蜂窩性組織炎與丹毒 (Cellulitis and Erysipelas)
定義與分類
- 蜂窩性組織炎 (cellulitis) 是深層真皮與皮下組織的常見細菌感染，表現 Celsus 描述的典型發炎徵象：紅 (rubor)、腫 (tumor)、熱 (calor)、痛 (dolor)。
- 丹毒 (erysipelas) 為其變異型，主要侵犯淺層淋巴管，呈現界線分明、鮮紅、水腫性斑塊；與典型蜂窩性組織炎界線不清的斑塊不同。
- 多數現代研究將典型蜂窩性組織炎與丹毒一併歸於「cellulitis」名詞下。膿皮症、毒素媒介性感染、壞死性軟組織感染則另章討論。
流行病學
- 盛行率持續上升，與社區型 MRSA 興起平行；美國住院人次由 1999 年約 300,000 增至 2013 年逾 530,000，估計花費 37 億美元。
- 復發性蜂窩性組織炎佔病人 22% 至 49%；每次復發都因局部與全身性危險因子而增加後續發作風險。
臨床表現
- 急性發作的擴散性、界線不清紅斑與水腫，常伴發熱與疼痛；下肢為成人最常見部位，兒童較易顏面侵犯。
- 絕大多數為單側；雙側侵犯應考慮其他診斷。可見線狀條紋、淋巴管炎 (lymphangiitis)、區域淋巴結腫大、「跳躍區 (skip areas)」，淋巴侵犯時可呈橘皮樣 (peau d’orange)。
- 出現捻髮音 (crepitus)、麻木或疼痛與臨床發現不成比例，應警覺壞死性軟組織感染。
- 非皮膚表現：發燒見於 12% 至 71% 住院病人（門診更少），可有心搏過速；血流動力學不穩定應評估敗血症。
- 併發症：淋巴水腫 (lymphedema) 最常見並增加復發；菌血症約 5%，可續發敗血症、心內膜炎、感染後腎絲球腎炎等。
圖 151-1：小腿出現界線不清紅斑的蜂窩性組織炎，並有向近端延伸的條紋狀淋巴管炎。
臨床變異型
- 丹毒：界線分明、鮮紅，最常侵犯腿部（76% 至 90%），其次顏面與上肢；發燒較典型蜂窩性組織炎常見。
- 化膿性蜂窩性組織炎 (purulent cellulitis)：出現膿疱或膿瘍，應高度懷疑金黃色葡萄球菌 (Staphylococcus aureus)；有膿液積聚應考慮切開引流 (incision and drainage)。
- 咬傷在 20% 至 30% 病例引起蜂窩性組織炎（貓咬注入較深層，人咬常多重菌種）。
- 眶周/眶隔前蜂窩性組織炎位於眶隔前方，無神經學後遺症；眶蜂窩性組織炎位於眶隔後方，常源自鼻竇炎，出現眼球突出 (proptosis)、眼肌麻痺、視力下降，可致永久視力喪失或腦部擴散，需迅速處置。
圖 151-4：丹毒，下肢疼痛、溫熱、邊界清楚的紅斑。
病因與致病機轉
- 病原透過皮膚破損進入，可達 62% 病人辨識出感染入口，趾蹼感染 (toe web infections) 為最常見病因。
- 屬相對少菌 (paucimicrobial)，部分症狀源自宿主對被殺死細菌與外毒素 (exotoxins) 的發炎反應。
- 微生物學：A 群 β 溶血性鏈球菌 (Streptococcus pyogenes) 與葡萄球菌（尤其 S. aureus） 為最常辨識病原，但致病菌辨識率不到三分之一。咬傷、水中創傷、免疫缺損者可有非典型或多重菌種感染。
表 151-1：蜂窩性組織炎的微生物學。
危險因子
- 全身性：男性、夏季、高齡、肥胖、腎/肝疾病、結締組織疾病、惡性腫瘤；免疫缺損作為一般危險因子仍具爭議。
- 局部：皮膚屏障或淋巴血管系統受損。淋巴水腫風險最高（>70 倍），其次皮膚屏障破壞（近 24 倍）。
診斷
- 主要依臨床病史與理學檢查，無可靠準確的診斷檢查；臨床模仿者統稱假性蜂窩性組織炎 (pseudocellulitis)。
- 急性照護場域誤診率超過 30%；皮膚科會診可提高診斷準確度並縮短不必要抗生素使用。
- 輔助檢查：白血球增多（≥10,000 cells/µL）見於 34% 至 50%，ESR、CRP 於逾 75% 升高，但皆不具特異性。血清學（ASO、抗 DNase B）達高峰過晚，對急性決策幫助有限。
- 培養：拭子/表面傷口培養常無幫助；血液培養僅約 5% 陽性，單純病例不常規執行，但高風險族群應抽。化膿性積聚應早期引流並培養。
- 病理不具特異性、不常規切片；影像對單純病例不具診斷價值，超音波/MRI 可辨識化膿性積聚或深層侵犯、區分壞死性感染。
- ALT-70：下肢蜂窩性組織炎風險預測（不對稱性、白血球增多、心搏過速、年齡）；0 至 2 分為假性蜂窩性組織炎可能性 ≥83.3%，≥5 分為真性可能性 ≥82.2%。
表 151-3：蜂窩性組織炎的 ALT-70 風險預測。
鑑別診斷
- 假性蜂窩性組織炎最常見成因為鬱滯性皮膚炎 (stasis dermatitis)（常雙側、慢性、伴脫屑搔癢、無發燒/白血球增多）。
- 其他：深層靜脈栓塞、血腫、脂質皮硬化症、濕疹性皮膚炎、痛風/假性痛風、結節性紅斑與血管炎、遊走性紅斑 (erythema migrans)。重要的是排除壞死性軟組織感染。
表 151-4：蜂窩性組織炎的鑑別診斷。
臨床病程與預後
- 前抗生素時代約三分之二治癒、死亡率 11%。臨床試驗治癒率平均約 80% 至 85%（可能因誤納假性蜂窩性組織炎）。
- 接受治療者預後良好，單純病例現代死亡率可忽略；康復通常需數週，第 30 天時多達 20% 病人尚未恢復正常活動。
- 復發見於超過 10% 病人，風險隨先前復發次數上升。可標示受侵犯範圍或連續高品質照片監測治療反應。
處置
- 經驗性抗生素針對鏈球菌與葡萄球菌；依是否化膿、全身性症狀、危險因子與當地抗藥性調整。穩定無全身感染者可門診口服，病重/免疫低下/門診失敗者考慮住院。
非化膿性蜂窩性組織炎
- 無全身感染：口服抗鏈球菌藥 cephalexin、dicloxacillin 或 penicillin V；對青黴素/頭孢菌素真正第 I 型過敏 (Type I hypersensitivity) 用 clindamycin 或巨環內酯類。
- 有全身感染（≥2 項 SIRS）或門診失敗：非經腸抗生素 cefazolin、ceftriaxone 或 penicillin G；過敏者用 clindamycin。伴穿刺傷/IVDU 或已知 MRSA 定植則考慮 vancomycin。重症/免疫低下用廣效抗生素後依藥敏縮小範圍。
化膿性蜂窩性組織炎
- 應培養並切開引流。輕度口服抗葡萄球菌藥：MSSA 用 cephalexin、dicloxacillin；MRSA 用 clindamycin、四環素類、trimethoprim-sulfamethoxazole。
- 全身感染/門診失敗用非經腸：MSSA 用 oxacillin、nafcillin、cefazolin（過敏用 clindamycin）；MRSA 首選 vancomycin、clindamycin 或 linezolid。
療程與復發預防
- IDSA 建議單純病人 5 天，徵象持續則延長；一般單純 5 至 10 天、免疫低下 7 至 14 天；24 至 72 小時重新評估。
- 若每年復發 3 至 4 次，儘管具爭議仍應考慮預防性抗生素，如低劑量 penicillin 或 erythromycin（停藥後效果減弱）。
輔助治療
- NSAIDs 可能縮短發炎消退時間（但有影響嗜中性球趨化、增加水痘兒童皮膚感染風險之疑慮）。
- 加上 prednisolone 於單純丹毒可縮短癒合時間並有降低復發趨勢；口服皮質類固醇併非經腸抗生素可降低眶蜂窩性組織炎緩解時間與眼部併發症。IDSA 建議於非糖尿病成年病人考慮全身性皮質類固醇。
表 151-5：細菌性蜂窩性組織炎的治療。
預防
- 治療誘發因子：淋巴水腫、趾蹼感染、局部皮膚屏障缺損與潛在內科狀況。MRSA 去定植 (decolonization) 策略仍具爭議。