蜂窩性組織炎與丹毒 (Cellulitis and Erysipelas)
PART 23
細菌性疾病 (Bacterial Diseases)
重點一覽 (AT-A-GLANCE)
■ 蜂窩性組織炎 (cellulitis) 是深層真皮與皮下組織的常見感染，最常由鏈球菌 (streptococcal) 與葡萄球菌 (staphylococcal) 物種引起，導致患處出現紅斑、腫脹、發熱與疼痛。
■ 典型表現為單側下肢侵犯，且通常不伴隨全身性症狀。
■ 重要的局部危險因子包括皮膚屏障受損或潛在淋巴血管系統 (lymphovascular system) 的損害。
■ 由於檢查結果經常模稜兩可或為陰性，診斷多半依臨床判斷做出。
■ 治療以抗生素為主，但可能會觀察到多次復發。
■ 常見變異型：
■ 丹毒 (erysipelas)：界線分明、鮮紅、水腫性的斑塊，源自淺層淋巴管浸潤。
■ 化膿性蜂窩性組織炎 (purulent cellulitis)：與蜂窩性組織炎相關的局部膿疱或膿瘍。
蜂窩性組織炎 (cellulitis) 是深層真皮與皮下組織的常見感染，最常由細菌引起，表現出羅馬學者 Celsus 於西元一世紀所描述的典型發炎徵象：紅 (rubor, redness)、腫 (tumor, swelling)、熱 (calor, heat) 與痛 (dolor, pain)。丹毒 (erysipelas) 是蜂窩性組織炎的一種變異型，主要侵犯淺層淋巴管及其周圍組織。與典型蜂窩性組織炎那種界線不清的斑塊不同，丹毒呈現界線分明的水腫性斑塊，且顏色顯著鮮紅。診斷可能具挑戰性，主要依賴臨床發現，因為實驗室、血清學、微生物學、組織病理學與影像學檢查往往模稜兩可或為陰性。基於這些原因，儘管這些感染盛行率很高，誤診仍很常見，並可能導致治療相關的併發症與龐大的醫療成本。
定義 (Definitions)
多數現代研究在評估致病機轉、危險因子、診斷與治療時，會把典型蜂窩性組織炎與丹毒一起歸類在「蜂窩性組織炎 (cellulitis)」這個簡單的名詞之下；本章亦遵循此慣例。其他皮膚細菌感染，包括膿皮症 (pyodermas，第 150 章)、毒素媒介性感染 (toxin-mediated infections，第 152 章) 與壞死性軟組織感染 (necrotizing soft-tissue infections，第 153 章) 則另行討論。
歷史觀點 (Historical Perspective)
皮膚與軟組織感染已被描述數千年。¹ 在前抗生素時代，蜂窩性組織炎的死亡率約為 11%，且接受治療的病人中僅約三分之二能被治癒。² 抗生素時代的早期療法，包括紫外光、青黴素 (penicillin) 與磺胺類 (sulfonamide)，顯著降低了死亡率，雖然其研究設計相較於現代臨床試驗較為簡單。² 近年來，社區型抗甲氧西林金黃色葡萄球菌 (community-acquired methicillin-resistant Staphylococcus aureus, MRSA) 的出現，已成為日益常見的蜂窩性組織炎致病原，並影響了此感染的流行病學與治療。
流行病學 (Epidemiology)
蜂窩性組織炎很常見且盛行率持續上升：在美國，1997 年因蜂窩性組織炎或膿瘍 (abscess) 的門診就診次數為 460 萬，至 2005 年增加至 960 萬。³ 此期間發生率由每 1000 人 17.3 上升至 32.5，與社區型 MRSA 的興起趨勢平行。³,⁴ 在美國，這些比率似乎已趨於穩定，但在其他經濟已開發國家仍持續上升。⁵,⁶ 美國因感染性疾病住院的案例中，超過 10% 是因蜂窩性組織炎；美國因蜂窩性組織炎的住院人次已從 1999 年的約 300,000 增加到 2013 年的超過 530,000，估計花費達 37 億美元。⁷,⁸
復發性蜂窩性組織炎佔病人的 22% 至 49%，但其特定的流行病學尚未被充分描述。⁹,¹⁰ 每一次復發都會因局部與全身性危險因子而增加後續發作的風險（見「危險因子」一節）。¹¹,¹² 多數復發性蜂窩性組織炎的病人可在門診處置，只有少數需要住院。¹⁰
臨床特徵 (Clinical Features)
皮膚表現 (Cutaneous Findings)
典型蜂窩性組織炎急性發作，呈現擴散性、界線不清的紅斑與水腫，且常有發熱與疼痛。下肢是成人最常見的侵犯部位，但上肢、軀幹及頭頸部也可能受侵犯 (Fig. 151-1)。兒童比成人更可能出現顏面侵犯。絕大多數病例為單側性，雙側侵犯應促使考慮其他診斷，除非在罕見情況下。¹³ 可能觀察到線狀條紋、淋巴管炎 (lymphangiitis) 與觸痛性的區域淋巴結腫大，以及小片未受侵犯而被保留的皮膚，即所謂的「跳躍區 (skip areas)」。當淋巴管有明顯侵犯或淺層水腫時，皮膚可能呈現橘皮樣 (peau d’orange) 外觀。大疱形成與淺層壞死可導致表皮剝離或糜爛 (Fig. 151-2)。由於發炎與水腫破壞淺層血管，可能觀察到出血。出現捻髮音 (crepitus)、麻木 (anesthesia)，或疼痛程度與臨床發現不成比例，應提高對壞死性軟組織感染的警覺（見第 153 章）。
非皮膚表現 (Noncutaneous Findings)
發燒是蜂窩性組織炎一種不固定出現的併發症，可能出現在 12% 至 71% 的住院病人；在僅需門診處置的病人中可能更不常見。¹³,¹⁴ 可能觀察到心搏過速 (tachycardia)。¹³ 血流動力學不穩定應促使評估是否併發敗血症 (sepsis)、毒素媒介性全身性疾病或其他嚴重感染。
併發症 (Complications)
淋巴受損導致淋巴水腫 (lymphedema) 是蜂窩性組織炎的常見併發症，並會增加復發風險 (Fig. 151-3)。⁹,¹¹,¹² 急性期可能出現淺層血栓性靜脈炎 (superficial thrombophlebitis)，但深層靜脈栓塞 (deep venous thrombosis) 的風險很低。¹⁵ 在接受治療的病人中，較嚴重的併發症並不常見，但可能包括菌血症 (bacteremia)，約發生於 5% 的病人，及其後遺症，包括敗血症、細菌性心內膜炎 (bacterial endocarditis)、感染後腎絲球腎炎 (postinfectious glomerulonephritis) 與毒素媒介性全身症候群（見第 152 與 155 章）。¹⁶,¹⁷ 在沒有其他危險因子或慢性全身性疾病的情況下，感染擴散至更深層組織的情形很罕見。
臨床變異型 (Clinical Variants)
丹毒 (erysipelas) 與典型蜂窩性組織炎有許多相同的臨床特徵，但其侵犯區域界線分明且顏色鮮紅。最常見的侵犯部位是腿部，佔 76% 至 90% 的病例，其次為顏面與上肢 (Figs. 151-4 與 151-5)。¹⁸,¹⁹ 發燒比典型蜂窩性組織炎更常見。¹⁸ 可能觀察到復發，但全身性併發症並不常見。
化膿性蜂窩性組織炎 (purulent cellulitis) 的定義為出現膿疱或膿瘍形成，其可能先於或後於蜂窩性組織炎發生 (Fig. 151-6A)。對於以金黃色葡萄球菌 (Staphylococcus aureus) 為致病菌應有較高的懷疑。²⁰ 若理學檢查或超音波檢查發現膿液積聚，除了依培養與藥敏結果導向的抗生素治療外，應強烈考慮切開引流 (incision and drainage)（亦見第 150 章）。手術部位感染 (surgical site infections) 局限於手術部位，且常伴隨化膿 (見 Fig. 151-6B)。常培養出金黃色葡萄球菌，但其他病原體也可能視解剖位置與手術類型而居主導地位。咬傷在 20% 至 30% 的病例中，可能在接種部位引起蜂窩性組織炎（見第 182 章）。²¹
狗咬傷通常伴隨壓砸傷 (crush injuries)，而貓咬傷由於貓的牙齒較銳利，會將病原體注入更深層的組織空間，包括關節腔、肌腱鞘與骨骼。人咬傷常為多重菌種 (polymicrobial)，可能源自直接咬傷，或間接源自拳頭接觸他人牙齒（即「打架咬傷, fight bite」）。眶周或眶隔前蜂窩性組織炎 (periorbital or preseptal cellulitis) 是位於眶隔 (orbital septum) 前方的感染，呈現眶周分布的紅斑、腫脹、發熱與疼痛。如同典型蜂窩性組織炎，可能有明確的感染入口。病人可能有或可能沒有全身性症狀，且不會有神經學後遺症。²²
相對地，眶蜂窩性組織炎 (orbital cellulitis) 是位於眶隔後方、侵犯眼眶本體的感染。它通常源自鼻竇炎 (sinusitis) 的直接蔓延，並可能表現出與眶周蜂窩性組織炎相似的皮膚發現。²² 眼球突出 (proptosis)、球結膜水腫 (bulbar conjunctival edema)、眼肌麻痺 (ophthalmoplegia) 與視力下降是重要的診斷線索，需要迅速評估與治療。²² 眶蜂窩性組織炎可能併發永久性視力喪失或感染向後擴散至腦部。雙側蜂窩性組織炎，即感染同時發生於雙側肢體，在沒有穿刺傷 (penetrating trauma) 等誘發因子的情況下很罕見。這類病人多數會被誤診（見「鑑別診斷」一節）；然而，細胞免疫缺損的病人，如實質器官移植 (solid organ transplantation) 受贈者或感染 HIV 者，發生真正雙側感染的風險可能較高。在此類病人族群中，應考慮蜂窩性組織炎的非典型病因，包括播散性隱球菌病 (disseminated cryptococcosis)。²³,²⁴
病因與致病機轉 (Etiology and Pathogenesis)
微生物病原體透過皮膚破損進入深層真皮與皮下組織，並可由此擴散至淋巴管、血管與間質間隙。在高達 62% 的病人中可辨識出感染入口，其中以趾蹼感染 (toe web infections) 為最常見病因。¹⁹ 伴隨皮膚續發性散播的播散性感染是蜂窩性組織炎的罕見成因，可能發生於免疫功能低下的病人。
由於難以培養或辨識致病病原體，蜂窩性組織炎可能呈現相對少菌 (paucimicrobial) 的狀態，相當一部分臨床症狀與徵象其實源自宿主對被殺死的細菌與細菌外毒素 (exotoxins) 的發炎反應。
微生物學 (Microbiology)
A 群 β 溶血性鏈球菌 (group A β-hemolytic streptococci, Streptococcus pyogenes) 與葡萄球菌（尤其是 S. aureus）是最常被辨識出的病原體，但由於致病菌的辨識率不到三分之一，其特定發生率難以描述。¹⁶,¹⁹,²⁵,²⁶ 過去丹毒被認為單純由鏈球菌引起，但近期研究發現其微生物學特徵與典型蜂窩性組織炎相似。¹⁶ 其他鏈球菌物種（B、C、G 群）與凝固酶陰性葡萄球菌 (coagulase-negative staphylococci) 較少遇到，但在住院病人中重要性可能日益增加。在 1980 年代末開始廣泛接種疫苗之前，B 型流感嗜血桿菌 (Haemophilus influenzae Type B) 可見於高達 6% 患有任何全身性感染的兒童。²⁷ 手術部位感染、壓瘡或糖尿病潰瘍，以及細胞免疫缺損者，發生多重菌種或非典型感染的風險可能較高，包括腸球菌 (enterococci)、假單胞菌屬 (Pseudomonas spp.)、革蘭氏陰性厭氧菌、分枝桿菌 (mycobacteria) 與播散性黴菌感染如隱球菌病。源自咬傷的蜂窩性組織炎可能為多重菌種，並包括革蘭氏陰性厭氧菌，如巴斯德氏菌屬 (Pasteurella spp.)、艾肯氏菌屬 (Eikenella spp.) 與犬咬二氧化碳嗜纖維菌 (Capnocytophaga canimorsus)（見第 182 章）。水中創傷可能導致由非典型病原體引起的蜂窩性組織炎，包括氣單胞菌屬 (Aeromonas spp.)、紅斑丹毒絲菌 (Erysipelothrix rhusiopathiae)、海洋分枝桿菌 (Mycobacterium marinum) 或其他非典型分枝桿菌，以及創傷弧菌 (Vibrio vulnificus)。²⁸
表 151-1：蜂窩性組織炎的微生物學 (Microbiology of Cellulitis)
| 感染類型 | 最常見病因 | 部分罕見病因 |
|---|---|---|
| 蜂窩性組織炎與丹毒（含眶周/眶蜂窩性組織炎） | A 群鏈球菌 (Streptococcus pyogenes)；金黃色葡萄球菌 (Staphylococcus aureus) | B、C 或 G 群鏈球菌；凝固酶陰性葡萄球菌；Streptococcus iniae；Streptococcus pneumoniae；流感嗜血桿菌 (Haemophilus influenzae，兒童)；大腸桿菌 (Escherichia coli)、變形桿菌屬 (Proteus spp.)、其他腸桿菌科與其他革蘭氏陰性厭氧菌；奈瑟氏菌屬 (Neisseria spp.)；莫拉氏菌屬 (Moraxella spp.)；空腸彎曲桿菌 (Campylobacter jejuni)；隱球菌屬 (Cryptococcus spp.) 與其他播散性黴菌（免疫功能低下者）；Legionella pneumophila、Legionella micdadei；綠膿桿菌 (Pseudomonas aeruginosa，續發於菌血症) |
| 源自動物與人咬傷的蜂窩性組織炎（見第 182 章） | 巴斯德氏菌屬 (Pasteurella spp.)；鏈球菌、葡萄球菌 | 類桿菌屬 (Bacteroides spp.)；漢賽巴通氏菌 (Bartonella henselae，貓)；犬咬二氧化碳嗜纖維菌 (Capnocytophaga canimorsus，狗)；艾肯氏菌屬 (Eikenella spp.，人)；梭桿菌屬 (Fusobacterium spp.)；莫拉氏菌屬 (Moraxella spp.) |
| 源自水中創傷的蜂窩性組織炎（依暴露而特定） | 氣單胞菌屬 (Aeromonas spp.)；紅斑丹毒絲菌 (Erysipelothrix rhusiopathiae)；海洋分枝桿菌 (Mycobacterium marinum) 與其他非典型分枝桿菌；創傷弧菌 (Vibrio vulnificus) |
表 151-2：原發性與復發性蜂窩性組織炎的全身性與局部危險因子 (Systemic and Local Risk Factors for Primary and Recurrent Cellulitis)
| 全身性／環境性 (Systemic/Environmental) | 局部性 (Local) |
|---|---|
| ■ 年齡 | ■ 皮膚屏障破壞（趾蹼感染如足癬 (tinea pedis)、發炎性皮膚病、穿刺傷，含醫源性原因） |
| ■ 肥胖 | ■ 淋巴血管系統受損（水腫/淋巴水腫、靜脈功能不全 (venous insufficiency)、周邊動脈疾病） |
| ■ 全身性疾病：腎臟、肝臟或自體免疫結締組織疾病、惡性腫瘤；免疫抑制ᵃ（含糖尿病、HIV 與醫源性） | |
| ■ 夏季 |
ᵃ 作為一般蜂窩性組織炎危險因子仍具爭議。免疫抑制應促使考慮非典型表現或非典型病原體，並可能需要更積極的治療。
危險因子 (Risk Factors)
蜂窩性組織炎在男性比女性更常見，其發生率在夏季月份上升，並隨病人年齡增加而顯著上升。⁶,⁸ 其他全身性或流行病學危險因子包括肥胖、腎臟或肝臟疾病、結締組織疾病與惡性腫瘤，但免疫缺損（含醫源性或源自 HIV、糖尿病等全身性狀況）作為一般蜂窩性組織炎的誘發因子仍具爭議。⁶,²⁹⁻³¹
皮膚屏障或潛在淋巴血管系統的受損是重要的局部危險因子，可能源自淋巴水腫、趾蹼感染、發炎性皮膚病、周邊血管疾病，或醫源性原因，包括靜脈導管置放、手術部位介入（可能同時破壞皮膚屏障與潛在淋巴血管系統）與放射治療後的變化。⁶,²⁹,³¹ 其中，淋巴水腫帶來最高風險，超過 70 倍，其次為皮膚屏障破壞，接近 24 倍。³¹
復發性蜂窩性組織炎與原發性感染具有相似的危險因子。淋巴水腫、年齡、肥胖與先前的手術部位介入是其中最重要者。³² 與原發性蜂窩性組織炎一樣，復發性感染也經常被誤診（見「診斷」與「鑑別診斷」各節）。
診斷 (Diagnosis)
蜂窩性組織炎的診斷多半透過臨床病史與理學檢查做出，因為沒有可靠準確的診斷檢查。紅斑、腫脹、發熱與疼痛這些主要症狀與徵象，即使伴隨發燒、白血球增多 (leukocytosis) 或發炎指標升高，也可能出現在蜂窩性組織炎的臨床模仿者上，這些統稱為假性蜂窩性組織炎 (pseudocellulitis)（見「鑑別診斷」一節）。²⁹
在急性照護場域（急診或醫院）中觀察到的誤診率超過 30%，並導致數億美元的可避免醫療支出。³³⁻³⁶ 諮詢皮膚科醫師可提高診斷準確度、縮短不必要的抗生素使用時間，並改善短期臨床結果。³⁵,³⁷ 儘管盛行率很高，蜂窩性組織炎仍明顯需要改善其診斷檢測。
輔助檢查 (Supportive Studies)
實驗室檢測 (Laboratory Testing)
白血球增多（≥10,000 cells/µL）出現於 34% 至 50% 的病人，而發炎指標如紅血球沉降速率 (erythrocyte sedimentation rate) 與 C 反應蛋白 (C-reactive protein) 在超過 75% 的病人中升高，但這些實驗室發現並不具特異性，也可能出現於假性蜂窩性組織炎。¹³,¹⁹,³⁸ 降鈣素原 (procalcitonin) 已可靠地用於嚴重的全身性細菌感染，但其作為局部蜂窩性組織炎替代生物標記的實用性尚不一致，需要更多前瞻性研究。³⁹⁻⁴¹
蜂窩性組織炎的血清學檢查具爭議，因為它們可能無法可靠地區分急性感染與既往暴露。抗鏈球菌溶血素 O (antistreptolysin O) 反應在皮膚感染中比在上呼吸道感染中更有限，通常在 1 週後出現、於 3 至 6 週達高峰，並以較不明確的速率下降，因而使原發性與復發性蜂窩性組織炎的診斷更為複雜。⁴² 抗 DNase B 檢測在 6 至 8 週達高峰，晚於急性場域臨床決策所需的時間。⁴²
微生物培養 (Microbial Culture)
皮膚拭子與表面傷口培養往往沒有幫助，因為它們常為多重菌種，且難以判定是定植 (colonization) 還是真正的致病性。¹⁴,²⁹ 針對 MRSA 帶菌的聚合酶連鎖反應 (polymerase chain reaction) 拭子陽性，已與整體蜂窩性組織炎風險上升相關聯，但其在急性感染中的實用性仍有爭議。⁴³ 針抽吸 (needle aspiration) 後進行抽吸液培養所展現的診斷實用性差異甚大，從不到 5% 到 40% 不等，但在具潛在全身性危險因子的病人中可能更有用。¹⁴,⁴⁴ 血液培養在單純蜂窩性組織炎中並非常規執行，因為僅約 5% 的病例呈陽性。¹⁶,¹⁷ 然而，在某些高風險族群中，如老年人、免疫功能低下者、全身性病重者、有穿刺傷者，或若擔心非典型或嚴重全身性感染，則應抽取血液培養。2014 年美國感染症學會 (Infectious Diseases Society of America, IDSA) 對皮膚與軟組織感染診斷與處置指引的更新，不建議常規培養血液或皮膚抽吸液或拭子。²⁶ 相對地，與化膿性蜂窩性組織炎相關的膿疱、膿瘍或其他液體積聚，則應在診斷檢查早期即引流並培養。²⁶,²⁹
病理 (Pathology)
由於蜂窩性組織炎的組織病理學發現不具特異性，並不常規執行切片。可能見到稀疏至中度密集的淺層與深層血管周圍淋巴球浸潤，伴隨數量不等的嗜中性球，有時背景帶有真皮水腫，但革蘭氏染色 (Gram stains) 經常為陰性。皮膚切片在評估假性蜂窩性組織炎時可能有用，視其潛在病因而定。並不常規建議將皮膚切片送組織培養，因為切片僅在 20% 至 30% 的病例中呈陽性。²⁶ 若擔心有非典型致病菌，包括分枝桿菌、黴菌或病毒，或在免疫功能低下或其他高風險病人族群中，則應執行切片進行組織病理學評估與組織培養。微生物偵測的分子技術，包括皮膚切片的聚合酶連鎖反應，無法可靠地區分臨床受侵犯與未受侵犯的皮膚，且常為陰性。²⁶,³⁹ 常規使用尚未被廣泛採用。
影像學 (Imaging)
對於單純蜂窩性組織炎，影像學檢查不具診斷價值。超音波或磁振造影 (MRI) 可協助辨識化膿性蜂窩性組織炎中的局部液體積聚，以引導切開引流。MRI 也可用於辨識更深層組織的侵犯，如膿性肌炎 (pyomyositis) 或骨髓炎 (osteomyelitis)，這些是嚴重或長期蜂窩性組織炎的罕見併發症。電腦斷層 (CT) 或 MRI 在區分蜂窩性組織炎與壞死性軟組織感染時可能有用。
新興診斷模式 (Emerging Diagnostic Modalities)
鑑於誤診率高且缺乏準確可靠的檢查，人們對於尋找更佳的蜂窩性組織炎診斷方法深感興趣。ALT-70 (Table 151-3) 是一個為了預測住院病人發生下肢蜂窩性組織炎可能性而產生的風險預測模型，其依據為感染的不對稱性（單側性）、白血球增多等於或超過 10,000 cells/µL、心搏過速等於或超過 90 beats/min，以及病人年齡等於或超過 70 歲。¹³ 0 至 2 分表示陰性預測值大於 83.3%，5 分或以上則表示蜂窩性組織炎的陽性預測值大於 82.2%。¹³ 以熱影像 (thermal imaging) 測定病人受侵犯與未受侵犯皮膚間的皮膚表面溫度梯度大於 0.47°C (0.85°F)，也展現了潛力，對蜂窩性組織炎診斷的敏感度為 96.6%，但仍需額外的確認性研究。⁴⁵ 基因檢測可能證實有用；近期一項試驗性研究發現，蜂窩性組織炎病例的 HLA-DQA1 表現量比對照組高 34 倍。³⁹
表 151-3：蜂窩性組織炎的 ALT-70 風險預測 (ALT-70 Risk Prediction for Cellulitis)
| 項目 | 分數 |
|---|---|
| 不對稱性（單側性, Asymmetry, unilateral） | 3 分ᵃ |
| 白血球增多（Leukocytosis ≥10,000 cells/µL） | 1 分 |
| 心搏過速（Tachycardia ≥90 beats/min） | 1 分 |
| 年齡 70 歲或以上 | 2 分 |
ᵃ 0 至 2 分 = 假性蜂窩性組織炎可能性 ≥83.3%；≥5 分 = 真性蜂窩性組織炎可能性 ≥82.2%。
鑑別診斷 (Differential Diagnosis)
蜂窩性組織炎的鑑別診斷範圍很廣，包括假性蜂窩性組織炎的成因以及其他感染性病因 (Table 151-4)。在困難病例中，當置入病人的臨床脈絡中考量時，皮膚切片或其他實驗室標記可能有助於診斷。假性蜂窩性組織炎最常見的成因是鬱滯性皮膚炎 (stasis dermatitis)。²⁹,³⁰,⁴⁶,⁴⁷ 鬱滯性皮膚炎通常為雙側，這有助於與蜂窩性組織炎區分；然而它常為不對稱，也可能為單側 (Fig. 151-7A)。其慢性病程、伴隨脫屑與搔癢、無發燒或白血球增多，以及對壓迫、抬高與外用皮質類固醇的反應，皆有助於診斷。其他淋巴血管疾病及其後遺症，包括深層靜脈栓塞、血腫 (hematoma)、脂質皮硬化症 (lipodermatosclerosis) 與慢性水腫或淋巴水腫，也常遇到並可能模仿蜂窩性組織炎。濕疹性皮膚炎，如過敏性或刺激性接觸性皮膚炎與乏脂性皮膚炎 (asteatotic dermatitis)，通常可藉由出現脫屑與搔癢、無發燒或白血球增多來區分。可能觀察到雙側侵犯或幾何狀邊界，有助於診斷。痛風 (gout) 或假性痛風 (pseudogout) 可能模仿局部、早期的蜂窩性組織炎，並可伴隨發燒與白血球增多，但通常位於關節上方。結節性紅斑 (erythema nodosum) 與小血管炎傾向表現為多病灶性皮疹，但發燒與白血球增多則時有時無 (Fig. 151-7B)。遊走性紅斑 (erythema migrans) 在流行地區是蜂窩性組織炎的一個重要感染性模仿者，可能不以典型的環狀構型表現，並可伴隨發燒或全身性症狀。病人可能不記得有蜱蟲叮咬史。其他節肢動物叮咬通常為多病灶且無全身性症狀。在評估蜂窩性組織炎時，重要的是排除壞死性軟組織感染，因為它們需要緊急的手術評估與清創 (debridement)。
表 151-4：蜂窩性組織炎的鑑別診斷ᵃ (Differential Diagnosis of Cellulitis)
| 發炎性 (Inflammatory) | 感染性 (Infectious) |
|---|---|
| ■ 鬱滯性皮膚炎 (Stasis dermatitis) | ■ 皮癬菌病 (Dermatophytoses) |
| ■ 刺激性／過敏性接觸性皮膚炎與其他濕疹性皮膚炎 | ■ 皮膚念珠菌病 (Cutaneous candidiasis) |
| ■ 血管炎 (Vasculitides) | ■ 遊走性紅斑 (Erythema migrans) |
| ■ 脂肪層炎（Panniculitides，如脂質皮硬化症、結節性紅斑） | ■ 壞死性軟組織感染 |
| ■ 嗜中性球皮膚病（Neutrophilic dermatoses，如壞疽性膿皮症、Sweet 症候群） | ■ 藥物疹 (Drug eruption) |
| ■ 毛囊閉塞（Follicular occlusion，如化膿性汗腺炎） | ■ 急性／慢性甲溝炎 (Acute/chronic paronychia) |
| ■ 類肉瘤病 (Sarcoidosis) | ■ 皮膚分枝桿菌感染 |
| ■ 自體免疫結締組織疾病 | |
| ■ 放射性皮膚炎 (Radiation dermatitis) | 腫瘤性／副腫瘤性 (Neoplastic/Paraneoplastic) |
| ■ Wells 症候群（嗜酸性球蜂窩性組織炎, eosinophilic cellulitis） | ■ 皮膚淋巴瘤 (Cutaneous lymphoma) |
| ■ 佩吉特病 (Paget disease) | |
| 血管性 (Vascular) | ■ 丹毒樣癌 (Carcinoma erysipeloides) |
| ■ 水腫／淋巴水腫 (Edema/lymphedema) | ■ 紅斑性肢痛症 (Erythromelalgia) |
| ■ 深層靜脈栓塞 (Deep venous thrombosis) | |
| ■ 淺層血栓性靜脈炎 (Superficial thrombophlebitis) | 其他 (Miscellaneous) |
| ■ 血腫 (Hematoma) | ■ 節肢動物叮咬 (Arthropod bite) |
| ■ 痛風／假性痛風 (Gout/pseudogout) | |
| ■ 鈣化防禦 (Calciphylaxis) | |
| ■ 遺傳性週期性發熱症候群（如家族性地中海熱 (familial Mediterranean fever)） |
ᵃ 常被誤診的假性蜂窩性組織炎以粗體標示。
臨床病程與預後 (Clinical Course and Prognosis)
急性蜂窩性組織炎的自然病程在現代很少被觀察到，然而在使用抗生素之前，約三分之二的病人能達到治療性治癒，死亡率為 11%。² 由於缺乏感染的確切生物標記，臨床試驗中的治癒率難以估計，但平均約為 80% 至 85%，且有趣的是，併發性蜂窩性組織炎的治癒率比單純病例更高。⁴⁸ 這些相對偏低的治癒率，可能與抗微生物試驗中不慎納入假性蜂窩性組織炎有關，或與超出常規臨床評估期、完全康復所需的時間延長有關。⁴⁸,⁴⁹ 若不治療，感染可擴散進入血流並危及生命。接受治療的蜂窩性組織炎預後良好，在以抗生素治療的單純病例中，現代死亡率可忽略不計。康復期通常為數週，雖然到第 30 天時，多達 20% 的病人尚未恢復正常活動。⁴⁹
復發發生於超過 10% 的病人。¹¹ 此風險隨先前復發次數增加而上升，暗示存在誘發感染的全身性或局部危險因子。標示出蜂窩性組織炎受侵犯範圍的常見做法，可能有助於監測對治療的反應，雖然邊界不清、出現「跳躍區」，以及紅斑偶爾出現短暫進展（儘管有其他臨床改善證據）等，可能使部分病人的判讀變得困難。⁵⁰
連續的高品質照片可提供另一種可靠的方法來監測治療反應，特別是在住院場域，病人住院期間的主要照護者可能會更換。⁵⁰
處置 (Management)
針對鏈球菌與葡萄球菌物種的經驗性抗生素治療 (empiric antibiotic therapy) 被建議用於蜂窩性組織炎的治療，但尚未確切證實某一療法優於另一療法。⁵¹ 治療建議會依據是否化膿、全身性症狀與整體臨床評估、病人的潛在危險因子，以及社區抗藥性病原體的比率而有所不同。對於血流動力學穩定、無全身性感染證據的病人，以口服抗生素進行門診治療是適當的，但對於病重、免疫功能低下，或門診治療失敗的病人，可能需要住院。
表 151-5：細菌性蜂窩性組織炎的治療 (Treatments for Bacterial Cellulitis)
| 疾病嚴重度 | 第一線抗生素 | 替代抗生素 |
|---|---|---|
| 非化膿性蜂窩性組織炎 | ||
| 輕度（無全身性疾病證據）；門診場域以口服治療 | ■ Cephalexin ■ Dicloxacillin ■ Penicillin V | ■ Clindamycin ■ 巨環內酯類（azithromycin、erythromycin） |
| 中度（≥2 項 SIRS 標準或門診治療失敗）；急性照護場域以靜脈治療 | ■ Cefazolin ■ Ceftriaxone ■ Penicillin G | ■ Clindamycin ■ 若伴隨靜脈藥物使用或已知 MRSA 定植/感染則考慮 vancomycin |
| 重度（≥2 項 SIRS 標準且快速進展、低血壓或有末端器官損傷證據）或免疫功能低下；住院以靜脈治療 ■ 考慮手術評估壞死性軟組織感染 ■ 培養與藥敏 | ■ 廣效抗生素併用 vancomycin 與 piperacillin-tazobactam ■ 依培養與藥敏適當縮小範圍 | ■ Clindamycin |
| 化膿性蜂窩性組織炎 | ||
| 輕度（無全身性疾病證據）；門診場域以口服治療 ■ 切開引流；考慮培養與藥敏 | 疑似 MSSA：■ Cephalexin ■ Dicloxacillin；疑似 MRSA：■ Clindamycin ■ 四環素類（doxycycline、minocycline、tetracycline） ■ Trimethoprim-sulfamethoxazole | ■ Clindamycin |
| 中度（≥2 項 SIRS 標準或門診治療失敗）；急性照護場域以靜脈治療 ■ 切開引流；培養與藥敏 | 疑似 MSSA：■ Oxacillin ■ Nafcillin ■ Cefazolin；疑似 MRSA：■ Vancomycin ■ Clindamycin | ■ Linezolid（MRSA） ■ Clindamycin |
| 重度（≥2 項 SIRS 標準且快速進展、低血壓或有末端器官損傷證據）或免疫功能低下；住院以靜脈治療 ■ 考慮手術評估壞死性軟組織感染 ■ 切開引流；培養與藥敏 | ■ 廣效抗生素併用 vancomycin 與 piperacillin-tazobactam ■ 依培養與藥敏適當縮小範圍 | ■ Clindamycin ■ Daptomycin ■ Ceftaroline ■ Telavancin ■ Tigecycline |
IVDU，靜脈藥物使用 (IV drug use)；MRSA，抗甲氧西林金黃色葡萄球菌 (methicillin-resistant Staphylococcus aureus)；MSSA，甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌 (methicillin-sensitive Staphylococcus aureus)；SIRS，全身性發炎反應症候群 (systemic inflammatory response syndrome；體溫 >38°C [100.4°F] 或 <36°C [96.8°F]；脈搏 >90 beats/min；呼吸速率 >20 breaths/min；或白血球計數 >12,000 cells/µL 或 <4000 cells/µL)。
抗生素 (Antibiotics)
非化膿性蜂窩性組織炎 (Nonpurulent Cellulitis)
無全身性感染證據的非化膿性蜂窩性組織炎，應以口服抗鏈球菌抗生素治療，如 cephalexin、dicloxacillin 或 penicillin V。若對青黴素類或頭孢菌素類有真正的第 I 型過敏反應 (Type I hypersensitivity reactions)，則應考慮 clindamycin 或巨環內酯類。²⁶,²⁹ β-內醯胺類 (β-lactams) 與非 β-內醯胺類之間並未顯示出失敗率的差異，雖然部分研究顯示，接受非 β-內醯胺類治療的病人有較高的治療相關不良事件率（主要是腸胃道症狀）。⁵²,⁵³ 在 β-內醯胺類抗生素之外加上 clindamycin 或 trimethoprim-sulfamethoxazole（兩者皆具抗 MRSA 活性），對於單純非化膿性蜂窩性組織炎，並未顯示出比單用 β-內醯胺類涵蓋更顯著的益處。⁴⁹,⁵⁴
有全身性感染證據的病人，包括符合 2 項或以上全身性發炎反應症候群標準（體溫 >38°C [100.4°F] 或 <36°C [96.8°F]；脈搏 >90 beats/min；呼吸速率 >20 breaths/min；或白血球計數 >12,000 cells/µL 或 <4000 cells/µL），或門診治療失敗者，應接受非經腸抗生素 (parenteral antibiotics)，如 cefazolin、ceftriaxone 或 penicillin G。²⁶ 對青黴素類或頭孢菌素類有真正第 I 型過敏反應的病人應使用 clindamycin。若伴隨穿刺傷（含注射性藥物使用），或已知他處有 MRSA 定植或感染，則可能需要以 vancomycin 進行經驗性涵蓋。對於快速進展、低血壓、末端器官功能障礙的嚴重感染，或免疫功能低下，或疑似具有非典型或抗藥性病原體的病人，應以廣效非經腸抗生素治療，並依培養與藥敏結果縮小範圍。²⁶,²⁹
化膿性蜂窩性組織炎 (Purulent Cellulitis)
化膿性蜂窩性組織炎的病人應做培養，並將液體積聚切開引流。在輕度疾病中，應在等待培養與藥敏結果的同時，啟動口服抗葡萄球菌抗生素的經驗性治療。要治療甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌 (MSSA) 還是 MRSA 的決定，應取決於依宿主或環境因子（包括已知 MRSA 定植史、病人危險因子與當地 MRSA 感染比率）而做出的臨床懷疑。Cephalexin 與 dicloxacillin 是 MSSA 的第一線選擇藥物，而 clindamycin、四環素類與 trimethoprim-sulfamethoxazole 則用於 MRSA。在這些病例中，可能需要同時涵蓋鏈球菌物種。²⁶,²⁹ 若存在青黴素或頭孢菌素過敏，clindamycin 是一種替代選擇。請注意，某些地理區域的 S. aureus 分離株顯示出高比率的可誘導性 clindamycin 抗藥性。有全身性感染或門診治療失敗的病人需要非經腸抗生素 (Table 151-6)。Oxacillin、nafcillin 與 cefazolin，或在對青黴素過敏或頭孢菌素過敏的病人使用 clindamycin，適用於 MSSA。²⁶,²⁹
Vancomycin、clindamycin 或 linezolid 是 MRSA 的首選。²⁶,²⁹ 嚴重感染或特殊病人族群的感染，需要廣效非經腸抗生素涵蓋，包括涵蓋 MRSA，同時等待培養與藥敏結果。
療程 (Duration)
最佳的抗生素治療療程尚未在臨床試驗中被確立。IDSA 指引建議單純病人治療 5 天，若感染徵象持續則延長療程。²⁶ 一般而言，單純病人建議 5 至 10 天，免疫功能低下病人則用稍長的療程（7 至 14 天）。²⁹ 在 24 至 72 小時重新評估，對於評估治療反應很重要。
表 151-6：判定中度蜂窩性組織炎之標準（需非經腸治療）
| 至少符合下列 2 項或以上 |
|---|
| 體溫 >38°C (100.4°F) 或 <36°C (96.8°F) |
| 脈搏 >90 beats/min |
| 呼吸速率 >20 breaths/min |
| 白血球計數 >12,000 cells/µL 或 <4000 cells/µL |
| 或 門診治療失敗 |
復發性蜂窩性組織炎與預防性投藥 (Recurrent Cellulitis and Prophylaxis)
復發性蜂窩性組織炎發作可能需要較長的治療療程或住院，雖然多數可在門診處置。應處理復發的危險因子（見「預防」一節）。儘管具爭議，若儘管已做出這些努力仍每年復發 3 至 4 次，則應考慮預防性抗生素，如低劑量 penicillin 或 erythromycin。²⁶ 預防性投藥可能同時降低原發性蜂窩性組織炎後首次復發的發生率與後續的復發，但這些效果在停止治療後會減弱。⁵⁵⁻⁵⁸ 抗生素的最佳類型、劑量與療程仍需進一步研究。預防性投藥已展現成本效益，但缺乏長期耐受性資料，且其對抗菌抗藥性型態的影響仍屬未知。⁵⁹
輔助治療 (Adjunctive Treatments)
抗生素併用輔助性抗發炎藥物的合併療法，包括非類固醇抗發炎藥物 (NSAIDs) 與全身性皮質類固醇，可能對部分病人有益。NSAIDs 可能縮短發炎消退的時間。⁶⁰,⁶¹ 然而，對其影響嗜中性球趨化作用 (neutrophil chemotaxis) 有所疑慮，因為 NSAID 的使用已與水痘 (varicella) 兒童皮膚感染風險增加相關聯。⁶²,⁶³
儘管對免疫抑制效應有所疑慮，在抗生素之外加上 prednisolone，已在單純丹毒中展現縮短癒合時間，並有降低復發的趨勢；而口服皮質類固醇併用非經腸抗生素，可降低眶蜂窩性組織炎的緩解時間與眼部併發症。⁶⁴⁻⁶⁶ IDSA 指引建議在非糖尿病的成年蜂窩性組織炎病人中考慮全身性皮質類固醇。²⁶
預防 (Prevention)
建議治療誘發因子，包括淋巴水腫、趾蹼感染與局部皮膚屏障缺損，以及潛在的內科狀況，以預防原發性與復發性蜂窩性組織炎發作。針對 MRSA 帶菌的去定植 (decolonization) 策略具爭議，其在降低蜂窩性組織炎風險上的有效性仍需進一步研究。⁶⁷
誌謝 (Acknowledgments)
作者感謝本章前任作者 Adam D. Lipworth、Arturo P. Saavedra、Arnold N. Weinberg 與 Richard Allen Johnson 的貢獻。
圖片 (Figures)
圖 151-1：小腿出現界線不清紅斑的蜂窩性組織炎。注意向近端延伸的細微條紋狀淋巴管炎 (lymphangiitis)。
圖 151-2：伴隨腫脹、紅斑與觸痛的蜂窩性組織炎。A，注意下肢的水疱形成。B，源自上肢膿瘍 (abscess) 的蜂窩性組織炎。
圖 151-3：復發性蜂窩性組織炎。注意大腿內側與小腿出現帶有「跳躍區 (skip areas)」、斑片狀、界線不清的紅斑。此型態在復發性蜂窩性組織炎中可能因潛在淋巴損傷而較常觀察到。
圖 151-4：丹毒 (Erysipelas)。下肢出現疼痛、溫熱、邊界清楚的紅斑。
圖 151-5：丹毒 (Erysipelas)。雙頰與鼻部出現疼痛、水腫、界線分明的紅斑。有觸痛，且病人出現發燒與寒顫。
圖 151-6：A，穿刺傷後的蜂窩性組織炎。前臂腫脹、紅斑且有觸痛；有膿瘍形成。B，由金黃色葡萄球菌 (Staphylococcus aureus) 感染引起、發生於手術切除部位的蜂窩性組織炎。注意膿液的排出。
圖 151-7：A，伴隨線狀抓痕的鬱滯性皮膚炎 (stasis dermatitis)。皮疹為濕疹性且有搔抓證據（因搔癢所致），這在蜂窩性組織炎中並不典型。注意「標記徵象 (marker sign)」，常見於由皮膚科會診醫師診視的住院病人，正足以證明診斷之困難。B，歸因於 naproxen 使用的皮膚小血管炎。紫斑性皮疹為雙側性、位於下垂部位，由融合的丘疹與斑塊組成並續發水疱形成。此病人體溫呈低度升高。