淺層黴菌感染 (Superficial Fungal Infection)
總論與分類
- 黴菌病 (mycoses) 分 3 型：淺層 (superficial，侵犯角質層、毛髮、指（趾）甲)、皮下 (subcutaneous)、深部／系統性 (deep/systemic)。本章聚焦淺層。
- 淺層黴菌感染定義為皮癬菌 (dermatophyte) 對角化組織（皮膚、毛髮、指甲）的感染，稱為皮癬菌病 (dermatophytosis)。
- 皮癬菌約 40 種，分屬 3 屬：毛癬菌屬 (Trichophyton)、小孢子菌屬 (Microsporum)、表皮癬菌屬 (Epidermophyton)，皆屬節皮菌科 (Arthrodermataceae)。
- 致病基礎：附著、侵入並利用角蛋白 (keratin) 作為營養。
- 美國最常分離出毛癬菌屬；紅色毛癬菌 (T. rubrum) 為皮膚皮癬菌病最常見病因；斷髮毛癬菌 (T. tonsurans) 為美國頭癬最常見病因。
依自然棲息地分類（具臨床意義，提示感染來源）
- 親人性 (Anthropophilic)：偏好人類，經直接接觸或汙染物 (梳子、帽子、襪子、毛巾) 傳播，常具流行性，引起輕度至無發炎反應。
- 親動物性 (Zoophilic)：由動物傳人（貓、狗、兔、天竺鼠等）。犬小孢子菌 (M. canis) 常由貓狗傳染；趾間毛癬菌 (T. interdigitale) 親動物性菌株常來自天竺鼠、兔。傾向產生急性、強烈發炎。
- 親土性 (Geophilic)：由土壤接觸感染，最常見石膏樣小孢子菌 (M. gypseum)，毒力高、可形成長壽孢子，通常引起強烈發炎。
流行病學
- 全球性問題，影響超過 25% 人口。
- 主要物種有地理差異：美國頭癬以斷髮毛癬菌 (T. tonsurans) 最常見、犬小孢子菌 (M. canis) 次之；歐洲以 M. canis 最常見；非洲以 M. audouinii、T. soudanense、T. violaceum 為主。
- 免疫功能不全者較易發生難治性感染或深部黴菌病；HIV 只增加皮癬菌病嚴重度，不增加盛行率。
- 皮癬菌感染男性盛行率為女性 5 倍；工業化國家因密閉鞋具使足癬與甲黴菌病更常見。
致病機轉
- 皮癬菌分泌角蛋白分解蛋白酶、脂肪酶等酵素及毒力因子，達成附著、侵入、利用角蛋白與生長。
- 角蛋白降解釋放促發炎介質 → 宿主產生不同程度發炎；發炎程度依病原與宿主而定。
- 經典「環癬 (ringworm)」環狀型態：宿主對擴散中皮癬菌發炎反應，中央真菌清除後常自發消退。
- 附著：節分生孢子 (arthroconidia) 經黏附素附著角蛋白，發芽後侵入。
- 侵入：創傷與浸軟 (maceration) 促進穿透；分泌蛋白酶、脂肪酶、神經醯胺酶。
- 宿主反應：上皮屏障、抗微生物胜肽（防禦素、抗菌肽、皮脂脂肪酸）為第一道防線；角質形成細胞透過 TLRs 與 C 型凝集素受體辨識，分泌抗微生物胜肽與促發炎細胞激素。細胞媒介免疫（Th1、Th17）為清除關鍵；Th1 缺陷可致慢性或復發性感染。T. rubrum 分生孢子可被巨噬細胞吞入卻無法被消化，持續生長至撐破細胞，並下調 TLR2 以逃避免疫監視。
診斷
- 確診方式：顯微鏡偵測真菌成分、培養鑑定物種、組織學見角質層菌絲；伍氏燈螢光可輔助。
- KOH 製片：自進展邊緣刮取鱗屑或甲下碎屑，以 10% 至 20% KOH 製備，可見有分隔、分枝、無收縮的菌絲（圖 160-1）。所有淺層皮癬菌外觀相同；偽陰性可達 15%，臨床懷疑即應治療。可加 DMSO 或氯唑黑助辨識。
- 毛髮 3 種感染型態（圖 160-2）：髮外型 (ectothrix，孢子在毛幹外形成鞘)、髮內型 (endothrix，孢子在毛幹內)、黃癬型 (favus，毛幹內菌絲與氣腔)。
- 培養：Sabouraud 葡萄糖瓊脂 (SDA) 最常用，加環己醯亞胺與氯黴素提高選擇性；室溫培養至少 4 週方判無生長。皮癬菌試驗培養基含酚紅，pH ≥8 轉紅。輔助鑑定：尿素酶試驗、毛髮穿孔試驗（皆陽性者為 T. interdigitale、陰性者為 T. rubrum）、營養需求、精米生長。
- 組織病理：不常規使用；H&E 可見角質層菌絲，PAS 與六亞甲基四胺銀染色更突顯。甲黴菌病以指甲剪屑 PAS 最敏感、培養最具特異性。
- 伍氏燈 (365 nm)：髮外型 M. canis、M. audouinii 呈黃綠色螢光；髮內型 T. tonsurans 不發螢光（限制其在美國頭癬的應用）；黃癬 T. schoenleinii 偶呈藍灰色。
圖 160-1：皮膚刮取物顯微鏡檢查，顯示有分隔、分枝的菌絲。
治療總則（系統性藥物劑量）
- 侵犯有毛皮膚與指（趾）甲通常需口服治療；體癬／股癬／足癬／手癬可外用為主。
- 外用藥物類別：丙烯胺類 (allylamines)、咪唑類 (imidazoles)、tolnaftate、butenafine、ciclopirox、ciclopirox／amorolfine／tioconazole／efinaconazole（甲用）等。
- 頭癬（成人）：Griseofulvin 20 to 25 mg/kg/day × 6 to 8 weeks；Terbinafine 250 mg/day × 2 to 8 weeks；Itraconazole 5 mg/kg/day × 2 to 4 weeks；Fluconazole 6 mg/kg/day × 3 to 6 weeks。
- 頭癬（兒童）：Terbinafine 體重 <20 kg 62.5 mg/day、20 to 40 kg 125 mg/day、>40 kg 250 mg/day。
- 鬍鬚癬：Griseofulvin 1 g/day × 6 weeks；Terbinafine 250 mg/day × 2 to 4 weeks；Itraconazole 200 mg/day × 2 to 4 weeks；Fluconazole 200 mg/day × 4 to 6 weeks。
- 體癬／股癬（成人）：Terbinafine 250 mg/day × 2 to 4 weeks；Itraconazole 100 mg/day × 1 week；Fluconazole 150 to 300 mg/day × 4 to 6 weeks；Griseofulvin 500 mg/day × 2 to 4 weeks。
- 足癬／手癬（成人）：Terbinafine 250 mg/day × 2 weeks；Itraconazole 200 mg twice daily × 1 week；Fluconazole 150 mg/week × 3 to 4 weeks。
- 甲黴菌病（成人）：Terbinafine 250 mg/day × 6 to 12 weeks；Itraconazole 200 mg/day × 2 to 3 months，或脈衝療法 400 mg daily × 1 week/month × 2 to 3 months；Fluconazole 150 to 300 mg/week × 3 to 12 months。
- 口服藥安全要點：Griseofulvin 懷孕分級 X（禁忌：紫質症、懷孕、肝衰竭）；Fluconazole 懷孕分級 D；Itraconazole 分級 C（心衰竭、肝毒性須注意）；Terbinafine 分級 B（肝毒性風險，基準與 1 個月監測肝功能）。
個別皮癬菌病
皮癬菌疹（id）反應
- 在原發皮癬菌病（如足癬、膿癬）遠處發生的發炎性皮膚炎，見於 4% 至 5% 病人；與對毛癬菌試驗的遲發型過敏相關。
- 呈多型性（丘疹、水疱至結節性紅斑、蕁麻疹等）；id 疹 KOH 與培養皆陰性。
- 3 項診斷標準：(a) 身體他處有皮癬菌病、(b) id 疹無真菌成分、(c) 隨原發感染清除而消退。
甲黴菌病 (Onychomycosis)
- 由皮癬菌、非皮癬菌黴菌或酵母菌引起；甲癬 (tinea unguium) 嚴格指皮癬菌感染。皮癬菌（T. rubrum 與 T. interdigitale）約占 90%。念珠菌可占指甲病例高達 30%。
- 最盛行的指甲疾病，約占甲失養病因 50%，影響高達 14% 人口；危險因子：年齡、男性、創傷、免疫抑制（HIV、糖尿病）、周邊血管功能不全。
- 3 型：
- 遠端側緣甲下型 (DLSO)：最常見，始於下甲皮與遠端甲床，遠端白至棕黃混濁，向近端擴散，伴甲下角化過度（圖 160-3A）。
- 近端甲下型 (PSO)：T. rubrum、T. megninii 感染近端甲褶，近端白至米色混濁；應篩檢 HIV。
- 白色淺層型 (WSO)：直接侵入背側甲板，常為 T. interdigitale；表面白至暗黃斑塊。
- 治療：侵犯甲基質者需口服（griseofulvin 因療程長、治癒率低已非標準）；遠端侵犯、WSO 或口服禁忌者可外用；機械性清創、磨甲、40% 尿素化學移除可輔助。
毛結節菌病 (Piedra)
- 無症狀毛幹淺層感染。黑色由何德毛結節菌 (Piedraia hortae) 引起；白色由毛孢子菌屬 (Trichosporon，如 T. asahii、T. ovoides、T. inkin) 引起。
- 黑色：毛幹上硬、砂礫狀棕黑色凝結物，會弱化毛幹致斷裂。白色：較軟、白至米色凝結物，可融成袖套狀。
- 治療：剃除受感染毛髮可治癒，輔以外用唑類；復發率高者可考慮口服 itraconazole。
鬍鬚癬 (Tinea Barbae)
- 主要見於男性鬍鬚區，現多因接觸牛、馬、狗而感染（鄉村農牧者）。
- 淺層型：親人性（如 T. violaceum），發炎輕，似體癬或細菌性毛囊炎（圖 160-4A），禿髮可逆。
- 發炎型：最常見，多由 T. interdigitale 親動物性菌株或 T. verrucosum 引起，似膿癬，呈鬆軟結痂斑塊伴漿液膿性分泌，可致竇道與瘢痕性禿髮。
圖 160-4：鬍鬚癬。A，淺層型；B，膿癬型，界限分明紅色水腫結節伴黃色滲液膿疱。
頭癬 (Tinea Capitis)
- 由毛癬菌屬與小孢子菌屬（除 T. concentricum）引起；最常見於 3 至 14 歲兒童，青春期後脂肪酸抑菌使發生率驟降。
- 美國與英國以 T. tonsurans 最盛行，歐洲以 M. canis 最常見；無症狀帶菌者高盛行率阻礙根除。
- 非發炎型（灰斑型）：親人性（M. audouinii、M. ferrugineum），界限分明紅斑鱗屑性非瘢痕禿髮斑伴毛髮斷裂（圖 160-5），髮外型可呈伍氏燈綠色螢光。
- 「黑點」型：髮內型 T. tonsurans、T. violaceum，毛髮於頭皮表面斷裂留黑點。
- 發炎型：親動物／親土性（M. canis、M. gypseum、T. verrucosum），範圍從濾泡膿疱至癤病、膿癬 (kerion)，可致瘢痕性禿髮；常伴頸後淋巴結腫大（區別要點）。
- 治療：需系統性口服；輔助洗髮精（硫化硒、吡硫鎓鋅、聚維酮碘、酮康唑）每週 2 至 4 次 × 2 至 4 週。顯著發炎可加口服糖皮質素，常用 prednisone 1 to 2 mg/kg 第一週每早服用。
體癬 (Tinea Corporis)
- 指除手掌、腳掌、腹股溝外無毛皮膚的皮癬菌病；經直接傳播、汙染物或足部自體接種而來。
- 最常由 T. rubrum 引起（合併濾泡侵犯最可能病原）；兒童常自貓狗感染 M. canis。「角力選手體癬」多由 T. tonsurans 引起。
- 臨床（圖 160-9）：環狀、多環狀、乾癬樣等構型。疊瓦癬 (tinea imbricata) 由 T. concentricum 引起，侷限遠東、南太平洋與中南美。
- 治療：tolnaftate、butenafine、ciclopirox 等外用每日兩次 × 2 至 4 週；廣泛或發炎者用口服。
股癬 (Tinea Cruris)
- 腹股溝、生殖器、會陰及肛周皮膚的皮癬菌病；全球第二常見型態，男性 3 倍、成人較多。
- 多由 T. rubrum 與 E. floccosum 引起，常自足部自體感染。經典為界限分明環狀斑塊、鱗屑隆起邊緣，自腹股溝延伸至大腿內側，常雙側、搔癢。生殖器（含陰囊）不常受侵犯（與反向乾癬區別）。
- 治療同體癬；矯正濕氣、治療共存足癬，建議先穿襪再穿內褲以防自體接種。
黃癬 (Tinea Favosa / Favus)
- 頭皮慢性皮癬菌感染，特徵為毛囊內黃色厚痂（黃癬痂 scutula），致瘢痕性禿髮（圖 160-12）。
- 與營養不良、衛生不良相關；現幾乎只見於非洲、中東與南美部分地區。
- 多由 T. schoenleinii 引起；治療同頭癬。
黑癬 (Tinea Nigra)
- 由暗色 (dematiaceous) 的威尼克何德菌 (Hortaea werneckii) 引起的淺層皮膚黴菌病；熱帶／亞熱帶地區，女男比 3:1。
- 手掌或腳掌無症狀棕至綠黑色斑或斑塊，進展邊緣最深（圖 160-13），常被誤診為肢端雀斑樣黑色素瘤。潛伏期約 2 至 7 週。
- 診斷：KOH 見棕至橄欖色厚分枝菌絲與卵圓至紡錘狀酵母細胞。治療：外用抗黴菌藥有效，消退後續用防復發；系統性療法罕見需要。
足癬與手癬 (Tinea Pedis and Tinea Manuum)
- 最常見的皮癬菌病，盛行率約 10%；主因密閉鞋具。主要病原 T. rubrum（最常見）、T. interdigitale、E. floccosum。
- 足癬型態：
- 趾間型：最常見，趾間鱗屑、紅斑、浸軟，好發第三至五趾間（圖 160-14A）；密閉與細菌共同感染產生惡臭糜爛（「香港腳」）。
- 慢性角化過度（鹿皮鞋）型：腳掌與足側斑片狀或瀰漫性鱗屑（圖 160-14B），多由 T. rubrum 引起。
- 水疱大疱型：T. interdigitale 親動物菌株，腳掌緊繃水疱／大疱。
- 急性潰瘍型：親動物性 T. interdigitale 合併革蘭氏陰性菌超感染，可伴蜂窩組織炎、淋巴管炎、發燒。
- 手癬：常呈非發炎性瀰漫乾燥鱗屑，於掌紋處加重（圖 160-15）；常合併鹿皮鞋型足癬與甲黴菌病，呈「兩足一手症候群」，應一併治療以減少復發。
圖 160-14：足癬。A，趾間型；B，鹿皮鞋型；C，大疱型。