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出疹性病毒疾病 (Exanthematous Viral Diseases)

PART 25

病毒疾病 (Viral Diseases)

麻疹 (MEASLES)

重點一覽 (AT-A-GLANCE)

■ 前驅症狀包括發燒、咳嗽、鼻炎 (coryza) 與結膜炎 (conjunctivitis)。

■ 頰黏膜 (buccal mucosa) 上的柯氏斑 (Koplik spots) 具病理特異性 (pathognomonic)。

■ 麻疹樣 (morbilliform) 皮疹持續 3 至 5 天。

■ 嚴重併發症包括肺炎與麻疹後腦脊髓炎 (postmeasles encephalomyelitis)。

■ 維生素 A (Vitamin A) 治療可能降低罹病率與死亡率。

麻疹 (measles)，又稱 rubeola，是一種高度傳染性的病毒疾病，至今仍是全球罹病與死亡的重要原因。其發生率與死亡率在開發中國家最高，尤其是非洲與亞洲等大量人口未接種疫苗的地區。

流行病學 (EPIDEMIOLOGY)

麻疹疫苗於 1968 年在美國首次獲得授權。在疫苗問世之前，約有 90% 的美國人在 15 歲之前感染過麻疹。¹

到 2000 年，麻疹在美國境內的地方性傳播已停止，麻疹被宣告已被消除。² 然而，麻疹疫情在美國仍持續發生，部分原因是前往麻疹發生率較高國家的旅遊，以及病毒在美國境內未接種疫苗族群聚集地的傳播。³ 例如，2014 年底因加州安那罕 (Anaheim) 迪士尼樂園的傳播所引發的多州疫情，導致 2015 年美國全部 189 例麻疹病例中的 111 例。⁴

在全球範圍內，麻疹發生率亦因麻疹疫苗計畫的實施而急遽下降。截至 2014 年，全球 85% 的兒童已接種至少 1 劑麻疹疫苗。⁵ 儘管有此改善，麻疹仍是兒童死亡的主要原因之一，2014 年有 114,900 人死亡。⁵ 開發中世界麻疹的流行病學高度仰賴經費資源、公共衛生基礎建設與政治穩定性。

病因與致病機轉 (ETIOLOGY AND PATHOGENESIS)

麻疹病毒是一種高度傳染性、單股 (single-stranded)、有套膜 (enveloped) 的 RNA 病毒，屬於副黏液病毒科 (Paramyxoviridae family)。人類是唯一的天然宿主。傳播透過人對人接觸或經由空氣傳播的呼吸道分泌物進行。據報告，具傳染性的飛沫可在空氣中懸浮長達 2 小時，使其易於在公共空間傳播。⁶

麻疹病毒經由呼吸道黏膜或結膜進入宿主，並在當地複製、向局部淋巴結擴散，隨後播散至血流中。體液免疫系統 (humoral immune system) 控制病毒複製並賦予抗體保護，而細胞媒介反應 (cell-mediated response) 則清除受感染的細胞。麻疹病毒感染期間會發生暫時性免疫抑制 (transient immunosuppression)，造成遲發型過敏反應 (delayed-type hypersensitivity) 與 T 細胞計數降低，並增加細菌感染的風險。⁷

臨床特徵 (CLINICAL FEATURES)

麻疹感染的特徵為潛伏期 (incubation period)、前驅期 (prodrome) 與出疹期 (exanthem)。從感染病毒到出現發燒的潛伏期介於 7 至 21 天之間。前驅期包括發燒（可高達 40.5°C [104.9°F]）、倦怠 (malaise)、結膜炎（眼瞼結膜炎，延伸至眼瞼緣）、鼻炎 (coryza) 與咳嗽（金屬聲或犬吠樣），可持續長達 4 天。柯氏斑 (Koplik spots) 是麻疹具病理特異性的內疹 (enanthem)，於前驅期出現。這些斑點起初為小而鮮紅的斑疹，其內有一個 1 至 2 mm 的藍白色斑點，通常見於第二臼齒附近的頰黏膜 (buccal mucosa)（圖 163-1）。柯氏斑通常在皮疹發作前 48 小時出現，僅持續 12 至 72 小時。若病人在出疹數天後才就診，柯氏斑可能已消失。⁸

麻疹的出疹由不癢、紅斑性的斑疹與丘疹組成，以由頭到尾 (cranial-to-caudal) 的方向進展。出疹從前額與耳後開始（圖 163-2），蔓延至頸部、軀幹與四肢（圖 163-3）。手腳也會受侵犯。病灶可能融合，尤其在臉部與頸部。皮疹通常在 3 天內達到高峰，並依其出現的順序在 4 至 5 天內開始消退。皮疹消退時，膚色較淺的病人可能出現脫屑與棕色色素異常 (dyspigmentation)。⁸

診斷 (DIAGNOSIS)

麻疹的實驗室診斷基於病毒偵測或血清學檢查陽性。麻疹病毒可使用即時反轉錄聚合酶連鎖反應 (real-time reverse transcription polymerase chain reaction, PCR) 從鼻咽抽吸物、咽喉拭子、血液或尿液中分離出來。病毒偵測在出疹後 3 天內採檢最為成功。血清學研究在確認麻疹診斷上也非常有用。常使用酵素連結免疫分析法 (enzyme-linked immunoassays)。血清麻疹免疫球蛋白 (immunoglobulin, Ig) M 抗體陽性可確認診斷。IgM 檢測通常在出疹第一天即呈陽性，並在其後至少 30 天內維持陽性。在出疹後最初 72 小時內，IgM 分析可能呈偽陰性，因此若臨床高度懷疑，應考慮重複檢測。⁹

麻疹診斷的 IgG 確認需要證明效價有四倍上升，因此血清樣本應在出疹期及數週後的恢復期 (convalescent stage) 抽取。在美國，麻疹應通報給當地或州衛生部門，後者也可協助選擇與處理實驗室檢驗。

鑑別診斷 (DIFFERENTIAL DIAGNOSIS)

最可能 (Most Likely)

■ 藥物過敏反應 (Drug hypersensitivity reaction)

■ 德國麻疹 (Rubella)

考慮 (Consider)

■ 過敏性紫斑 (Henoch-Schönlein purpura)（非典型病例）

■ 其他病毒感染（小病毒 parvovirus、腸病毒 enterovirus、腺病毒 adenovirus、人類疱疹病毒第 6 型 human herpesvirus-6、Epstein-Barr 病毒）

■ 洛磯山斑點熱 (Rocky Mountain spotted fever)（非典型病例）

務必排除 (Always Rule Out)

■ 移植物對抗宿主疾病 (Graft-versus-host disease)（近期骨髓移植）

■ 川崎病 (Kawasaki disease)

臨床病程與預後 (CLINICAL COURSE AND PROGNOSIS)

無併發症的麻疹是自限性的，持續 10 至 12 天。受感染的病人被認為從出疹前 5 天到出疹後 4 天具有傳染性。麻疹感染的併發症約發生於 40% 的病例。⁸ 併發症包括嚴重腹瀉；肺炎（病毒性或繼發性細菌感染）；中耳炎 (otitis media)；伴隨淋巴球減少 (lymphopenia) 與細胞媒介免疫力下降的暫時性免疫抑制；腦炎 (encephalitis)；以及一種罕見、進行性的神經退化性疾病，稱為亞急性硬化性全腦炎 (subacute sclerosing panencephalitis)。大多數死亡歸因於呼吸道疾病或腦炎。在開發中國家，麻疹仍是嬰兒死亡的主要原因。具併發症風險的病人族群包括嬰兒、老年人、孕婦、免疫功能低下者與營養不良者。

處置 (MANAGEMENT)

麻疹的處置以支持性療法為主，因為尚無核准的特定抗病毒療法（表 163-2）。治療重點在於退燒藥、補充水分，以及處理與細菌性繼發感染、呼吸道損害和神經系統後遺症相關的併發症。在住院環境中，病人應在出疹後 4 天內採取標準與空氣傳播防護措施（免疫功能低下病人則為整個病程期間）。¹⁰ 世界衛生組織建議，無論居住國家為何，所有麻疹兒童都應給予維生素 A。⁸ 維生素 A 缺乏與疾病嚴重度增加及併發症風險相關，可能是透過抑制細胞媒介免疫所致。2005 年一篇關於以維生素 A 補充治療兒童麻疹的 Cochrane 回顧發現，連續 2 天使用維生素 A（每日 200,000 國際單位，嬰兒則為每日 100,000 國際單位）與降低 2 歲以下兒童麻疹死亡風險之間存在關聯。¹¹

麻疹的治療（表 163-2 內容）：

治療層級	藥物／措施
第一線 (First-line)	免疫球蛋白 (Immunoglobulin)，肌肉注射 (IM)ᵃ；麻疹疫苗 (Measles vaccine)；支持性照護 (Supportive care)；治療繼發感染 (Treat secondary infections)；維生素 Aᵃ
第二線 (Second-line)	利巴韋林 (Ribavirin)ᵃ

ᵃ 用於特定病例；請參見內文。

利巴韋林 (Ribavirin) 是一種曾用於罹患嚴重疾病或免疫功能低下狀態兒童的藥物。一項針對 100 名兒童的隨機試驗發現，與支持性療法相比，接受利巴韋林的兒童其症狀持續時間、住院天數與併發症風險均降低。¹² 然而，在將此療法納入常規實務建議之前，仍需更大型的研究。暴露後預防 (postexposure prophylaxis) 在遏止疫情與降低病毒罹病率上扮演重要角色。具嚴重疾病與併發症風險的個體（1 歲以下嬰兒、孕婦、未接種疫苗者與免疫功能低下者），若在暴露後 6 天內就診，應給予麻疹免疫球蛋白。麻疹免疫球蛋白可經由肌肉注射（IM，0.5 mL/kg；最大劑量：15 mL）或靜脈注射（IV，400 mg/kg）途徑給予。在健康個體中，若能在麻疹暴露後 72 小時內施打，應給予麻疹腮腺炎德國麻疹三合一 (measles-mumps-rubella, MMR) 疫苗以增強免疫力。¹⁰

預防（預防接種）(PREVENTION [IMMUNIZATIONS])

麻疹發生率因預防接種而在全球下降。兩劑減毒活性麻疹疫苗（第一劑於 12 個月大或之後施打）可在 99% 的個體中產生可偵測的抗體濃度，賦予終身免疫。¹⁰ 麻疹疫苗通常以複合疫苗的形式施打：MMR 疫苗，或 MMR 加水痘疫苗。第二劑疫苗的施打時間不應早於第一劑後 28 天。美國兒科學會 (American Academy of Pediatrics) 建議於 12 至 15 個月大時施打 MMR，並於入學前（4 至 6 歲之間）再次施打。麻疹疫苗的施打禁忌於患有中度至重度疾病的個體，以及對先前麻疹疫苗曾發生立即型過敏反應 (anaphylactic reaction) 者。它也禁忌用於孕婦及免疫系統受損者（HIV 感染、免疫抑制治療）。疫苗成分（如明膠 gelatin、新黴素 neomycin 或蛋白交叉反應蛋白）可能引起過敏反應。¹⁰

德國麻疹 (RUBELLA)

重點一覽 (AT-A-GLANCE)

■ 又稱德國麻疹 (German measles) 與三日麻疹 (3-day measles)。

■ 流行性疾病；全球分布。

■ 前驅期短；皮疹持續 2 至 3 天。

■ 頸部、枕下 (suboccipital) 與耳後 (postauricular) 腺體腫大。

■ 先天性感染有高度胎兒畸形風險（小頭症 microcephaly、先天性心臟病、失聰），尤其在懷孕前三個月。

流行病學 (EPIDEMIOLOGY)

德國麻疹病毒呈全球分布，疫情最常發生於冬末與早春月份。人類是感染的唯一宿主。¹³ 學齡兒童、青少年與年輕成人最常發病。流行偶爾發生於開發中國家，尤其是疫苗不可得的地區。自 1969 年德國麻疹疫苗在美國引入以來，德國麻疹與先天性德國麻疹症候群 (congenital rubella syndrome) 的發生率已大幅下降，美國未再發生大規模流行。自 2003 年以來，美國每年通報的病例少於 20 例。¹⁴ 偶發的疫情大多歸因於未能為易感個體接種疫苗。然而，近期的血清學調查顯示，約 10% 美國出生、5 歲以上的人口對德國麻疹易感。¹³,¹⁴ 流行病學研究發現，在國外出生或疫苗貧乏地區出生的個體，罹患德國麻疹的風險增加。¹³

病因與致病機轉 (ETIOLOGY AND PATHOGENESIS)

德國麻疹是一種有套膜的正股 (positive-stranded) RNA 病毒，屬於披膜病毒科 (Togaviridae family)，透過鼻咽分泌物的直接或飛沫接觸傳播。¹³

受感染個體在出疹前 5 至 7 天及出疹後長達 14 天會排出病毒¹⁵，出疹後不太可能再有病毒血症 (viremia)。在大多數個體中，感染導致終身免疫。當未接種疫苗、易感的孕婦暴露於病毒時，會發生先天性德國麻疹。胎兒的經胎盤感染發生於病毒血症階段。風險在懷孕前三個月暴露於病毒的胎兒最大。先天感染的嬰兒可能在出生後長達 12 個月透過尿液、血液與鼻咽分泌物排出病毒，因而成為其他易感個體潛在的病毒暴露來源。¹³,¹⁵

臨床表現 (CLINICAL FINDINGS)

病史 (HISTORY)

原發性德國麻疹感染通常是輕微、亞臨床的疾病，尤其在成人中。¹³,¹⁵ 前驅期的特徵為低度發燒、肌痛、頭痛、結膜炎、鼻炎 (rhinitis)、咳嗽、喉嚨痛與淋巴結病變；這些症狀可持續長達 4 天，且常隨皮疹出現而消退。高達 50% 的原發性德國麻疹感染兒童可能為亞臨床感染，或僅以淋巴結病變或皮疹表現（無前驅期）。¹⁵ 相反地，年長成人可能有較嚴重且持續的前驅症狀，在某些情況下使其難以與麻疹 (rubeola) 區分。口腔內柯氏斑的存在傾向於麻疹的診斷。隨著前驅期消退、皮疹開始出現，部分病人會發展出由軟顎與懸雍垂上微小紅色斑疹組成的內疹（Forchheimer 斑）。¹⁶ 此內疹對德國麻疹並不具診斷性。

皮膚病灶 (CUTANEOUS LESIONS)

出疹發生於暴露後 14 至 17 天，特徵為癢的粉紅色至紅色斑疹與丘疹，從臉部開始，迅速進展至侵犯頸部、軀幹與四肢（圖 163-4）。¹⁵ 軀幹上的病灶可能融合，而四肢上的病灶通常較為分散。皮疹通常在 2 至 3 天內開始消退，這與麻疹不同，後者可能更為持久，且會先從頭頸部消退。皮疹消退後可能伴隨脫屑。

淋巴結病變通常以後頸部、枕下與耳後淋巴結最為嚴重，並在皮疹出現前長達 7 天即可察覺。¹³ 淋巴結腫大可能持續數週。成人，尤其是女性（高達 70%），可能因德國麻疹感染而發展出大小關節的關節炎。¹³ 關節症狀常在皮疹消退時首次出現，並可持續數週。在某些個體中，症狀可能變得持續或復發，關節腫脹可能進展為關節積液 (joint effusion)。

診斷 (DIAGNOSIS)

診斷通常使用血清學偵測德國麻疹特異性 IgM 抗體（感染後長達 8 週）或證明急性期與恢復期血清中抗體效價有四倍上升來進行。¹⁶ 與麻疹一樣，德國麻疹病例應通報給當地或州衛生部門。病毒培養（鼻、咽、血液、尿液、腦脊髓液 [cerebrospinal fluid, CSF] 與滑液）敏感度高，但常因時機、採檢程序與運送對檢體的影響而困難。¹⁷ 反轉錄 PCR 可用於從咽喉拭子或口腔液中偵測德國麻疹病毒，並對病毒株進行後續基因分型，以在疫情期間辨識來源。¹⁷ 全血球計數通常顯示白血球減少並伴有相對嗜中性球減少。也可能注意到非典型淋巴球數量增加或大量漿細胞。有腦膜侵犯的病人在 CSF 中有淋巴球。

先天性德國麻疹症候群 (CONGENITAL RUBELLA SYNDROME)

懷孕期間感染德國麻疹的婦女可能僅表現出輕微的臨床症狀，然而德國麻疹感染對胎兒的影響可能極為深遠。¹⁵ 胎兒畸形的最大風險在懷孕早期。高達 85% 在妊娠前 12 週內暴露於德國麻疹的胎兒會發展出嚴重的後遺症，例如伴隨智能障礙的小頭症；先天性心臟病（心室中隔缺損 ventricular septal defect、開放性動脈導管 patent ductus arteriosus、肺動脈狹窄 pulmonary artery stenosis）；感覺神經性失聰 (sensorineural deafness)；白內障 (cataracts)；青光眼 (glaucoma)；出生體重過低；以及胎兒死亡。¹⁴⁻¹⁶ 先天性感染的新生兒表現包括生長遲滯、間質性肺炎 (interstitial pneumonitis)、放射線可透性骨病變 (radiolucent bone disease)、肝脾腫大、血小板減少，以及真皮造血 (dermal erythropoiesis)（「藍莓鬆餅病灶 blueberry muffin lesions」）。¹³

先天性德國麻疹感染的診斷可藉由從受影響新生兒的咽喉、白內障、尿液或 CSF 中分離出德國麻疹病毒來取得。血清學檢測敏感度較低，但易於取得，可用於確認性檢測。IgM 抗體可在出生至 1 個月大時偵測到；IgG 抗體效價可能穩定或在數月內上升。1 歲以上兒童先天性感染的實驗室確認很困難，因為病毒分離很罕見。¹³,¹⁵

鑑別診斷 (DIFFERENTIAL DIAGNOSIS)

最可能 (Most Likely)

■ 藥物過敏反應 (Drug hypersensitivity reaction)

■ 麻疹 (Rubeola, measles)

考慮 (Consider)

■ 其他病毒感染（腸病毒 enterovirus、腺病毒 adenovirus、小病毒 parvovirus、人類疱疹病毒第 6 型 human herpesvirus-6）

務必排除 (Always Rule Out)

■ 鏈球菌性猩紅熱 (Streptococcal scarlet fever)。關於伴隨藍莓鬆餅病灶之先天性德國麻疹症候群的鑑別診斷，見表 163-10。

臨床病程與預後 (CLINICAL COURSE AND PROGNOSIS)

德國麻疹通常是自限性疾病。患有先天性德國麻疹的嬰兒在鼻咽與泌尿道病毒排出結束前都具有傳染性。

子宮內感染的嬰兒中，大多數（85%）會在出生後第一個月排出病毒；1% 至 3% 子宮內感染的嬰兒會在出生第二年持續排出病毒。¹³,¹⁶ 照顧這些嬰兒的孕婦有罹患德國麻疹的風險。臨床病程取決於胎兒受子宮內感染影響的嚴重程度。罕見情況下，德國麻疹感染可能導致腦炎（每 6000 例中有 1 例），死亡率介於 0% 至 50% 之間。¹⁶ 其他罕見併發症包括周邊神經炎、視神經炎、腦炎、心肌炎、心包炎、肝炎、睪丸炎、溶血性貧血、血小板減少與噬血症候群 (hemophagocytic syndrome)。¹⁵

處置 (MANAGEMENT)

原發性、無併發症德國麻疹的治療為支持性。建議德國麻疹病人在出疹後 7 天內採取標準與飛沫防護措施。¹³ 在非懷孕個體中，於暴露後 3 天內施打德國麻疹疫苗理論上可能預防疾病，儘管這尚未被證實。¹³

有限的數據顯示，肌肉注射免疫球蛋白（0.55 mL/kg）作為德國麻疹易感病人的暴露後預防，可能降低感染、病毒排出與病毒血症的發生率。¹³,¹⁸

患有先天性德國麻疹症候群的新生兒需要支持性照護，並對重大健康問題給予適當關注。這些嬰兒具有傳染性，應予以隔離以防止傳播給易感個體。¹³,¹⁵ 建議對這些嬰兒進行接觸隔離，直到其至少 12 個月大，或 3 個月大後反覆培養呈陰性為止。¹³

預防（預防接種）(PREVENTION [IMMUNIZATIONS])

德國麻疹疫苗通常作為三合一疫苗（MMR）或四合一疫苗（MMR 加水痘）的一部分，於 12 至 15 個月大時施打，並於 4 至 6 歲時再次施打。單劑 MMR 疫苗後的血清轉換 (seroconversion) 發生於 95% 的個體。¹³,¹⁴ 對於有德國麻疹感染風險的個體，例如醫療工作者、軍事新兵、大學生與近期移民，務必接種疫苗。¹³

德國麻疹疫苗的潛在不良反應發生於易感個體，包括發燒（疫苗後 6 至 12 天）、麻疹樣皮疹、淋巴結病變與關節痛。1 至 2 歲兒童在接受第一劑 MMR 疫苗時較常發生熱痙攣 (febrile seizures)。¹³

孕婦不應接種德國麻疹疫苗，因為對胎兒有理論上的風險。¹⁹

任何接種德國麻疹疫苗的婦女應在 28 天內避免懷孕。接種疫苗之哺乳母親的嬰兒可能透過母乳感染德國麻疹。通常，他們會發展出輕微的紅斑性斑丘疹出疹，無嚴重影響。¹⁶

某些免疫抑制與免疫缺陷的病人不應接種包括德國麻疹在內的減毒活性病毒疫苗。在免疫缺陷宿主的皮膚肉芽腫中曾發現疫苗株德國麻疹病毒。²⁰

傳染性紅斑與小病毒 B19 感染 (ERYTHEMA INFECTIOSUM AND PARVOVIRUS B19 INFECTION)

重點一覽 (AT-A-GLANCE)

■ 傳染性紅斑（第五病 fifth disease）：兒童期疾病，以「拍紅的臉頰 slapped cheeks」表現，隨後在軀幹與四肢出現紅斑性、網狀 (lacy) 的出疹。

■ 對稱性多關節炎 (symmetric polyarthritis)，尤其是成人的小關節。

■ 丘疹紫斑性手套襪套症候群 (papular purpuric gloves-and-socks syndrome)：青少年的手腳癢性紅斑、水腫與瘀點，伴隨發燒與口腔糜爛。

■ 紅血球更新率增加的病人發生再生不良性危象 (aplastic crisis)、免疫功能低下者的慢性貧血，以及胎兒水腫 (fetal hydrops)。

流行病學 (EPIDEMIOLOGY)

傳染性紅斑（第五病）呈全球分布，全年皆可發生，可影響所有年齡層。它傾向以流行方式發生，尤其與冬末早春的學校疫情相關。血清學研究顯示抗體盛行率隨年齡增加——從 5 至 19 歲兒童的 15% 至 60%，到老年人的超過 90%。²¹ 先前的 B19 感染似乎賦予終身免疫。傳染性紅斑的潛伏期為 4 至 14 天。在病毒血症時（接種後 6 至 14 天）出現低度發燒與非特異性不適，隨後在第 17 或 18 天出疹。²²

小病毒 B19 被認為主要在病毒血症階段透過呼吸道經由霧化飛沫傳播。²² 傳染性紅斑的皮疹出現後，通常無法在呼吸道分泌物或血清中發現 B19，這顯示傳染性紅斑患者僅在出疹前具有傳染性。病毒似乎在密切接觸後有效傳播。易感家庭接觸者間的次發侵襲率 (secondary attack rate) 約為 50%。傳播可透過輸血、血液製品，以及由母親垂直傳染給胎兒而發生。²³

病因與致病機轉 (ETIOLOGY AND PATHOGENESIS)

B19 病毒屬於小病毒科 (Parvoviridae) 與紅病毒屬 (Erythrovirus)。B19 缺乏套膜，含有單股 DNA。它是已知感染人類最小的單股 DNA 病毒，直徑為 18 至 26 µm。小病毒在獸醫學中分布廣泛，但動物小病毒被認為不會傳染給人類。²⁴

小病毒感染較嚴重的表現與病毒感染並溶解紅血球前驅細胞 (erythroid progenitor cells) 的事實有關。血型 P 抗原（球苷脂 globoside）是小病毒的受體。由於某些個體缺乏 P 抗原，他們對 B19 感染不易感。²⁵ 在紅血球破壞或流失增加、依賴代償性紅血球生成增加以維持穩定紅血球指數的病人中，B19 感染可能導致暫時性再生不良性危象 (transient aplastic crisis)。此類病人包括患有急性或慢性失血相關貧血者。當小病毒感染紅血球存活率降低之發育中胎兒的紅血球母細胞 (erythroblasts) 時，結果可能是溶血與貧血。貧血可能觸發充血性心衰竭、水腫（胎兒水腫 fetal hydrops），並可能導致胎兒死亡。此外，小病毒 B19 DNA 可在非紅血球組織中偵測到，並與這些組織中發炎基因表現增加相關。²⁶ 免疫複合體沉積 (immune complex deposition) 也被認為與 B19 感染的某些表現有關，包括傳染性紅斑。

臨床特徵 (CLINICAL FEATURES)

兒童的小病毒 B19 (PARVOVIRUS B19 IN CHILDREN)

B19 引起的大多數感染是無症狀且未被察覺的。第五病是與此病毒相關最常見的臨床表現，通常以非特異性症狀開始，例如頭痛、鼻炎與低度發燒，約在出疹前 2 天出現。²⁷ 病人可能在出疹的同時有頭痛、咽炎、發燒、倦怠、肌痛、鼻炎、腹瀉、噁心、咳嗽與結膜炎。約 10% 的傳染性紅斑兒童會發展出關節痛或關節炎。大關節較小關節更常受影響。²⁸ 偶爾，兒童可能以提示青少年特發性關節炎 (juvenile idiopathic arthritis) 的慢性關節主訴表現。特徵性皮疹始於兩頰隆起 (malar eminences) 上融合、紅斑、水腫的斑塊，即「拍紅的臉頰 slapped cheeks」（圖 163-5）。隨著臉部皮疹在 1 至 4 天內消退，粉紅色至紅斑性斑疹或丘疹出現於軀幹、頸部與四肢的伸側。這些病灶有部分中央消退，使其呈現網狀或網格狀 (reticulated) 外觀（圖 163-6）。²⁷ 皮疹可呈麻疹樣、融合、環狀 (circinate) 或環形 (annular)，並有手掌與腳掌侵犯的報告。²⁸ 出疹通常持續 5 至 9 天，但在陽光、運動、溫度變化、洗澡與情緒壓力等誘因下，可能復發數週或數月。在某些疫情中，搔癢是兒童皮疹的主要特徵。²⁸

偶有小病毒 B19 與全身性瘀點及血管性紫斑（包括 Henoch–Schönlein 紫斑）相關的報告。²⁹,³⁰

也曾有微水疱性出疹 (microvesicular eruption) 的報告。³¹ 可能發生由舌與咽紅斑及頰黏膜與顎部紅色斑疹組成的內疹。

成人的小病毒 B19 (PARVOVIRUS B19 IN ADULTS)

急性關節病變 (acute arthropathy) 是 B19 病毒感染在成人中的主要表現。³² 它主要發生於女性，影響膝關節與手部小關節。偶爾也會侵犯其他關節，例如脊椎與肋軟骨關節。此對稱性多關節炎通常為突發性且自限，但可持續或復發數月。它可能模擬萊姆關節炎 (Lyme arthritis) 或類風濕性關節炎 (rheumatoid arthritis)。成人的全身性症狀通常較兒童嚴重。發燒、淋巴結病變與無皮疹的輕度關節炎是常見的病程。女性較男性更可能有關節主訴與皮疹，而男性常僅以類流感疾病表現。³² 部分成人在感染後可能有數週的疲倦、倦怠與憂鬱。無症狀感染當然也可發生於成人與兒童。曾有手指麻木刺痛與搔癢（伴或不伴皮疹）的報告。³³ 有人建議，若急性發作關節炎的病人主訴搔癢，應將小病毒視為可能的病因。成人的皮疹（若有）通常為斑狀且呈斑駁或網狀，常見於四肢，且鮮少呈現特徵性的拍紅臉頰外觀。³² 成人 B19 感染相關的其他皮膚表現包括紫斑、水疱與膿疱、掌蹠脫屑、麻疹樣出疹、偶發的口腔瘀點與小糜爛，以及網狀青斑 (livedo reticularis)。

丘疹紫斑性手套襪套症候群 (PAPULAR PURPURIC GLOVES-AND-SOCKS SYNDROME)

1990 年，描述了一種以手腳癢性紅斑與水腫，伴隨瘀點、發燒與口腔糜爛為特徵的獨特症候群。³⁴ 此罕見的出疹，現稱為丘疹紫斑性手套襪套症候群，似乎影響青少年與成人。然而，它也可能影響兒童。³⁵ 病人通常有疲倦與低度發燒、肌痛與關節痛等輕微前驅症狀。隨後發生遠端手腳搔癢、疼痛、對稱的水腫與紅斑。紫斑性丘疹出現於手腳，在腕部與踝部有突然的分界。內疹（若存在）出現於嘴唇、軟顎與頰黏膜。此症候群在 2 週內自發消退。重要的是，與傳染性紅斑相反，丘疹紫斑性手套襪套症候群在出疹存在時具有傳染性。

診斷 (DIAGNOSIS)

實驗室檢查 (LABORATORY TESTING)

在傳染性紅斑病人中，實驗室結果通常正常。患有再生不良性危象的病人有網狀紅血球減少 (reticulocytopenia) 與貧血，其嚴重度取決於潛在貧血的程度。網狀紅血球減少、貧血、淋巴球減少、嗜中性球減少與血小板減少可發生於 B19 感染的健康個體，儘管這些通常不嚴重到引起臨床症狀。紅血球沉降速率 (erythrocyte sedimentation rate) 很少升高，在某些小病毒相關關節炎的病例中，類風濕因子 (rheumatoid factor) 曾呈陽性。近期感染的偵測通常以 IgM 抗體分析進行。IgM 可在發病後數天內偵測到，在許多病例中可持續存在長達 6 個月，儘管效價在發病後第二個月會下降。IgM 的敏感度介於 62% 至 70%。IgG 可在發病第七天識別，並持續多年，因此最適合記錄過去的感染。小病毒抗體在免疫缺陷者中常無法偵測。PCR 用於偵測 B19 DNA。此技術被認為是在多種不同檢體（包括血清或血漿、羊水、胎盤或胎兒組織，或骨髓）中偵測病毒最敏感的方法之一。它被認為是免疫功能低下病人及確認胎兒感染的首選檢驗。一個須注意的事項是，小病毒 DNA 片段可能在感染後超過一年仍然存在，然而這並不總是表示有活性病毒存在。³⁶ 在懷孕病人中，PCR 應與 IgM 及 IgG 一併使用。³⁷

病理學 (PATHOLOGY)

傳染性紅斑病人皮膚的組織病理學變化包括稀疏的淺層血管周圍淋巴球浸潤，這不被認為具診斷性。免疫組織化學技術可用於在多種不同組織中偵測 B19 小病毒抗原。

鑑別診斷 (DIFFERENTIAL DIAGNOSIS)

最可能 (Most Likely)

■ 藥物反應 (Drug reaction)

■ 腸病毒感染 (Enteroviral infection)

■ 臉頰丹毒 (Erysipelas on the cheek)

■ 傳染性紅斑 (Erythema infectiosum)

■ 手足口病 (Hand-foot-mouth disease)

■ 丘疹紫斑性手套襪套症候群 (Papular purpuric gloves-and-socks syndrome)

考慮 (Consider)

■ 非典型麻疹 (Atypical measles)

■ 膠原血管疾病（系統性紅斑性狼瘡 systemic lupus erythematosus、皮肌炎 dermatomyositis）

■ 傳染性紅斑 (Erythema infectiosum)

■ 麻疹 (Measles)

■ 丘疹紫斑性手套襪套症候群 (Papular purpuric gloves-and-socks syndrome)

■ 玫瑰疹 (Roseola)

■ 德國麻疹 (Rubella)

務必排除 (Always Rule Out)

■ 川崎病 (Kawasaki disease)

■ 洛磯山斑點熱 (Rocky Mountain spotted fever)

■ 猩紅熱 (Scarlet fever)

預後與臨床病程 (PROGNOSIS AND CLINICAL COURSE)

健康個體的小病毒 B19 感染為自限性。傳染性紅斑的出疹與小病毒關節病變通常在 1 至 2 週內消退，但可能復發或持續數月。若不治療，暫時性再生不良性危象可能致命，但大多數病人在 1 週內恢復。B19 引起的慢性貧血若以 γ 球蛋白 (γ-globulin) 治療通常會消退。胎兒水腫若不治療可能導致胎兒死亡。

併發症 (COMPLICATIONS)

愈來愈多小病毒 B19 的併發症被認識。亞臨床感染相當常見。然而，此病毒可能造成多種血液學、風濕學與神經學異常。

暫時性再生不良性危象 (TRANSIENT APLASTIC CRISIS)

小病毒 B19 是慢性溶血性貧血病人發生暫時性再生不良性危象最常見的原因³⁸，以及其他紅血球生成減少或紅血球破壞增加狀況的原因。再生不良性危象可能是潛在血液學疾病的初始表現。病人通常有發燒與全身性不適，1 週後接著出現疲倦、蒼白與貧血惡化。³⁸

再生不良性危象很少見到皮膚表現。血色素 (hemoglobin) 可能降至 4 µg/dL 以下，且不伴隨網狀紅血球生成。骨髓檢查顯示紅血球系列的發育不全或再生不良。可能需要紅血球輸血，大多數病人在 1 週內恢復，儘管若不治療可能致命。暫時性紅血球再生不良可發生於沒有潛在血液學異常的健康人。³⁸ 在沒有紅血球壽命縮短疾病的個體中，再生不良很可能被忽略，因為血色素未降到足以引起症狀的程度。

慢性 B19 感染 (CHRONIC B19 INFECTION)

在免疫功能低下的病人中，B19 感染可因紅血球前驅細胞的持續溶解而導致嚴重、長期的貧血。³⁹ 小病毒相關的慢性貧血曾在 HIV 感染病人，以及移植受贈者、先天性免疫缺陷者、急性白血病、紅斑性狼瘡，及無免疫缺陷的生命第一年期間被報告。這些病人對靜脈注射 γ 球蛋白反應顯著，顯示抗體是對抗人類小病毒感染的主要防禦。³⁹

胎兒 B19 感染 (FETAL B19 INFECTION)

B19 的胎兒感染可能導致未受影響的胎兒，或自然流產（尤其在懷孕前半期）、懷孕後半期的胎兒水腫 (hydrops fetalis)、先天性貧血，甚至晚期胎兒死亡。³⁷ 非免疫性胎兒水腫 (Nonimmune fetal hydrops) 是子宮內 B19 感染最常見的併發症。由於 B19 病毒可感染紅血球前驅細胞，胎兒可能發生廣泛溶血，導致嚴重貧血、組織缺氧、高輸出量心衰竭與全身性水腫。胎兒在超音波下可能顯示皮下水腫、腹水、胸腔積液、心包積液、胎盤水腫與羊水過多 (polyhydramnios) 的證據。胎兒死亡的整體風險尚不明確，但近期研究顯示，母親感染時此風險約為 6.5%。³⁷ 血清學狀態未知婦女的胎兒死亡風險，在家庭暴露後估計低於 2.5%，在重大工作暴露後低於 1.5%。在 B19 感染的孕婦中，似乎有 33% 至 50% 的胎兒受感染，受感染胎兒中有 10% 出現不良結局。³⁷,⁴⁰ 此外，約 50% 育齡婦女因先前感染而對小病毒感染免疫。由於小病毒在動物中是已知的致畸物 (teratogens)，人們十分關切它們是否會在人類引起出生缺陷，但小病毒 B19 似乎並非出生缺陷的常見原因。

其他併發症 (OTHER COMPLICATIONS)

有 B19 感染引起腦炎、腦膜炎、臂神經炎 (brachial neuritis)、類重症肌無力症候群與運動無力的報告。小病毒感染曾被歸咎於多血管炎性肉芽腫病 (granulomatosis with polyangiitis, Wegener) 疾病、結節性多動脈炎 (polyarteritis nodosa)、川崎病，以及類系統性紅斑性狼瘡的表現。⁴¹⁻⁴³ 此外，還有其他血液學併發症的報告，包括特發性血小板減少性紫斑 (idiopathic thrombocytopenic purpura)、暫時性嗜中性球減少、心肌炎、噬血症候群與 Blackfan-Diamond 症候群。

治療 (TREATMENT)

小病毒 B19 感染目前沒有特定治療方法。傳染性紅斑是一種良性病況，通常不需治療。可能需要對疲倦、倦怠、搔癢與關節痛進行支持性治療。持續性 B19 感染的慢性貧血可使用市售靜脈注射免疫球蛋白（含中和性抗 B19 抗體）成功治療。可能危及生命的暫時性再生不良性危象，可能需要氧氣治療與輸血。應對暴露於小病毒 B19 的孕婦提供 B19 IgG 與 IgM 的血清學檢測。受感染的孕婦需以頻繁的超音波追蹤。胎兒水腫的證據需要進行臍帶穿刺 (umbilical cordocentesis) 以檢查貧血、病毒 DNA、IgG 與 IgM。受感染胎兒的處置具爭議性。部分醫師主張觀察，因為自發消退很常見。患有嚴重貧血與損害的胎兒通常以子宮內換血 (intrauterine exchange transfusion) 處置，但此程序確實有風險（表 163-5）。

小病毒 B19 感染的治療（表 163-5 內容）：

病況	治療
傳染性紅斑 (Erythema infectiosum)	對疲倦、倦怠、搔癢、關節痛進行支持性治療
慢性貧血 (Chronic anemia)	靜脈注射免疫球蛋白 (IV immunoglobulin)
暫時性再生不良性危象 (Transient aplastic crisis)	可能需要氧氣及／或輸血
胎兒水腫 (Hydrops fetalis)	可能進行子宮內換血

預防 (PREVENTION)

目前沒有預防小病毒 B19 感染的疫苗。疫苗開發一直有困難；然而，第二期臨床試驗已完成。⁴⁴ 尚不清楚在暴露前後給予免疫球蛋白是否能預防感染或改變疾病病程。由於傳染性紅斑病人在發病時已不再具傳染性，針對這些個體的控制措施不太可能有效。若這些人住院，無需採取特別防護措施。由於病毒在皮疹出現前即傳播，此疾病在密切且長時間接觸的情境中容易傳播，例如學校、托兒所、工作場所與家庭。患有再生不良性危象或伴隨慢性 B19 貧血之免疫抑制的病人可能有高效價病毒血症，特別具傳染性。這些個體若住院應置於呼吸道與接觸隔離，懷孕的醫療提供者不應直接照護他們。醫院工作人員有從這些病人感染院內感染的風險，若未採取適當防護，可能將病毒傳播給其他病人。

Epstein-Barr 病毒 (EPSTEIN-BARR VIRUS)

重點一覽 (AT-A-GLANCE)

■ Epstein-Barr 病毒又稱人類疱疹病毒第 4 型 (human herpesvirus 4)。

■ 在已開發國家，原發性感染最常發生於青春期／成年早期。

■ 傳染性單核球增多症 (Infectious mononucleosis) 的特徵為發燒、淋巴結病變與咽炎三聯徵 (triad)。

■ 原發性感染伴隨麻疹樣出疹；最常見於投予氨苄西林 (ampicillin) 或阿莫西林 (amoxicillin) 後。

■ 口腔毛狀白斑 (Oral hairy leukoplakia)、鼻咽癌 (nasopharyngeal carcinoma)、伯基特淋巴瘤 (Burkitt lymphoma)、霍奇金氏病 (Hodgkin disease)、菊池組織球性壞死性淋巴結炎 (Kikuchi histiocytic necrotizing lymphadenitis) 與某些類型的皮膚 T 細胞淋巴瘤皆與 Epstein-Barr 病毒感染相關。

Epstein-Barr 病毒（EBV），又稱人類疱疹病毒第 4 型，是一種普遍存在的病毒感染。原發性感染發生於生命早期，隨後為終身潛伏感染。EBV 與多種發炎性皮膚疾病及腫瘤有關。EBV 感染的表現深受病人年齡與免疫狀態的影響。

流行病學 (EPIDEMIOLOGY)

EBV 是一種全球性病原體，超過 90% 的成人有潛伏感染。⁴⁵ 原發性 EBV 感染的發病年齡部分取決於地理位置與社經地位。來自開發中國家或較低社經地位的病人較可能在幼兒期感染 EBV。幼兒期 EBV 感染常為無症狀或表現非特異性，且不會以傳染性單核球增多症（EBV 感染在青春期與年輕成人期的特徵性表現）表現。在美國境內，50% 的 6 至 8 歲兒童對 EBV 呈血清陽性。⁴⁶

其餘人口在生命後期感染 EBV，89% 的人口在 18 至 19 歲時轉為血清陽性。⁴⁶ 早期血清陽性的危險因子包括較低家庭收入、父母教育程度、無保險狀態，以及為墨西哥裔美國人或黑人（非西班牙裔）。⁴⁶

病因與致病機轉 (ETIOLOGY AND PATHOGENESIS)

EBV 是一種有套膜、雙股 DNA 病毒，其基因組編碼約 100 種蛋白質。

EBV 以兩種不同類型存在，EBV-1 與 EBV-2，但兩者之間尚未發現症狀或疾病關聯上的特定差異。EBV-1 分布於全球，EBV-2 感染則最常發生於非洲。⁴⁷

EBV 通常透過近期原發感染病人的唾液傳播，或來自潛伏 EBV 感染病人的低度病毒排出。傳染性單核球增多症後，病毒排出持續的中位時間為 6 個月。⁴⁸ 病毒也曾從母乳、子宮頸上皮細胞與精液中分離出來。⁴⁹

EBV 通常先感染口咽上皮細胞，隨後感染口咽中的 B 淋巴球。⁵⁰ EBV 透過 EBV 醣蛋白 gp350 與 B 細胞表面 CD21 的結合來感染 B 淋巴球。受感染的 B 細胞隨後被活化，其族群擴增。⁵¹ 這些 B 淋巴球使病毒得以播散至整個淋巴網狀系統。細胞毒性 T 淋巴球的克隆性擴增使機體得以從原發與再活化感染中恢復，並且是 EBV 感染相關非典型淋巴球的來源。⁵² 症狀在 4 至 8 週的潛伏期後出現，可能源自此免疫反應。EBV 在 B 細胞內建立無限期潛伏感染。EBV 可週期性再活化並在口腔分泌物中排出。細胞免疫系統受損可導致控制不佳的原發性 EBV 感染、EBV 再活化，並促進 EBV 誘導的惡性腫瘤。X 連鎖淋巴增生性疾病 (X-linked lymphoproliferative disease) 與 GATA2 缺乏症都是與 EBV 感染免疫反應受損特別相關的遺傳性免疫缺陷。⁵³

臨床特徵 (CLINICAL FEATURES)

傳染性單核球增多症 (INFECTIOUS MONONUCLEOSIS)

EBV 透過體液（尤其是唾液）傳播，然後感染口咽上皮。症狀出現前有 30 至 50 天的潛伏期。⁵⁴ EBV 感染在青少年與成人中最常見的表現是傳染性單核球增多症，也被稱為「接吻病 kissing disease」。傳染性單核球增多症在約 50% 的病例中以發燒、淋巴結病變與咽炎的典型三聯徵表現。⁵⁵ 發燒可持續 1 至 3 週，淋巴結病變可有觸痛，且常見於後頸部淋巴鏈。伴隨的咽炎強度可從輕度紅斑到伴有白色滲出物、可能影響呼吸的明顯腫大扁桃腺不等。其他全身性特徵包括疲倦、頭痛、輕度轉胺酶上升 (transaminitis)、血球減少與非典型淋巴球增多。EBV 幾乎可感染每一個器官。傳染性單核球增多症的併發症約發生於 20% 的病人，包括氣道阻塞、自體免疫溶血性貧血或血小板減少、嗜中性球減少、心肌炎與肝炎。脾腫大發生於 50% 的病人，通常在病程第四至第六週消退。⁵⁶ 脾臟破裂是一種罕見、可能危及生命的併發症，較常見於年輕男性。脾臟破裂的風險估計為 0.1%，在超過 50% 的病例中為自發性。⁵⁷ EBV 也與各種神經學併發症相關，通常在發病後 1 個月內發生，包括無菌性腦膜炎、橫貫性脊髓炎 (transverse myelitis)、周邊神經炎、格林-巴利症候群 (Guillain-Barré syndrome) 與顱神經麻痺。⁵⁵

懷孕期間的 EBV 感染被認為不具致畸性。⁵⁸

傳染性單核球增多症的皮膚出疹發生於高達 25% 的病例，可呈麻疹樣、猩紅熱樣 (scarlatiniform)、蕁麻疹樣、多形性紅斑樣 (erythema multiforme-like) 或瘀點型態。⁵⁹ 當傳染性單核球增多症病人接受抗生素（典型為氨苄西林 ampicillin）治療時，也常發生出疹。此關聯最早於 1960 年代被描述，並被稱為氨苄西林疹 (ampicillin rash)。⁶⁰ 病人在開始使用氨苄西林後 7 至 10 天，會發展出全身性、癢、麻疹樣的皮疹，呈紅斑或銅色，在一週內消退（圖 163-7）。此出疹也曾被報告與其他抗生素相關，例如阿莫西林、頭孢氨苄 (cephalexin)、紅黴素 (erythromycin) 與左氧氟沙星 (levofloxacin)。氨苄西林疹最初被引述為發生於高達 100% 暴露於抗生素的病人，但目前的文獻顯示比率低得多，僅為 30%。⁵⁹ 此皮疹被認為是 EBV 誘導的抗體（為回應所投予的藥物而產生）形成補體固定免疫複合體的結果。⁶¹ 此出疹通常並不表示對該藥物有永久性過敏。⁶²

EBV 感染也與非性傳播相關之急性生殖器潰瘍或 Lipschütz 潰瘍的發生有關。⁶³ Lipschütz 潰瘍常發生於青春期前或青春期女性，表現為小陰唇 (labia minora) 內側或外側表面、疼痛、多發、邊緣紅紫色不規則的潰瘍。潰瘍常較深，有壞死性或纖維蛋白性基底，若對稱可呈「接吻 kissing」模式。⁴⁹ 檢查時也常發現腹股溝淋巴結病變。Lipschütz 潰瘍較少見的位置包括大陰唇 (labia majora) 與大腿內側。潰瘍也可發生於男性，侵犯陰囊（圖 163-8）。EBV 相關生殖器潰瘍不會復發，並在 2 至 6 週內自行消退。病人可能被誤診為單純疱疹感染、貝賽特氏病 (Behçet disease) 或性虐待受害者。EBV 在這些潰瘍中的角色已透過從潰瘍中以 PCR 偵測 EBV DNA 及血清學確認急性感染而獲得證實。⁶⁴ 其他被認為與 Lipschütz 潰瘍相關的感染原包括巨細胞病毒 (cytomegalovirus, CMV)、A 群鏈球菌、腮腺炎、沙門氏菌、弓形蟲病、A 型流感病毒與肺炎黴漿菌 (Mycoplasma pneumoniae)。⁴⁹

Epstein-Barr 病毒的其他非腫瘤性關聯 (OTHER NONNEOPLASTIC ASSOCIATIONS WITH EPSTEIN-BARR VIRUS)

EBV 感染也與多種發炎性皮膚病況相關，包括感染發生於幼兒時的 Gianotti-Crosti 症候群、多形性紅斑、白血球破裂性血管炎 (leukocytoclastic vasculitis)、結節性紅斑 (erythema nodosum)、離心性環狀紅斑 (erythema annulare centrifugum)、苔癬樣糠疹 (pityriasis lichenoides)、環狀肉芽腫 (granuloma annulare) 與寒冷性蕁麻疹 (cold urticaria)。⁴⁹

腫瘤性病況 (NEOPLASTIC CONDITIONS)

EBV 所建立的潛伏感染與數種惡性腫瘤的發生有關，包括鼻咽癌、伯基特淋巴瘤與霍奇金淋巴瘤（表 163-6）。⁶⁵ EBV 相關惡性腫瘤主要發生於因 HIV 感染或先天性免疫缺陷而免疫功能低下的病人，以及接受免疫抑制治療者，例如器官移植受贈者。淋巴球的潛伏 EBV 感染可能允許其轉化、永生化 (immortalization)，最終發生惡性轉化。⁶⁶ 不同的 EBV 基因在每種惡性腫瘤中表現，其生物學相當複雜。鼻型結外自然殺手／T 細胞淋巴瘤 (Nasal-type extranodal natural killer/T cell lymphoma, ENK/T) 與 EBV 強烈相關。⁶⁷

此侵襲性非霍奇金淋巴瘤的標誌包括自然殺手細胞表型（表現 CD2、CD56 與細胞質 CD3，但缺乏表面 CD3）、血管侵犯與壞死。⁶⁸ ENK/T 在美國、歐洲與非洲罕見，但在亞洲（尤其是中國南方）及中南美洲原住民族群中為地方性。男性較女性更常受影響，比率為 2:1，腫瘤通常在 50 歲左右出現。⁶⁹ 鼻型表現為潰瘍性的中臉部腫瘤，先前稱為致死性中線肉芽腫 (lethal midline granuloma)，可導致鼻塞、臉部腫脹、鼻竇炎，以及潛在鼻竇與顎部的破壞。結外 ENK/T 也可發生，侵犯皮膚、軟組織、胃腸道與睪丸。局部疾病通常使用放射治療，進展期則合併化療。

EBV 相關淋巴增生性疾病與惡性腫瘤（表 163-6 內容）：

分類	疾病
B 細胞腫瘤 (B-cell neoplasms)	EBV⁺ 老年人瀰漫性大 B 細胞淋巴瘤；地方性伯基特淋巴瘤 (Endemic Burkitt lymphoma)；霍奇金淋巴瘤 (Hodgkin lymphoma)
T 細胞與自然殺手細胞腫瘤 (T-cell and natural killer cell neoplasms)	血管免疫母細胞性 T 細胞淋巴瘤 (Angioimmunoblastic T-cell lymphoma)；結外自然殺手／T 細胞淋巴瘤 (Extranodal natural killer/T-cell lymphoma)；水疱痘瘡樣淋巴增生性疾病 (Hydroa vacciniforme–like lymphoproliferative disease)；皮下脂膜炎樣 T 細胞淋巴瘤 (Subcutaneous panniculitis-like T-cell lymphoma)ᵃ
其他	噬血症候群 (Hemophagocytic syndrome)；平滑肌肉瘤 (Leiomyosarcoma)ᵇ；移植後淋巴增生性疾病 (Posttransplantation lymphoproliferative disorder)

ᵃ 大多數皮下脂膜炎 T 細胞淋巴瘤為偶發性，但 Epstein-Barr 病毒（EBV）陽性曾在亞洲病人中被報告。
ᵇ EBV 相關平滑肌腫瘤曾在免疫功能低下兒童中被報告。

另一種罕見的 EBV 驅動 T 細胞疾病是水疱痘瘡樣淋巴增生性 (hydroa vacciniforme–like lymphoproliferative, HVLL) 疾病。HVLL 疾病影響來自亞洲及中南美洲的兒童。病人表現類似光誘發、自行消退的水疱性痘瘡 (hydroa vacciniforme)，發展出水疱、結痂與痘瘡樣 (varicelliform) 瘢痕。⁷⁰ 然而，HVLL 的區別在於全身性症狀（發燒、體重減輕、肝脾腫大與淋巴結病變）、廣泛的臉部水腫、潰瘍與瘢痕，以及位於光防護部位的病灶。⁷⁰ 組織病理學顯示具 CD8 表型（較少為自然殺手細胞表型）T 細胞的單株增生。⁷¹ 臨床病程多變，病人可能有長期復發性發燒與皮膚出疹。嚴重病例可能進展為噬血症候群與自然殺手／T 細胞淋巴瘤。⁷⁰

GATA2 缺乏症曾與某些 HVLL 病例有關。⁵³

淋巴瘤樣肉芽腫病 (Lymphomatoid granulomatosis) 是一種罕見、血管侵犯性的 EBV 感染 B 細胞與反應性、多株 T 細胞族群的增生。⁷² 幾乎所有病人都有肺部侵犯，表現為咳嗽、發燒與有時可模擬 Wegener 肉芽腫病的空洞性肺結節。⁶⁶ 皮膚侵犯可能是表現特徵，並記載於高達 40% 的病例。⁷³ 由於血管中心性與破壞性增生，病人可能以星狀潰瘍與皮下結節表現，其鑑別診斷可能包括中血管炎／血管病變與血管侵犯性伺機性感染。⁷⁴ 淋巴瘤樣肉芽腫病的診斷應促使進行潛在免疫缺陷的檢查，因為它曾被描述於免疫抑制藥物、先天性免疫缺陷與自體免疫疾病的情境中。⁷⁵ 淋巴瘤樣肉芽腫病最常見於生命的第四至第六個十年，並需要啟動化療。EBV 也與其他 B 細胞腫瘤強烈相關，包括伯基特淋巴瘤、霍奇金淋巴瘤與 EBV⁺ 老年人瀰漫性大 B 細胞淋巴瘤。

診斷 (DIAGNOSIS)

對於以發燒、疲倦、咽炎與淋巴結病變表現的青少年與年輕成人，應考慮傳染性單核球增多症的診斷。原發性 EBV 感染的提示性特徵包括脾腫大、後頸部（相對於前頸部）淋巴結病變，以及以非典型淋巴球為主的淋巴球增多（定義為佔總淋巴球的 10% 以上）。其他非特異性實驗室異常包括輕度嗜中性球減少、血小板減少與轉胺酶上升。嗜異性抗體 (Heterophile antibody) 與 EBV 特異性抗體可用於確認 EBV 感染。單斑試驗 (monospot test) 是一種嗜異性抗體試驗，常用於確認具典型症狀之青少年與成人的傳染性單核球增多症，因其周轉時間快且在適當臨床情境中具高特異性。嗜異性抗體是一種能辨識來自不同物種紅血球抗原的抗體；以單斑試驗而言，它是 EBV 感染者體內產生的對抗馬紅血球的抗體。快速診斷嗜異性抗體試驗的敏感度約為 85%。⁷⁶ 單斑試驗在感染第一週可能呈陰性，且對 4 歲以下兒童不是敏感的試驗。⁷⁷

EBV 特異性抗體常用於確認幼兒的 EBV 感染，以及在嗜異性抗體試驗陰性但仍高度懷疑 EBV 感染時。宿主 IgM 與 IgG 抗體對抗病毒衣殼抗原 (viral capsid antigen, VCA)，並在急性感染期間呈陽性。IgM VCA 在臨床疾病後 3 個月減弱，IgG VCA 則終身維持陽性。EBV 核抗原 (EBV nuclear antigen, EBNA) 在病毒建立潛伏時表現；因此，對 EBNA 的 IgG 通常在症狀發展後 6 至 12 週轉為陽性。IgM VCA 陽性且 IgG EBNA 陰性確認急性感染，而 IgG EBNA 陽性則不支持急性 EBV 感染。最後，也可檢測對早期抗原 (early antigen) 的抗體，這些抗體在疾病發作時即存在。對早期抗原的 IgG 以 2 個亞群存在，即抗 D 與抗 R。抗 D 抗體發生於近期感染並隨恢復消退。抗 R 抗體的臨床意義尚不明確。⁷⁸

基於 PCR 的偵測 EBV 病毒量分析，在抗體生成可能受損的免疫功能低下狀態中對偵測感染很有用。EBV 血清 PCR 研究也常用於監測移植後淋巴增生性疾病，因為趨升的高病毒量可作為即將發生移植後淋巴增生性疾病的標記。⁷⁹ 組織的 PCR 檢測也可用於辨識 EBV 誘導的腫瘤。EBV 相關麻疹樣出疹的組織病理學為非特異性，伴隨輕度血管周圍發炎細胞浸潤。EBV 的特定皮膚表現可能顯示其自身特徵性的組織病理學特徵。

鑑別診斷 (DIFFERENTIAL DIAGNOSIS)

最可能 (Most Likely)

■ 巨細胞病毒單核球增多症 (Cytomegalovirus mononucleosis)

■ A 群鏈球菌感染 (Group A streptococcal infection)

■ 弓形蟲病 (Toxoplasmosis)

考慮 (Consider)

■ 腺病毒 (Adenovirus)

■ 腸病毒 (Enterovirus)

■ 麻疹 (Measles)

■ 德國麻疹 (Rubella)

■ 病毒性肝炎 (Viral hepatitis)

務必排除 (Always Rule Out)

■ 伴隨嗜酸性球增多與全身性症狀的藥物疹 (Drug rash with eosinophilia and systemic symptoms syndrome, DRESS)

■ HIV 原發性出疹 (Primary exanthem of HIV)

臨床病程與預後 (CLINICAL COURSE AND PROGNOSIS)

傳染性單核球增多症通常在 2 至 3 週內恢復，無需特定治療。⁶⁵ 疾病在年長成人中可能較為遷延。慢性活動性 EBV 感染罕見發生。它始於原發性 EBV 感染，並持續超過 6 個月，伴隨嚴重疾病與器官疾病的組織學證據。可從組織中證明 EBV DNA 或抗原，且 EBV 抗體效價通常顯著升高。

處置 (MANAGEMENT)

無併發症傳染性單核球增多症的治療為症狀性（表 163-8）。乙醯胺酚 (Acetaminophen) 或非類固醇抗發炎藥物可能有助於治療發燒或喉嚨不適。由於脾腫大常是相關表現，在脾臟恢復正常大小前應避免接觸性運動，以避免脾臟破裂。全身性皮質類固醇曾被用於減少傳染性單核球增多症發燒或咽部症狀的持續時間。然而，一項大型統合分析未能顯示任何臨床益處，因此全身性類固醇不應用於治療典型的傳染性單核球增多症病例。⁸⁰ 阿昔洛韋 (Acyclovir) 透過抑制 EBV DNA 聚合酶對 EBV 有一些活性。阿昔洛韋治療已記載可減少病毒排出，但臨床益處則無；因此，阿昔洛韋不常規用於 EBV 感染的處置。⁸¹

EBV 傳染性單核球增多症的治療（表 163-8 內容）：

治療層級	適應症	措施
第一線療法 (First-line)	發燒、喉嚨不適、肌痛、頭痛	乙醯胺酚／非類固醇抗發炎藥物
第一線療法	脾腫大 (Splenomegaly)	在脾臟大小恢復正常前避免接觸性運動，以預防脾臟破裂
第二線療法 (Second-line)	即將發生的氣道阻塞、血小板減少、溶血性貧血	全身性皮質類固醇

目前尚無對抗 EBV 的市售疫苗，但相關研究正在進行中，目標是減少 EBV 感染負擔，特別是在高風險病人中。⁸²

Gianotti-Crosti 症候群 (GIANOTTI-CROSTI SYNDROME)

重點一覽 (AT-A-GLANCE)

■ 兒童丘疹性肢端皮膚炎 (Papular acrodermatitis of childhood)。

■ 常見、自限性的皮膚病。

■ 單形性、圓頂狀或平頂丘疹，對稱分布於臉部與四肢伸側。

■ 與多種病毒誘因及預防接種相關。

■ 歷史上與 B 型肝炎感染相關，但現今更常由 Epstein-Barr 病毒觸發。

Gianotti-Crosti 症候群 (Gianotti-Crosti syndrome, GCS)，又稱嬰兒丘疹性肢端皮膚炎與兒童丘疹性肢端皮膚炎，是一種常見、自限性的出疹。GCS 通常影響 3 個月至 15 歲之間的兒童，發病高峰年齡為 1 至 6 歲。⁸³ 成人病例不常見，且幾乎僅發生於女性。GCS 於 1953 年由義大利首批小兒皮膚科醫師之一 Fernandino Gianotti 與其主任 Agostino Crosti 教授在米蘭首次描述。⁸⁴ 自此以來，GCS 在皮膚科醫師與小兒科醫師間被廣泛認識為一種具有不同感染誘因的獨特兒童出疹。

病因與致病機轉 (ETIOLOGY AND PATHOGENESIS)

GCS 被認為是對先前病毒、細菌或疫苗的免疫反應，而非與皮膚的直接感染相關。在 EBV 相關 GCS 的病例中，無法從受侵犯的皮膚分離出 EBV 抗原。⁸⁵ 發展出 GCS 的可能性很可能取決於宿主對先前感染的免疫反應方式。幼齡與異位性皮膚炎病史都是與 GCS 相關的宿主危險因子。⁸⁶

病毒感染是 GCS 最常見的誘因。GCS 與 B 型肝炎之間的關聯最早於 1970 年代發表，此後一段時間，B 型肝炎被認為是 GCS 的唯一原因。較近期的研究牽涉到許多其他感染原。在大多數已開發國家，EBV 常被引述為 GCS 最常見的原因。⁸⁷ 其他重要的病毒原因包括傳染性軟疣痘病毒、CMV、伊科病毒 (echovirus)、痘病毒 (poxvirus)、脊髓灰質炎病毒 (poliovirus)、克沙奇病毒 (coxsackievirus，A6、A16、B4 與 B5)、小病毒 B19、HIV、A 型肝炎、C 型肝炎、腮腺炎病毒、人類疱疹病毒第 6 型、牛痘病毒 (vaccinia virus)、德國麻疹病毒與副流感病毒。⁸³ 常被忽略的是，GCS 併發約 5% 的傳染性軟疣病例，因此在患有 GCS 的兒童中應探詢近期或同時存在的軟疣病史。⁸⁸

細菌病原體包括肺炎黴漿菌、伯氏疏螺旋體 (Borrelia burgdorferi)、漢氏巴通氏菌 (Bartonella henselae) 與 A 群 β 溶血性鏈球菌。⁸³ 最後，許多疫苗已被記載為 GCS 發作前的誘因，包括流感、白喉-百日咳-破傷風 (DPT)、卡介苗 (bacillus Calmette-Guérin)、b 型嗜血桿菌、MMR、B 型肝炎、日本腦炎與口服小兒麻痺疫苗。儘管有這些多樣的感染誘因，GCS 的臨床型態仍保持一致。

臨床特徵 (CLINICAL FEATURES)

GCS 表現為突然發作、對稱分布、單形性的丘疹或丘疹水疱，分布於臉部、四肢伸側與臀部（圖 163-9）。丘疹大小介於 1 至 5 mm，呈粉紅至紅棕色，常為圓頂狀或平頂，並可融合形成大斑塊。少數情況下，病灶可能出血或有脫屑。軀幹、手掌、腳掌或黏膜表面的侵犯使 GCS 的診斷不太可能。搔癢是最常見的伴隨症狀。GCS 病人通常外觀良好。GCS 可由倦怠、咽炎、低度發燒與淋巴結病變（通常為頸部、腋下或腹股溝）所預示。非皮膚的表現也可能反映觸發 GCS 的潛在感染過程，例如 B 型肝炎感染情境下的肝腫大與淋巴結病變，或 EBV 情境下的脾腫大。

診斷 (DIAGNOSIS)

GCS 是臨床診斷。通常不需要進一步檢查。由於 GCS 的特徵性表現，鮮少需要皮膚切片。在有肝腫大、脾腫大或肝炎的情境下，應進行病毒性肝炎（A、B、C 型肝炎、EBV 與 CMV）的實驗室檢查。

鑑別診斷 (DIFFERENTIAL DIAGNOSIS)

最可能 (Most Likely)

■ 自體濕疹反應 (Id reaction)

■ 丘疹性蕁麻疹 (Papular urticaria)

考慮 (Consider)

■ 傳染性紅斑 (Erythema infectiosum)

■ 多形性紅斑 (Erythema multiforme)

■ 毛囊性濕疹 (Follicular eczema)

■ 手足口病 (Hand-foot-mouth disease)

■ 扁平苔癬 (Lichen planus)

■ 苔癬樣藥疹 (Lichenoid drug eruption)

■ 傳染性軟疣 (Molluscum contagiosum)

■ 急性痘瘡樣苔癬樣糠疹 (Pityriasis lichenoides et varioliformis acuta)

■ 玫瑰糠疹 (Pityriasis rosea)

務必排除 (Always Rule Out)

■ Henoch-Schönlein 紫斑 (Henoch-Schönlein purpura)

■ 傳染性單核球增多症 (Infectious mononucleosis)

■ 疥瘡 (Scabies)

臨床病程與預後 (CLINICAL COURSE AND PROGNOSIS)

GCS 為自限性；然而，應告知家屬它可能比大多數與病毒相關的皮疹持續更久。GCS 在 10 至 60 天內逐漸消退。GCS 消退不留瘢痕，但可能伴隨暫時性發炎後色素沉著或色素脫失。與 GCS 相關的反應性淋巴結病變可能需要數月才能完全消退。

處置 (MANAGEMENT)

在大多數病例中無需治療。在某些病人中，每日一次塗抹中效局部類固醇 1 至 2 週可能縮短病灶的持續時間。然而，應密切監測病人，因為曾記載使用局部類固醇後表現惡化。⁸⁹ 口服抗組織胺或局部止癢洗劑可能減輕嚴重搔癢。

人類巨細胞病毒 (HUMAN CYTOMEGALOVIRUS)

重點一覽 (AT-A-GLANCE)

■ 巨細胞病毒又稱人類疱疹病毒第 5 型 (human herpesvirus 5)。

■ 在族群中盛行率高。

■ 建立潛伏感染，並能在免疫抑制狀態下再活化。

■ 原發性感染主要為無症狀；它是子宮內與免疫功能低下病人嚴重罹病與死亡的原因。

■ 先天性感染會出現瘀點與藍莓鬆餅症候群 (blueberry muffin syndrome)。

■ 先天性感染是失聰的主要原因。

■ 受感染的細胞呈巨細胞變化，伴隨核內包涵體 (intranuclear inclusions)。

流行病學 (EPIDEMIOLOGY)

人類巨細胞病毒 (Human cytomegalovirus, HCMV) 在全球普遍存在。族群中的血清盛行率隨年齡增加，10% 至 20% 的兒童在到達青春期前已感染。到成年期，HCMV 的盛行率為 40% 至 100%。原因不明，在開發中國家與低社經地位地區盛行率較高。HCMV 是人類最常見的先天性病毒感染，在美國的發生率為活產的 0.5% 至 2%。⁹⁰ 10% 至 15% 的先天性感染表現出後遺症。⁹⁰ 幾乎所有 HIV 感染病人都感染 HCMV。⁹¹ 它是骨髓移植與實體器官移植病人罹病的重要原因。

臨床特徵 (CLINICAL FEATURES)

先天性人類巨細胞病毒感染 (CONGENITAL HUMAN CYTOMEGALOVIRUS INFECTION)

病史： 先天性 HCMV（新生兒巨細胞包涵體疾病 cytomegalic inclusion disease of the newborn）主要發生於懷孕期間原發感染之初產婦的子女。母親原發 HCMV 感染中，有百分之五十五 (Fifty-five percent) 導致胎兒子宮內 HCMV 感染，其中約三分之一有症狀。已對 HCMV 免疫之婦女在懷孕期間 HCMV 的再活化或次發感染，很少導致嬰兒有症狀的 HCMV 感染。⁹⁰

皮膚病灶： 新生兒的皮膚表現包括繼發於血小板減少的瘀點疹、肝炎引起的黃疸，以及真皮造血造成的藍莓鬆餅病灶。在一項研究中，約 70% 患有症狀性先天性 HCMV 感染的兒童有瘀點與黃疸。⁹² 真皮造血，又稱血小板減少性紫斑或藍莓鬆餅症候群，也可見於先天性德國麻疹、弓形蟲病與血液惡質症 (blood dyscrasias)。這些紫斑性病灶在出生時即存在，並在出生後最初 24 至 48 小時演變。它們為丘疹狀，直徑介於 2 至 10 mm。病灶起初為深藍至紫色，並消退為紅色或銅棕色。它們在生命最初 6 週內消退，儘管病毒持續存在。組織學顯示網狀真皮中有核細胞與無核紅血球的斑塊樣聚集。⁹³

相關身體檢查表現： 相關表現包括幾乎所有新生兒都有的肝脾腫大、小頭症、腦室周圍鈣化 (periventricular calcifications)、腦室擴大、腦炎、脈絡膜視網膜炎 (chorioretinitis)、失聰或神經發育後遺症、子宮內生長遲滯與出生後生長遲滯。先天性 HCMV 感染後，約 50% 有症狀與 10% 無症狀的兒童有失聰。⁹⁰,⁹⁴

圍產期人類巨細胞病毒感染 (PERINATAL HUMAN CYTOMEGALOVIRUS INFECTIONS)

病史： 圍產期 HCMV 感染與先天性 HCMV 感染非常不同，沒有瀰漫性內臟或中樞神經系統侵犯。病毒傳播在 4 至 16 週齡之間透過子宮頸分泌物、母乳或輸血發生。它通常為無症狀，儘管可能以自限性淋巴結病變、肝脾腫大或無發燒肺炎表現。⁹⁰

皮膚病灶： 圍產期 HCMV 感染通常無皮膚表現。嬰兒與兒童 HCMV 感染不常見的表現包括 GCS、灰色蒼白、肝脾腫大伴早產兒自限性呼吸惡化，以及皮膚血管炎。⁹⁵,⁹⁶

曾在一名免疫功能正常的早產兒中報告會陰潰瘍。⁹⁷

免疫功能正常成人與兒童的人類巨細胞病毒感染 (HUMAN CYTOMEGALOVIRUS INFECTION IN IMMUNOCOMPETENT ADULTS AND CHILDREN)

病史： 雖然免疫功能正常病人的原發 HCMV 感染通常無症狀，部分可能以類傳染性單核球增多症的表現呈現。約 10% 的傳染性單核球增多症病例由 HCMV 引起。症狀與徵象與 EBV 誘導的單核球增多症無法區分，包括發燒、倦怠、脾腫大、肝炎，以及周邊與非典型淋巴球增多。與 EBV 單核球增多症不同，HCMV 誘導的單核球增多症病人通常沒有咽炎與淋巴結病變。⁹⁸ 由於缺乏嗜異性抗體，HCMV 單核球增多症也被稱為嗜異性陰性單核球增多症。HCMV 單核球增多症可在暴露於 CMV 陽性血液製品後 3 至 6 週內發生。⁹⁸

各種疱疹病毒的再活化，包括 HCMV、EBV、人類疱疹病毒 (HHV)-6 與 HHV-7，曾在藥物誘發過敏症候群 (drug-induced hypersensitivity syndrome)（見第 45 章）及其他嚴重皮膚不良藥物反應的情境中被報告，這些在某些情況下，可能在停用致病藥物後導致多重器官衰竭。⁹⁹

皮膚病灶： 少數 HCMV 單核球增多症病人會發展出德國麻疹樣 (rubelliform) 或麻疹樣出疹；若給予氨苄西林，80% 至 100% 的病人會在 1 週內發展出麻疹樣皮疹。¹⁰⁰ 有與急性 HCMV 單核球增多症相關的結節性紅斑與蕁麻疹的報告。¹⁰¹ 曾在嚴重藥物誘發過敏症候群病例的病人中報告 CMV 引起的皮膚潰瘍。¹⁰²

人類巨細胞病毒與免疫功能低下者 (HUMAN CYTOMEGALOVIRUS AND THE IMMUNOCOMPROMISED)

病史： 免疫功能低下病人有 HCMV 原發感染與再活化的風險，導致持續性病毒血症與播散性全身疾病。免疫抑制藥物，例如單獨使用硫唑嘌呤 (azathioprine) 與環磷醯胺 (cyclophosphamide)，可再活化 HCMV 疾病，全身性皮質類固醇與其他免疫抑制藥物併用時亦然。此情境下的 CMV 感染定義為有 CMV 複製的證據，伴或不伴疾病症狀。CMV 疾病定義為伴有以下症狀的 CMV 感染：伴隨發燒、倦怠、白血球減少與血小板減少的病毒症候群；或伴有不等程度肺炎、腸炎、肝炎、視網膜炎與中樞神經系統疾病的組織侵犯性疾病。¹⁰³

實體器官移植受贈者： 未感染 HCMV 但接受來自 HCMV 陽性個體器官的實體器官移植受贈者，在移植後發展出 HCMV 疾病的風險最高。其他危險因子包括較高程度的免疫抑制與同種異體移植排斥。

骨髓移植病人： 使用血清陰性捐贈者與去除白血球的血液製品時，骨髓移植病人 HCMV 疾病的風險較低。¹⁰⁴

血清陽性病人首次與後續 CMV 感染的危險因子包括清髓性調理 (myeloablative conditioning)、移植物對抗宿主疾病、淋巴瘤／骨髓瘤，以及低 CD3 移植物含量。¹⁰⁵

HIV 感染病人： 在使用高效能抗反轉錄病毒療法之前，高達 25% 的 HIV 感染病人曾出現 HCMV 視網膜炎。¹⁰⁶ HCMV 感染的其他臨床表現包括免疫恢復玻璃體炎 (immune recovery vitreitis)、腦病變、周邊多神經根病變、肺炎與結腸炎。¹⁰⁷

在接受高效能抗反轉錄病毒療法之 HIV 感染病人中，無症狀的 CMV 共同感染可能損害 CD4:CD8 比值的正常化。¹⁰⁸

皮膚病灶： 免疫功能低下病人 HCMV 疾病的皮膚表現相較於其他器官的侵犯較為罕見。肛周與直腸潰瘍最為常見。¹⁰⁹

也可見硬化的色素過度沉著結節或斑塊、丘疹與紫斑性出疹、水疱大疱性病灶、紫斑、瘀點、硬化斑塊，以及偶發的疣狀與壞死性結節。¹¹⁰⁻¹¹² 這些皮膚表現中有些可能由皮膚血管內皮的感染所引起。¹⁰⁹

診斷 (DIAGNOSIS)

HCMV 感染診斷的黃金標準是使用人類纖維母細胞 (human fibroblasts) 從血液進行病毒培養。由於在培養中需數天至數週才能看到細胞病變效應 (cytopathic effect)，培養在診斷活性 HCMV 感染上已被 PCR 取代。¹⁰³,¹¹³ 先天性 HCMV 感染的診斷可藉由經 PCR 在尿液或唾液中偵測病毒來進行。¹¹³ HCMV PCR 也可用於辨識 12 個月以下兒童的原發感染，因為他們會長期排出病毒。

HCMV 血清學（IgG）是判定過去感染最可靠的方法，並作為移植前篩檢的一部分。在免疫功能正常的個體中，IgM 通常在原發感染期間呈陽性，儘管所報告的 IgM 敏感度不一。類風濕因子與 EBV IgM 可能產生偽陽性結果。¹¹⁴ IgG 在活性感染期間可能呈陰性，但 IgG 效價隨後的四倍上升則指示感染。在免疫功能低下病人中，CMV 的定量核酸增幅檢測 (quantitative nucleic acid amplification testing) 是最廣泛用於診斷與監測治療反應的檢驗。¹⁰³

CMV 感染的特徵性組織學特徵是伴有核內包涵體的巨細胞。在皮膚中，可在小型真皮血管中見到具大型核內包涵體與透明暈 (clear halo) 的腫大內皮細胞（貓頭鷹眼細胞 owl’s eye cells）。¹¹⁵ 血管管腔中所見的細胞病變變化依各細胞的感染階段而異，包括核內與細胞質內包涵體（圖 163-10）。組織學診斷具特異性但敏感度低。侵犯性 CMV 疾病的診斷可能具挑戰性，因為病毒的存在不代表因果關係，因為病毒在原發感染後會建立潛伏。

鑑別診斷 (DIFFERENTIAL DIAGNOSIS)

真皮（髓外）造血 (dermal [extramedullary] hematopoiesis) 的病因鑑別診斷（表 163-10）

最可能 (Most Likely)

■ 真皮（髓外）造血的病因 (Causes of dermal [extramedullary] hematopoiesis)

■ 先天性感染 (Congenital infection)

■ 腸病毒 (Enterovirus)

■ 單純疱疹病毒感染 (Herpes simplex virus infection)

■ 德國麻疹 (Rubella)

■ 弓形蟲病 (Toxoplasmosis)

■ 遺傳性球形紅血球症 (Hereditary spherocytosis)

■ Rh 與 ABO 血型不合 (Rhesus and ABO incompatibility)

■ 雙胞胎輸血症候群 (Twin–twin transfusion syndrome)

考慮 (Consider)

■ 蘭格罕細胞組織球增生症 (Langerhans cell histiocytosis)

■ 新生兒紅斑性狼瘡 (Neonatal lupus erythematosus)

務必排除 (Always Rule Out)

■ 先天性白血病 (Congenital leukemia)

■ 伴皮膚轉移的神經母細胞瘤 (Neuroblastoma with skin metastases)

預後與臨床病程 (PROGNOSIS AND CLINICAL COURSE)

免疫功能正常個體的 HCMV 疾病通常為自限性。患有全身性 HCMV 疾病的免疫功能低下病人預後不良，除了 CMV 疾病的直接影響外，還會遭受間接影響，例如同種異體移植排斥、其他感染的較高風險、移植物對抗宿主疾病與次發性惡性腫瘤。¹⁰³

HCMV 單核球增多症的鑑別診斷（表 163-11）

最可能 (Most Likely)

■ Epstein-Barr 病毒單核球增多症 (Epstein-Barr virus mononucleosis)

考慮 (Consider)

■ 弓形蟲病 (Toxoplasmosis)

■ 病毒性肝炎 (Viral hepatitis)

務必排除 (Always Rule Out)

■ 淋巴瘤 (Lymphoma)

併發症 (COMPLICATIONS)

出生後 HCMV 感染可能的併發症包括間質性肺炎、溶血性貧血、脾梗塞、血小板減少與溶血性貧血、肝炎、格林-巴利症候群、腦膜腦炎、心肌炎、關節炎，以及胃腸道／泌尿生殖道症候群（結腸炎、食道炎、子宮頸炎與尿道症候群）。

處置 (MANAGEMENT)

免疫功能正常宿主的 HCMV 感染通常為無症狀或自限，不需以抗病毒藥物治療。更昔洛韋 (Ganciclovir)、伐昔洛韋 (valacyclovir)、膦甲酸 (foscarnet) 與西多福韋 (cidofovir) 已被核准用於 HCMV 疾病的全身性治療。更昔洛韋與伐昔洛韋也用於 HCMV 預防。¹⁰³ 口服纈更昔洛韋 (valganciclovir) 6 個月可改善有症狀先天性 HCMV 感染病人的聽力與神經發育結局。¹¹⁶

預防 (PREVENTION)

在 HCMV 陰性的移植病人中，可透過使用來自 HCMV 陰性捐贈者的血液與組織來預防 HCMV 感染。對於因輸血或器官移植而有感染風險的免疫功能低下個體，可使用更昔洛韋、纈更昔洛韋或伐昔洛韋進行先制性 (preemptive，於高疾病風險時但症狀出現前) 或預防性治療。先制性與預防性治療的風險分層取決於各種危險因子，包括移植類型、免疫抑制與其他宿主因子。¹⁰³ 目前尚無接近獲得授權的候選疫苗。¹¹⁶

人類疱疹病毒第 6 型 (HUMAN HERPESVIRUS 6)

重點一覽 (AT-A-GLANCE)

■ 引起突發性出疹 (exanthem subitum，嬰兒玫瑰疹 roseola infantum、第六病 sixth disease)。

■ 兒童常出現無皮疹的熱痙攣。

■ 一般族群在 1 歲時血清盛行率高。

■ 免疫功能低下個體的再活化是罹病的原因。

與其他疱疹病毒一致，HHV-6 感染為慢性，以潛伏階段存在並具有再活化的能力。HHV-6 原發感染常以急性發燒疾病，或獨特的突發性出疹 (exanthem subitum, ES)（又稱嬰兒玫瑰疹與第六病）表現。

流行病學 (EPIDEMIOLOGY)

HHV-6 是一種常見的病毒感染，高達 80% 的族群在 2 歲時已感染。¹¹⁷ 原發感染通常發生於 6 個月至 2 歲之間，此時母親的被動免疫減弱。¹¹⁷ 原發感染呈季節性變化，發生率在春季最高；也曾報告夏季與秋季的流行。

病因與致病機轉 (ETIOLOGY AND PATHOGENESIS)

HHV-6 是 β 疱疹病毒亞科 (β-Herpesviridae subfamily) 的成員，以 2 種不同物種存在：HHV-6a 與 HHV-6b。HHV-6b 引起 ES 並在免疫功能低下宿主中再活化。HHV-6a 引起何種疾病（若有）尚不清楚。¹¹⁸

HHV-6 感染廣泛的人類細胞，包括單核球／巨噬細胞、自然殺手細胞與神經元細胞（如星狀細胞 astrocytes），並優先感染活化的 CD4⁺ T 淋巴球。免疫調節蛋白 CD46 是 HHV-6 感染的細胞受體。¹¹⁹ HHV-6 病毒 DNA 也可能整合進高達 1% 一般族群的宿主細胞染色體中，從而作為 HHV-6 持續存在的另一種方式。¹²⁰

由於唾液腺是病毒複製的重要部位，HHV-6 透過共享唾液傳播，並可輕易在成人與兒童的唾液中偵測到。¹¹⁷ 在移植受贈者中，大多數 HHV-6 感染病例構成潛伏感染的再活化；然而，偶有來自捐贈器官的 HHV-6 傳播被描述。¹²¹

HHV-6 感染的潛伏期為 5 至 15 天，平均 10 天。免疫功能正常兒童在 ES 中的病毒血症持續 3 至 4 天，而異體骨髓移植病人 HHV-6 再活化的病毒血症則持續數週。¹²⁰

臨床特徵 (CLINICAL FEATURES)

幼兒期的 HHV-6 原發感染可能為亞臨床，或以非特異性症狀表現，包括高燒、易怒、流鼻水與腹瀉。發燒持續約 3 至 7 天，僅 23% 的病例隨後出現玫瑰疹的特徵性皮疹。¹²²,¹²³

HHV-6 感染也可在免疫抑制情境下病毒再活化時發生。HHV-6 再活化在幹細胞移植病人中特別常見，再活化發生於 50% 的病人，並在移植後 2 至 4 週達到高峰。¹²⁴ HHV-6 再活化被認為在實體器官移植病人中發生頻率較低。再活化可能無症狀，或導致發燒、腹瀉、麻疹樣皮疹與暫時性骨髓抑制。

突發性出疹 (EXANTHEM SUBITUM)

HHV-6 是 ES（又稱玫瑰疹）的病因，於 1910 年首次被描述。¹²⁵ ES 的標誌是發展出「玫瑰」色的斑疹與丘疹，大小為 2 至 5 mm 並被白色暈圍繞（圖 163-11）。出疹持續 3 至 5 天，廣泛分布於頸部與軀幹，偶爾發生於臉部與近端四肢。ES 的一個獨特特徵是，它在發燒消退前 1 天至消退後 1 至 2 天出現，這與大多數在疾病發作時出疹的病毒疹相反。患有 ES 的兒童也可能有眼瞼水腫 (palpebral edema)，造成「睏倦」外觀，以及軟顎上的紅斑性丘疹（Nagayama 斑），可能先於病毒疹出現。

玫瑰糠疹 (PITYRIASIS ROSEA)

見第 31 章與下文「人類疱疹病毒第 7 型」。

Rosai-Dorfman 疾病 (ROSAI-DORFMAN DISEASE)

曾在患有竇組織球增生症伴大量淋巴結病變 (sinus histiocytosis with massive lymphadenopathy) 或 Rosai-Dorfman 疾病（見第 117 章）病人的組織中偵測到 HHV-6 基因組，免疫組織化學研究提示可能的致病參與。¹²⁶,¹²⁷

藥物誘發過敏症候群 (DRUG-INDUCED HYPERSENSITIVITY SYNDROME)

雖然 HHV-6 再活化在藥物過敏反應（見第 45 章）中有充分描述，但其在此情境下驅動全身性發炎的角色尚不清楚。

診斷 (DIAGNOSIS)

幼兒期與 ES 情境下的 HHV-6 原發感染通常為臨床診斷，鮮少需要實驗室檢查。HHV-6 實驗室檢查的一項挑戰是區分潛伏感染與活性複製感染。大多數 2 歲以上的病人對 HHV-6 呈血清陽性，約 5% 健康成人在任何特定時間 IgM 呈陽性。¹²⁸ 恢復期 HHV-6 IgG 的四倍上升提示 HHV-6 感染。定量即時 PCR 愈來愈常用於偵測 HHV-6 感染，中至高濃度的 HHV-6 DNA 提示活性（相對於潛伏）感染。即時 PCR 檢測也可在任何組織上進行。定性即時 PCR 無法區分潛伏與活性感染。由於敏感度低且周轉時間較長，鮮少使用病毒培養。

臨床病程與預後 (CLINICAL COURSE AND PROGNOSIS)

幼兒期的 HHV-6 原發感染與 ES 一般為良性且自限。發燒通常在 1 週內消退，皮疹則在 3 至 5 天內消退。原發感染最常見的併發症是熱痙攣的發生。熱痙攣發生於 8% 的原發感染兒童。¹⁰²

原發感染罕見的併發症也包括肝炎、類單核球增多症候群、腦膜腦炎、噬血症候群、肺炎與血小板減少。¹²² 免疫功能正常病人通常不需治療。雖然移植受贈者的 HHV-6 與各種併發症有關，但確立致病性具挑戰性，因為這些宿主常合併其他病毒感染，且 PCR 技術在區分潛伏與活性感染上有其限制。在骨髓移植受贈者中，併發症包括亞急性腦炎、骨髓抑制、肺炎與血栓性微血管病變。HHV-6 在觸發或加重急性移植物對抗宿主疾病嚴重度方面的角色具爭議性。¹²⁹

處置 (MANAGEMENT)

尚無對照臨床試驗，且尚無化合物正式被核准用於治療 HHV-6 感染。用於 HCMV 治療與預防的相同藥物已被用於 HHV-6。各種抗病毒化合物對抗 HHV-6 的活性已在體外進行測試。¹³⁰

數個病例報告支持更昔洛韋在 HHV-6 治療與預防上的臨床有效性。¹³¹ 膦甲酸與西多福韋也可能證明有用。¹³¹

預防 (PREVENTION)

以更昔洛韋預防可能防止骨髓移植與幹細胞移植受贈者的 HHV-6 再活化，但低劑量預防可能促進抗藥性的發展。¹³² 因此有人提議改用先制性療法（於全身性偵測到病毒後但疾病臨床症狀出現前進行治療）。

人類疱疹病毒第 7 型 (HUMAN HERPESVIRUS 7)

重點一覽 (AT-A-GLANCE)

■ 人類疱疹病毒第 7 型引起一小部分突發性出疹病例。

■ 原發感染通常較人類疱疹病毒第 6 型感染發生於更晚的生命階段。

流行病學 (EPIDEMIOLOGY)

在血清轉換研究中，10% 的 ES 病例由 HHV-7 引起。¹³³ 原發感染發生於兒童期，但較 HHV-6 感染更晚且速度較慢。兩種病毒在成年期皆普遍存在，並呈全球分布。HHV-7 可從健康血清陽性成人的唾液樣本中分離出來。¹³⁴

病因與致病機轉 (ETIOLOGY AND PATHOGENESIS)

HHV-7 是 β 疱疹病毒科 (β-Herpesviridae family) 的成員。儘管它與 HHV-6 有顯著同源性，但在血清學與生物學上有所不同。HHV-7 在唾液腺中建立持續感染，傳播很可能透過唾液。¹³⁴ 潛伏病毒可在體外從周邊血液單核細胞活化，其 DNA 可在 CD4⁺ T 細胞中發現。與許多其他疱疹病毒類似，HHV-7 可下調 CD4 與主要組織相容性複合體第 I 類 (major histocompatibility complex class I) 的表現，這可能在建立潛伏或致病機轉中扮演角色。¹³⁴,¹³⁵ HHV-7 的再活化較 HHV-6 的再活化更常發生。¹³⁶

臨床特徵 (CLINICAL FEATURES)

突發性出疹 (EXANTHEM SUBITUM)

HHV-7 引起一小部分 ES 病例。當與 HHV-7 相關時，ES 傾向較與 HHV-6 相關時發生於更晚的生命階段。¹³⁴ 與 HHV-7 相關的皮疹顏色較淺，且較 HHV-6 相關的 ES 在疾病病程中更晚出現。¹³⁴

玫瑰糠疹 (PITYRIASIS ROSEA)

HHV-7 DNA 曾從玫瑰糠疹病人（見第 31 章）的皮膚切片檢體、周邊血液單核細胞與血漿中分離出來，而非從對照中。¹³⁷ 然而，這些發現尚未被其他研究證實。玫瑰糠疹中的發炎環境有可能在病灶內活化 HHV-7 與 HHV-6，但並無因果關係的證據。

扁平苔癬 (LICHEN PLANUS)

與非病灶皮膚及乾癬皮膚樣本相比，曾在病灶性扁平苔癬皮膚樣本中發現 HHV-7 DNA 與類病毒體結構。⁸⁹ 雖具提示性，但仍需進一步研究以確立因果關係。

診斷 (DIAGNOSIS)

HHV-7 與 HHV-6 在血清學研究中的交叉反應有限。由於盛行率高，單一 IgG 陽性不足以確立診斷。PCR 廣泛可得，對及時診斷有用。經 PCR 診斷活性感染只能從無細胞物質（如 CSF、血清或血漿）進行，因為病毒在周邊血液單核細胞與組織中潛伏。可進行切片檢體中病毒抗原的免疫組織化學研究。

鑑別診斷 (DIFFERENTIAL DIAGNOSIS)

HHV-6 與 HHV-7 相關突發性出疹的鑑別診斷（表 163-12）

最可能 (Most Likely)

■ 藥物過敏反應 (Drug hypersensitivity reaction)

■ 腸病毒（包括克沙奇病毒、伊科病毒）(Enterovirus [including coxsackie, echovirus])

■ 人類疱疹病毒相關突發性出疹 (Human herpesvirus–associated exanthem subitum)

考慮 (Consider)

■ 腺病毒 (Adenovirus)

■ Epstein-Barr 病毒 (Epstein-Barr virus)

■ 第五病（傳染性紅斑、小病毒）(Fifth disease [erythema infectiosum, parvovirus])

■ 麻疹／rubeola (Measles/rubeola)

■ 德國麻疹 (Rubella [German measles])

務必排除 (Always Rule Out)

■ 川崎病 (Kawasaki disease)

■ 猩紅熱 (Scarlet fever)

臨床病程與預後 (CLINICAL COURSE AND PROGNOSIS)

ES 是一種自限性疾病，不需要特定的抗病毒治療。免疫功能低下病人的疾病可能較嚴重並需要治療。HHV-7 相關 ES 的併發症包括急性偏癱 (acute hemiplegia) 與伴有腦炎及肝炎相符 CSF 表現的熱痙攣。¹³⁸

處置 (MANAGEMENT)

HHV-7 的治療尚未在臨床試驗中評估，但可參考 HHV-6 的治療建議來指引。

腸病毒 (ENTEROVIRUSES)

人類腸病毒引起各種出疹與臨床症候群。它們是小型、單股 RNA 的小核糖核酸病毒 (picornaviruses)，包括伊科病毒、克沙奇病毒 A 與 B，以及脊髓灰質炎病毒。¹³⁹ 大多數腸病毒感染為良性。然而，非小兒麻痺腸病毒也是無菌性（病毒性）腦膜炎最常見的原因，且罕見情況下可引起涉及腦炎、心肌炎或敗血症的致命性感染。¹³⁹ 嚴重感染較常見於新生兒與免疫功能低下個體。腸病毒是非特異性出疹最常見的原因之一。受感染病人表現為散在、粉紅、小型的斑疹與丘疹，在 1 週內消退。出疹也可能包括瘀點與紫斑性斑疹，因此可能與更危及生命的感染（如洛磯山斑點熱或腦膜炎球菌血症）混淆。由腸病毒引起、已被充分描述的出疹包括手足口病；克沙奇病毒 A6 相關的非典型手足口病；疱疹性咽峽炎 (herpangina)；發疹性假血管瘤病 (eruptive pseudoangiomatosis)；以及波士頓出疹 (Boston exanthem)。

手足口病 (HAND-FOOT-MOUTH DISEASE)

重點一覽 (AT-A-GLANCE)

■ 手足口病是一種主要見於兒童的病毒疹，常見於夏季與秋季。

■ 口腔糜爛與手掌、腳掌上的丘疹水疱。

■ 由腸病毒引起，包括克沙奇病毒 A16 與腸病毒 71。

■ 在大多數病例中自行消退而無嚴重後遺症，但由腸病毒 71 引起時可能有嚴重併發症。

手足口病 (Hand-foot-mouth disease, HFMD) 是最廣為人知的腸病毒疹，呈全球分布。

流行病學 (EPIDEMIOLOGY)

10 歲以下兒童最常受影響，受感染的成人鮮少表現出感染徵象。在溫帶氣候，HFMD 最常見於夏季與秋季。

病因與致病機轉 (ETIOLOGY AND PATHOGENESIS)

傳統上，HFMD 由克沙奇病毒 A16 與腸病毒 71 引起。HFMD 的其他常見原因包括克沙奇病毒 A5、A6、A7、A9、A10、A16、B1、B2、B3 與 B5、伊科病毒及其他腸病毒。¹⁴⁰

病毒傳播透過糞口途徑，較少透過呼吸道吸入。一旦吸入或攝入，病毒在口咽及／或胃腸道複製，隨後產生病毒血症。HFMD 的潛伏期被認為很短，持續 3 至 6 天，病毒排出持續長達 5 週。¹⁴¹

臨床特徵 (CLINICAL FEATURES)

HFMD 通常以非特異性前驅期開始，包括持續 1 至 2 天的低度發燒（38°C 至 39°C [100.4°F 至 102.2°F]）、倦怠，偶爾有腹痛或上呼吸道症狀。喉嚨痛或口腔疼痛常見，可導致口腔攝取不良與脫水。HFMD 的標誌是手掌與腳掌上水疱性出疹的發展。病灶起初為鮮粉紅色的斑疹與丘疹，進展為周圍有紅斑的小型 4 至 8 mm 水疱。水疱迅速糜爛，形成被紅斑暈圍繞、黃至灰色、橢圓形或「橄欖球形」的糜爛。皮膚水疱見於手掌、腳掌（圖 163-12B 與 163-12C）、手腳側面、臀部，偶爾在外生殖器。在典型 HFMD 中，幾乎所有病人也會發展出由外觀相似的口腔糜爛組成的內疹，侵犯舌（圖 163-12A）、頰黏膜、硬顎，較少見於口咽。

診斷 (DIAGNOSIS)

HFMD 是臨床診斷，通常不需要實驗室檢查。若需要實驗室確認，可進行病毒培養或基於 PCR 的分析。病毒可從皮膚水疱以及咽喉與糞便拭子中回收。在檢查全身性病毒感染時，常對 CSF 與血清進行 PCR。¹⁴²

通常不進行皮膚切片。如同其他病毒性水疱，可見非特異性表現，例如因角質細胞的空泡化與退化造成的表皮內水疱形成。¹⁴³

臨床病程與預後 (CLINICAL COURSE AND PROGNOSIS)

HFMD 的皮膚水疱通常在 7 至 10 天內結痂並消退。曾偶爾報告甲脫落 (onychomadesis) 為克沙奇病毒 A16 與腸病毒 71 感染的後果。HFMD 病人鮮少出現併發症。與 HFMD 相關最常見的嚴重併發症是無菌性腦膜炎。無菌性腦膜炎鮮少危及生命，病人通常不會發展出永久性後遺症。然而，腸病毒 71（亞洲 HFMD 疫情的重要原因）與嚴重疾病相關。腸病毒 71 的流行與嚴重神經學疾病相關，包括腦炎、腦脊髓炎與類小兒麻痺症候群。腸病毒 71 感染也可能導致心肌炎、肺水腫、肺出血與死亡。¹⁴⁴

處置 (MANAGEMENT)

治療通常為支持性，嘗試減少不適與脫水。針對腸病毒 71 的新型抗病毒藥物與疫苗開發是一個活躍的研究領域，因為此病毒株的毒力、地理擴散、上升的盛行率，以及破壞性腦幹腦炎 (brainstem encephalitis) 的風險。¹⁴⁵

克沙奇病毒 A6 相關之非典型手足口病 (COXSACKIEVIRUS A6–ASSOCIATED ATYPICAL HAND-FOOT-MOUTH DISEASE)

重點一覽 (AT-A-GLANCE)

■ 手掌、腳掌、四肢與口周區域的丘疹水疱、水疱與糜爛。

■ 口腔糜爛較典型手足口病少見。

■ 可能出現大型大疱 (bullae) 與紫斑性斑疹。

■ 在大多數病例中自行消退而無嚴重後遺症。

世界上許多國家手足口病的一個新興原因是克沙奇病毒 A6 (coxsackievirus A6, CVA6)。¹⁴⁶

在美國境內，CVA6 於 2011 年首次被分離為臨床非典型 HFMD 的原因，現今常在 HFMD 疫情中被辨識出來。¹⁴⁷ 與典型 HFMD 相比，CVA6 感染常導致較多變、分布較廣泛的皮膚表現。推測由於缺乏先前的免疫力，成人也可能以 CVA6 相關 HFMD 表現。¹⁴⁸

病因與致病機轉 (ETIOLOGY AND PATHOGENESIS)

與其他腸病毒類似，CVA6 透過糞口途徑傳播，較少透過呼吸道分泌物。

臨床特徵 (CLINICAL FEATURES)

與典型 HFMD 一致，CVA6 相關 HFMD 常以掌蹠表面與臀部的紅斑性斑疹與水疱表現。然而，出疹不限於這些部位。丘疹水疱、圓形水疱與糜爛常侵犯上下肢與口周區域，偶爾導致誤診為大疱性膿痂疹 (bullous impetigo)（圖 163-13）。出疹瀰漫延伸至軀幹也可能發生。¹⁴⁹ 在一篇針對 81 名 CVA6 疾病病人的回顧中，61% 的病人出疹涉及超過 10% 體表面積。¹⁴⁷

CVA6 感染可導致發展出大於 2 cm 的大型大疱，通常見於 1 歲以下兒童（圖 163-14），以及肢端分布的瘀點與紫斑，常見於 5 歲以上兒童，可能與白血球破裂性血管炎混淆。¹⁴⁷ 異位性皮膚炎的水疱與糜爛的局部化也已被充分描述，並被稱為克沙奇濕疹 (eczema coxsackium)，凸顯此表現可能模擬疱疹性濕疹 (eczema herpeticum)（圖 163-15）。更提示克沙奇濕疹的臨床特徵包括同時存在的口腔潰瘍、掌蹠斑疹與水疱、口周侵犯、水疱缺乏疱疹樣群聚，以及在家庭或社區疫情的背景下發病。CVA6 出疹通常在 1 至 2 週內消退。口腔潰瘍是典型 HFMD 的定義性特徵，見於近 100% 的病人，但在 CVA6 感染中較少見，僅記載於 50% 的 CVA6 相關 HFMD 病例。¹⁴⁷ 與 CVA6 感染相關的病毒前驅症狀包括發燒、喉嚨痛、頭痛、咳嗽與腹瀉。

診斷 (DIAGNOSIS)

在複雜病例中，可藉由對從糞便、咽喉、皮膚水疱基底或血清樣本以拭子採集的檢體進行腸病毒反轉錄酶 PCR 來確認 CVA6 感染。¹⁵⁰ PCR 在偵測 CVA6 上較腸病毒培養更敏感。此出疹的皮膚切片顯示表皮內水疱形成，偏好顆粒層 (stratum granulosum) 與上棘層 (upper stratum spinulosum)，並有富含嗜中性球的浸潤。¹⁵¹

鑑別診斷 (DIFFERENTIAL DIAGNOSIS)

最可能 (Most Likely)

■ 疱疹性濕疹 (Eczema herpeticum)

考慮 (Consider)

■ 自體免疫水疱性疾病（如線狀免疫球蛋白 A 大疱性皮膚病 linear immunoglobulin A bullous dermatosis）

■ 播散性帶狀疱疹 (Disseminated herpes zoster)

■ 藥物疹 (Drug eruption)

■ 史蒂芬斯-強生症候群 (Stevens-Johnson syndrome)

■ 多形性紅斑 (Erythema multiforme)

■ 白血球破裂性血管炎 (Leukocytoclastic vasculitis)

■ 水痘 (Varicella)

務必排除 (Always Rule Out)

■ 單純疱疹病毒感染 (Herpes simplex virus infection)

臨床病程與預後 (CLINICAL COURSE AND PROGNOSIS)

儘管偶爾有廣泛的皮膚表現，CVA6 一般不與嚴重全身性疾病相關。因此，CVA6 感染似乎較符合 CVA16 而非腸病毒 71。CVA6 最常見的 2 種併發症是手腳脫屑（常在出疹消退後數週發生）與甲脫落（於 1 至 2 個月後發生）。甲脫落可能在沒有任何 HFMD 出疹病史的情況下發生，所有 CVA6 相關 HFMD 病人都應被告知此併發症。¹⁵² 甲脫落的病人在脫落完成後可預期有正常的指甲生長。

處置 (MANAGEMENT)

CVA6 HFMD 的處置為支持性，重點在於控制疼痛，以及對較大的水疱與大疱進行局部傷口照護。

發疹性假血管瘤病 (ERUPTIVE PSEUDOANGIOMATOSIS)

Cherry 與同事於 1969 年首次描述一種症候群，其中 4 名急性伊科病毒感染兒童（2 名感染伊科病毒 25，2 名感染伊科病毒 32）在臉部與四肢發展出類似血管瘤的小型 2 至 4 mm 紅色丘疹。¹⁵³ 這些丘疹受壓會變白，並被一個小型 1 至 2 mm 的暈圍繞。出疹短暫，通常在 10 天內消退。¹⁵⁴ 病人常有相關的發燒、倦怠、頭痛、腹瀉與呼吸道主訴。雖然伊科病毒最早被連結到發疹性假血管瘤病，但大多數病例的病因無法辨識。腺病毒、CMV、節肢動物叮咬與免疫功能低下狀態也曾在發疹性假血管瘤病病例中被辨識。其他兒童與成人也曾被描述有類似的疫情。雖然病毒很可能引起發疹性假血管瘤病，但伊科病毒尚未被一致地確認為致病原。¹⁵⁵⁻¹⁵⁸

單側胸壁出疹 (UNILATERAL LATEROTHORACIC EXANTHEM)

重點一覽 (AT-A-GLANCE)

■ 單側胸壁出疹又稱兒童不對稱性屈側周圍出疹 (asymmetric periflexural exanthem of childhood)。

■ 通常影響 1 至 5 歲的兒童。

■ 粉紅色丘疹，從一個大型屈側區域開始，變為雙側，但仍保持不對稱。

■ 可能為病毒病因。

單側胸壁出疹 (Unilateral laterothoracic exanthem, ULE)，又稱兒童不對稱性屈側周圍出疹，呈季節性變化，最常發生於冬末與早春。它通常發生於 1 至 5 歲的兒童，但可見於 8 個月至 10 歲。¹⁵⁹

曾有成人的罕見病例報告。¹⁶⁰ 有輕微的女性優勢，且在白人中較常見。

病因與致病機轉 (ETIOLOGY AND PATHOGENESIS)

ULE 的病因不明，但因其季節性、相關的病毒症狀及對抗生素缺乏反應，懷疑有病毒誘因。其致病機轉也不明。

臨床特徵 (CLINICAL FEATURES)

ULE 通常表現為 1 至 2 mm、針尖狀、癢、粉紅色的丘疹，周圍有蒼白暈，局限於一個大型屈側區域（如腋窩或腹股溝）。然後丘疹離心性地擴散（圖 163-16）。ULE 可在 5 至 15 天內變為雙側且更廣泛，但仍保持單側與不對稱的分布。也描述了多種型態，包括斑疹、丘疹、麻疹樣、環形、猩紅熱樣與環形。¹⁵⁹ 搔癢可能嚴重。在 ULE 病例中，常可引出先前由輕度上呼吸道、低度發燒或胃腸道症狀組成的病毒症候群。在出疹區域，常可辨識出局部淋巴結腫大。

診斷 (DIAGNOSIS)

ULE 是臨床診斷，無需進行實驗室檢查。

鑑別診斷 (DIFFERENTIAL DIAGNOSIS)

最可能 (Most Likely)

■ 過敏性或刺激性接觸性皮膚炎 (Allergic or irritant contact dermatitis)

■ 猩紅熱 (Scarlet fever)

考慮 (Consider)

■ 其他病毒疹 (Other viral exanthems)

務必排除 (Always Rule Out)

■ 異位性皮膚炎 (Atopic dermatitis)

■ 帶狀疱疹 (Herpes zoster)

臨床病程與預後 (CLINICAL COURSE AND PROGNOSIS)

皮疹通常持續 2 至 6 週，但可能長達 2 個月。消退為自發性且不留瘢痕。在癒合階段，隨著出疹消退也可能出現脫屑與發炎後色素變化。

處置 (MANAGEMENT)

ULE 的治療通常著重於控制搔癢。這可透過局部皮質類固醇、止癢洗劑與口服抗組織胺來達成。

總結 (SUMMARY)

具特徵性出疹的病毒感染（表 163-15）整理如下：

致病原 (Etiologic Agent)	特徵性出疹或相關皮疹	皮膚外表現、內疹
麻疹 (Measles, Rubeola)；副黏液病毒科 (Paramyxoviridae)	不癢、紅斑性的斑疹與丘疹，由頭至尾擴散	發燒、倦怠、結膜炎、鼻炎、咳嗽、柯氏斑 (Koplik spots)
德國麻疹 (Rubella；三日麻疹；German measles)；披膜病毒科 (Togaviridae)	癢的粉紅至紅色斑疹與丘疹，始於臉部，進展至頸部、軀幹與四肢	低度發燒、肌痛、頭痛、結膜炎、鼻炎、咳嗽、喉嚨痛、淋巴結病變；Forchheimer 斑
傳染性紅斑 (Erythema Infectiosum，第五病)；小病毒 (Parvovirus B19)	兩頰隆起上融合、紅斑、水腫的斑塊（拍紅的臉頰）；病灶可能復發數週或數月。丘疹紫斑性手套襪套症候群：手腳遠端癢、痛、對稱的水腫與紅斑，在腕踝有突然分界	舌、咽紅斑及頰黏膜與顎部紅色斑疹；成人的急性關節病變
Epstein-Barr 病毒 (Epstein-Barr viruses 1 及 2，人類疱疹病毒第 4 型)	抗生素治療個體的「氨苄西林疹」；Gianotti-Crosti 症候群；多形性紅斑、白血球破裂性血管炎、結節性紅斑、離心性環狀紅斑、苔癬樣糠疹、環狀肉芽腫、寒冷性蕁麻疹	疲倦、低度發燒、肌痛與關節痛；嘴唇、軟顎與頰黏膜的內疹。發燒、淋巴結病變與咽炎（傳染性單核球增多症）；伴隨腹股溝淋巴結病變的急性生殖器潰瘍（Lipschütz 潰瘍）；腫瘤性病況（見表 163-6）
Gianotti-Crosti 症候群（兒童丘疹性肢端皮膚炎；嬰兒丘疹性肢端皮膚炎）；各種病毒與細菌病原體	臉部、伸側與臀部對稱、單形性的丘疹或丘疹水疱	倦怠、咽炎、低度發燒與淋巴結病變
人類巨細胞病毒ᵃ (Human cytomegalovirus，人類疱疹病毒第 5 型)	結節性紅斑、類似 Epstein-Barr 病毒感染氨苄西林疹的麻疹樣出疹；蕁麻疹	類傳染性單核球增多症狀
突發性出疹 (Exanthem subitum，嬰兒玫瑰疹，第六病)；人類疱疹病毒第 6 型	頸部與軀幹上被白色暈圍繞的玫瑰色斑疹與丘疹	高燒、易怒、流鼻水與腹瀉；眼瞼水腫；Nagayama 斑
手足口病 (Hand-foot-mouth disease)；克沙奇病毒 A16 與腸病毒 71	手掌與腳掌的水疱性出疹，伴有被紅斑暈圍繞的「橄欖球形」糜爛	低度發燒、倦怠、腹痛或上呼吸道症狀、喉嚨痛或口腔疼痛；舌、頰黏膜、硬顎與口咽的口腔糜爛
非典型手足口病 (Atypical hand-foot-mouth disease)；克沙奇病毒 A6	手掌、腳掌、四肢與口周的丘疹水疱、水疱與糜爛；口腔黏膜侵犯較少	發燒、喉嚨痛、頭痛、咳嗽與腹瀉
發疹性假血管瘤病 (Eruptive pseudoangiomatosis)；伊科病毒 25、伊科病毒 32	臉部與四肢類似血管瘤的小丘疹	發燒、倦怠、頭痛、腹瀉與呼吸道主訴
單側胸壁出疹（兒童對稱性屈側周圍出疹）；病因不明，可能為病毒誘因	針尖狀粉紅丘疹伴蒼白暈，局限於大型屈側區域；單側與不對稱分布；搔癢	輕度上呼吸道、低度發燒或胃腸道症狀

ᵃ 先天性感染、新生兒感染與免疫功能低下個體的感染於內文中討論。

圖 163-1：麻疹。麻疹具病理特異性的柯氏斑 (Koplik spots) 呈現為微小的白色病灶——「砂粒 grains of sand」——被紅斑暈圍繞。它們較全身性皮疹早 1 至 2 天出現。(Image used with permission from the Fitzsimmons Army Medical Center Dermatology Archive.)

圖 163-2：一名幼兒身上麻疹的麻疹樣出疹。

圖 163-3：麻疹。典型麻疹樣出疹，紅色丘疹從前額與耳後區域擴散至頸部、軀幹，然後四肢。(Used with permission from Wolff K, Johnson R, Saavedra AP, et al. Fitzpatrick’s Color Atlas and Synopsis of Clinical Dermatology, 8th ed. New York, NY: McGraw-Hill; 2017.)

圖 163-4：德國麻疹。紅斑性斑疹與丘疹起初出現於臉部，並在 24 小時內擴散至軀幹、手臂、腿部。

圖 163-5：傳染性紅斑。具特徵性「拍紅的臉頰 slapped cheeks」的兒童。

圖 163-6：急性小病毒 B19 感染中軀幹與上肢的網狀與環形紅斑。(Image from Mage V, Lipsker D, Barbarot S, et al. Different patterns of skin manifestations associated with parvovirus B19 primary infection in adults. J Am Acad Dermatol. 2014;71(1):62-69, with permission. Copyright © American Academy of Dermatology.)

圖 163-7：Epstein-Barr 病毒感染中的麻疹樣皮疹。(From Rabach I, Berti I, Bibalo C, Longo G. A curious rash. J Pediatr. 2013;162(5):1071-1072, with permission.)

圖 163-8：一名有記錄之 Epstein-Barr 病毒感染病人身上的兩個陰囊潰瘍。

圖 163-9：A 與 B，一名患有 Gianotti-Crosti 症候群的幼兒四肢伸側上紅斑、水腫、單形性、圓頂狀的丘疹。

圖 163-10：受人類巨細胞病毒感染細胞中的細胞內包涵體。(From Konstadt JW, Gatusso P, Eng A, et al. Disseminated cytomegalovirus infection with cutaneous involvement in a heart transplant patient. Clin Cases Dermatol. 1990;2:3.)