具病理特異性內疹，藍白色斑點位於第二臼齒附近頰黏膜，出疹前 48 小時出現、僅持續 12–72 小時。
- 出疹：不癢紅斑性斑丘疹，由頭至尾 (cranial-to-caudal) 進展，3 天達高峰、4–5 天消退，可脫屑與棕色色素異常。
- 診斷：即時 RT-PCR（出疹 3 天內最佳）；血清 IgM 陽性確診（出疹首日陽性、可維持 30 天，前 72 小時可能偽陰性需重驗）；IgG 需四倍上升。應通報衛生單位。
- 鑑別診斷：藥物過敏疹、德國麻疹；務必排除川崎病、移植物對抗宿主病。
- 病程／預後：無併發症者自限，10–12 天；傳染期為出疹前 5 天至出疹後 4 天。約 40% 出現併發症（肺炎、中耳炎、腦炎、亞急性硬化性全腦炎 SSPE）。高危族群：嬰兒、老年人、孕婦、免疫低下、營養不良。
- 治療（表 163-2）：
- 支持性為主，無核准之特異抗病毒藥。
- 維生素 A：WHO 建議所有麻疹兒童使用；連續 2 天每日 200,000 國際單位（嬰兒每日 100,000 國際單位）可降低 2 歲以下兒童死亡率。
- 第二線：利巴韋林 (Ribavirin)（重症或免疫低下者）。
- 暴露後預防：高危者暴露後 6 天內給麻疹免疫球蛋白（IM 0.5 mL/kg，最大 15 mL；或 IV 400 mg/kg）；健康者暴露後 72 小時內補打 MMR。
- 預防：兩劑減毒活疫苗（首劑 ≥12 個月），99% 產生抗體、終身免疫；常以 MMR 施打，12–15 個月及 4–6 歲各一劑。孕婦、免疫低下者禁用。
圖 163-1：麻疹具病理特異性的柯氏斑 (Koplik spots)，微小白點被紅斑暈圍繞。
德國麻疹 (Rubella, German measles)
- 病原：有套膜正股 RNA 病毒，屬披膜病毒科 (Togaviridae)，經鼻咽分泌物飛沫傳播；多數感染獲終身免疫。
- 臨床表現：
- 多為輕微／亞臨床（尤其成人）；短前驅期（低燒、肌痛、頭痛、結膜炎、淋巴結病變，達 4 天）。
- 內疹：軟顎與懸雍垂微小紅斑 (Forchheimer 斑)，無診斷性。
- 出疹（暴露後 14–17 天）：癢的粉紅至紅色斑丘疹，自臉部迅速蔓延至頸、軀幹、四肢，2–3 天消退（較麻疹短）。
- 淋巴結病變：後頸、枕下 (suboccipital)、耳後 (postauricular) 最明顯，可早於皮疹 7 天。成人（女性達 70%）可有關節炎。
- 先天性德國麻疹症候群：前 12 週暴露者達 85% 出現嚴重後遺症——小頭症伴智能障礙、先天性心臟病（VSD、PDA、肺動脈狹窄）、感覺神經性失聰、白內障、青光眼、低體重、胎兒死亡；新生兒可見藍莓鬆餅病灶（真皮造血）。
- 診斷：血清特異性 IgM（感染後達 8 週）或抗體四倍上升；RT-PCR 可基因分型。應通報。
- 病程／預後：自限；罕見腦炎（每 6000 例 1 例，死亡率 0%–50%）。子宮內感染嬰兒 85% 於出生首月排毒。
- 治療：支持性；出疹後 7 天採飛沫防護。暴露後預防：IM 免疫球蛋白 0.55 mL/kg 可能降低感染與病毒血症。先天性感染新生兒需接觸隔離至 ≥12 個月大或 3 個月後反覆培養陰性。
- 預防：MMR 於 12–15 個月及 4–6 歲施打，單劑血清轉換 95%。孕婦禁用，接種後 28 天內避免懷孕。
圖 163-4：德國麻疹，紅斑性斑丘疹始於臉部，24 小時內擴散至軀幹四肢。
傳染性紅斑與小病毒 B19 感染 (Erythema Infectiosum & Parvovirus B19)
- 病原：B19 屬小病毒科 (Parvoviridae)、紅病毒屬；無套膜單股 DNA，為已知感染人類最小病毒。受體為血型 P 抗原（缺 P 抗原者不易感）。
- 致病機轉：感染並溶解紅血球前驅細胞 → 高紅血球更新者發生再生不良性危象；胎兒感染致溶血、貧血、胎兒水腫。
- 流行病學：第五病 (fifth disease)，全球分布，冬末早春學校疫情；潛伏期 4–14 天。皮疹出現後通常不再具傳染性（僅出疹前傳染）。
- 臨床表現：
- 兒童：特徵性「拍紅的臉頰 (slapped cheeks)」（兩頰融合紅斑水腫斑塊），續以軀幹四肢網狀／網格狀 (reticulated) 斑丘疹；可因日曬、運動、洗澡、壓力復發數週至數月。約 10% 有關節痛／關節炎（大關節為主）。
- 成人：急性關節病變為主（女性、膝與手小關節），對稱性多關節炎，可模擬類風濕性關節炎；皮疹常較不典型（斑駁／網狀）。
- 丘疹紫斑性手套襪套症候群：手腳遠端癢、痛、對稱水腫紅斑與紫斑性丘疹，腕踝突然分界；與傳染性紅斑相反，出疹時具傳染性。
- 診斷：IgM（敏感度 62%–70%，可持續 6 個月）測近期感染、IgG 測過去感染；PCR 為免疫低下者及確認胎兒感染的首選（孕婦 PCR 併用 IgM/IgG）。
- 併發症：暫時性再生不良性危象（慢性溶血性貧血最常見原因，血色素可 <4 µg/dL）、免疫低下者慢性貧血、胎兒非免疫性水腫（子宮內感染最常見併發症，母親感染胎兒死亡風險約 6.5%）。
- 預後：健康者自限，出疹與關節病變 1–2 週消退；再生不良性危象未治療可致命但多數 1 週恢復。
- 治療（表 163-5）：
- 傳染性紅斑：支持性（疲倦、倦怠、搔癢、關節痛）。
- 慢性貧血：靜脈注射免疫球蛋白 (IVIG)。
- 暫時性再生不良性危象：可能需氧氣／輸血。
- 胎兒水腫：可能子宮內換血。
- 預防：目前無疫苗（第二期試驗已完成）；患者發病時已不傳染，住院無需特別防護，但再生不良性危象／免疫低下慢性貧血者具高效價病毒血症，需呼吸道與接觸隔離，孕婦醫護不應直接照護。
圖 163-5：傳染性紅斑特徵性「拍紅的臉頰」。
Epstein-Barr 病毒 (EBV, HHV-4)
- 病原：有套膜雙股 DNA 病毒，>90% 成人潛伏感染；經唾液（「接吻病」）傳播，先感染口咽上皮再經 gp350–CD21 感染 B 淋巴球，建立終身潛伏。
- 傳染性單核球增多症：潛伏期 30–50 天；典型三聯徵（發燒、淋巴結病變、咽炎）約見於 50%；後頸淋巴結、非典型淋巴球增多、脾腫大（50%，可破裂，風險 0.1%）。約 25% 有皮疹（麻疹樣、猩紅熱樣、蕁麻疹樣等）。
- 氨苄西林疹 (ampicillin rash)：用氨苄西林後 7–10 天出現全身癢、麻疹樣、銅色皮疹，一週消退（亦見於 amoxicillin、cephalexin、erythromycin、levofloxacin）；發生率約 30%；通常非永久過敏。
- 非性傳播急性生殖器潰瘍 (Lipschütz 潰瘍)：青春期前／青春期女性，小陰唇疼痛潰瘍，可呈「接吻」對稱；不復發，2–6 週自癒，易誤診為疱疹或性虐待。
- 腫瘤性關聯（表 163-6）：鼻咽癌、伯基特淋巴瘤、霍奇金淋巴瘤、結外 NK/T 細胞淋巴瘤（鼻型，亞洲地方性，男:女 2:1）、HVLL、淋巴瘤樣肉芽腫病等，多見於免疫低下者。
- 診斷：單斑試驗 (monospot)（嗜異性抗體，敏感度約 85%，首週與 <4 歲兒童可偽陰）；EBV 特異抗體：IgM VCA(+)/IgG EBNA(−) = 急性感染；PCR 用於免疫低下者與監測移植後淋巴增生病。
- 鑑別診斷：CMV 單核球增多症、A 群鏈球菌、弓形蟲病；務必排除 DRESS、HIV 原發出疹。
- 治療（表 163-8）：症狀性（acetaminophen／NSAID）；脾腫大者避免接觸性運動防脾破裂；第二線（即將氣道阻塞、血小板減少、溶血性貧血）用全身性皮質類固醇。全身性類固醇不應用於典型病例；阿昔洛韋無臨床益處、不常規使用。無市售疫苗。
圖 163-7：Epstein-Barr 病毒感染中的麻疹樣（氨苄西林）皮疹。
Gianotti-Crosti 症候群 (GCS)
- 定義：兒童丘疹性肢端皮膚炎；常見、自限；好發 3 個月–15 歲（高峰 1–6 歲）。
- 致病機轉：對先前病毒／細菌／疫苗的免疫反應（非皮膚直接感染）；已開發國家最常由 EBV 觸發（歷史上與 B 型肝炎相關）。
- 臨床表現：突發、對稱、單形性丘疹／丘疹水疱（1–5 mm，粉紅至紅棕、圓頂或平頂），分布於臉部、四肢伸側、臀部；軀幹／掌蹠／黏膜受侵則不支持診斷。搔癢常見，病人外觀良好。
- 診斷：臨床診斷，鮮少切片；有肝脾腫大／肝炎時查病毒性肝炎（A/B/C、EBV、CMV）。
- 病程／預後：自限，10–60 天逐漸消退，不留瘢痕（可暫時性色素變化）。
- 治療：多數不需治療；中效局部類固醇每日一次 1–2 週可縮短病程（需監測惡化）；口服抗組織胺或局部止癢劑緩解搔癢。
人類巨細胞病毒 (HCMV, HHV-5)
- 病原／流行病學：全球普遍，盛行率隨年齡升至 40%–100%；人類最常見先天性病毒感染（活產 0.5%–2%）。
- 先天性感染（新生兒巨細胞包涵體疾病）：母親原發感染中百分之五十五 (Fifty-five percent) 致胎兒感染，約 1/3 有症狀。皮膚見瘀點、黃疸、藍莓鬆餅病灶（真皮造血）；伴肝脾腫大、小頭症、腦室周圍鈣化、脈絡膜視網膜炎、失聰（先天感染為失聰主因）。
- 免疫功能正常者：多無症狀；約 10% 單核球增多症由 HCMV 引起（嗜異性陰性，無咽炎與淋巴結病變，與 EBV 不同）；給氨苄西林後 80% 至 100% 出現麻疹樣疹。
- 免疫低下者：持續病毒血症與播散性疾病；移植受贈者（尤 D+/R−）、HIV（HAART 前達 25% 視網膜炎）；皮膚以肛周與直腸潰瘍最常見。
- 診斷：PCR 取代培養為主流；先天感染查尿液／唾液 PCR；組織學見伴核內包涵體的巨細胞、內皮「貓頭鷹眼 (owl’s eye)」細胞。
- 治療：免疫正常者多自限不需抗病毒。更昔洛韋 (Ganciclovir)、伐昔洛韋 (valacyclovir)、膦甲酸 (foscarnet)、西多福韋 (cidofovir) 用於全身性治療；口服纈更昔洛韋 (valganciclovir) 6 個月可改善有症狀先天感染者聽力與神經發育。
- 預防：移植用 HCMV 陰性血液／組織；先制性或預防性治療。目前無接近授權的疫苗。
圖 163-10：受人類巨細胞病毒感染細胞中的細胞內包涵體。
人類疱疹病毒第 6 型 (HHV-6)
- 病原／流行病學：β 疱疹病毒亞科；HHV-6b 引起突發性出疹 (ES) 並於免疫低下者再活化；達 80% 族群於 2 歲前感染，原發感染多於 6 個月–2 歲；經唾液傳播。
- 突發性出疹 (exanthem subitum；玫瑰疹、第六病)：高燒 3–7 天，僅 23% 隨後出現「玫瑰」色 2–5 mm 斑丘疹（被白暈圍繞）。獨特特徵：皮疹於退燒前後 1–2 天出現（與多數病毒疹相反）；可伴眼瞼水腫、軟顎 Nagayama 斑。
- 再活化：幹細胞移植病人達 50%（移植後 2–4 週高峰），可致發燒、腹瀉、麻疹樣疹、骨髓抑制。
- 診斷：多為臨床診斷；定量即時 PCR（中高量提示活性感染）；難以區分潛伏與活性感染。
- 併發症：最常見為熱痙攣（8% 原發感染兒童）。
- 治療：無正式核准藥物；可用 HCMV 用藥（更昔洛韋等）；多數免疫正常者不需治療。
圖 163-11：嬰兒突發性出疹，退燒後 1 天出現軀幹粉紅斑疹。
人類疱疹病毒第 7 型 (HHV-7)
- 引起一小部分 ES 病例（血清轉換研究中 10%）；原發感染較 HHV-6 更晚、較慢；β 疱疹病毒科，經唾液傳播，再活化較 HHV-6 常見。
- ES：與 HHV-7 相關時發病年齡較晚、皮疹較淺、病程中較晚出現。
- 與玫瑰糠疹、扁平苔癬有提示性（未證實）關聯。
- 診斷：與 HHV-6 血清交叉反應有限；活性感染 PCR 須用無細胞檢體（CSF、血清、血漿）。
- 治療：未經臨床試驗評估，參考 HHV-6。
腸病毒概論 (Enteroviruses)
- 小型單股 RNA 小核糖核酸病毒（伊科病毒、克沙奇 A/B、脊髓灰質炎病毒）；多為良性，但為無菌性腦膜炎最常見原因。是非特異性出疹最常見原因之一，可呈瘀點／紫斑而與洛磯山斑點熱、腦膜炎球菌血症混淆。
手足口病 (HFMD)
- 病原：傳統由克沙奇病毒 A16 與腸病毒 71 引起；經糞口途徑傳播，潛伏期 3–6 天，病毒排出達 5 週。
- 臨床表現：非特異前驅期（低燒 38–39°C、倦怠、喉痛 1–2 天）；標誌為手掌腳掌水疱性出疹（4–8 mm 水疱迅速糜爛成「橄欖球形」、紅斑暈圍繞的糜爛），亦見手腳側面、臀部；幾乎所有病人有口腔糜爛（舌、頰黏膜、硬顎）。
- 診斷：臨床診斷；必要時病毒培養或 PCR（皮膚水疱、咽喉、糞便）。
- 病程／預後：皮膚水疱 7–10 天結痂消退；可有甲脫落 (onychomadesis)。最常見嚴重併發症為無菌性腦膜炎（鮮少致命）。腸病毒 71（亞洲疫情）與嚴重神經學疾病（腦炎、腦脊髓炎、類小兒麻痺）、心肌炎、肺水腫、死亡相關。
- 治療：支持性，減少不適與脫水。
圖 163-12：典型手足口病，舌與掌蹠「橄欖球形」水疱。
克沙奇病毒 A6 相關之非典型手足口病 (CVA6)
- 臨床表現：較典型 HFMD 分布更廣、更多變；丘疹水疱、水疱、糜爛侵犯掌蹠、四肢與口周（可誤為大疱性膿痂疹）；61% 病人出疹 >10% 體表面積。可出現 >2 cm 大型大疱（<1 歲）、肢端瘀點紫斑（>5 歲，可誤為血管炎）。克沙奇濕疹 (eczema coxsackium)：水疱糜爛局部化於異位性皮膚炎處，可模擬疱疹性濕疹。口腔潰瘍較典型 HFMD 少見（約 50%）。
- 診斷：腸病毒 RT-PCR（較培養敏感）；切片見偏好顆粒層的表皮內水疱與富嗜中性球浸潤。
- 鑑別診斷：最可能為疱疹性濕疹；務必排除單純疱疹病毒感染。
- 病程／預後：一般不伴嚴重全身疾病（較似 CVA16）；兩大併發症為手腳脫屑（數週後）與甲脫落（1–2 個月後，可無出疹史，脫落後恢復正常）。
- 治療：支持性，疼痛控制與大水疱／大疱局部傷口照護。
圖 163-15：克沙奇濕疹，水疱糜爛局部化於異位性皮膚炎受影響區。
發疹性假血管瘤病 (Eruptive Pseudoangiomatosis)
- 臉部與四肢類似血管瘤的 2–4 mm 紅色丘疹（受壓變白，被小暈圍繞），短暫、約 10 天消退；常伴發燒、倦怠、頭痛、腹瀉、呼吸道症狀。最早與伊科病毒（25、32）相關，但多數病例病因不明（亦見腺病毒、CMV、節肢動物叮咬、免疫低下）。
單側胸壁出疹 (ULE，兒童不對稱性屈側周圍出疹)
- 流行病學：冬末早春，好發 1–5 歲，輕微女性與白人優勢；疑為病毒誘因。
- 臨床表現：1–2 mm 針尖狀、癢、粉紅丘疹伴蒼白暈，始於單一大型屈側區（腋窩、腹股溝），離心擴散，5–15 天變雙側但仍不對稱；搔癢可嚴重，常伴局部淋巴結腫大與先前輕度病毒症狀。
- 診斷：臨床診斷。
- 鑑別診斷：最可能為接觸性皮膚炎、猩紅熱；務必排除異位性皮膚炎、帶狀疱疹。
- 病程／預後：持續 2–6 週（可達 2 個月），自發消退不留瘢痕，可脫屑與發炎後色素變化。
- 治療：控制搔癢（局部類固醇、止癢洗劑、口服抗組織胺）。
圖 163-16：右腋窩粗糙粉紅丘疹，為單側胸壁出疹特徵。