酵母菌感染 (Yeast Infections)
- 本章涵蓋兩種共生酵母菌引起的皮膚感染：念珠菌 (Candida) 為伺機性病原體，可致發炎性皮膚、黏膜、指甲感染，甚至侵襲性／致命散播性疾病；馬拉色菌 (Malassezia) 多為表淺表現，極少全身性感染。
念珠菌症 (Candidiasis)
流行病學與分類
- 念珠菌為皮膚、口咽、呼吸道、腸胃道、生殖道黏膜常見共生菌；逾 40% 健康成人口腔可見定殖（女性、吸菸者較高）。
- 逾 200 種中至少 15 種與人類疾病相關。白色念珠菌 (Candida albicans) 為局部皮膚黏膜感染最常見菌種；但非 albicans 菌種（光滑、熱帶、克魯斯、近平滑、都柏林念珠菌）整體已佔侵襲性念珠菌症與念珠菌血症 (candidemia) 多數。
致病機轉 (Pathogenesis)
- 共生菌在正常菌叢／免疫改變、皮膚或黏膜屏障破損時轉為伺機性病原體；重要毒力因子為黏附上皮細胞能力。
- 主要透過 IL-17 路徑引發免疫反應；STAT1、STAT3、IL17F、IL17RA 等基因缺陷與慢性皮膚黏膜念珠菌症易感性相關。CARD9 突變使嗜中性球殺菌缺陷，易致侵襲性感染。使用抗 IL-17 藥物 (brodalumab、secukinumab、ixekizumab) 者念珠菌感染增加。
臨床表現
- 皮膚：牛肉紅 (beefy-red) 斑塊／斑片伴周邊衛星狀丘疹與膿疱；好發皺褶區（腋窩、乳房下、腹股溝、腹垂下）並可浸軟。亦可致閉塞處痱子 (miliaria)。
- 口腔：偽膜型（鵝口瘡，thrush，白色附著物）、紅斑型（去乳突化，正中菱形舌炎，可見於假牙者）、口角炎 (angular cheilitis／perleche)。哺乳婦女可見乳頭念珠菌症。
- 生殖器：外陰陰道炎呈濃稠白色凝乳狀分泌物；膿疱在龜頭炎／龜頭包皮炎較外陰炎常見。尿布區呈牛肉紅斑塊伴衛星狀病灶。
- 指間／指甲：第三指蹼浸軟白斑（指間芽生菌性糜爛 erosio interdigitalis blastomycetica，與濕作業相關）。慢性甲溝炎 (chronic paronychia)（近端甲褶紅斑、角質層喪失），念珠菌佔甲癬 5% 至 10%，指甲較趾甲常見、受壓會痛、好侵犯慣用手。
- 散播性：念珠菌血症皮膚病灶為散在丘疹／結節，中央蒼白或壞死，好發軀幹與近端肢體；約佔 candidemia 10% 至 30%，最常見於熱帶念珠菌。
- 非皮膚：典型三聯徵發燒、皮疹、肌痛（肌肉膿瘍，達 25%）；約 4% 至 7% 出現脈絡視網膜炎、玻璃體炎、眼內炎。
- 併發症：敗血性休克致多重器官衰竭；血行散播至肝、脾、腎、心（瓣膜）、腦膜；視網膜侵犯可致永久失明。
危險因子
- 表淺：年齡兩端、糖尿病、肥胖、懷孕、HIV/AIDS、廣效抗生素／皮質類固醇／免疫抑制劑（尤其抗 IL-17）。
- 口腔：口乾症、假牙、吸入／全身皮質類固醇、維生素缺乏、頭頸放療、甲狀腺低下。
- 侵襲性：嗜中性球減少／功能異常（含 CARD9 突變）、血液惡性腫瘤、幹細胞移植、血管內導管、加護病房、免疫抑制劑。
診斷
- 型態學常具特徵；床邊 KOH 製備（取自完整膿疱刮取或打孔切片觸印）顯示偽菌絲 (pseudohyphae) 與出芽酵母。
- 確診與菌種鑑定靠拭子或組織培養。疑念珠菌血症以血液培養為金標準（敏感度僅約 50%），輔以 β-D-glucan 與 PCR。
- 病理產率不一；局部用 Grocott methenamine silver 或 PAS 染色，散播性病原體多見於真皮血管內外。
鑑別診斷
- 皮膚：脂漏性皮膚炎、體癬、膿痂疹、紅癬、間擦疹、接觸性／異位性皮膚炎、細菌性毛囊炎、疱疹。
- 口腔：單純疱疹、口腔毛狀白斑、咬頰症、扁平苔癬。
- 甲：甲癬、急性細菌性甲溝炎、疱疹性瘭疽、鱗狀細胞癌。
- 散播性：Fusarium／Aspergillus／接合菌病、細菌性敗血症、散播性疱疹／水痘。
病程與預後
- 多數局部感染症狀輕、反應佳；有危險因子者可反覆慢性化但不致命。念珠菌血症死亡率顯著（一大型研究 12 週 35%，部分病例系列逾 80%）。
治療
- 皮膚：第一線局部 imidazoles（ketoconazole、clotrimazole、miconazole、econazole）或局部 nystatin；較重者口服 fluconazole 150 mg 數劑。
- 口腔：clotrimazole 10-mg 含片每日 5 次，或 miconazole 50-mg 口頰錠 1 至 2 週；替代為 nystatin 懸浮液 100,000 units/mL、4 至 6 mL 每日 4 次 1 至 2 週。中重度用 fluconazole 100 至 200 mg 口服每日 1 至 2 週；頑固者用 itraconazole、posaconazole、voriconazole、amphotericin B。假牙消毒（泡騰錠或 1:32 稀釋漂白水）。HIV 陽性啟動抗反轉錄病毒療法。反覆者 fluconazole 150 mg 每週 3 次抑制。
- 甲癬：第一線 itraconazole 脈衝式 400 mg 每日每月 1 週，或 200 mg 每日連續；指甲最短 4 週、趾甲 12 週。Fluconazole 50 mg 每日或 300 mg 每週療效相當。Terbinafine 250 mg 每日 4 個月或更久。
- 慢性甲溝炎：避免濕作業、戴手套保持乾燥；局部皮質類固醇治癒率高於全身抗真菌（隨機試驗）；局部 tacrolimus 有效；局部 imidazole 溶液、thymol 40%（乙醇）或稀釋醋酸浸泡輔助。
- 外陰陰道炎／龜頭炎：第一線局部 miconazole、clotrimazole；替代口服 fluconazole 單劑 150 mg，較重者每隔 72 小時給 2 至 3 劑。龜頭炎用局部抗真菌乳膏，可併低至中效局部皮質類固醇。
- 慢性皮膚黏膜念珠菌症：第一線長療程口服 imidazoles 或較新 triazoles (voriconazole、posaconazole)；抗藥時用 echinocandins、liposomal amphotericin 或 flucytosine。
- 散播性：感染科協助；血流動力穩定免疫健全者第一線 echinocandin (caspofungin、micafungin、anidulafungin) 或 fluconazole；嗜中性球減少者經驗性 echinocandin、穩定後轉 fluconazole。抗藥時用脂質劑型 amphotericin B。所有念珠菌血症追蹤血液培養與眼科檢查。
圖 161-1：皮膚念珠菌症典型型態，紅斑性丘疹融合成斑塊伴衛星狀丘疹與水疱膿疱。
圖 161-10：KOH 標本製備顯示念珠菌偽菌絲與出芽酵母。
馬拉色菌 (Malassezia)
流行病學與分類
- 馬拉色菌（舊稱 Pityrosporum）為嗜脂性雙態性真菌、皮膚正常菌叢；與汗斑（花斑癬，pityriasis [tinea] versicolor）、馬拉色菌毛囊炎相關，亦見於脂漏性皮膚炎、異位性皮膚炎（屬惡化因子而非真感染）。
- 現有 14 菌種，11 種為人類共生菌；定殖多於 3 至 6 個月大發生。熱帶氣候與皮脂高峰年齡（青春期至青年期）發生率高。汗斑與毛囊炎最常分離球形馬拉色菌 (M. globosa)；限制性、合軸馬拉色菌亦常見於毛囊炎。
- 罕見內部感染：鼻竇、尿路感染、腦膜炎、肺炎、院內血流感染。導管相關真菌血症見於新生兒（厚皮馬拉色菌，尤其接受脂質輸注早產兒），及具留置導管的免疫低下兒童與成人。
臨床表現
- 汗斑：無症狀至輕癢斑片與薄斑塊，上覆細鱗屑，好發頸、胸背、上臂；可呈色素減退、增加及紅斑至鮭魚色（versicolor 變色之意）。
- 馬拉色菌毛囊炎：以毛囊為基礎的紅斑性單一型態丘疹與膿疱，位於臉、軀幹、上臂；無粉刺、不侵犯臉中央區（與痤瘡相反），常被誤診為痤瘡。
致病機轉 (Pathogenesis)
- 缺乏脂肪酸合成酶，依賴水解宿主皮脂三酸甘油酯；產生游離脂肪酸誘發發炎。汗斑時轉為致病菌絲型 (mycelial form) 侵入角質層。
- 色素減退源於壬二酸 (azelaic acid) 抑制酪胺酸酶並對黑色素細胞具細胞毒性；色素增加歸因於黑色素小體增加與角質層增厚。
危險因子
- 熱帶氣候、大量出汗（兩者皆有）。毛囊炎另含免疫抑制、口服抗生素、皮質類固醇。無一致性別偏好。
診斷
- 汗斑常以視診診斷；皮膚鏡可突顯細鱗屑。兩者伍氏燈 (Wood lamp) 照射可現黃綠色螢光。
- KOH 製備顯示短菌絲與酵母（「義大利通心粉與肉丸」ziti and meatballs 徵象）；汗斑表淺刮取即可，毛囊炎因酵母位於毛囊深處需粉刺擠壓器或針穿刺取材。calcofluor white 或 May-Grunwald-Giemsa 染色可改善可視化。
- 培養一般不用（需橄欖油層或改良 Dixon 培養基）。病理：汗斑見於角質層內、毛囊炎見於擴張漏斗部內伴角質碎屑；PAS 染色突顯病原體。
鑑別診斷
- 汗斑：脂漏性皮膚炎、玫瑰糠疹、白色糠疹、融合性網狀乳頭瘤病、體癬、膿痂疹、二期梅毒、蕈狀肉芽腫、紅癬、接觸性／異位性皮膚炎、疣狀表皮發育不良。
- 毛囊炎：尋常性痤瘡、細菌性／類固醇／嗜伊紅性毛囊炎、酒糟、蠕形蟎毛囊炎。
病程與預後
- 表淺感染一般無害、反應佳但復發常見；早產兒、免疫抑制、接受腸外脂質輸注者散播性感染風險較高。
治療
- 馬拉色菌毛囊炎因真菌位於毛囊深處，單用局部抗真菌療效不可靠；加角質溶解劑如丙二醇 (propylene glycol) 可改善。
- 許多病人需全身治療，以 itraconazole 研究最充分（200 mg 每日 1 至 3 週）。
圖 161-11：汗斑（花斑癬），軀幹與上臂鮭魚色斑片與薄斑塊伴細鱗屑。
圖 161-15：馬拉色菌 KOH 製備，菌絲與酵母型的「義大利通心粉與肉丸」外觀。