痲瘋病／漢生病 (Leprosy) 精華筆記
定義與分類
- 痲瘋病是由痲瘋分枝桿菌 (Mycobacterium leprae) 引起的慢性肉芽腫性感染，主要侵犯皮膚與周邊神經，導致皮膚感覺喪失與失能。Lucio 型則由密切相關的痲瘋瘤分枝桿菌 (Mycobacterium lepromatosis) 引起，主要見於墨西哥與加勒比海。
- 命名：1873 年挪威醫師 Hansen 首度描述 M. leprae，為第一個與人類疾病相關的細菌；巴西等國用「漢生病 (Hansen disease)」以減少汙名。
- 分類採 1966 年 Ridley-Jopling 5 組系統（依臨床、組織病理、免疫標準）：結核樣型 (TT)、邊緣結核樣型 (BT)、邊緣邊緣型 (BB)、邊緣瘤型 (BL)、瘤型 (LL)；外加未定類痲瘋 (Indeterminate)、原發神經痲瘋 (primary neural leprosy)。TT 端細胞媒介免疫佳、桿菌少；LL 端細胞媒介免疫缺失、桿菌多（光譜兩極）。
圖 159-5：痲瘋病臨床光譜（自未定類經 TT↔LL 兩極的免疫學連續譜）。
流行病學
- 2016 年全球新偵測 214,783 例；>80% 集中於印度、巴西、印尼三國。印度病例數最多，巴西新病例偵測率最高。
- 兒童病例比例與第 2 級失能比例為晚期診斷指標。問題核心並非真正下降，而是診斷延遲與漏診（數學模型推估 2020 年全球或有 400 萬未診斷病例）。
- M. leprae 基因組高度保守（菌株間 99.995% 同一性），4 種 SNP 主型對應歷史人類遷徙；亦見於美國南部犰狳 (armadillos) 與不列顛紅松鼠之人畜共通感染。
致病機轉
- M. leprae 為無法培養的絕對細胞內病原，倍增時間長達約 13 天（解釋 3–7 年、偶達 20 年的長潛伏期）。因退化性演化，近半數基因成假基因 (pseudogenes)。
- 標誌特性為附著並侵入許旺細胞 (Schwann cells)：經酚醣脂 I (PGL-I) 與層黏連蛋白結合蛋白結合至基底層 layer laminin-2，導致神經內群聚、去髓鞘 (demyelination) 與神經病變。
- 傳播經氣溶膠 (aerosol)，桿菌定居鼻黏膜巨噬細胞後經血流播散。先天免疫經 TLR、NOD2 等模式辨識受體啟動；後天免疫決定走向——Th1 反應控制細菌、防播散；轉向 Th2 則導致桿菌不受控生長與無效高抗體反應。
- 整體有遺傳性抵抗力，全球 >90% 的人具天然免疫力；同卵雙胞胎一致性達 60%–80%。與 HLA、NOD2、VDR、LTA、PARK2 等基因相關。
- 危險因子：與未治療之多菌性指標病例同住的家戶接觸者（尤其血親）風險最高；抗 PGL-I 陽性者風險可達 8 倍；貧窮、過度擁擠、營養不良、衛生不良、缺乏醫療可近性。
臨床表現
- 皮膚：除原發神經痲瘋外，初期均為 1 至數個色素減退斑。TT 端為界線分明、常單一節段的斑塊，周邊環狀 (circinate) 丘疹／結節；LL 端為遍布全身的結節伴瀰漫浸潤，可侵犯耳、臉形成獅面 (leonine facies)。特殊型：組織樣型痲瘋 (histoid，桿菌負荷極高、含球體 globi)、Lucio 痲瘋（主要表現為瀰漫浸潤）。
- 痲瘋病灶診斷標誌為感覺減退／麻木 (hypo- or total anesthesia)，可伴少汗 (hypohidrosis) 與脫髮 (alopecia)；晚期 LL 可眉毛脫落 (madarosis)。感覺評估含溫度、疼痛、觸覺、血管運動反射、出汗功能；Semmes-Weinstein 單絲已大致取代其他觸／溫／痛測試。三聯路易士反應 (triple Lewis response) 在病灶皮膚不完全（缺次級紅斑）。
- 神經（非皮膚）：周邊神經幹腫大與壓痛；偵測到神經改變即排除未定類痲瘋。5%–17% 病人僅有神經受累而無皮膚病灶＝原發神經痲瘋（約占 4%–8%，印度可達 17%）。面神經／三叉神經受損可致兔眼 (lagophthalmos)。內分泌功能障礙可達 25%（甲狀腺低下、性腺低下、不孕、骨質疏鬆）。
- 併發症：眼（角膜感覺喪失→傷口、感染、失明）、鼻上頜症候群 (rhinomaxillary syndrome)、手足感覺喪失→潰瘍、骨吸收、爪狀手／足與垂手／足。全球失能人數約 100 萬至 400 萬。
圖 159-11：獅面 (Leonine facies)，瘤型病人臉部瀰漫結節與浸潤。
診斷
- WHO 標準：流行國家中，皮膚病灶伴明確感覺喪失或皮膚抹片陽性即可診斷。目前無實驗室檢驗可單獨確診。
- 組織病理：以蘇木精—伊紅與 Fite-Faraco 染色偵測抗酸桿菌 (acid-fast bacilli)，依 Ridley-Jopling 分級。TT 為組織良好之非乾酪性肉芽腫、CD4+ 為主、幾無桿菌；LL 為大量泡沫狀巨噬細胞（Virchow 細胞）充滿桿菌與球體、CD8+ 為主。
- 菌檢 (bacilloscopy)：細菌指數 (bacillary index) 對數刻度 0 至 6+。偵測到抗酸桿菌即自動歸為多菌性，接受 12 個月多重藥物治療。
- 輔助檢驗：抗 PGL-I 抗體（ELISA／側流，已用 >30 年）、RLEP PCR（基因組 37 個拷貝，可測少至 3 個基因組）、電神經肌電圖、高解析度超音波（評估神經增厚、卡壓、膿瘍）。
- 鑑別診斷見表 159-1（色素減退斑類似白色糠疹；結節類似類肉瘤病、利什曼病、神經纖維瘤病等；可呈類全身性紅斑性狼瘡變化與血管炎）。
臨床病程（反應 Reactions）
- 痲瘋反應是病程中最重要問題；接受多重藥物治療者多達 50% 可能於治療前／中／後出現，但從不發生於未定類病人。
- 第 1 型／逆轉反應 (reversal reaction)：第四型過敏，細胞媒介免疫增強；可達 30% 病人，多見於邊緣型；病灶與神經功能突然惡化，需立即介入以免永久失能。
- 第 2 型／痲瘋性結節性紅斑 (ENL)：第三型過敏，免疫複合體沉積；見於 LL 與 BL；可累及神經、睪丸、腎、眼、骨等，伴發燒、水腫、倦怠。
- 須區分反應（急性、對抗發炎藥反應良好）與復發 (relapse，緩慢進展、原發病灶再現、對抗發炎藥無反應）。痲瘋病人 HIV／HBV／HCV／HTLV-1 共感染率高，建議全面檢測。
治療
- 多重藥物治療 (MDT)（WHO，1982 起，每月泡殼包裝）：
- 多菌性 (MB)：rifampicin + dapsone + clofazimine，24 個月（WHO 表列 1 年；見表 159-3）。
- 寡菌性 (PB)：dapsone + rifampicin，6 個月。
- 懷孕與哺乳不禁忌。
- 抗生素劑量（表 159-3）：
- Dapsone：每日 100 mg 或 1 至 2 mg/kg；G6PD 缺乏者有嚴重溶血風險。可發生 dapsone 過敏症候群（可與 DRESS 相關）。
- Rifampicin：每月一次監督下投予，成人 600 mg、兒童 450 mg（美國公共衛生署方案為 600 mg/d）。
- Clofazimine：每月一次 300 mg 加每日 50 mg，僅用於多菌性；副作用為皮膚色素沉著與乾燥。
- 替代藥（抗藥或不耐受時）：ofloxacin 400 mg/d、minocycline 100 mg/d、clarithromycin 500 mg/d。
- 反應之抗發炎／免疫抑制治療（表 159-2）：
- 逆轉反應：prednisone 1 至 2 mg/kg/d，遞減方案（每 15 天減 10% 至 15%），最長約 3 個月；須監控血糖與血壓；長期使用注意青光眼、白內障、骨質疏鬆與糞小桿線蟲過度感染（可予 ivermectin 200 µg/kg/d 共 2 天、2 週後重複預防）；建議補鈣 1200 至 1500 mg/d 與維生素 D。
- ENL：thalidomide 100 至 400 mg/d（致畸胎，育齡婦女須懷孕檢測並用 2 種避孕）；常需併用 prednisone（可達 2 mg/kg/d，但 1 mg/kg/d 早期介入或同效）；不能用 thalidomide 時以 pentoxifylline 400 mg 一日三次替代。
- 神經病變性疼痛：類固醇與 thalidomide 於急性期有助；慢性神經炎可試 amitriptyline、imipramine、carbamazepine、gabapentin（但不保護神經免於惡化）。
- 程序：手足按摩保濕、自我檢查、特殊鞋具、兔眼用潤滑眼藥水；神經膿瘍引流、神經減壓、重建手術。諮商與失能照護為處置關鍵。
- 預防／篩檢：接觸者檢查為強制（家戶接觸者風險高 5 至 8 倍）；rifampicin 化學預防僅短期（2 年 57%）保護、4 年後無差異，故無官方建議；巴西對家戶接觸者使用卡介苗 (BCG) 再接種（18 年追蹤保護力 56%）。
表 159-3：痲瘋病抗菌治療建議（WHO 與美國公共衛生署之 PB／MB 方案與劑量）。
預後
- 自然病史為演變至眼、手、足之損害與變形，為汙名根源。即使達細菌學治癒，全球仍有約 100 萬至 400 萬人帶不同程度失能（第 1 級部分失能至第 2 級完全失能）。
- 早期診斷與及時治療反應是預防永久神經損害與失能的關鍵；汙名於現代社會仍存在，諮商與社會復健為長期照護重點。