酵母菌感染 (Yeast Infections)
PART 24
真菌疾病 (Fungal Diseases)
本章回顧由念珠菌 (Candida) 與馬拉色菌 (Malassezia) 兩種酵母菌所引起的皮膚酵母菌感染光譜，這兩者皆為人類宿主上常見的共生菌。念珠菌表現為伺機性病原體，會產生相當具特徵性的發炎型皮膚、黏膜與指甲感染模式，並有產生侵襲性、有時甚至危及生命之散播性疾病的潛能。相對地，馬拉色菌則產生數種表淺型皮膚表現，極少成為全身性疾病的元凶。
念珠菌症 (CANDIDIASIS)
重點一覽 (AT-A-GLANCE)
■ 念珠菌 (Candida) 屬可產生多種發炎性黏膜與皮膚表現。
■ 好發侵犯部位包括口腔黏膜與嘴唇、手指與指甲、皺褶交界處 (intertriginous zones) 以及生殖器。
■ 多種狀況可使病人易罹患慢性皮膚黏膜念珠菌症 (chronic mucocutaneous candidiasis)，呈瀰漫性皮膚、黏膜與指甲侵犯。
■ 念珠菌可引起侵襲性疾病，包括血流感染，並且是致死性真菌敗血症最常見的元凶。
■ 感染的危險因子包括年齡兩端 (extremes of age)、營養不良、肥胖、糖尿病與免疫缺陷。
■ 在皮膚黏膜疾病中，型態學 (morphology) 對於建立臨床診斷可能非常有幫助，不過以氫氧化鉀 (potassium hydroxide) 標本製備、培養與組織病理學進行的確認檢測（在侵襲性疾病中則包括血清學與聚合酶連鎖反應 [polymerase chain reaction]）也可能有所助益。
■ 治療包括局部 imidazoles 與 nystatin，在較嚴重疾病中則使用全身性藥物，包括口服 azoles 與 echinocandins。
流行病學 (EPIDEMIOLOGY)
念珠菌酵母菌廣泛存在於環境中，也是人類皮膚、口咽、呼吸道、胃腸道與生殖道黏膜的常見共生菌。已有報導指出，超過 40% 的健康成人口腔黏膜中可發現念珠菌定殖，女性與吸菸者帶菌率較高。¹ 在超過 200 種念珠菌中，至少有 15 種已被認定與人類疾病有關。雖然白色念珠菌 (Candida albicans) 是局部皮膚黏膜念珠菌症中最常被認定的念珠菌種，但越來越多其他菌種也被認定與皮膚黏膜疾病有關，包括光滑念珠菌 (Candida glabrata)、熱帶念珠菌 (Candida tropicalis)、克魯斯念珠菌 (Candida krusei)、近平滑念珠菌 (Candida parapsilosis) 與都柏林念珠菌 (Candida dubliniensis)。此外，雖然 albicans 仍是單一最常見的菌種，但非 albicans 菌種整體而言目前已佔侵襲性念珠菌症與念珠菌血症 (candidemia) 的多數。² 其他特定的感染危險因子描述於下文（見「危險因子」一節）。
臨床特徵 (CLINICAL FEATURES)
皮膚表現 (CUTANEOUS FINDINGS)
皮膚的局部念珠菌感染典型表現為牛肉紅 (beefy-red) 的斑塊與斑片，周邊伴隨衛星狀 (satellite) 丘疹與膿疱（圖 161-1）。皺褶交界區，特別是腋窩、乳房下皺褶、腹股溝皺褶與腹垂下 (infrapannus) 區域，常受侵犯，且這些部位可能另有浸軟 (maceration) 的特徵（圖 161-2A、B）。念珠菌也可能與發生於閉塞性皮膚表面的痱子 (miliaria) 有關，表現為小而單一型態 (monomorphous) 的水疱（圖 161-3）。在口咽黏膜表面，可見背景紅斑伴隨附著的白色物質，如口咽念珠菌症的偽膜型 (pseudomembranous form)（鵝口瘡，thrush）（圖 161-4A、D）；然而以舌面光亮、去乳突化 (depapillated) 為特徵的紅斑型 (erythematous form)，如正中菱形舌炎 (median rhomboid glossitis)，也會發生，且可見於配戴假牙者（圖 161-4B）。此外，口角的皸裂與結痂可見於口角炎 (angular cheilitis)（又稱 perleche；圖 161-4C）。在哺乳婦女中，乳頭念珠菌症 (nipple candidiasis) 可表現為乳暈與乳頭的光亮紅斑，可能伴隨皮膚脫屑，且嬰兒口中可能同時出現鵝口瘡。³ 在生殖器皮膚與黏膜，包括外陰、龜頭與包皮，念珠菌可表現為斑片狀紅斑或紅斑性斑塊，伴隨搔癢與灼熱感。在外陰陰道炎 (vulvovaginitis) 病人中，典型可見濃厚、白色、凝乳狀 (curdlike) 的分泌物。膿疱在龜頭炎 (balanitis) 與龜頭包皮炎 (balanoposthitis) 中較外陰炎 (vulvitis) 更常見（圖 161-5）。在尿布區域，典型表現為牛肉紅的紅斑性斑塊伴隨衛星狀丘疹與膿疱（圖 161-2C）。在指間隙，特別是手部第三指蹼間隙，可見紅斑背景上的浸軟白色斑塊（指間芽生菌性糜爛 [erosio interdigitalis blastomycetica]），尤見於因濕作業 (wet work) 而長期暴露於潮濕的病人（圖 161-2D）。
念珠菌也被認定與慢性甲溝炎 (chronic paronychia) 有關，後者表現為近端甲褶區域紅斑、角質層 (cuticle) 喪失與皮膚破損（有時伴隨甲剝離 [onycholysis] 與甲營養不良 [nail dystrophy]；圖 161-6A）。然而，較近期有假說認為，念珠菌扮演次要角色，作為定殖菌，而以慢性濕作業導致皮膚屏障破損，或以慢性接觸性皮膚炎作為主要的初始傷害 (primary insult)。⁴ 念珠菌通常以甲溝炎開始，也可直接侵入甲板而產生甲癬 (onychomycosis)（整體甲癬中有 5% 至 10% 是由念珠菌所引起；圖 161-6B），並與數種表現有關，包括遠端甲下型表現與全甲營養不良型甲癬 (total dystrophic onychomycosis)。⁵,⁶ 念珠菌甲癬在指甲較趾甲更常見，且常伴隨甲板受壓或活動時的疼痛（這兩項特徵均與皮癬菌 [dermatophytes] 相反），並較常侵犯慣用手。⁶ 暴露於潮濕與職業性濕作業是重要的危險因子。慢性皮膚黏膜念珠菌症病人可表現為帶有覆蓋鱗屑的紅斑性斑塊，類似斑塊型乾癬 (plaque psoriasis)（圖 161-7）。
在念珠菌血症病人中，皮膚病灶的出現——最典型為散在稀疏的病灶，範圍從中央蒼白或壞死的紅斑性丘疹、紅斑性結節，到（較少見的）斑塊——可能是診斷的重要線索（圖 161-8）。⁷ 分布好發於軀幹與近端肢體，不過頭部與臉部也可能受侵犯。據報導，這些典型皮膚病灶在念珠菌血症中約有 10% 至 30% 的時候出現，且最常見於熱帶念珠菌 (C. tropicalis) 感染。⁸
非皮膚表現 (NONCUTANEOUS FINDINGS)
在念珠菌血症病人中，發燒、皮疹與肌痛的典型臨床三聯徵 (clinical triad) 已被描述為對住院病人啟動推定性侵襲性念珠菌症之經驗性治療的充分依據。⁹ 肌痛是念珠菌經血行散播至肌肉（通常在下肢）造成肌肉膿瘍的結果，臨床上表現為溫熱、痠痛的肌肉，可見於高達 25% 的念珠菌血症病人。¹⁰ 此外，約 4% 至 7% 的念珠菌血症病人可因血行散播而出現脈絡視網膜炎 (chorioretinitis)、玻璃體炎 (vitreitis) 與眼內炎 (endophthalmitis)。¹¹,¹² 雖然多數病人確實會抱怨包括視覺改變在內的症狀（若能表達症狀的話），但在無症狀病人中也可偵測到眼部念珠菌。¹¹
併發症 (COMPLICATIONS)
念珠菌可作為敗血性休克 (septic shock) 的一種表現而造成多重器官衰竭，或在念珠菌血症的情境下經血行散播至任何器官，其中以肝、脾、腎、心臟（與心瓣膜）及腦膜較為常見。視網膜侵犯可能無痛，並導致永久性視力喪失。
病因與發病機轉 (ETIOLOGY AND PATHOGENESIS)
雖然念珠菌典型上是共生菌，但在有利的情況下，包括正常菌叢或免疫功能改變、皮膚破損或黏膜完整性破壞時，它確實會表現為伺機性病原體。多種毒力因子 (virulence factors) 協助它建立感染，其中重要的是黏附人類上皮細胞的能力。¹³
念珠菌感染主要透過第 17 型介白素 (interleukin-17, IL-17) 路徑引發宿主的先天性與後天性免疫反應，而此路徑的缺陷，包括 STAT1、STAT3、IL17F、IL17RA 等諸多基因，與罹患慢性皮膚黏膜念珠菌症的易感性有關。¹⁴,¹⁵ 近期研究也已發現，胱天蛋白酶招募結構域蛋白 9 (caspase recruitment domain-containing protein 9, CARD9)——一種誘導第 17 型輔助 T 細胞 (T-helper-17 cells) 所必需的分子——的突變，會導致嗜中性球殺滅念珠菌能力的特定缺陷，造成對侵襲性念珠菌感染的易感性。¹⁶ 有趣的是，IL-17 路徑對念珠菌易感性的重要性在使用日益普及的 IL-17 阻斷藥物的病人身上得到證實，早期證據顯示，使用新型抗 IL-17 藥物 brodalumab、secukinumab 與 ixekizumab 的乾癬與乾癬性關節炎病人，念珠菌感染有所增加。¹⁷
危險因子 (RISK FACTORS)
局部／表淺念珠菌感染的危險因子包括年齡兩端；糖尿病；肥胖；懷孕；HIV/AIDS（不過在高效能抗反轉錄病毒療法 [highly active antiretroviral therapy] 的時代，盛行率已顯著下降）¹⁸；以及廣效抗生素、皮質類固醇或免疫抑制藥物的使用，尤其是上文討論的抗 IL-17 阻斷藥物。口腔念珠菌症的危險因子包括口乾症 (xerostomia)；配戴假牙或其他口腔器械；吸入性與全身性皮質類固醇；維生素缺乏；頭頸部放射治療；以及甲狀腺功能低下症。¹ 侵襲性念珠菌症／念珠菌血症的危險因子包括嗜中性球減少 (neutropenia) 與嗜中性球功能異常（包括 CARD9 突變）；血液惡性腫瘤；幹細胞移植；留置血管內導管（包括接受血液透析的病人）；入住加護病房；以及免疫抑制藥物。¹⁹
診斷 (DIAGNOSIS)
輔助檢查 (SUPPORTIVE STUDIES)
在許多表淺念珠菌皮膚感染的病例中，型態學可能具特徵性而足以建立臨床診斷。可透過床邊氫氧化鉀 (potassium hydroxide, KOH) 標本製備（取自完整膿疱的刮取物，或取自打孔切片 [punch biopsy] 檢體的觸印製備 [touch preparation]）顯示偽菌絲 (pseudohyphae) 與出芽酵母 (budding yeast) 而快速確診（圖 161-10）。
皮膚念珠菌症的診斷流程：
| 步驟 | 內容 |
|---|---|
| 特徵性型態 | Characteristic morphology |
| KOH 標本製備 | 盡可能刮取完整膿疱 |
| 拭子培養 | 盡可能取自完整膿疱 |
| 血液培養、β-D-glucan 及/或 PCR | 疑似念珠菌血症時 |
| 切片做 H&E 與組織培養 | Biopsy for H&E and tissue culture |
實驗室檢測 (LABORATORY TESTING)
明確診斷與菌種鑑定 (speciation) 可透過拭子培養（盡可能取自完整膿疱）或取自受侵犯區域之切片檢體的組織培養來達成。在疑似念珠菌血症的病人中，陽性血液培養仍被視為「金標準」(gold standard)，然而其敏感度不佳（約 50%），輔助技術如 β-D-glucan 檢測與聚合酶連鎖反應可能有所助益。²⁰
病理 (PATHOLOGY)
皮膚切片在建立診斷上的產率 (yield) 不一。在局部皮膚黏膜念珠菌症中，有時可用 Grocott methenamine silver 或過碘酸希夫染色 (periodic acid–Schiff staining) 在上皮中輕易看到病原體；而在散播性念珠菌症病人中，病原體（有時形成微膿瘍 [microabscesses]）較可能在真皮血管內及周圍被發現，不過有時只見到單核發炎浸潤。²¹
鑑別診斷 (DIFFERENTIAL DIAGNOSIS)
皮膚念珠菌症：
■ 脂漏性皮膚炎 (Seborrheic dermatitis)
■ 體癬／皮癬菌病 (Tinea corporis/dermatophytosis)
■ 膿痂疹 (Impetigo)
■ 紅癬 (Erythrasma)
■ 間擦疹 (Intertrigo)
■ 刺激性接觸性皮膚炎 (Irritant contact dermatitis)
■ 過敏性接觸性皮膚炎 (Allergic contact dermatitis)
■ 異位性皮膚炎 (Atopic dermatitis)
■ 細菌性毛囊炎 (Bacterial folliculitis)
■ 單純疱疹或帶狀疱疹（局部或毛囊炎型）(Herpes simplex or herpes zoster)
口腔黏膜念珠菌症／鵝口瘡：
■ 單純疱疹病毒感染 (Herpes simplex virus infection)
■ 口腔毛狀白斑 (Oral hairy leukoplakia)
■ 咬頰症 (Morsicatio buccarum，慢性咬頰)
■ 扁平苔癬、白色海綿狀痣 (Lichen planus, white sponge nevus)
甲溝炎與甲癬：
■ 甲癬／皮癬菌指甲感染 (Tinea unguium)
■ 非皮癬菌黴菌感染（如 Acremonium、Alternaria）
■ 急性細菌性甲溝炎 (Acute bacterial paronychia)
■ 疱疹性瘭疽 (Herpetic whitlow)
■ 鱗狀細胞癌 (Squamous cell carcinoma)
散播性念珠菌症：
■ 散播性真菌感染：Fusarium、Aspergillus、接合菌病 (zygomycosis)
■ 細菌性敗血症，包括腦膜炎雙球菌血症 (meningococcemia)、淋球菌血症 (gonococcemia) 與壞疽性膿瘡 (ecthyma gangrenosum)
■ 散播性單純疱疹、原發性水痘 (primary varicella) 或散播性帶狀疱疹
臨床病程與預後 (CLINICAL COURSE AND PROGNOSIS)
雖然多數局部皮膚黏膜念珠菌感染僅造成輕微症狀並對治療反應良好，但在具有潛在危險因子的病人（見前文「危險因子」）中，感染可能反覆且慢性化，造成不同程度的病態 (morbidity)，雖不致危及生命。相對地，念珠菌血症病人的死亡率顯著，在一項較大型研究中為 12 週內 35%²；在某些病例系列中，死亡率超過 80%。⁸
處置 (MANAGEMENT)
皮膚念珠菌症 (CUTANEOUS CANDIDIASIS)
局部疾病的第一線治療包括各種劑型的 imidazoles（ketoconazole、clotrimazole、miconazole、econazole），可能包括乳膏或粉劑。局部 nystatin 也有效。較嚴重的病例通常需要短療程的口服抗真菌藥，如 fluconazole 150 mg 數劑。
口腔念珠菌症 (ORAL CANDIDIASIS)
Clotrimazole 10-mg 含片 (troches) 每日 5 次，或 miconazole 50-mg 口頰錠 (buccal tablets) 使用 1 至 2 週為第一線治療，另以 nystatin 懸浮液 100,000 units/mL、4 至 6 mL 每日 4 次使用 1 至 2 週作為替代方案。中度與重度病例可能需要 fluconazole 100 至 200 mg 口服每日，使用 1 至 2 週。Itraconazole、posaconazole、voriconazole 與 amphotericin B 溶液及懸浮液是頑固性或抗藥性疾病的替代方案。對於配戴假牙者，假牙消毒是預防再感染的重要輔助步驟；移除念珠菌最有效的方法包括以市售泡騰假牙錠浸泡，或以 1:32 或更高濃度的稀釋漂白水浸泡。²³,²⁴ 對於 HIV 陽性病人，建議啟動高效能抗反轉錄病毒療法以降低復發機會。對於反覆發作疾病的病人，fluconazole 150 mg 口服每週 3 次的慢性抑制性給藥可能有幫助。
甲溝炎與甲癬 (PARONYCHIA AND ONYCHOMYCOSIS)
念珠菌甲癬的第一線治療為 itraconazole 口服，以脈衝式給藥 (pulsed dosing) 400 mg 每日使用每月 1 週，或 200 mg 每日連續給藥，指甲疾病的最短總療程為 4 週、趾甲疾病為 12 週。Fluconazole 被認為療效相當，可以 50 mg 每日或 300 mg 每週給藥，療程相似。雖然 terbinafine 療效較低，但較長療程（250 mg 每日使用 4 個月或更久）可改善治癒率，這使得遵從性 (compliance) 成為潛在的疑慮。⁶
對於慢性甲溝炎，建議避免濕作業或配戴手套以保持皮膚乾燥。鑑於近期證據顯示念珠菌定殖可能扮演次要角色，主要的初始傷害是濕作業及可能的接觸性皮膚炎所造成的皮膚屏障破損，⁴ 局部皮質類固醇的角色已被證實。在一項隨機試驗中，局部皮質類固醇顯示出比全身性抗真菌藥更高的治癒率。²⁵ 局部 tacrolimus 也有效。²⁶ 局部 imidazole 溶液，以及以乙醇調配的 thymol 40% 或稀釋醋酸浸泡，也被用於慢性甲溝炎的輔助治療。
外陰陰道炎與龜頭炎 (VULVOVAGINITIS AND BALANITIS)
局部抗真菌藥如 miconazole 與 clotrimazole 是念珠菌外陰陰道炎的第一線治療。口服 fluconazole（通常為單劑 150 mg）為替代方案。對於較嚴重的病例，建議每隔 72 小時給予 2 至 3 劑，反覆發作的病例則需更長的療程。對於龜頭炎與龜頭包皮炎，採用局部抗真菌乳膏，某些情況下併用低至中效價的局部皮質類固醇。
慢性皮膚黏膜念珠菌症 (CHRONIC MUCOCUTANEOUS CANDIDIASIS)
鑑於復發機率高，長療程的口服 imidazoles 或較新的 triazoles（包括 voriconazole 與 posaconazole）為第一線治療。由於抗藥性的發展，有時需要 echinocandins、liposomal amphotericin 或 flucytosine。²⁷
散播性念珠菌症 (DISSEMINATED CANDIDIASIS)
侵襲性念珠菌症病人的治療應在感染科專科醫師的協助下進行。在血流動力學穩定的免疫健全病人中，建議以 echinocandin（caspofungin、micafungin 或 anidulafungin）或 fluconazole 作為第一線治療。嗜中性球減少的病人應開始經驗性 echinocandin 治療，並在病況穩定後轉換為 fluconazole。²² 對 azoles 與 echinocandins 的抗藥性是潛在的疑慮，特別是在非白色念珠菌種疾病及先前曾暴露於這些藥物的病人中。脂質劑型 amphotericin B 是對第一線藥物產生抗藥性情況下的替代方案。所有念珠菌血症病人均建議追蹤血液培養與眼科檢查。
馬拉色菌 (MALASSEZIA)
重點一覽 (AT-A-GLANCE)
■ 馬拉色菌 (Malassezia) 屬是人類皮膚的正常菌叢。
■ 馬拉色菌屬可產生多種臨床表現，包括汗斑（花斑癬，pityriasis [tinea] versicolor）、馬拉色菌毛囊炎 (Malassezia folliculitis)、脂漏性皮膚炎與新生兒頭部膿疱症 (neonatal cephalic pustulosis)。少數情況下，馬拉色菌屬也被認定與全身性感染有關，包括導管相關真菌血症 (catheter-related fungemia)。
■ 診斷可透過氫氧化鉀 (KOH) 標本製備或皮膚切片建立。此目的通常不培養此病原體，因為它需要特殊的生長條件（額外的脂質）。
■ 馬拉色菌皮膚感染一般對局部治療反應良好，包括 azole 抗真菌藥與硫化硒 (selenium sulfide) 為基礎的製劑。範圍較廣的病例或伴有毛囊炎者可能需要全身性抗真菌藥。
■ 馬拉色菌感染傾向有高復發率，可能需要預防性治療以防止進一步發作。
流行病學 (EPIDEMIOLOGY)
馬拉色菌（舊稱 Pityrosporum）是嗜脂性 (lipophilic) 雙態性 (dimorphic) 真菌，已被認定與數種皮膚狀況有關：汗斑（花斑癬）與馬拉色菌毛囊炎。這些病原體在包括脂漏性皮膚炎與異位性皮膚炎在內的發炎性狀況中也被發現有較高的檢出率，不過它們在這些狀況中的角色較不明確，被認為較屬於惡化因子而非真正的感染。²⁸ 馬拉色菌屬目前有 14 個菌種，其中 11 種已被偵測為人類皮膚上的共生菌。²⁹ 定殖傾向在 3 至 6 個月大時發生，新生兒期較早的定殖與新生兒加護病房住院天數有關。³⁰
馬拉色菌皮膚感染的較高發生率見於熱帶氣候以及皮脂分泌高峰的年齡（青春期至青年期）。³¹ 在汗斑與馬拉色菌毛囊炎中，球形馬拉色菌 (Malassezia globosa) 是最常被分離出的菌種，³²,³³ 而限制性馬拉色菌 (Malassezia restricta) 與合軸馬拉色菌 (Malassezia sympodialis) 也常從馬拉色菌毛囊炎中分離出來。³⁴
這些真菌也被發現在內部感染中扮演角色，馬拉色菌（最常為 M. restricta 與 M. globosa）已從健康對照者與慢性鼻竇炎 (chronic rhinosinusitis) 病人的鼻竇中分離出來。³⁵ 馬拉色菌屬也被認定與尿路感染、腦膜炎、肺炎及院內血流感染有關。³⁶,³⁷
導管相關真菌血症已有報導見於新生兒（最常由厚皮馬拉色菌 [Malassezia pachydermatis] 引起，特別是接受腸外脂質輸注的早產兒及長期血管導管置放者）。³⁸ 馬拉色菌真菌血症也曾於一系列具留置導管的免疫功能低下之較大兒童與成人（罹患白血病、實體腫瘤、糖尿病與重度複合型免疫缺乏症 [severe combined immunodeficiency]）中被描述，這些病人均未接受脂質輸注。³⁹
臨床特徵 (CLINICAL FEATURES)
皮膚表現 (CUTANEOUS FINDINGS)
汗斑（花斑癬，pityriasis versicolor）是一種表淺的馬拉色菌感染，最常見於青少年與青年。此狀況也稱為 tinea versicolor（花斑癬），但此命名可能造成誤導，因為其他 tinea（癬）表現是由皮癬菌而非酵母菌所引起。此狀況表現為無症狀至輕微搔癢的斑片與薄斑塊，上覆細鱗屑，好發於頸部、胸部與背部、上臂，較少見於頭皮、腹部與腹股溝區域（圖 161-11）。「versicolor」（變色）之名暗指可見的膚色變化光譜，包括色素減退與色素增加，以及紅斑性至鮭魚色 (salmon-colored) 的皮膚病灶（圖 161-12）。
馬拉色菌毛囊炎表現為以毛囊為基礎的紅斑性、單一型態 (monomorphic) 丘疹與膿疱，位於臉部、軀幹與上臂（圖 161-13A）。與尋常性痤瘡 (acne vulgaris) 相反，粉刺 (comedones) 並非其特徵，且馬拉色菌毛囊炎傾向不侵犯臉部中央區。³³ 病灶常但不一定會搔癢。此狀況經常被診斷為（誤診為）尋常性痤瘡，甚至可能與痤瘡同時出現。
病因與發病機轉 (ETIOLOGY AND PATHOGENESIS)
馬拉色菌是人類皮膚的正常菌叢，因缺乏脂肪酸合成酶 (fatty acid synthase) 以容許內源性產生 C14-C16 飽和脂肪酸，故依賴水解其人類宿主皮脂中的三酸甘油酯。²⁸,⁴⁰
由此產生的游離脂肪酸被認為會誘發宿主皮膚的發炎，組織病理學上血管周圍發炎浸潤的存在即為佐證。³¹ 在汗斑中，此病原體能轉變為其致病性的菌絲型 (mycelial form) 並侵入角質層。皮膚中產生的色素改變被認為透過數種機制達成。尤其在膚色較深病人身上所見的色素減退，被認為是壬二酸 (azelaic acid) 產生的結果——壬二酸是一種二羧酸 (dicarboxylic acid)，會抑制酪胺酸酶 (tyrosinase，一種催化黑色素合成關鍵步驟的酵素)，也可能對黑色素細胞直接具細胞毒性⁴¹；而色素增加的病灶則被歸因於黑色素小體 (melanosomes) 增加與角質層增厚。⁴²
危險因子 (RISK FACTORS)
熱帶氣候與大量出汗與汗斑及馬拉色菌毛囊炎兩者的較高發生率有關。此外，免疫抑制、口服抗生素與皮質類固醇也是馬拉色菌毛囊炎被報導的危險因子。⁴³ 尚未有一致的性別偏好被報導。
診斷 (DIAGNOSIS)
輔助檢查 (SUPPORTIVE STUDIES)
汗斑常根據其相當具特徵性的型態以視診診斷。皮膚鏡 (dermoscopy) 已被推薦作為診斷汗斑的輔助工具，因為它能突顯肉眼不一定能輕易看見的細鱗屑。⁴⁴ 在汗斑與馬拉色菌毛囊炎兩者中，以伍氏燈 (Wood lamp) 照射可顯現黃綠色螢光。KOH 標本製備對汗斑或馬拉色菌毛囊炎而言可能是特別有用的門診診斷檢查，它會顯現短菌絲與酵母型（「義大利通心粉與肉丸」[ziti and meatballs] 徵象；圖 161-15）。雖然在汗斑中表淺刮取皮膚鱗屑即已足夠，但在馬拉色菌毛囊炎的病例中，由於酵母位於毛囊較深處，建議使用粉刺擠壓器 (comedone extractor) 或針穿刺完整的膿疱以取得檢體。³⁴,⁴⁵ 以鈣螢光白 (calcofluor white) 或 May-Grunwald-Giemsa 染色可改善可視化。⁴³
皮膚馬拉色菌感染的診斷流程：
| 步驟 | 內容 |
|---|---|
| 特徵性型態 | Characteristic morphology |
| 汗斑的額外特徵 | 細鱗屑（可誘發或以皮膚鏡可視化） |
| 伍氏燈 | 黃綠色螢光 |
| KOH 標本製備 | KOH preparation |
| 切片做 H&E | （不常規進行培養） |
實驗室檢測 (LABORATORY TESTING)
培養一般不用於確認馬拉色菌感染，因為此病原體的脂質需求使培養在後勤上更具挑戰性——必須添加一層橄欖油，或需要特殊的生長培養基如改良 Dixon 培養基——而不同菌種間略有差異的生長需求又使此情況更加複雜。³¹
病理 (PATHOLOGY)
組織病理學顯示馬拉色菌的酵母型；在汗斑中，它們可見於角質層內，而在馬拉色菌毛囊炎中，它們則見於阻塞毛囊的擴張漏斗部 (infundibula) 內，並與角質碎屑 (keratin debris) 相關（見圖 161-13B）。⁴⁶ 可見由淋巴球、組織球與嗜中性球組成的血管周圍發炎浸潤，除非毛囊已破裂，否則此浸潤通常輕微。過碘酸希夫染色會突顯此病原體。
鑑別診斷 (DIFFERENTIAL DIAGNOSIS)
汗斑：
■ 脂漏性皮膚炎 (Seborrheic dermatitis)
■ 玫瑰糠疹 (Pityriasis rosea)
■ 白色糠疹 (Pityriasis alba)
■ Gougerot 與 Carteaud 之融合性網狀乳頭瘤病 (Confluent and reticulated papillomatosis of Gougerot and Carteaud)
■ 體癬／皮癬菌病 (Tinea corporis/dermatophytosis)
■ 膿痂疹 (Impetigo)
■ 二期梅毒 (Secondary syphilis)
■ 蕈狀肉芽腫 (Mycosis fungoides)
■ 紅癬 (Erythrasma)
■ 刺激性接觸性皮膚炎 (Irritant contact dermatitis)
■ 過敏性接觸性皮膚炎 (Allergic contact dermatitis)
■ 異位性皮膚炎 (Atopic dermatitis)
■ 疣狀表皮發育不良 (Epidermodysplasia verruciformis)
馬拉色菌毛囊炎：
■ 尋常性痤瘡 (Acne vulgaris)
■ 細菌性毛囊炎 (Bacterial folliculitis)
■ 類固醇毛囊炎 (Steroid folliculitis)
■ 嗜伊紅性毛囊炎 (Eosinophilic folliculitis)
■ 酒糟 (Rosacea)
■ 蠕形蟎毛囊炎 (Demodex folliculitis)
臨床病程與預後 (CLINICAL COURSE AND PROGNOSIS)
表淺馬拉色菌感染一般是無害的，雖然多數會對適當的抗真菌療法反應良好，但復發常見，特別是在具有強烈危險因子的個體中。如上文所述，早產新生兒、免疫抑制病人及接受腸外脂質輸注的病人，有較高的散播性感染風險。
處置 (MANAGEMENT)
對於馬拉色菌毛囊炎，鑑於真菌位於毛囊深處，單以局部抗真菌藥治療的療效較不可靠。添加角質溶解劑 (keratolytic) 如丙二醇 (propylene glycol) 可能改善局部抗真菌治療的療效。⁴⁵
最終，許多病人可能需要全身性治療，其中以 itraconazole 為研究最充分的治療（200 mg 每日使用 1 至 3 週）。⁴⁵
圖 161-1：皮膚念珠菌症的典型型態，顯示紅斑性丘疹融合成斑塊，伴隨衛星狀丘疹與水疱膿疱 (vesiculopustules)。
圖 161-2：念珠菌間擦疹 (Candida intertrigo) 範例。A，紅斑性丘疹在腹股溝區融合並伴隨明顯的衛星狀丘疹（伴陰囊侵犯，與股癬 [tinea cruris] 相反）。B，紅斑性斑塊伴糜爛與衛星狀丘疹。C，尿布念珠菌症呈現紅斑性、部分糜爛的斑塊與衛星狀丘疹。D，指間芽生菌性糜爛 (erosio interdigitalis blastomycetica)，顯示指蹼間隙紅斑性斑塊伴明顯浸軟。
圖 161-3：由念珠菌引起的痱子 (Miliaria)，見於一位因頭痛症狀而貼上部分閉塞性敷料的糖尿病病人前額。
圖 161-4：A，口腔念珠菌症（偽膜型，鵝口瘡）。典型的白色顎部斑片與斑塊。B，萎縮性念珠菌症 (Atrophic candidiasis)，顯示與假牙接觸區域下方光亮紅斑性去乳突化區域。C，口角炎 (perleche)，顯示雙側口角的皸裂紅斑性斑塊。D，舌背面的增生性念珠菌症 (hyperplastic candidiasis)。
圖 161-5：由念珠菌引起的龜頭包皮炎 (Balanoposthitis)，顯示龜頭與包皮上的膿疱。
圖 161-6：A，由白色念珠菌引起的慢性甲溝炎，顯示紅斑性、水腫的近端甲褶伴甲剝離與輕度營養不良。B，重度發炎性念珠菌甲溝炎已擴散至甲板而產生甲癬。
圖 161-7：慢性皮膚黏膜念珠菌症病人。邊界銳利的紅斑性斑塊伴明顯鱗屑，類似斑塊型乾癬。
圖 161-8：伴念珠菌血症的散播性念珠菌症。一位罹患急性骨髓性白血病的嗜中性球減少發燒病人，手上呈現紅斑性丘疹與結節，部分伴中央膿疱化。切片顯示念珠菌病原體，血液培養對熱帶念珠菌 (Candida tropicalis) 呈陽性。
圖 161-9：總結目前皮膚念珠菌症診斷建議的流程圖。
圖 161-10：氫氧化鉀 (KOH) 標本製備，顯示念珠菌型態，包括偽菌絲與出芽酵母。
圖 161-11：汗斑（花斑癬，pityriasis [tinea] versicolor）。A，軀幹上多個圓形至卵圓形的鮭魚色斑片。B，肩膀與上臂上的鮭魚色斑片與薄斑塊，上覆細鱗屑。
圖 161-12：汗斑（花斑癬）。A，紅斑性斑疹與斑片。B，可能被誤認為白斑 (vitiligo) 的色素減退斑疹與斑片。C，鮭魚粉色斑疹融合成斑片。D，近距離可見的特徵性細鱗屑。
圖 161-13：A，胸部的馬拉色菌毛囊炎。B，組織病理學在蘇木精—伊紅 (hematoxylin-and-eosin, H&E) 染色下顯示毛囊漏斗部內的酵母型。
圖 161-14：總結皮膚馬拉色菌感染診斷建議的圖。
圖 161-15：馬拉色菌的氫氧化鉀 (KOH) 標本製備，顯示菌絲與酵母型的「義大利通心粉與肉丸」(ziti and meatballs) 外觀。
表 161-1：總結皮膚念珠菌症的鑑別診斷。
表 161-2：總結皮膚念珠菌症的處置。美國感染症醫學會 (Infectious Diseases Society of America) 指引最近一次更新為 2016 年（截至撰寫此文時），為臨床醫師提供了局部與散播性念珠菌感染治療的全面性指引，²² 如下文所總結，並可參閱以獲得進一步的詳細建議。這些指引未涵蓋的範圍包括局部皮膚念珠菌症、慢性皮膚黏膜念珠菌症、甲溝炎與甲癬的治療，這些另提供其他相關來源。
表 161-3：總結皮膚馬拉色菌感染的鑑別診斷。
表 161-4：皮膚馬拉色菌感染的治療流程 (Treatment Algorithm for Cutaneous Malassezia Infections)。