淺層黴菌感染 (Superficial Fungal Infection)
PART 24
黴菌疾病 (Fungal Diseases)
重點一覽 (AT-A-GLANCE)
■ 黴菌病 (mycoses) 分為 3 種型態：淺層 (superficial)、皮下 (subcutaneous) 與深部／系統性 (deep/systemic)。
■ 淺層黴菌感染定義為皮癬菌 (dermatophyte) 對角化組織（包括皮膚、毛髮與指（趾）甲）的感染。
■ 皮癬菌種包含於 3 個屬 (genera)（表皮癬菌屬 Epidermophyton、小孢子菌屬 Microsporum 與毛癬菌屬 Trichophyton），並依 3 種自然棲息地（人類、動物與土壤）進一步分類。
■ 毛癬菌屬 (Trichophyton) 是美國最常分離出的屬。
■ 紅色毛癬菌 (Trichophyton rubrum) 是皮膚皮癬菌病 (dermatophytosis) 最常見的致病原。
■ 斷髮毛癬菌 (Trichophyton tonsurans) 是美國頭癬 (tinea capitis) 最常見的致病原。
■ 毛結節菌病 (piedra) 分為白色與黑色兩種型態，是一種無症狀的毛幹 (hair shaft) 淺層黴菌感染。
■ 甲黴菌病 (onychomycosis) 是指癬菌對指（趾）甲的感染。
■ 顯微鏡檢查、培養、伍氏燈 (Wood light) 評估與組織病理學皆可能有助於確認診斷。
■ 數種外用與口服抗黴菌藥可有效治療皮癬菌病。
■ 侵犯有毛皮膚與指（趾）甲的感染通常需要口服治療。
黴菌病 (MYCOSES)
黴菌病 (mycoses) 分為 3 種型態：(a) 淺層 (superficial)，侵犯角質層 (stratum corneum)、毛髮與指（趾）甲；(b) 皮下 (subcutaneous)，侵犯真皮與／或皮下組織；以及 (c) 深部／系統性 (deep/systemic)，代表病原體（包括免疫功能不全宿主中的伺機性病原體）經血行散播。本章聚焦於淺層黴菌病及其體被 (integumentary) 感染型態（表 160-1）。表 160-2 為本章所用詞彙的詞彙表。
皮癬菌 (DERMATOPHYTES)
黴菌界 (kingdom of fungi) 在全球涵蓋超過 150 萬個物種。皮癬菌（dermatophytes，此詞源自希臘文「皮膚植物」）由約 40 個物種代表，分屬於毛癬菌屬 (Trichophyton)、小孢子菌屬 (Microsporum) 與表皮癬菌屬 (Epidermophyton) 這 3 個屬，皆屬於節皮菌科 (Arthrodermataceae)。在美國，毛癬菌屬的物種，即紅色毛癬菌 (Trichophyton rubrum) 與趾間毛癬菌 (Trichophyton interdigitale)，是最常被分離出的物種。皮癬菌進一步依其自然棲息地分類——人類、其他動物與土壤。它們附著、侵入並利用角蛋白 (keratin) 作為營養來源的能力，構成皮膚、毛髮與指（趾）甲淺層黴菌感染的致病基礎，並稱為皮癬菌病 (dermatophytosis)。¹
分類學 (TAXONOMY)
近期皮癬菌分類學系統的修訂影響臨床實務，值得一提。傳統分類學以表型上可觀察者為依據，而近期納入基因型分析資料後，必須重新分群某些分類群 (taxa)，因為許多這類基因型差異並未反映於表型上，反之亦然。² 表型上可觀察者與經基因組分析所得之間的矛盾，使得為皮癬菌設計這樣的分類系統變得困難。根據傳統但仍現行的命名分類規則，一個物種必須能在自然界中被辨識，能培養出實體標本，並證明與其他物種在有性生殖上隔離，方可正式命名。相反地，較新的分子生態學研究利用對匯集真菌核糖體 DNA 的可變基因組區域（如內轉錄間隔區 internal transcribed spacer regions）進行定序，發現 (a) 內轉錄間隔區的數量多於已知／可觀察物種的數量、(b) 多個物種可能具有相同的內轉錄間隔區，以及 (c) 同一物種的基因組中可能存在多種型式的內轉錄間隔區。³ 現行真菌分類學包含新基因組資料與傳統表型特徵的綜合。就皮癬菌而言，整體而言許多物種的遺傳多樣性極低，且可能棲居於相同的環境棲位。在表型上，這反映為多個分類上不同的皮癬菌種引起相似的臨床表現。
依自然棲息地對淺層真菌進行的額外分類具有臨床意義，因為親人性 (anthropophilic)、親動物性 (zoophilic) 與親土性 (geophilic) 皮癬菌病提供有關感染來源的重要資訊，並可能表現出不同的臨床特徵。
依自然棲息地分類如下：
- 親人性 (Anthropophilic)——偏好以人類而非其他動物作為自然棲息地。
- 親動物性 (Zoophilic)——偏好以動物而非人類作為自然棲息地。
- 親土性 (Geophilic)——偏好以土壤而非人類與動物作為自然棲息地。
本章所用詞彙（詞彙表，對應表 160-2）包括：
- 親人性 (Anthropophilic)——偏好以人類而非其他動物作為自然棲息地。
- 節分生孢子 (Arthroconidia)——由菌絲 (hyphae) 分節所產生的無性孢子。
- 暗色 (Dematiaceous)——其分生孢子 (conidia)、菌絲或兩者的細胞壁中含黑色素 (melanin)，使真菌呈深色。
- 髮外型 (Ectothrix)——皮癬菌的生長型態，孢子在毛幹外側形成鞘狀包覆。
- 髮內型 (Endothrix)——皮癬菌的生長型態，孢子在毛幹內部形成。
- 黃癬型 (Favus)——皮癬菌的生長型態，毛幹內部有菌絲與氣腔 (air spaces)。
- 親土性 (Geophilic)——偏好以土壤而非人類與動物作為自然棲息地。
- 菌絲 (Hyphae)——細長、絲狀的真菌細胞，形成稱為菌絲體 (mycelium) 的分枝網絡。
- 大分生孢子 (Macroconidia)——由營養繁殖 (vegetative reproduction) 所產生的無性、大型多核孢子。
- 小分生孢子 (Microconidia)——由營養繁殖所產生的無性小型孢子。
- 親動物性 (Zoophilic)——偏好以動物而非人類作為自然棲息地。
親人性 (ANTHROPHILIC)
親人性物種通常侷限於人類宿主，並經由直接接觸傳播。例如殘留於衣物、梳子、帽子、襪子與毛巾中的受感染皮膚或毛髮，也可作為來源儲存庫 (source reservoirs)。與零星發生的親土性與親動物性感染不同，親人性感染常具有流行性 (epidemic) 性質。這些皮癬菌已適應以人類為宿主，並引發輕度至無發炎性的宿主反應。
親動物性 (ZOOPHILIC)
親動物性物種由動物傳播給人類。貓、狗、兔、天竺鼠、鳥、馬、牛及其他動物是常見的感染來源。傳播可經由與動物本身直接接觸，或經由受感染的動物毛髮間接發生。暴露部位，如頭皮、鬍鬚、面部與手臂，是好發感染部位。犬小孢子菌 (Microsporum canis) 常由貓狗傳染給人類，而天竺鼠與兔子則是人類感染親動物性趾間毛癬菌 (T. interdigitale) 菌株的常見來源。雖然親動物性皮癬菌透過宿主適應可能導致相對無聲 (silent) 的感染，但這些皮癬菌在人類身上往往產生急性且強烈的發炎反應。¹
親土性 (GEOPHILIC)
親土性真菌在與土壤直接接觸時引起零星的人類感染。石膏樣小孢子菌 (Microsporum gypseum) 是從人類培養出最常見的親土性皮癬菌。由於親土性菌株毒力較高，且具有形成可存留於毛毯或梳理工具中的長壽孢子的能力，故有流行散播的潛在可能。如同親動物性感染，親土性皮癬菌通常導致強烈的發炎反應。⁴
流行病學 (EPIDEMIOLOGY)
淺層黴菌感染是全球性問題，影響超過 25% 的人口。⁵ 某些物種呈普遍 (ubiquitous) 分布，而其他物種則具地理侷限性。因此，主要物種反映相當大的地理差異，如頭癬 (tinea capitis) 的情形。在美國，斷髮毛癬菌 (Trichophyton tonsurans) 於 20 世紀後半取代奧杜盎小孢子菌 (Microsporum audouinii) 成為頭癬最常見的致病原，而犬小孢子菌 (M. canis) 現已成為第二常見的病因。⁶ 在歐洲，儘管斷髮毛癬菌 (T. tonsurans) 的發生率顯著增加，犬小孢子菌 (M. canis) 仍是頭癬最常見的病因。⁷ 在非洲，病因分布相當不同，奧杜盎小孢子菌 (M. audouinii)、蘇丹毛癬菌 (Trichophyton soudanense) 與紫色毛癬菌 (Trichophyton violaceum) 是最盛行的病原體。⁸ 然而，人類旅行與遷徙導致感染型態的動態變化。例如，通常侷限於非洲的蘇丹毛癬菌 (T. soudanense) 與紫色毛癬菌 (T. violaceum)，於 2007 年在美國的頭癬病例中被分離出。⁹
皮癬菌病的臨床表現不僅取決於來源，也取決於宿主因素。免疫功能不全者較易發生難治性皮癬菌感染或深部黴菌病。¹⁰,¹¹ 有趣的是，HIV 感染似乎只會增加皮癬菌病的嚴重度，而不增加其盛行率。¹² 其他宿主因素，如年齡、性別與種族，似乎是額外的感染流行病學因素，雖然它們與皮癬菌易感性的關係仍不明確。例如，皮癬菌感染在男性的盛行率為女性的 5 倍。最後，當地習俗也可能影響皮癬菌病的發生率與型態。例如，在工業化國家使用造成浸軟 (macerating) 的密閉鞋具，使足癬 (tinea pedis) 與甲黴菌病 (onychomycosis) 在這些地區更為常見。¹³
臨床特徵 (CLINICAL FEATURES)
皮癬菌病的臨床特徵依致病皮癬菌（如前所述）與感染部位（即皮膚、毛髮或指（趾）甲）而異。皮膚皮癬菌病一般依以下命名原則命名：拉丁文 tinea（意為「蟲」）一詞，後接表示位置或其他描述性因子的拉丁詞。此類別內的診斷包括鬍鬚癬 (tinea barbae)、頭癬 (tinea capitis)、體癬 (tinea corporis)、股癬 (tinea cruris)、黃癬 (tinea favosa，源自拉丁文 favus，意為「蜂巢」)、手癬 (tinea manuum)、黑癬 (tinea nigra) 與足癬 (tinea pedis)。毛髮的皮癬菌病稱為毛結節菌病 (piedra)，指（趾）甲的稱為甲黴菌病 (onychomycosis)。皮癬菌疹 (dermatophytid) 或稱 id 反應（自體濕疹化 autoeczematization）是在原發發炎性真菌感染遠處部位發生的急性發炎性皮膚炎。（更多細節請見「皮癬菌病 (Dermatophytoses)」一節中依字母順序列出的個別診斷。）
致病機轉 (PATHOGENESIS)
皮癬菌展現一系列廣泛的酵素（如角蛋白分解蛋白酶 keratinolytic proteases、脂肪酶 lipases）及其他毒力因子，使其得以附著、利用角蛋白作為營養來源、侵入，並使菌絲體成分生長以在角化組織中存活。隨著角蛋白降解及隨後釋放促發炎介質，宿主產生不同程度的發炎反應。發炎的程度取決於病原體與宿主因素。體癬 (tinea corporis) 經典的「環癬 (ringworm)」或環狀型態，源自宿主對擴散中皮癬菌的發炎反應，繼而斑塊內真菌成分的減少或清除，並（在許多情況下）感染自發性消退。
附著 (ADHERENCE)
皮癬菌在菌絲開始於角化組織中繁茂生長之前，須克服數道宿主防禦防線。第一步是節分生孢子（arthroconidia，由菌絲斷裂形成的無性孢子）經由黏附素 (adhesin) 成功附著於角蛋白，導致基因表現改變。¹⁴,¹⁵ 皮癬菌在附著與侵入過程中選擇性地運用其蛋白水解武器庫。¹⁶,¹⁷ 在成功附著數小時後，孢子開始發芽，為感染事件鏈中的下一步——侵入——做準備。
侵入 (INVASION)
創傷與浸軟促進皮癬菌穿透皮膚。發芽中真菌成分的侵入更透過分泌特定蛋白酶、脂肪酶與神經醯胺酶 (ceramidases) 來達成，其消化產物也作為真菌的營養。¹⁸ 有趣的是，真菌細胞壁的成分，包括 β-葡聚糖 (β-glucan)、半乳甘露聚醣 (galactomannans) 與幾丁質 (chitin)，對角質形成細胞 (keratinocyte) 增生（以便在脫屑前侵入）與細胞媒介免疫（於後續「宿主反應」一節討論）顯示抑制作用。¹⁹,²⁰ 一旦皮癬菌穿透表皮達到真皮，黏附素與彈性蛋白 (elastin) 的結合再次改變基因表現。¹⁴
宿主反應 (HOST RESPONSE)
皮癬菌會遭遇一系列宿主反應，從非特異性的先天免疫到精細調節的適應性免疫系統。在防禦機制的防線中，上皮表面、抗微生物胜肽（防禦素 defensins、抗菌肽 cathelicidins、S100 蛋白、皮脂中的抑菌脂肪酸）與競爭性的細菌菌叢，構成對抗入侵真菌成分的第一道屏障。¹³,²¹,²² 除了作為被動的物理屏障外，表皮角質形成細胞透過表現多種型態辨識受體（pattern recognition receptors）而扮演更主動的角色，這些受體包括 C 型凝集素受體 (C-type lectin receptors) 與位於細胞表面（TLR1、TLR2、TLR4、TLR5 與 TLR6）或胞內體 (endosomes)（TLR3 與 TLR9）的多種類鐸受體（Toll-like receptors, TLRs）。²³ 先天免疫系統能透過這些型態辨識受體監測微生物，這些受體在辨識病原相關分子型態 (pathogen-associated molecular patterns) 時，發揮橋接先天與適應性免疫的功能，從而導致標的性細胞激素產生，以及相關 T、B 與自然殺手淋巴球亞群的招募與極化。²¹ 所產生的特異性免疫反應取決於所涉及的細胞型別。²⁴ 單核球 (monocytes)、巨噬細胞 (macrophages)、嗜中性球 (neutrophils)、上皮與內皮細胞會吞噬並直接殺死真菌。²⁴ 在 TLR 結合真菌病原相關分子型態甘露聚醣 (mannan) 時，角質形成細胞會 (a) 增加增生以促進脫落、(b) 增加分泌抗微生物胜肽（如人類 β 防禦素、核糖核酸酶 7 與牛皮癬素 Psoriasin）以抑制皮癬菌生長，以及 (c) 增加分泌促發炎細胞激素（干擾素-α、腫瘤壞死因子-α、介白素 [IL]-1β、IL-8、IL-16 與 IL-17）以進一步活化免疫系統。²³,²⁵,²⁶ 一種稱為 Dectin-1 的 C 型凝集素受體會結合真菌上的 β-1,3-葡聚糖，以活化嗜中性球、巨噬細胞與樹突細胞中的 SYK–CARD-9 訊息傳遞路徑，從而促進 IL-23 產生及隨後的 T 輔助 (Th)-17 細胞誘導。²¹ 樹突細胞在攝取真菌後成熟，並促進原始 T 細胞分化為效應 Th 細胞亞型。²⁵ 一旦皮癬菌能穿透至表皮較深層，新的非特異性防禦便出現，例如未飽和的運鐵蛋白 (transferrin) 對鐵的競爭，以及補體活化以抑制真菌生長。²⁰
下一層防禦是細胞媒介免疫，產生針對入侵真菌的特異性遲發型過敏（delayed-type hypersensitivity）反應。發炎反應的程度取決於宿主的免疫狀態以及所涉及的皮癬菌種。與此過敏相關的發炎反應與臨床消退相關，而對於活化感染部位吞噬細胞十分重要的 Th1 細胞媒介免疫若有缺陷，可能導致慢性或復發性皮癬菌病。²⁴ 在慢性感染病人中，據報導紅色毛癬菌 (T. rubrum) 分生孢子會使巨噬細胞增加產生腫瘤壞死因子-α 與 IL-10，但不增加 IL-12 或一氧化氮，減少共刺激分子，並抑制吞噬作用；因此當分生孢子被吞入時，巨噬細胞無法消化分生孢子，後者持續在細胞內生長，直到撐破巨噬細胞。²³ Th2 反應似乎不具保護性，因為觀察到真菌抗原抗體效價升高的病人有廣泛的皮癬菌感染。²⁷ Th17 反應在皮癬菌感染中可能扮演角色，此一推論源自發現菌絲成分會與 Dectin-2（樹突細胞上一種 C 型凝集素型態辨識受體，對誘導 Th17 反應至關重要）結合。²⁸,²⁹ 回顧前述，許多先天免疫細胞會釋放促發炎細胞激素。其中某些，如 IL-1β、轉化生長因子-β 與 IL-6，會經由訊號傳遞與轉錄活化子 (STAT)-3 促進原始 T 細胞發育為 Th17 細胞，以誘導 Th17 譜系視黃酸相關孤兒受體 gt (retinoic acid-related orphan receptor gt) 的轉錄。²¹ 此外，IL-23 會促進 Th17 細胞的擴增與維持。作為回報，Th17 分泌 IL-17A、IL-17F 與 IL-22，活化上皮細胞、顆粒球生成 (granulopoiesis)、嗜中性球招募，以及對上皮抗真菌免疫至關重要的趨化因子與抗微生物因子的產生。²¹ 因此，對皮癬菌感染成功的宿主反應，取決於先天非特異性免疫系統與適應性細胞免疫系統兩者間良好協調的交互作用與參與。某些真菌已演化出逃避免疫監視的能力。例如，與親動物性物種相比，親人性皮癬菌在體外只誘導角質形成細胞分泌有限的細胞激素譜。³⁰,³¹
一項研究發現，紅色毛癬菌 (T. rubrum) 的甘露聚醣比犬小孢子菌 (M. canis) 的甘露聚醣更能抑制有絲分裂原誘導的淋巴球增生。²⁰ 此差異可能反映臨床上一般觀察到親動物性物種所伴隨的增強發炎反應。就最常見的皮癬菌病原體而言，當真菌病原相關分子型態被型態辨識受體偵測到時（如前述），紅色毛癬菌 (T. rubrum) 首先被角質形成細胞辨識，導致 TLRs（如 TLR2）的表現與運送至角質形成細胞表面增加，隨後增加辨識，並分泌促發炎細胞激素，包括干擾素誘導蛋白-10 (interferon-inducible protein-10) 與單核球趨化蛋白-1 (monocyte chemotactic protein-1)。³² 在一項研究中，與紅色毛癬菌 (T. rubrum) 分生孢子接觸 24 小時後，TLR2 的表面表現被下調，導致角質形成細胞釋放促發炎細胞激素減少。³² 在另一項研究中，存活完整的分生孢子抑制 TLR2 與 TLR6 表現，並減少人類 β 防禦素-1 與人類 β 防禦素-2 的產生。²³ 因此，在初始、短暫的發炎反應導致活動性感染被清除後，紅色毛癬菌 (T. rubrum) 能以惰性分生孢子的形式操縱並逃避上皮先天免疫系統的監視，從而存活至條件適合發芽與復發感染之時。
遺傳學 (GENETICS)
儘管流行病學觀察提示皮癬菌感染存在遺傳易感性，確認此假說的分子層面見解卻相對缺乏。TLRs 及其轉接子 (adaptors) 的基因突變可能導致對細菌與病毒感染的易感性增加，但對真菌感染則否。²¹ TLR1 與 TLR4 的多型性 (polymorphisms) 與侵襲性真菌疾病風險增加相關，而 TLR3 的多型性與皮膚念珠菌病 (cutaneous candidiasis) 相關。²¹ C 型凝集素受體 Dectin-1 的多型性，以及伴隨 IL-17 產生減少的 CARD-9 突變，與慢性皮膚黏膜念珠菌病 (chronic mucocutaneous candidiasis) 連同慢性皮癬菌感染相關。²¹,³³ 多種突變與對其他真菌的易感性增加相關，例如 IL-17 受體與細胞激素基因、STAT1 與 STAT3、DOCK8、Tyk2、AIRE、IL-12RB1 與 MST1/STK4，這些會增加皮膚黏膜真菌感染；以及 CYBB、NCF1、NCF2、NCF4、CYBA、MAGT1 與 RAG1，這些會增加侵襲性真菌感染。²¹
診斷 (DIAGNOSIS)
臨床上皮癬菌感染的診斷可透過顯微鏡偵測真菌成分、藉由培養鑑定物種，或藉由角質層中存在菌絲的組織學證據來確認。此外，伍氏燈 (Wood light) 檢查下的螢光型態可支持臨床懷疑。
常用實驗室檢測方法（對應表 160-4）摘要如下：
| 實驗室檢測 | 方法 | 功能 | 發現 |
|---|---|---|---|
| 氫氧化鉀製片 (KOH) | 自進展邊緣 (advancing border) 取下的鱗屑、甲下碎屑 (subungual debris) 或受感染的毛髮，置於玻片上。滴上 10% KOH 並蓋上蓋玻片。可用低燄輕輕加熱玻片底面。 | KOH 溶液與輕微加熱可軟化角蛋白並突顯皮癬菌。 | 細長、狹窄、有分隔 (septated) 且分枝的菌絲。 |
| 培養 | Sabouraud 培養基（4% 蛋白腖 peptone、1% 葡萄糖、瓊脂、水）。 | 促進皮癬菌生長。依小分生孢子與大分生孢子的顯微型態，連同包括表面形貌與色素沉著的培養特徵進行鑑定。讀者可參閱 http://www.mycology.adelaide.edu.au/ 以取得真菌菌落的完整特徵描述。常見菌落特徵見表 160-5。 | — |
| 改良 Sabouraud 培養基（添加氯黴素 chloramphenicol、環己醯亞胺 cycloheximide 與健大黴素 gentamicin）。 | 促進皮癬菌生長並抑制非白色念珠菌 (non–Candida albicans)、隱球菌 (Cryptococcus)、原藻屬 (Prototheca)、Phaeoannellomyces werneckii、Scytalidium 屬與 Ochroconis gallopava 的生長。 | — | |
| 皮癬菌試驗培養基 (Dermatophyte test medium) | 將自進展邊緣取下的鱗屑、甲下碎屑或受感染毛髮包埋於培養基中。 | 培養基含 pH 指示劑酚紅 (phenol red)。皮癬菌利用蛋白質，造成過量銨離子與鹼性環境。室溫培養 5 至 14 天後，若有皮癬菌存在，培養基顏色由黃變為鮮紅。 | — |
| 組織病理特殊染色：過碘酸-希夫染色 (PAS) 與 Grocott 六亞甲基四胺銀染色 (GMS) | 組織可藉由皮膚或指（趾）甲切片技術取得。 | 染色真菌細胞壁以偵測組織切片中的真菌成分。 | 角質層中可見粉紅色 (PAS) 或黑色 (GMS) 的真菌成分。 |
顯微鏡檢查 (MICROSCOPIC EXAMINATION)
雖然對氫氧化鉀 (KOH) 處理過的鱗屑樣本進行顯微鏡評估，無法進行物種鑑定或感受性 (susceptibility) 特徵分析，但它可作為一種快速且廉價的床邊工具，以提供皮癬菌病的證據。在侵犯皮膚、毛髮或指（趾）甲的皮癬菌病中，以 10% 至 20% KOH 製片進行顯微鏡檢查，可見有分隔且分枝、無收縮 (constriction) 的菌絲（圖 160-1）。所有淺層皮癬菌以此方式觀察時外觀皆相同。由於 KOH 檢查在高達 15% 的病例中可能產生偽陰性結果，因此臨床印象懷疑為皮癬菌病的病人應接受治療。³⁴ 當需要系統性治療時（如甲黴菌病的情形），應考慮培養確認。要對皮膚進行 KOH 檢查，可用鈍邊（如 15 號刀片或玻片邊緣）自進展邊緣 (advancing margins) 向外刮取受侵犯區域以採集鱗屑。同樣技術也可用於刮取受感染指（趾）甲下方（但甲黴菌病的診斷最好以組織病理或培養確認，詳見後述）。刮取物隨後置於玻片上，蓋上蓋玻片，並以 10% 至 20% KOH 製備。將數滴 KOH 滴在玻片上靠近蓋玻片邊緣處，藉由毛細作用使液體被吸入蓋玻片下。隨後可用紙巾吸去蓋玻片周圍多餘的 KOH 溶液。KOH 穿透至角蛋白可藉由以低強度火焰稍微加熱玻片，或在 KOH 溶液中加入二甲基亞碸 (dimethylsulfoxide, DMSO) 來輔助。有些人也發現加入一滴藍色或黑色染劑（如氯唑黑 chlorazol black，方式與上述 KOH 溶液類似）有助於更佳辨識真菌成分（如圖 160-1 所示）。毛髮應拔取（而非剪取），置於玻片上，以 10% 至 20% KOH 製備，並蓋上蓋玻片。以低強度火焰稍微加熱玻片，可使 KOH 溶液更佳地穿透角蛋白。低倍顯微鏡可顯示 3 種可能的感染型態（圖 160-2）：(a) 髮外型 (ectothrix)——小型或大型節分生孢子在毛幹周圍形成鞘狀包覆；(b) 髮內型 (endothrix)——節分生孢子在毛幹內部；或 (c) 黃癬型 (favus)——毛幹內部有菌絲與氣腔。
培養 (CULTURE)
淺層真菌的物種鑑定根據生物體的肉眼可見 (macroscopic)、顯微 (microscopic) 與代謝特徵。雖然某些皮癬菌可依其初代分離培養 (primary isolation cultures) 輕易鑑定，但多數需透過在特定培養基上的次培養（鑑定培養 identification culture）或特定生化試驗進一步區分。Sabouraud 葡萄糖瓊脂（Sabouraud dextrose agar, SDA）是皮癬菌最常用的分離培養基，也是大多數型態描述所依據的培養基。藉由在培養基中添加環己醯亞胺與氯黴素（± 健大黴素），可消除污染的黴菌、酵母菌與細菌，使其對皮癬菌的分離具高度選擇性。菌落發育在絮狀表皮癬菌 (Epidermophyton floccosum) 約需 5 至 7 天，疣狀毛癬菌 (Trichophyton verrucosum) 則最多達 4 週。培養在室溫（20°C 至 25°C [68°F 至 77°F]）下至少培養 4 週，方判定為無生長。皮癬菌試驗培養基是一種含 pH 指示劑酚紅的替代分離培養基。當皮癬菌的蛋白水解活性使 pH 升高至 8 以上時，培養基轉為紅色；而在多數腐生菌 (saprophytes) 生長時則維持琥珀色。非皮癬菌的酸性副產物則使培養基轉黃。雖然皮癬菌試驗培養基是分離皮癬菌的良好替代品，但因皮癬菌在皮癬菌試驗培養基中生長（進而型態）改變，可能無法直接鑑定。表 160-5 描述 3 個屬皮癬菌的小分生孢子與大分生孢子的一般顯微特徵，表 160-6 描述最常見皮癬菌種的菌落與顯微特徵。已分離真菌的鑑定可藉由在特定培養基（如馬鈴薯葡萄糖瓊脂 potato dextrose agar 或 Borelli 乳乳蜜瓊脂 lactritmel agar，可刺激產孢、產色素並發展出典型型態）上次培養來輔助。最後，皮癬菌可進一步依其在高壓滅菌過的精米上生長、在體外穿孔短股毛髮、水解尿素（尿素酶試驗 urease test），或需要營養補充以生長的能力來區分（表 160-7）。
3 個屬皮癬菌的分生孢子顯微特徵（對應表 160-5）：
| 屬 | 小分生孢子 (Microconidia) | 大分生孢子 (Macroconidia) |
|---|---|---|
| 毛癬菌屬 (Trichophyton) | 壁光滑；用於鑑定 | 缺乏或無診斷意義 |
| 小孢子菌屬 (Microsporum) | 缺乏或無診斷意義 | 壁粗糙；用於鑑定 |
| 表皮癬菌屬 (Epidermophyton) | 缺乏 | 壁光滑；用於鑑定 |
最常見皮癬菌的菌落與顯微型態（對應表 160-6）：
| 生物體 | 菌落型態 | 顯微外觀 |
|---|---|---|
| 絮狀表皮癬菌 (Epidermophyton floccosum) | 扁平羽狀菌落，中央有皺褶，黃色至暗灰綠色色素。背面色素為黃色至棕色。 | 大量薄壁與厚壁、棒狀大分生孢子。 |
| 奧杜盎小孢子菌 (Microsporum audouinii) | 扁平、白色至灰色，有間距寬的放射狀溝紋。背面色素為棕褐色至鮭肉色。在 PDA 上為鮭粉色色素。在精米上不生長。 | 末端厚膜孢子 (terminal chlamydoconidia) 與梳狀 (pectinate, comb-like) 菌絲。 |
| 犬小孢子菌 (Microsporum canis) | 扁平、白色至淡黃色、粗糙多毛，有間距緊密的放射狀溝紋。背面色素為黃色至橘色。在 PDA 上為黃色。在精米上生長。 | 大量厚壁、有棘 (echinulate) 紡錘狀大分生孢子，末端有結節 (terminal knobs) 且超過 6 個細胞。 |
| 石膏樣小孢子菌 (Microsporum gypseum) | 扁平、顆粒狀，棕褐色至淺黃色色素，無背面色素。 | 大量薄壁、無結節、少於 6 個細胞的醃黃瓜狀 (pickle-shaped) 大分生孢子。 |
| 趾間毛癬菌 (Trichophyton interdigitale) | 白色至乳白色，表面棉絮狀、隆起。背面色素為無至淺棕色。在 PDA 上無色素。尿素酶陽性，有助於與紅色毛癬菌 (T. rubrum) 區別。 | 葡萄串狀的圓形小分生孢子，罕見雪茄狀大分生孢子，偶見螺旋菌絲。毛髮穿孔陽性，有助於與紅色毛癬菌 (T. rubrum) 區別。 |
| 紅色毛癬菌 (Trichophyton rubrum) | 中央隆起白色，周邊栗色 (maroon)。背面色素為栗色。在 PDA 上為櫻桃紅。尿素酶陰性。 | 少數淚滴狀小分生孢子，罕見鉛筆狀大分生孢子。毛髮穿孔陰性。 |
| 許蘭毛癬菌 (Trichophyton schoenleinii) | 堆積或摺疊狀，偏白色。背面色素為無色至黃棕褐色。 | 結節狀鹿角樣菌絲（黃癬枝狀體 favic chandeliers），大量厚膜孢子。 |
| 斷髮毛癬菌 (Trichophyton tonsurans) | 麂皮狀中央，羽狀周邊，白色至黃色或栗色。背面色素通常為深栗色，有時為無至黃色。部分需要硫胺素 (thiamine)。 | 大量多型小分生孢子，罕見雪茄狀大分生孢子。 |
| 疣狀毛癬菌 (Trichophyton verrucosum) | 小而堆積，有時扁平，白色至黃灰色。背面色素為無至黃色。生長需要硫胺素，通常還需肌醇 (inositol)。 | 在 SDA 上呈厚膜孢子鏈。加硫胺素時呈細長的「鼠尾狀」大分生孢子。 |
| 紫色毛癬菌 (Trichophyton violaceum) | 蠟狀且堆積，深紫紅色。背面色素為紫色。部分需要硫胺素。 | 不規則菌絲伴中間 (intercalary) 厚膜孢子。在 SDA 上無小或大分生孢子，加硫胺素時罕見小與大分生孢子。 |
PDA：馬鈴薯葡萄糖瓊脂；SDA：Sabouraud 葡萄糖瓊脂。經 David Ellis, PhD 許可使用。
毛癬菌營養生長需求（對應表 160-7）：
| 試驗 | 用途 | 物種 |
|---|---|---|
| 尿素酶試驗 (Urease test) | 區別趾間毛癬菌 (Trichophyton interdigitale，陽性) 與紅色毛癬菌 (Trichophyton rubrum，陰性) | — |
| 毛髮穿孔試驗 (Hair perforation test) | 區別趾間毛癬菌 (T. interdigitale，陽性) 與紅色毛癬菌 (T. rubrum，陰性) | — |
| 營養需求 (Nutritional requirement) | 區別毛癬菌屬物種 | — |
| 硫胺素 (Thiamine) | — | 斷髮毛癬菌 (Trichophyton tonsurans)、同心性毛癬菌 (Trichophyton concentricum)、紫色毛癬菌 (Trichophyton violaceum) |
| 硫胺素 + 肌醇 (Thiamine + inositol) | — | 疣狀毛癬菌 (Trichophyton verrucosum) |
| 菸鹼酸 (Nicotinic acid) | — | 馬毛癬菌 (Trichophyton equinum) |
| 組胺酸 (Histidine) | — | 馬格尼毛癬菌 (Trichophyton megninii) |
| 在精米上生長 (Growth on polished rice) | 區別小孢子菌屬物種 | — |
| 生長良好 (Good growth) | — | 犬小孢子菌 (Microsporum canis) |
| 生長不良 (Poor growth) | — | 奧杜盎小孢子菌 (Microsporum audouinii)、扭曲小孢子菌 (Microsporum distortum) |
組織病理學 (HISTOPATHOLOGY)
在典型皮癬菌病的檢查中不常採用皮膚切片。臨床懷疑為皮癬菌病但 KOH 檢查結果模稜兩可的局限性皮膚疹，常在缺乏確認的情況下接受治療。當考慮使用系統性藥物治療難治或更廣泛的皮疹時，切片可確認診斷。切片可用於協助診斷 Majocchi 肉芽腫 (Majocchi granuloma)，在此情形下對表面鱗屑進行的 KOH 檢查較常為陰性。切片有時也有助於確認頭癬 (tinea capitis) 中頭皮毛幹內是否有菌絲侵犯，雖然培養才是鑑定病原體物種所必需。當菌絲存在時，在蘇木精-伊紅 (hematoxylin-and-eosin, H&E) 染色下可於角質層中辨識。然而，特殊染色（最常為過碘酸-希夫染色 PAS 與六亞甲基四胺銀染色）可突顯在常規染色下外觀可能不明顯的菌絲。雖然培養是甲黴菌病最具特異性的檢測，但對指（趾）甲剪屑進行 PAS 檢查則是最敏感的，且可免去等待數週才有結果的需要。³⁵ 用於 H&E 或培養的全層指（趾）甲剪屑，應取自失養 (dystrophic) 部分，並在不造成傷害的前提下，盡量自遠端邊緣往近端取樣。
伍氏燈螢光 (WOOD LIGHT FLUORESCENCE)
以伍氏燈 (Wood lamp)（365 nm）檢查受侵犯的有毛區域（如頭皮或鬍鬚），可顯示受特定真菌病原體感染的毛髮的喋啶 (pteridine) 螢光。應選取會發螢光的毛髮做進一步檢查，包括培養。雖然髮外型生物體犬小孢子菌 (M. canis) 與奧杜盎小孢子菌 (M. audouinii) 在伍氏燈檢查下會發螢光，但髮內型生物體斷髮毛癬菌 (T. tonsurans) 則不會發螢光。斷髮毛癬菌 (T. tonsurans) 現為美國頭癬最常見的病因，因此限制了伍氏燈檢查的用途。表 160-8 列出皮癬菌毛髮侵犯與螢光的常見型態。
皮癬菌毛髮侵犯型態與螢光（對應表 160-8）：
| 型態 | 皮癬菌 | 螢光 |
|---|---|---|
| 髮內型 (Endothrix) | 蘇丹毛癬菌 (Trichophyton soudanense)、紫色毛癬菌 (Trichophyton violaceum)、斷髮毛癬菌 (Trichophyton tonsurans)、戈氏毛癬菌 (Trichophyton gourvilii)、雅恩德毛癬菌 (Trichophyton yaoundei) | 無 |
| 髮外型 (Ectothrix) | 犬小孢子菌 (Microsporum canis)、奧杜盎小孢子菌 (Microsporum audouinii)、扭曲小孢子菌 (Microsporum distortum)、鏽色小孢子菌 (Microsporum ferrugineum) | 黃綠色 |
| 髮外型 (Ectothrix) | 黃褐色小孢子菌 (Microsporum fulvum)、石膏樣小孢子菌 (Microsporum gypseum) | 無 |
| 髮外型 (Ectothrix) | 馬格尼毛癬菌 (Trichophyton megninii)、趾間毛癬菌 (Trichophyton interdigitale)、紅色毛癬菌 (Trichophyton rubrum)、疣狀毛癬菌 (Trichophyton verrucosum) | 無 |
| 黃癬型 (Favus) | 許蘭毛癬菌 (Trichophyton schoenleinii) | 藍灰色，偶見 |
處置 (MANAGEMENT)
臨床病程與預後 (CLINICAL COURSE AND PROGNOSIS)
皮癬菌病的臨床病程依病原體與宿主因素而異。如前所述，某些皮癬菌能逃避或抑制宿主免疫功能，而某些宿主無法產生有效的免疫反應以清除感染。因此，每次感染的嚴重度依這些因素的組合而有所變異。
皮癬菌病治療（對應表 160-9）：
| 疾病 | 外用治療 | 系統性治療 |
|---|---|---|
| 頭癬 (Tinea capitis)（需系統性治療） | 僅作為輔助：硫化硒 (Selenium sulfide) 1% 或 2.5%；吡硫鎓鋅 (Zinc pyrithione) 1% 或 2%；聚維酮碘 (Povidone-iodine) 2.5%；酮康唑 (Ketoconazole) 2% | 成人： ■ Griseofulvin，20 to 25 mg/kg/day × 6 to 8 weeks ■ Terbinafine，250 mg/day × 2 to 8 weeks ■ Itraconazole，5 mg/kg/day × 2 to 4 weeks ■ Fluconazole，6 mg/kg/day × 3 to 6 weeks 兒童： ■ Griseofulvin，daily × 6 to 8 weeks ■ 年齡 1 month to 2 years：10 mg/kg/day ■ 年齡 ≥2 years：20 to 25 mg/kg/day（micro） ■ 年齡 ≥2 years：10 to 15 mg/kg/day（ultramicro） ■ Terbinafine daily × 2 to 4 weeks ■ 體重 <20 kg：62.5 mg/day ■ 體重 20 to 40 kg：125 mg/day ■ 體重 >40 kg：250 mg/day ■ Itraconazole ■ 3 to 5 mg/kg/day × 2 to 4 weeks ■ 5 mg/kg/day × 1 week/month × 2 to 3 months ■ Fluconazole（非標準療法） ■ 6 mg/kg/day × 3 to 6 weeks ■ 6 mg/kg once weekly × 8 to 12 weeks |
| 鬍鬚癬 (Tinea barbae)（需系統性治療） | 僅作為輔助：吡硫鎓鋅 (Zinc pyrithione) 1% 或 2%；聚維酮碘 (Povidone-iodine) 2.5% | ■ Griseofulvin 1 g/day × 6 weeks ■ Terbinafine 250 mg/day × 2 to 4 weeks ■ Itraconazole 200 mg/day × 2 to 4 weeks ■ Fluconazole 200 mg/day × 4 to 6 weeks |
| 體癬／股癬 (Tinea corporis/cruris) | Allylamines（丙烯胺類）；Imidazoles（咪唑類）；Tolnaftate；Butenafine；Ciclopirox；Gentian violet（龍膽紫） | 成人： ■ Terbinafine 250 mg/day × 2 to 4 weeks ■ Itraconazole 100 mg/day × 1 week ■ Fluconazole 150 to 300 mg/day × 4 to 6 weeks ■ Griseofulvin 500 mg/day × 2 to 4 weeks 兒童： ■ Terbinafine 3 to 6 mg/kg/day × 2 weeks ■ Itraconazole 5 mg/kg/day × 1 week ■ Griseofulvin 10 to 20 mg/kg/day × 2 to 4 weeks |
| 足癬／手癬 (Tinea pedis/manuum) | Allylamine（丙烯胺）；Imidazoles；Ciclopirox；Benzylamine；Tolnaftate；Undecenoic acid（十一烯酸） | 成人： ■ Terbinafine 250 mg/day × 2 weeks ■ Itraconazole 200 mg twice daily × 1 week ■ Fluconazole 150 mg/week × 3 to 4 weeks 兒童： ■ Terbinafine 3 to 6 mg/kg/day × 2 weeks ■ Itraconazole 5 mg/kg/day × 2 weeks |
| 甲黴菌病 (Onychomycosis) | Ciclopirox；Amorolfine；Tioconazole；Efinaconazole | 成人： ■ Terbinafine 250 mg/day × 6 to 12 weeks ■ Itraconazole 200 mg/day × 2 to 3 months，或 ■ 脈衝療法 400 mg daily × 1 week/month × 2 to 3 months ■ Fluconazole 150 to 300 mg/week × 3 to 12 months 兒童： ■ Terbinafine daily × 6 to 12 weeks ■ 體重 10 to 20 kg：62.5 mg/day ■ 體重 20 to 40 kg：125 mg/day ■ 體重 >40 kg：250 mg/day ■ Itraconazole 1 week/month × 2 to 3 months ■ 體重 <20 kg：5 mg/kg/day ■ 體重 20 to 40 kg：100 mg/day ■ 體重 40 to 50 kg：200 mg/day ■ 體重 >50 kg：200 mg twice daily ■ Fluconazole 3 to 6 mg/kg/week × 3 to 6 months |
口服抗黴菌藥（對應表 160-10）：
| 藥物 | 藥物類別 | 適應症 | 警告／監測 |
|---|---|---|---|
| Fluconazole | 三唑類 (Triazole) | 甲黴菌病、鬍鬚癬、頭癬、體癬／股癬、足癬／手癬 | 不良反應：頭痛、腸胃不適。注意：肝與／或腎功能不全。禁忌：懷孕、併用延長 QT 的藥物。監測肝功能檢查、基本代謝套組、全血球計數；女性開始前須做懷孕試驗。懷孕分級 D。 |
| Griseofulvin | 抑制真菌有絲分裂 | 鬍鬚癬、頭癬（小孢子菌屬第一線）、體癬／股癬、足癬／手癬 | 不良反應：頭痛、腸胃不適。注意：肝功能不全。禁忌：紫質症 (porphyria)、懷孕、肝衰竭。女性開始前須檢查懷孕試驗。懷孕分級 X。 |
| Itraconazole | 三唑類 (Triazole) | 甲黴菌病、鬍鬚癬、頭癬、體癬／股癬、足癬／手癬 | 不良反應：頭痛、腸胃不適。注意／禁忌：心臟衰竭、肝毒性。於基準與 1 個月時監測肝功能檢查、基本代謝套組、全血球計數。女性開始前須檢查懷孕試驗。懷孕分級 C。 |
| Terbinafine | 丙烯胺類 (Allylamine) | 甲黴菌病（第一線）、鬍鬚癬、頭癬、體癬／股癬、足癬／手癬 | 不良反應：腸胃不適、味覺障礙、肝酵素升高。肝毒性風險。於基準與 1 個月時監測肝功能檢查。懷孕分級 B。 |
外用抗黴菌藥（對應表 160-11）：
| 藥物 | 類別／機轉 | 劑型 | 用途 | 給藥方式 | 警告／注意事項 |
|---|---|---|---|---|---|
| Amorolfine | 嗎啉類 (Morpholine) | 液劑，250 mg/5 mL | 甲黴菌病（皮癬菌或念珠菌）治療與／或復發預防 | 輕輕銼甲後每週塗 1 至 2 次 × 6 to 12 months | 美國未上市 |
| Butenafine | 合成丙烯胺 (Synthetic allylamine) | 乳膏，1% | 體癬、股癬、足癬、汗斑 (versicolor) | 每日塗 1 至 2 次，1 to 4 weeks | 懷孕分級 C；≥12 歲兒童 |
| Ciclopirox | 抑制 DNA、RNA 與蛋白質合成 | 乳膏 0.77%；懸浮液 0.77%；凝膠 0.77% | 體癬、股癬、足癬、汗斑；皮膚念珠菌；脂漏性皮膚炎 | 每日塗兩次 | 懷孕分級 B；乳膏與懸浮液 >10 歲兒童；凝膠與洗劑 >16 歲兒童；溶液 ≥12 歲兒童 |
| 洗髮精，0.1% | 脂漏性皮膚炎 | 塗抹，等 5 至 10 分鐘後沖洗；治療時每週 2 至 3 次，維持時每週 1 至 2 次 | |||
| 溶液，8% | 甲黴菌病 | 睡前塗於指（趾）甲及周圍皮膚 × 7 days，然後以外用酒精去除並重複 | |||
| Clotrimazole | 咪唑類 (Imidazole) | 乳膏 1%；軟膏 1%；溶液 1% | 體癬、股癬、足癬、汗斑 | 每日塗兩次 × 1 to 4 weeks | 懷孕分級 B |
| Econazole | 咪唑類 (Imidazole) | 乳膏 1%；泡沫 1% | 體癬、股癬、足癬、汗斑 | 每日塗 1 至 2 次 × 2 to 4 weeks | 懷孕分級 C；≥12 歲兒童 |
| Efinaconazole | 三唑類 (Triazole) | 溶液，10% | 甲黴菌病 | 每日塗抹 × 48 weeks | 懷孕分級 C |
| Gentian violet（龍膽紫） | 抗黴菌、抗生素 | 溶液，1% 與 2% | 淺層皮膚感染，對某些革蘭氏陽性菌（葡萄球菌屬 Staphyloccocus sp.）、真菌、某些酵母菌有效 | 每日塗 1 至 2 次 | 懷孕分級未分類；會染色皮膚與衣物；可能使開放傷口刺青 (tattoo) |
| Ketoconazole | 咪唑類 (Imidazole) | 乳膏 2%；泡沫 2%；凝膠 2% | 體癬、股癬、足癬、汗斑；皮膚念珠菌；脂漏性皮膚炎 | 每日塗 1 至 2 次 | 懷孕分級 C；≥12 歲兒童 |
| 洗髮精，1% 與 2% | 頭癬輔助、汗斑、脂漏性皮膚炎 | 塗抹，等 5 至 10 分鐘後沖洗；治療時每週 2 至 3 次，預防時每週 1 至 2 次 | |||
| Miconazole | 咪唑類 (Imidazole) | 噴霧 2%；乳膏 2%；乳液 2%；軟膏 2%；粉劑 2%；溶液 2% | 體癬、股癬、足癬 | 每日塗兩次 × 4 weeks | 懷孕分級未分類；≥2 歲兒童；可能增加維生素 K 拮抗劑的血清濃度 |
| Povidone-iodine（聚維酮碘） | 廣效殺菌劑 | 洗劑 7.5%；洗髮精 7.5% | 頭癬與鬍鬚癬輔助、脂漏性皮膚炎 | 每週使用兩次直到控制，然後每週一次 | 懷孕分級 C；兒童使用須謹慎；對碘過敏為禁忌 |
| Selenium sulfide（硫化硒） | 對角質形成細胞有抑制細胞 (cytostatic) 作用 | 泡沫 2.25%；乳液 2.25%；洗髮精 1% 與 2.3% | 頭癬輔助、汗斑、脂漏性皮膚炎 | 泡沫：每日兩次。乳液：塗抹，10 分鐘後沖洗，每日一次 × 1 week，然後每月一次 × 3 months。洗髮精：塗抹，等 5 至 10 分鐘後沖洗；治療時每週 2 至 3 次，預防時每週 1 至 2 次 | 懷孕分級 C；≥2 歲兒童 |
| Terbinafine | 丙烯胺類 (Allylamine) | 乳膏 1%；凝膠 1%；溶液 1% | 體癬、股癬、足癬、汗斑；皮膚念珠菌病 | 每日塗 1 至 2 次 × 1 to 2 weeks | 懷孕分級未分類；≥12 歲兒童 |
| Tioconazole | 咪唑類 (Imidazole) | 溶液，28% | 甲黴菌病 | 每日塗兩次 × 6 to 12 months | 美國未上市；可能引起過敏性接觸性皮膚炎 |
| Tolnaftate | 使菌絲與菌絲體生長扭曲 | 噴霧 1%；乳膏 1%；乳液 1%；粉劑 1%；溶液 1% | 體癬、股癬、足癬 | 每日塗兩次 × 2 to 4 weeks | 懷孕分級未分類；≥2 歲兒童 |
| Zinc pyrithione（吡硫鎓鋅） | 角質溶解 (Keratolytic) | 皂條 2%；液劑／洗劑 0.5%；洗髮精 2% | 頭癬與鬍鬚癬輔助；脂漏性皮膚炎 | 每週至少使用兩次 | 懷孕分級 C |
皮癬菌病 (DERMATOPHYTOSES)
皮癬菌疹（id）反應 (DERMATOPHYTID [ID] REACTION)
皮癬菌疹（或稱 id）反應是在原發皮癬菌病（如足癬或膿癬 kerion）遠處部位發生的發炎性皮膚炎，見於 4% 至 5% 的病人。³⁹ 雖然確切機轉未明，但 id 反應與對毛癬菌試驗 (Trichophyton test) 的遲發型過敏反應相關，故可能涉及對系統性吸收的真菌抗原的局部遲發型過敏反應。⁴⁰ Id 反應呈多型性 (polymorphic)，型態範圍從手足的濾泡性或非濾泡性丘疹與水疱，到包括結節性紅斑 (erythema nodosum)、離心性環狀紅斑 (erythema annulare centrifugum) 或蕁麻疹 (urticaria) 的反應性紅斑。⁴¹⁻⁴⁴ 與原發疹不同，id 疹的 KOH 檢查與培養皆為陰性。確立 id 疹存在的 3 項標準為：(a) 身體另一部位有皮癬菌病、(b) id 疹中無真菌成分，以及 (c) id 疹隨原發皮癬菌感染清除而消退。
甲黴菌病 (ONYCHOMYCOSIS)
甲黴菌病 (onychomycosis) 描述由皮癬菌、非皮癬菌黴菌 (nondermatophyte molds) 或酵母菌所引起的指（趾）甲真菌感染。甲癬 (tinea unguium) 嚴格指皮癬菌對指（趾）甲的感染。臨床上區分 3 種型態的甲黴菌病：(a) 遠端側緣甲下型甲黴菌病（distolateral subungual onychomycosis, DLSO）、(b) 近端甲下型甲黴菌病（proximal subungual onychomycosis, PSO），以及 (c) 白色淺層甲黴菌病（white superficial onychomycosis, WSO）。
流行病學 (EPIDEMIOLOGY)
甲黴菌病是最盛行的指（趾）甲疾病，約占所有甲失養 (onychodystrophy) 病因的 50%。它影響高達 14% 的人口，其盛行率持續增加，⁴⁵ 在年長者中整體發生率也持續增加。⁴⁶ 甲黴菌病在兒童與青少年中的發生率也在增加，並占兒童所診斷皮癬菌感染的高達 20%。⁴⁷ 指（趾）甲感染的危險因子包括年齡、男性、指（趾）甲創傷、免疫抑制（包括 HIV 感染與糖尿病）以及周邊血管功能不全。⁴⁸ HIV 病人且 CD4 T 淋巴球計數低於 400 cells/µL（參考範圍：1200 to 1400 cells/µL），且正在使用免疫抑制劑或有多形核白血球趨化缺陷者，發生甲黴菌病的風險增加，且傾向更廣泛並侵犯全部 20 個指（趾）甲。³⁶
甲黴菌病盛行率的增加可能繼發於穿著緊身鞋、使用免疫抑制藥物與罹患糖尿病的人數增加，以及共用更衣室使用增加。皮癬菌病常以足癬開始，然後延伸至甲床 (nail bed)，在該處根除較為困難。此部位作為局部復發或感染擴散至其他區域的儲存庫。高達 40% 的趾甲甲黴菌病病人同時有皮膚感染，最常見為足癬（30%）。⁴⁹
臨床特徵 (CLINICAL FEATURES)
遠端側緣甲下型 (Distolateral Subungual Type)：DLSO 是甲黴菌病最常見的型態。它始於角質層的下甲皮 (hyponychium) 與遠端甲床的侵入，在指（趾）甲遠端邊緣形成白色至棕黃色混濁（圖 160-3A）。感染隨後沿甲床向近端擴散至腹側甲板 (ventral nail plate)。甲床對感染反應的過度增生（或分化改變）導致甲下角化過度 (subungual hyperkeratosis)，而對甲板的進行性侵入則導致指（趾）甲日益失養。
近端甲下型 (Proximal Subungual Type)：PSO（見圖 160-3B）源自主要由紅色毛癬菌 (T. rubrum) 與馬格尼毛癬菌 (Trichophyton megninii) 對近端甲褶 (proximal nailfold) 的感染，表現為近端甲板上的白色至米色混濁。此混濁逐漸擴大以侵犯整個指（趾）甲，並最終導致甲下角化過度、白甲症 (leukonychia)、近端甲剝離 (proximal onycholysis) 與／或整個指（趾）甲破壞。PSO 病人應篩檢 HIV，因其已被確認為此疾病的標記。⁶,⁵⁰
白色淺層型 (White Superficial Type)：WSO（見圖 160-3C）源自對背側甲板的直接侵入，導致趾甲表面任何部位出現白色至暗黃色、邊界清楚的斑塊。它通常由趾間毛癬菌 (T. interdigitale) 引起，雖然非皮癬菌黴菌如麴菌 (Aspergillus)、帚黴菌 (Scopulariopsis) 與鐮刀菌 (Fusarium) 也是已知病原。念珠菌 (Candida) 屬可能侵入下甲皮上皮，最終影響甲板全層。⁵¹
其他臨床表現 (Other Clinical Presentations)：指（趾）甲全失養可能源自上述任一型甲黴菌病造成的甲板近乎完全破壞；此稱為全失養性甲黴菌病（total dystrophic onychomycosis）。³⁶ 原發性全失養性甲黴菌病罕見，通常由念珠菌引起，且典型發生於免疫功能不全病人。³⁶ 同一個體可能呈現多種型態的甲黴菌病，最常見為 PSO 合併 WSO，或 DLSO 合併 WSO。³⁶ 指（趾）甲的繼發性細菌感染是可能的。綠膿桿菌 (Pseudomonas aeruginosa) 感染表現為指（趾）甲下的綠色或黑色變色。也可能有皮癬菌與酵母菌（如念珠菌）型混合感染。
甲黴菌病的亞型與最常見病因（對應表 160-12）：
| 甲黴菌病 | 病原 |
|---|---|
| 遠端側緣甲下型 (Distolateral subungual type) | 紅色毛癬菌 (Trichophyton rubrum)ᵃ、趾間毛癬菌 (Trichophyton interdigitale) |
| 近端甲下型 (Proximal subungual type) | 紅色毛癬菌 (Trichophyton rubrum)、馬格尼毛癬菌 (Trichophyton megninii) |
| 白色淺層型 (White superficial type) | 趾間毛癬菌 (Trichophyton interdigitale)（也包括以下非皮癬菌：麴菌 Aspergillus、帚黴菌 Scopulariopsis、鐮刀菌 Fusarium、念珠菌 Candida sp.） |
| 全失養性甲黴菌病 (Total dystrophic onychomycosis) | 念珠菌 (Candida sp.) |
（亞型與病因的完整列表詳見表 160-12，鬍鬚癬、頭癬、體癬與足癬的常見病因亦於該表中列出如下。）
鬍鬚癬 (Tinea Barbae)
- 淺層型 (Superficial type)：紫色毛癬菌 (Trichophyton violaceum)
- 發炎型 (Inflammatory type)：趾間毛癬菌 (Trichophyton interdigitale)
頭癬 (Tinea Capitis)
- 發炎型 (Inflammatory)：奧杜盎小孢子菌 (Microsporum audouinii)、犬小孢子菌 (Microsporum canis)、石膏樣小孢子菌 (Microsporum gypseum)、矮小孢子菌 (Microsporum nanum)、趾間毛癬菌 (Trichophyton interdigitale)、許蘭毛癬菌 (Trichophyton schoenleinii)、斷髮毛癬菌 (Trichophyton tonsurans)、疣狀毛癬菌 (Trichophyton verrucosum)
- 非發炎型 (Noninflammatory)：奧杜盎小孢子菌 (Microsporum audouinii)、犬小孢子菌 (Microsporum canis)、鏽色小孢子菌 (Microsporum ferrugineum)、斷髮毛癬菌 (Trichophyton tonsurans)
- 黑點型 (Black dot)：斷髮毛癬菌 (Trichophyton tonsurans)、紫色毛癬菌 (Trichophyton violaceum)
- 黃癬 (Favus)：許蘭毛癬菌 (Trichophyton schoenleinii)、紫色毛癬菌 (Trichophyton violaceum)、鬚毛癬菌 (Trichophyton mentagrophytes)
體癬 (Tinea Corporis)
- 體癬：成人：紅色毛癬菌 (Trichophyton rubrum)；兒童：犬小孢子菌 (Microsporum canis)
- 難辨識癬 (Tinea incognito)：紅色毛癬菌 (Trichophyton rubrum)
- Majocchi 肉芽腫 (Majocchi’s granuloma)：紅色毛癬菌 (Trichophyton rubrum)、趾間毛癬菌 (Trichophyton interdigitale)、犬小孢子菌 (Microsporum canis)
- 疊瓦癬 (Tinea imbricata)：同心性毛癬菌 (Trichophyton concentricum)
- 股癬 (Tinea cruris)：紅色毛癬菌 (Trichophyton rubrum)、絮狀表皮癬菌 (Epidermophyton floccosum)、趾間毛癬菌 (Trichophyton interdigitale)、疣狀毛癬菌 (Trichophyton verrucosum)
- 黑癬 (Tinea nigra)：威尼克何德菌 (Hortaea werneckii)
足癬 (Tinea Pedis)
- 趾間型 (Interdigital type)：紅色毛癬菌 (Trichophyton rubrum)、趾間毛癬菌 (Trichophyton interdigitale)、絮狀表皮癬菌 (Epidermophyton floccosum)
- 慢性角化過度（鹿皮鞋）型 (Chronic hyperkeratotic [moccasin] type)：紅色毛癬菌 (Trichophyton rubrum)、絮狀表皮癬菌 (Epidermophyton floccosum)
- 水疱大疱型 (Vesicobullous type)：趾間毛癬菌 (Trichophyton interdigitale)（通常為親動物性菌株）
- 成人潰瘍型 (Adult ulcerative type)：趾間毛癬菌 (Trichophyton interdigitale)（親動物性菌株）合併革蘭氏陰性菌的混合超感染
手癬 (Tinea Manuum)
- 手癬：紅色毛癬菌 (Trichophyton rubrum)、趾間毛癬菌 (Trichophyton interdigitale)、絮狀表皮癬菌 (Epidermophyton floccosum)
ᵃ單一皮癬菌可能有一種以上的表現。
病因與致病機轉 (ETIOLOGY AND PATHOGENESIS)
在大多數病例中，甲黴菌病由皮癬菌引起，紅色毛癬菌 (T. rubrum) 與趾間毛癬菌 (T. interdigitale) 約占所有病例的 90%。斷髮毛癬菌 (T. tonsurans) 與絮狀表皮癬菌 (E. floccosum) 也是有充分記載的致病原。⁵² 酵母菌與非皮癬菌黴菌，如枝頂孢菌 (Acremonium)、麴菌 (Aspergillus)、鐮刀菌 (Fusarium)、短帚黴菌 (Scopulariopsis brevicaulis) 與 Scytalidium，是約 10% 趾甲甲黴菌病的來源。有趣的是，念珠菌屬可造成高達 30% 的指甲病例，而非皮癬菌黴菌在患病的指甲中未被偵測到。⁵³ 念珠菌（與刺激性皮膚炎）也可能引起慢性甲溝炎 (chronic paronychia)。甲黴菌病的危險因子包括年齡增加、男性、周邊血管疾病、創傷、多汗症 (hyperhidrosis) 與免疫抑制狀態，包括 HIV、糖尿病與藥物誘發的免疫抑制。³⁶ 在兒童中，甲黴菌病可能占甲失養的高達 15%。³⁶ 如同成人，盛行率隨年齡增加，且可能與密閉鞋具相關。
診斷 (DIAGNOSIS)
鑑別診斷 (DIFFERENTIAL DIAGNOSIS)
最可能 (Most Likely)
- 乾癬 (Psoriasis)、扁平苔癬 (lichen planus)、慢性創傷、甲彎曲 (onychogryphosis)
考慮 (Consider)
- 先天性厚甲症 (Pachyonychia congenita)、後天與先天性白甲症 (leukonychias)、達里耶-懷特病 (Darier-White disease)、黃甲症候群 (yellow nail syndrome)
須排除 (Rule Out)
- 黑色素瘤 (Melanoma)
處置 (MANAGEMENT)
系統性療法 (Systemic Therapy)：對於侵犯甲基質 (matrix) 區域的甲黴菌病，或當希望採用較短的治療療程或較高的清除／治癒機會時，需要口服抗黴菌藥（見表 160-10）。抗黴菌藥的選擇應依致病生物體、潛在不良反應、藥物交互作用風險與每位病人的共病來決定。值得注意的是，由於 griseofulvin 的治療療程過長、有不良反應與藥物交互作用的可能，且治癒率相對偏低，故已不再被視為甲黴菌病的標準治療。
外用療法 (Topical Therapy)：對於遠端指（趾）甲侵犯、WSO 與／或有系統性治療禁忌的病人，應考慮外用療法（見表 160-11）。合併治療方案的清除率可能高於單獨使用口服或外用治療。已有使用外用 tioconazole、ciclopirox 與 amorolfine 的合併治療方案研究，結果不一。³⁶,⁵⁶,⁵⁷ 百里酚 (thymol)、樟腦 (camphor)、薄荷腦 (menthol) 與檸檬桉油 (oil of Eucalyptus citriodora) 所展現的體外殺真菌活性，為治療甲黴菌病提供額外治療策略的潛力。⁵⁸,⁵⁹ 以乙醇配製的 4% 百里酚可作為滴劑塗於甲板與下甲皮。市售含百里酚的外用製劑（如 Vicks VapoRub）塗於指（趾）甲，有軼事性成功報導。外用療法可作為預防復發的方法。
機械性介入 (Mechanical Intervention)：修剪、清創 (debridement)、甲床刮除 (nail bed curettage) 與指（趾）甲磨除 (nail abrasion) 可加速藥物送達作用部位。難治病例的其他選項包括雷射、手術拔除，或以 40% 尿素化合物搭配外用或口服抗黴菌藥進行化學性指（趾）甲移除。
毛結節菌病 (PIEDRA)
毛結節菌病 (piedra) 是一種無症狀的毛幹淺層黴菌感染，也稱為結節性毛黴菌病 (trichomycosis nodularis)。黑色毛結節菌病由何德毛結節菌 (Piedraia hortae) 引起，而白色毛結節菌病則由毛孢子菌屬 (Trichosporon) 的致病物種引起，即阿薩希毛孢子菌 (Trichosporon asahii)、卵圓毛孢子菌 (Trichosporon ovoides)、皮膚毛孢子菌 (Trichosporon inkin)、黏液毛孢子菌 (Trichosporon mucoides)、星狀毛孢子菌 (Trichosporon asteroides) 與皮膚毛孢子菌 (Trichosporon cutaneum)。⁶⁰
流行病學 (EPIDEMIOLOGY)
黑色毛結節菌病常見於南美洲、太平洋島嶼與遠東熱帶地區的人類與靈長類，在非洲與亞洲較少見。何德毛結節菌 (P. hortae) 存在於土壤、死水與作物中。最常侵犯頭皮毛髮。事實上，某些原住民文化基於宗教與美學理由而鼓勵感染。⁶¹
白色毛結節菌病最常見於南美洲與亞洲、中東、印度、非洲與日本的溫帶與半熱帶氣候。在美國與歐洲不常發生。白色毛結節菌病侵犯面部、腋下與生殖器毛髮較侵犯頭皮毛髮更為常見。卵圓毛孢子菌 (T. ovoides) 較常見於頭皮毛髮，皮膚毛孢子菌 (T. inkin) 較常見於陰毛，而阿薩希毛孢子菌 (T. asahii) 則見於其他身體表面。人傳人傳播罕見，且感染與前往流行區旅行無關。⁶²
臨床發現 (CLINICAL FINDINGS)
黑色毛結節菌病的特徵為毛幹上牢固附著、硬或砂礫狀、棕黑色的凝結物 (concretions)，大小自顯微範圍至數毫米不等。凝結物最常見於頭皮前部。黑色毛結節菌病會削弱毛幹，導致毛髮斷裂。白色毛結節菌病由較軟、較不黏附的白色至米色凝結物組成，可為離散狀，或可沿毛幹融合成袖套狀 (sleeve-like) 結構。這些凝結物侵犯毛幹外層，且可能容易脫落。斷髮雖有時存在，但較黑色毛結節菌病少見。⁶⁰
診斷 (DIAGNOSIS)
以 KOH 製片檢查黑色毛結節菌病的結節，可見周邊排列整齊的菌絲，以及中心由厚壁細胞緊密堆積而成、組織良好的結構，有時稱為假薄壁組織 (pseudoparenchyma)。這些結節大多位於毛幹外側。何德毛結節菌 (P. hortae) 在大多數實驗室培養基上生長良好（雖緩慢），且不受環己醯亞胺抑制。白色毛結節菌病的結節較不具組織性且較偏毛內 (intrapilar)，外觀與黑色毛結節菌病的結節不同。菌絲與毛幹呈垂直排列。阿薩希毛孢子菌 (T. asahii) 在 SDA 上繁盛生長，並受環己醯亞胺抑制。顯微鏡檢查可輕易區分毛結節菌病與蝨卵 (nits)、毛鞘 (hair casts)、發育性毛幹缺陷與腋毛菌病 (trichomycosis axillaris)。此外，腋毛菌病的結節通常較小，且可能在伍氏燈下發螢光。
鑑別診斷 (DIFFERENTIAL DIAGNOSIS)
最可能 (Most Likely)
- 蝨病 (Pediculosis)、腋毛菌病 (trichomycosis axillaris)、頭癬 (tinea capitis)
考慮 (Consider)
- 念珠狀髮 (Monilethrix)
處置 (MANAGEMENT)
剃除受感染的毛髮即可治癒，是黑色與白色毛結節菌病的最佳治療，雖然此做法應輔以外用唑類 (azole) 製劑（見表 160-11）。由於復發率高，以及白色毛結節菌病有濾泡內生物體的證據，有些人主張使用系統性抗黴菌藥，如 itraconazole。⁶²
鬍鬚癬 (TINEA BARBAE)
流行病學 (EPIDEMIOLOGY)
鬍鬚癬 (tinea barbae)，如其名所示，主要發生於男性的鬍鬚區。隨著衛生改善減少了受污染理髮刀的傳播，鬍鬚癬的發生率已下降。直接暴露於牛、馬或狗現為更常見的感染途徑，因此盛行率轉向鄉村環境中的農民或牧場主。
臨床發現 (CLINICAL FINDINGS)
淺層型 (Superficial Type)：由親人性物種（如紫色毛癬菌 T. violaceum）引起，此型鬍鬚癬發炎較輕，類似體癬或細菌性毛囊炎 (bacterial folliculitis)。活動性邊緣顯示濾泡周圍丘疹與膿疱，伴隨輕度紅斑（圖 160-4A）。若有禿髮 (alopecia)，是可逆的。
發炎型 (Inflammatory Type)：通常由趾間毛癬菌 (T. interdigitale，親動物性菌株) 或疣狀毛癬菌 (T. verrucosum) 引起，發炎型鬍鬚癬是最常見的臨床表現。它的表現類似頭癬中的膿癬 (kerion) 形成，呈鬆軟結痂的斑塊與漿液膿性 (seropurulent) 分泌物（見圖 160-4B）。毛髮無光澤、脆弱，易拔除並露出根部周圍的膿性團塊。濾泡周圍膿疱可能融合，最終形成膿瘍樣 (abscess-like) 膿液聚積、竇道 (sinus tracts) 與瘢痕性禿髮 (scarring alopecia)。
病因與致病機轉 (ETIOLOGY AND PATHOGENESIS)
鬍鬚癬最常由趾間毛癬菌 (T. interdigitale，舊稱 Trichophyton mentagrophytes var. mentagrophytes) 的親動物性菌株、疣狀毛癬菌 (T. verrucosum)，以及較少由犬小孢子菌 (M. canis) 引起。在親人性生物體中，許蘭毛癬菌 (Trichophyton schoenleinii)、紫色毛癬菌 (T. violaceum) 與某些紅色毛癬菌 (T. rubrum，舊稱 T. megninii) 菌株在流行區引起鬍鬚癬。⁶³
診斷 (DIAGNOSIS)
鑑別診斷 (DIFFERENTIAL DIAGNOSIS)
最可能 (Most Likely)
- 細菌性毛囊炎（尋常性鬚瘡 sycosis vulgaris）、假性鬚部毛囊炎 (pseudofolliculitis barbae)、尋常性痤瘡 (acne vulgaris)、酒糟 (rosacea)、接觸性皮膚炎、口周皮膚炎 (perioral dermatitis)、念珠菌性毛囊炎 (candidal folliculitis)
須排除 (Rule Out)
- 單純疱疹 (Herpes simplex)、鹵素疹 (halogenoderma)
處置 (MANAGEMENT)
頭癬 (TINEA CAPITIS)
頭癬 (tinea capitis) 描述由毛癬菌屬與小孢子菌屬物種（除同心性毛癬菌 Trichophyton concentricum 外）典型引起的毛髮與頭皮皮癬菌感染。
流行病學 (EPIDEMIOLOGY)
頭癬最常見於 3 至 14 歲的兒童。³⁷ 皮脂中脂肪酸的抑菌作用，可能有助於解釋青春期後發生率的急遽下降。⁶⁴ 在美國，帶菌狀態 (carrier state) 的整體盛行率約為 4%，而在撒哈拉以南非裔美籍女孩中盛行率高峰約為 13%。⁶⁵
由於未知原因，頭癬一般在非裔兒童中較常見。傳播隨個人衛生下降、過度擁擠與社經地位低下而增加。親人性皮癬菌斷髮毛癬菌 (T. tonsurans) 是美國與英國最盛行的物種，而犬小孢子菌 (M. canis) 仍是歐洲頭癬最常見的病因。³⁷,⁶⁶ 引起頭癬的生物體已從媒介物 (fomites)（如梳子、帽子、枕套、玩具與劇院座椅）中培養出。即使脫落後，毛髮仍可能藏匿感染性生物體超過 1 年。⁶⁷ 無症狀帶菌者的高盛行率阻礙了此疾病的根除。
臨床發現 (CLINICAL FINDINGS)
非發炎型 (Noninflammatory Type)：也稱為脂漏型頭癬（因鱗屑為主要特徵），⁶⁸ 非發炎型頭癬最常見於親人性生物體，如奧杜盎小孢子菌 (M. audouinii) 或鏽色小孢子菌 (Microsporum ferrugineum)。節分生孢子可在受感染毛髮周圍形成鞘狀包覆，使其變灰，並使其在頭皮表面稍上方斷裂。禿髮可能難以察覺，或在較發炎的病例中，可能出現界限分明的紅斑性鱗屑狀非瘢痕性禿髮斑塊伴毛髮斷裂（「灰斑 (gray patch)」型；圖 160-5）。斑塊常發生於枕部。⁶⁷ 當涉及髮外型型態時，受感染毛髮在伍氏燈下可能呈現綠色螢光（見表 160-8）。
「黑點 (Black Dot)」型頭癬：「黑點」型頭癬（圖 160-6）通常由親人性髮內型生物體斷髮毛癬菌 (T. tonsurans) 與紫色毛癬菌 (T. violaceum) 引起。毛髮在頭皮表面斷裂，留下成群的黑點，位於多角形禿髮斑塊內，邊緣呈指狀。正常毛髮也殘留於斷髮斑塊內。常有瀰漫性鱗屑。雖然「黑點」型頭癬傾向發炎程度極輕，但有些病人可能發展出濾泡性膿疱、癤樣 (furuncle-like) 結節，或罕見情況下出現膿癬 (kerion)——一種鬆軟、發炎的團塊，佈滿斷髮與滲膿的濾泡開口。⁶⁹
發炎型 (Inflammatory Type)：親動物性或親土性病原體，如犬小孢子菌 (M. canis)、石膏樣小孢子菌 (M. gypseum) 與疣狀毛癬菌 (T. verrucosum)，較可能經由過敏反應引起發炎型頭癬。所致發炎範圍從濾泡性膿疱到癤病 (furunculosis)（圖 160-7）或膿癬 (kerion)（圖 160-8）。強烈發炎也可能導致瘢痕性禿髮。頭皮通常搔癢或觸痛。常有頸後淋巴結腫大 (posterior cervical lymphadenopathy)，可作為區別頭癬與其他侵犯頭皮的發炎性疾病的臨床要點。
診斷 (DIAGNOSIS)
皮癬菌在毛髮進入濾泡並穿透皮質 (cortex) 之前，於毛囊期 (anagen) 中至晚期侵犯毛髮。隨著毛髮生長，受感染的毛髮部分升至頭皮表面之上，在該處可能因脆性增加而斷裂。在髮外型感染（見圖 160-2）中，雖然毛幹內部也有菌絲，但只能見到毛幹表面的節分生孢子，且角質層 (cuticle) 被破壞。在伍氏燈檢查下，可能偵測到黃綠色螢光，視致病生物體而定。在髮內型感染（見圖 160-2）中，節分生孢子與菌絲留在毛幹內部，使皮質與角質層保持完整。此型頭癬與「黑點」外觀相關，黑點代表頭皮表面的斷髮。髮內型生物體在伍氏燈檢查下不發螢光。黃癬的特徵為毛幹內縱向排列的菌絲與氣腔。黃癬受感染毛髮中通常不見節分生孢子。在頭癬的組織病理上，PAS 與六亞甲基四胺銀染色可輕易顯示毛幹周圍與內部的菌絲。真皮顯示濾泡周圍混合細胞浸潤，含淋巴球、組織球 (histiocytes)、漿細胞與嗜酸性球。濾泡破壞導致鄰近的異物巨細胞反應 (foreign-body giant cell reaction)。顯著發炎的病灶（如膿癬）在真皮與濾泡內顯示多形核白血球的急性浸潤。⁷⁰ 膿癬中可能無法見到生物體，因為強烈的宿主反應破壞了許多真菌生物體。然而，真菌抗原可用免疫螢光技術偵測。⁷¹
鑑別診斷 (DIFFERENTIAL DIAGNOSIS)
最可能 (Most Likely)
- 脂漏性皮膚炎、接觸性皮膚炎、膿疱性或斑塊性乾癬、異位性皮膚炎、細菌性膿皮病 (bacterial pyodermas)、脫髮性毛囊炎 (folliculitis decalvans)、毛囊扁平苔癬 (lichen planopilaris)，以及頭皮的剝離性蜂窩組織炎 (dissecting cellulitis of the scalp)
考慮 (Consider)
- 圓禿 (Alopecia areata)、拔毛癖 (trichotillomania)、假性禿髮斑 (pseudopelade)、對腫瘤壞死因子-α 抑制劑的乾癬樣反應
須排除 (Rule Out)
- 圓盤狀紅斑性狼瘡 (Discoid lupus erythematosus)、梅毒 (syphilis)
處置 (MANAGEMENT)
輔助療法 (Adjuvant Therapy)：硫化硒 (1% 與 2.5%)、吡硫鎓鋅 (1% 與 2%)、聚維酮碘 (2.5%) 與酮康唑 (2%) 是有助於從頭皮根除皮癬菌的洗髮精製劑。建議輔助使用這些洗髮精，每週 2 至 4 次，持續 2 至 4 週。⁷² 所有家庭成員每週三次使用酮康唑 2% 洗髮精或硫化硒 2.5%，也可藉由減少孢子脫落來降低傳播。⁷³ 口服糖皮質素可能降低顯著發炎型頭癬相關瘢痕的發生率。雖然沒有一致的證據顯示使用口服糖皮質素能改善治癒率，但它們似乎能緩解感染相關的疼痛與腫脹。常用方案為 prednisone 1 to 2 mg/kg 於治療第一週每天早上服用。
體癬 (TINEA CORPORIS)
體癬 (tinea corporis) 指除手掌、腳掌與腹股溝外，無毛皮膚 (glabrous skin) 的任何皮癬菌病。
流行病學 (EPIDEMIOLOGY)
體癬可由受感染的人類或動物直接傳播、經由媒介物傳播，或經由足部皮癬菌定殖儲存庫的自體接種 (autoinoculation) 而發生。⁷⁴ 兒童較可能從貓狗感染親動物性病原體，尤其是犬小孢子菌 (M. canis)。密閉衣物與潮濕氣候與更頻繁且更嚴重的皮疹相關。⁷⁵ 穿著密閉衣物、頻繁皮膚對皮膚接觸，以及輕微創傷（如競技摔角中的擦傷 mat burns），創造了皮癬菌繁盛的環境。「角力選手體癬 (Tinea corporis gladiatorum)」最常由斷髮毛癬菌 (T. tonsurans) 引起，最常發生於頭部、頸部與手臂。⁷⁶
臨床發現 (CLINICAL FINDINGS)
（臨床表現如圖 160-9 所示：環狀型、多環型與乾癬樣型。）
病因與致病機轉 (ETIOLOGY AND PATHOGENESIS)
雖然任何皮癬菌都能引起體癬，但它最常由紅色毛癬菌 (T. rubrum) 引起，後者也是合併濾泡侵犯病例中最可能的致病原。⁶⁹ 絮狀表皮癬菌 (E. floccosum)、趾間毛癬菌 (T. interdigitale，親人性與親動物性菌株)、犬小孢子菌 (M. canis) 與斷髮毛癬菌 (T. tonsurans) 也是常見病原。¹
疊瓦癬 (Tinea imbricata) 由同心性毛癬菌 (T. concentricum) 引起，地理上侷限於遠東、南太平洋以及中南美洲地區。
診斷 (DIAGNOSIS)
鑑別診斷 (DIFFERENTIAL DIAGNOSIS)
最可能 (Most Likely)
- 離心性環狀紅斑 (Erythema annulare centrifugum)、錢幣狀濕疹 (nummular eczema)、乾癬、汗斑 (tinea versicolor)、亞急性皮膚紅斑性狼瘡 (subacute cutaneous lupus erythematosus)、皮膚念珠菌病 (cutaneous candidiasis)
考慮 (Consider)
- 接觸性皮膚炎、異位性皮膚炎、玫瑰糠疹 (pityriasis rosea)、脂漏性皮膚炎
須排除 (Rule Out)
- 蕈狀肉芽腫 (Mycosis fungoides)、副乾癬 (parapsoriasis)、二期梅毒 (secondary syphilis)
處置 (MANAGEMENT)
tolnaftate、butenafine 與 ciclopirox 皆有效。大多數每日塗兩次，持續 2 至 4 週。口服抗黴菌藥保留用於廣泛或更發炎的皮疹。
股癬 (TINEA CRURIS)
股癬 (tinea cruris) 是腹股溝、生殖器、陰部以及會陰與肛周皮膚的皮癬菌病。此名稱有誤導之嫌，因為在拉丁文中「cruris」意為「腿的」。它是全球第二常見的皮癬菌病型態。
流行病學 (EPIDEMIOLOGY)
如同體癬，股癬經由直接接觸或媒介物擴散，並因密閉與潮濕而加劇。例如，從足部紅色毛癬菌 (T. rubrum) 或趾間毛癬菌 (T. interdigitale) 等遠處儲存庫的自體感染 (autoinfection) 很常見。⁷⁴ 股癬在男性中常見 3 倍，且成人受影響較兒童更為頻繁。
臨床發現 (CLINICAL FINDINGS)
股癬經典表現為界限分明的環狀斑塊，具鱗屑狀隆起邊緣，自腹股溝褶延伸至大腿內側，常為雙側。表現為侵犯大腿內側、伴丘疹與水疱的紅斑性鱗屑狀斑塊也很常見，但或許較不明顯。搔癢常見，當斑塊浸軟或繼發感染時也常有疼痛。由絮狀表皮癬菌 (E. floccosum) 引起的股癬斑塊較可能呈現中央清除，並侵犯生殖股褶 (genitocrural crease) 與大腿內側上方。相對地，由紅色毛癬菌 (T. rubrum) 引起的股癬斑塊會融合，並擴展至陰部、肛周、臀部與下腹部區域（圖 160-11）。生殖器（包括陰囊）不常受侵犯，這點可能有助於與其他疾病（如反向乾癬 inverse psoriasis）區別。⁶³
病因與致病機轉 (ETIOLOGY AND PATHOGENESIS)
大多數股癬由紅色毛癬菌 (T. rubrum) 與絮狀表皮癬菌 (E. floccosum) 引起，後者最常造成流行。⁶³ 趾間毛癬菌 (T. interdigitale) 與疣狀毛癬菌 (T. verrucosum) 較少涉及。
診斷 (DIAGNOSIS)
鑑別診斷 (DIFFERENTIAL DIAGNOSIS)
最可能 (Most Likely)
- 紅癬 (Erythrasma)、皮膚念珠菌病、間擦疹 (intertrigo)、接觸性皮膚炎、反向乾癬 (inverse psoriasis)、脂漏性皮膚炎、慢性單純苔癬 (lichen simplex chronicus)、毛囊炎
考慮 (Consider)
- 家族性良性天疱瘡 (Familial benign pemphigus)、達里耶-懷特病 (Darier-White disease)、組織球增生症 (histiocytosis)
處置 (MANAGEMENT)
股癬的醫療處置與前述體癬相同。除醫療處置外，矯正受影響區域任何潛在的濕氣問題（穿著寬鬆衣物並定期塗抹含鋅的屏障保護乳膏）或其他感染區域（如足癬）也可能有幫助。若有足癬，除針對足部的醫療處置外，也可建議病人先穿襪子再穿內褲，以防止該區域的自體接種。
黃癬 (TINEA FAVOSA)
黃癬 (tinea favosa) 或稱 favus（拉丁文意為「蜂巢」），是一種頭皮的慢性皮癬菌感染，罕見侵犯無毛皮膚與／或指（趾）甲，其特徵為毛囊內厚的黃色痂皮（黃癬痂 scutula），導致瘢痕性禿髮。
流行病學 (EPIDEMIOLOGY)
黃癬通常在青春期前感染，但可能延續至成年。⁷⁸ 它與營養不良與衛生不良相關。過去一個世紀以來，黃癬已變得地理上侷限，現幾乎只見於非洲、中東與南美洲部分地區。即使這些地區的發生率也已劇減，來自南非、利比亞與阿拉伯的研究顯示黃癬在過去數十年間已消失。⁷⁹⁻⁸¹
臨床發現 (CLINICAL FINDINGS)
在感染的前 3 週，早期黃癬的特徵為斑片狀濾泡周圍紅斑，伴輕微鱗屑與毛髮纏結。進行性菌絲侵犯使濾泡膨脹，先產生黃紅色濾泡性丘疹，然後在單根乾髮周圍形成黃色凹陷的痂皮（黃癬痂 scutulum）（圖 160-12），此髮較髮內型感染的毛髮較不脆。黃癬痂直徑可達 1 cm，吞沒周圍毛髮，並與其他黃癬痂融合，形成大型、附著的痂塊，帶有令人不悅的乳酪樣或麝香氣味。數年間，斑塊向周邊推進，留下中央萎縮的禿髮區域。⁶³
病因與致病機轉 (ETIOLOGY AND PATHOGENESIS)
許蘭毛癬菌 (T. schoenleinii) 是人類黃癬最常見的病因，紫色毛癬菌 (T. violaceum) 與石膏樣小孢子菌 (M. gypseum) 也是罕見的分離株。⁶³ 雖然黃癬也發生於動物，包括家禽（雞小孢子菌 Microsporum gallinae）與鼠（鬚毛癬菌 T. mentagrophytes，舊稱 T. mentagrophytes var. quinckeanum），但僅有少數人類被引起動物黃癬的相同病原體感染的報導。⁸²
診斷 (DIAGNOSIS)
鑑別診斷 (DIFFERENTIAL DIAGNOSIS)
處置 (MANAGEMENT)
治療與頭癬相同。
手癬 (TINEA MANUUM)
手癬 (tinea manuum) 於「足癬與手癬 (Tinea Pedis and Tinea Manuum)」一節中與足癬一併討論。
黑癬 (TINEA NIGRA)
黑癬 (tinea nigra) 是一種由暗色 (dematiaceous)、深色色素沉著的威尼克何德菌 (Hortaea werneckii，舊稱 Phaeoannellomyces werneckii 與 Exophiala werneckii) 引起的淺層皮膚黴菌病。⁸³
流行病學 (EPIDEMIOLOGY)
黑癬發生於熱帶或亞熱帶地區，包括中南美洲、非洲與亞洲。在美國與歐洲的發生率低。雖然自 1950 年以來北美所報導的約 150 例中大多數與熱帶旅行相關，⁶³ 但在美國東南沿海與德州存在地方性流行區 (endemic foci)。人傳人傳播罕見。⁸⁴ 黑癬的女男比偏好為 3:1。
臨床發現 (CLINICAL FINDINGS)
黑癬見於其他方面健康的人，典型表現為手掌或腳掌上無症狀、雜色的棕色至綠黑色斑或斑塊，鱗屑極少至無（圖 160-13）。此斑常在進展邊緣最深。由於其色澤與位於手掌腳掌的位置，黑癬常被誤診為肢端雀斑樣黑色素瘤 (acral lentiginous melanoma)。
病因與致病機轉 (ETIOLOGY AND PATHOGENESIS)
黑癬幾乎總是由威尼克何德菌 (H. werneckii) 引起，雖然其他暗色真菌如 Stenella araguata 也可能產生相同的臨床圖像。暗色真菌常見於土壤、污水與腐爛植被中。⁸⁴ 黑癬在皮膚創傷後接種而發生，典型潛伏期為 2 至 7 週。
診斷 (DIAGNOSIS)
對斑進行刮取物的 KOH 檢查，可見棕色至橄欖色、厚的分枝菌絲，連同卵圓至紡錘狀的酵母細胞，這些酵母細胞單獨出現或成對出現，具中央橫向分隔。在含環己醯亞胺與氯黴素的 SDA 上進行的培養於 1 週內生長。菌落起初呈酵母狀，棕色至亮黑色，在顯微鏡檢查下呈典型的雙細胞酵母型。隨時間經過，菌絲生長占優勢，形成毛茸茸的灰黑色菌落。
鑑別診斷 (DIFFERENTIAL DIAGNOSIS)
最可能 (Most Likely)
- 接合痣 (Junctional nevus)、發育不良痣 (dysplastic nevus)、黑色素瘤 (melanoma)
考慮 (Consider)
- 化學暴露 (Chemical exposure)
須排除 (Rule Out)
- 愛迪生氏病 (Addison disease)、梅毒 (syphilis)、雅司病 (yaws)
處置 (MANAGEMENT)
外用抗黴菌藥治療有效，應於消退後持續使用以防止復發。雖然口服 ketoconazole、itraconazole 與 terbinafine 也有效，但系統性療法罕見需要。⁸³
足癬與手癬 (TINEA PEDIS AND TINEA MANUUM)
足癬 (tinea pedis) 指足部的皮癬菌病，而手癬 (tinea manuum) 侵犯手部的掌側與指間區域。足部與手部背側的感染則視為體癬。
流行病學 (EPIDEMIOLOGY)
足癬與手癬遍及全球，是最常見的皮癬菌病。其高盛行率估計約為 10%，主要歸因於現代密閉鞋具，雖然全球旅行增加也被認為有關。⁶³
足癬的發生率在使用公共浴池、淋浴間或泳池者中較高。然而，由於皮癬菌在環境中普遍存在，可能是宿主因素（如個人對皮癬菌的免疫反應）在足癬的發展中扮演決定性角色。手癬經由與受感染的人或動物、土壤直接接觸，或經由自體接種而感染。最常見只有 1 隻手受侵犯（單數：tinea manus），並同時伴隨足部與趾甲的感染，故有「兩足一手症候群 (two feet–one hand syndrome)」一詞。手癬此一經典表現代表手部的繼發感染，源自搔抓並摳挖受感染的足部與趾甲。⁸⁷ 對於手掌有細微乾燥鱗屑（常在掌紋處加重）的個體，應懷疑手癬。
臨床發現 (CLINICAL FINDINGS)
趾間型 (Interdigital Type)：趾間型是足癬最常見的表現，始於足部趾間與趾下皮膚的鱗屑、紅斑與浸軟，特別是在第三與第四趾以及第四與第五趾之間（圖 160-14A）。在適當條件下，感染會擴散至鄰近的腳掌或足弓 (instep)，但罕見侵犯背側。密閉與細菌共同感染（綠膿桿菌 Pseudomonas、變形桿菌 Proteus 與金黃色葡萄球菌 Staphylococcus aureus）很快產生伴搔癢與惡臭的趾間糜爛，這是皮癬菌病複合體（或稱「香港腳 athlete’s foot」）的特徵。
慢性角化過度（鹿皮鞋）型 (Chronic Hyperkeratotic [Moccasin] Type)：慢性角化過度（鹿皮鞋）型足癬的特徵為腳掌以及足部外側與內側的斑片狀或瀰漫性鱗屑，分布類似腳上的鹿皮鞋（見圖 160-14B）。紅斑程度不一，也可能存在少數微小水疱，癒合時形成直徑小於 2 mm 的鱗屑領圈 (collarets of scale)。最常見的病原為紅色毛癬菌 (T. rubrum)，其次為絮狀表皮癬菌 (E. floccosum) 與趾間毛癬菌 (T. interdigitale) 的親人性菌株。
水疱大疱型 (Vesiculobullous Type)：水疱大疱型足癬典型由趾間毛癬菌 (T. interdigitale，舊稱 T. mentagrophytes var. mentagrophytes) 的親動物性菌株引起，特徵為腳掌與蹠周 (periplantar) 區域上直徑大於 3 mm 的緊繃水疱、水疱膿疱或大疱（見圖 160-14C）。此型足癬在兒童期不常見，但曾由紅色毛癬菌 (T. rubrum) 引起。⁸⁸
急性潰瘍型 (Acute Ulcerative Type)：由親動物性趾間毛癬菌 (T. interdigitale) 合併革蘭氏陰性菌超感染所引起的急性潰瘍型足癬，在蹠面 (plantar surface) 產生水疱、膿疱與膿性潰瘍。常伴隨蜂窩組織炎 (cellulitis)、淋巴管炎 (lymphangitis)、淋巴結腫大與發燒。
水疱性 id 反應 (Vesicular Id Reaction)：水疱大疱型與急性潰瘍型常產生水疱性 id 反應，發生於足部外側或腳趾，或手指外側。
手癬 (Tinea Manuum)：手部的皮癬菌感染通常呈非發炎性表現，伴瀰漫性乾燥鱗屑，並在掌紋處加重（圖 160-15）。然而，水疱、膿疱與脫屑可能存在，尤其當涉及親動物性皮癬菌時。手癬常與鹿皮鞋型足癬與甲黴菌病合併發生，這些都應治療以減少復發。⁸⁹
病因與致病機轉 (ETIOLOGY AND PATHOGENESIS)
足癬與手癬主要由紅色毛癬菌 (T. rubrum，最常見)、趾間毛癬菌 (T. interdigitale) 與絮狀表皮癬菌 (E. floccosum) 引起。
診斷 (DIAGNOSIS)
（組織病理顯示真皮中慢性、淺層血管周圍浸潤。水疱大疱型足癬可見角質層下或海綿狀 spongiotic 表皮內水疱化。）
鑑別診斷 (DIFFERENTIAL DIAGNOSIS)
最可能 (Most Likely)
- 趾間型：芽生菌性趾間糜爛 (erosio interdigitalis blastomycetica)、紅癬 (erythrasma)、細菌共同感染
- 角化過度型：汗皰疹 (dyshidrosis)、乾癬、接觸性皮膚炎、異位性皮膚炎、遺傳性或後天性角皮症 (keratodermas)
- 水疱大疱型：汗皰疹 (dyshidrosis)、接觸性皮膚炎、膿疱性乾癬、細菌疹 (bacterid) 或其他自體濕疹化、掌蹠膿疱症 (palmoplantar pustulosis)、細菌性膿皮病、疥瘡 (scabies)
考慮 (Consider)
- 毛囊性紅糠疹 (Pityriasis rubra pilaris)
須排除 (Rule Out)
- 反應性關節炎 (Reactive arthritis)
處置 (MANAGEMENT)
致謝 (ACKNOWLEDGMENTS)
非常感謝 Dr. Amit Garg，他擔任前幾版的資深作者，並提供本章絕大多數的臨床影像。
圖 160-1：皮膚刮取物（鱗屑）的顯微鏡檢查，顯示有分隔、分枝的菌絲 (hyphae)。
圖 160-2：髮外型 (ectothrix) 與髮內型 (endothrix) 毛髮侵犯的圖示。
圖 160-3：甲癬 (Tinea unguium)。A，遠端甲下型 (Distal subungual type)。趾甲遠端部分的變色、增厚與甲下碎屑。B，近端甲下型 (Proximal subungual type)。一位 AIDS 病人近端指（趾）甲的變色與增厚；第四趾上也可見卡波西氏肉瘤 (Kaposi sarcoma)。C，白色淺層型 (White superficial type)。甲板各部位不規則的不透明白色斑塊。
圖 160-4：鬍鬚癬 (Tinea barbae)。A，淺層型 (Superficial type)。散在的濾泡性丘疹、膿疱與小結節，易被誤認為金黃色葡萄球菌 (Staphylococcus aureus) 毛囊炎。B，膿癬型 (Kerion type)。界限分明的紅色水腫性結節，佈滿多個黃色滲液膿疱。注意此結節已脫髮。
圖 160-5：頭癬「灰斑 (gray patch)」型。一大片圓形、角化過度的禿髮斑塊，因毛幹在接近表面處斷裂所致，在兒童頭皮上呈現如收割過的麥田般的外觀。殘留的毛幹與鱗屑在伍氏燈檢查下呈現綠色螢光。培養分離出犬小孢子菌 (Microsporum canis)。
圖 160-6：由斷髮毛癬菌 (Trichophyton tonsurans) 引起的「黑點 (black dot)」型頭癬。
圖 160-7：由犬小孢子菌 (Microsporum canis) 引起的發炎型頭癬。除禿髮外，還有發炎性丘疹、膿疱與結節。此病人也有頸後淋巴結腫大。
圖 160-8：頭皮的膿癬 (Kerion)。
圖 160-9：體癬 (Tinea corporis)。A，環狀 (Annular)。體癬呈現經典的環狀或「環癬 (ringworm)」樣構型，並有進展中的隆起紅斑性鱗屑邊緣。注意因主要侵犯足背，此皮疹視為體癬而非足癬。B，多環 (Polycyclic)。體癬呈現多個多環狀紅色紅斑性斑塊，具隆起鱗屑邊緣。C，乾癬樣 (Psoriasiform)。體癬類似乾癬。
圖 160-10：Majocchi 肉芽腫 (Majocchi granuloma)。一位在腿部該區塗抹外用皮質類固醇的婦女，濾泡性丘疹與結節伴鱗屑融合形成環狀斑塊。
圖 160-11：股癬 (Tinea cruris)。環狀紅斑性斑塊，具隆起鱗屑邊緣，自腹股溝向大腿內側與陰部擴展。
圖 160-12：由許蘭毛癬菌 (Trichophyton schoenleinii) 引起的黃癬 (Favus)。注意眾多的黃色黃癬痂 (scutula)。
圖 160-13：掌部黑癬 (Tinea nigra palmaris)。由威尼克何德菌 (Hortaea werneckii) 引起的手掌不規則棕黑色斑塊。
圖 160-14：足癬 (Tinea pedis)。A，趾間型 (Interdigital type)。趾間隙浸軟，有不透明白色鱗屑與糜爛。B，鹿皮鞋型 (Moccasin type)。足部呈鹿皮鞋分布的斑片狀紅斑與鱗屑。弓形 (arciform) 的鱗屑型態為其特徵。C，大疱型 (Bullous type)。大腳趾蹠面的破裂大疱、糜爛與紅斑。自大疱內側頂部的上皮細胞取得的 KOH 10% 製片偵測到菌絲。
圖 160-15：足癬與手癬 (Tinea pedis and manus)。紅色毛癬菌 (Trichophyton rubrum) 的「兩足一手」表現。受侵犯（右）手的鱗屑在掌紋處加重。
表 160-1：淺層黴菌病造成的體被 (Integumentary) 感染型態。
表 160-2：詞彙表 (Glossary of Terms)。
表 160-3：依自然棲息地與儲存庫列出最常見的皮癬菌病原體。由於仍有教科書使用傳統名稱，為避免混淆並廣泛反映文獻，本章同時使用舊與現行的命名。
表 160-4：常見的實驗室皮癬菌鑑定方法概要。
表 160-5：皮癬菌小分生孢子 (Microconidia) 與大分生孢子 (Macroconidia) 的顯微特徵。
表 160-6：最常見皮癬菌的菌落與顯微型態特徵。
表 160-7：毛癬菌 (Trichophyton) 營養生長需求。
表 160-8：毛髮感染與螢光的型態。
表 160-9：皮癬菌的治療概要；表 160-10 列出口服抗黴菌藥，表 160-11 列出外用抗黴菌藥。多種系統性與外用抗黴菌藥可用於治療皮膚、毛髮與指（趾）甲的皮癬菌病。³⁶⁻³⁸ 值得注意的是，侵犯有毛皮膚與指（趾）甲的皮膚病通常需要口服治療。更多資訊請見「皮癬菌病 (Dermatophytoses)」一節中的個別診斷。
表 160-10：口服抗黴菌藥 (Oral Antifungal Agents)。
表 160-11：外用抗黴菌藥 (Topical Antifungal Agents)。
表 160-12：甲黴菌病的亞型與最常見病因概要。
表 160-13：甲黴菌病的鑑別診斷概要。
表 160-14：毛結節菌病 (Piedra) 的鑑別診斷。
表 160-15：鬍鬚癬的鑑別診斷概要。
表 160-16：頭癬的鑑別診斷概要。
表 160-17：體癬的鑑別診斷概要。
表 160-18：股癬 (Tinea Cruris) 的鑑別診斷。
表 160-19：黑癬的鑑別診斷概要。
表 160-20：足癬 (Tinea Pedis) 的鑑別診斷。