川崎病 (Kawasaki Disease) 精華筆記
定義與概論
- 川崎病 (Kawasaki disease, KD) 是病因不明（疑為感染性）的多系統發炎性疾病，主要侵犯血管，尤其是冠狀動脈 (coronary arteries)。
- 為已開發國家兒童後天性心臟病 (acquired heart disease) 最常見的原因。
- 侵犯全身血管，但主要損害中型肌性動脈 (medium-sized muscular arteries)。
- 約百分之二十五未治療兒童會發展出冠狀動脈異常（擴張與動脈瘤），可致心肌梗塞、動脈瘤破裂與猝死。
- 別名：黏膜皮膚淋巴結症候群 (mucocutaneous lymph node syndrome)；早期病理學家稱嬰兒結節性多動脈炎 (infantile periarteritis nodosa)。
流行病學
- 好發於幼兒，80% 病例為 6 個月至 5 歲兒童；發病高峰年齡 9 至 11 個月。
- 發生率最高者為亞洲（日本、韓國、中國）兒童；每 80 名日本兒童中 1 名在 5 歲前罹病；日本兒童發生率約為白人兒童的 10 倍。
- 男孩多於女孩，比例 3:2。
- 未滿 6 個月嬰兒與較大兒童／青少年常為不完全型 (incomplete forms)、診斷常延誤，且冠狀動脈異常風險較高。
- 手足風險為一般族群 10 倍；父母曾罹病者，子女發生率為 2 倍。復發罕見（日本約 3%）。
- 流行病學特徵（疾病流行、地理波浪狀擴散、冬春較常見）支持感染性病因。
臨床表現
皮膚表現
- 全身性皮疹 (exanthem)：軀幹與四肢最顯著，3 種型態之一——麻疹樣 (morbilliform)、靶狀 (targetoid)、猩紅熱樣 (scarlatiniform)。可能搔癢。
- 不會出現大疱、水疱與潰瘍。急性期常見鼠蹊部 (groin) 紅斑與脫屑（可誤認為念珠菌性尿布皮膚炎或葡萄球菌燙傷樣皮膚症候群）。
- 典型甲周 (periungual) 脫屑於發燒後第二至三週才出現（治療應在其出現前完成）；第三至六週可見 Beau 氏線。
- 接種卡介苗 (BCG) 國家可見接種部位紅斑腫脹。皮膚血管未顯著受累，皮膚切片對診斷無用（病理非特異性）。
非皮膚表現
- 任何無其他解釋之持久發燒兒童都應考慮 KD；各臨床特徵未必同時出現。
- 無治療時發燒呈每日、高峰、間歇性，持續 1 至 2 週。分 3 期：急性發熱期、亞急性期、恢復期（至 ESR 恢復正常，約發燒後 6 至 8 週）。
- 結膜充血 (conjunctival injection)：雙側、非滲出性，可有角膜緣豁免 (limbal sparing)，常伴畏光。
- 口腔：紅、腫、乾、龜裂可出血的嘴唇、草莓舌 (strawberry tongue)、口咽紅斑；口腔潰瘍非 KD 特徵。
- 掌蹠紅斑常見，手腕／腳踝處可由明顯紅斑突然轉為正常皮膚；手足可水腫疼痛，兒童常拒拿物或行走。極度易怒 (extreme irritability) 常見，為重要線索。
- 頸部淋巴結病變最少見（約 75% 典型 KD），通常單側、不具波動感。
表 142-1：川崎病的相關臨床特徵
併發症
- 約 25% 未治療兒童發展出冠狀動脈擴張與動脈瘤，可致心肌梗塞、破裂與猝死。
- 心肌梗塞可因動脈瘤血栓（發病最初幾個月最常見）或冠狀動脈狹窄（數月至數年後）所致；動脈瘤破裂多在第一個月內。
- 超過 50% 病人急性期有心肌炎，表現為與發燒不成比例的心搏過速，IVIG 治療後多迅速改善；急性期可有自行緩解的心包積液。
- 最嚴重者可見其他中型動脈（髂、股、腋動脈）動脈瘤。心臟血管以外無已知長期後果。
致病機轉
- 病因不明；最佳假說為普遍存在的病原體感染，在具遺傳易感性的少數個體引發 KD；很可能為多基因 (polygenic)。
- ITPKC 基因功能性多型性與易感性及冠狀動脈異常風險相關；其他相關免疫基因有 CASP3、BLK、CD40、FCGR2A、ORAI1。
- 血管病變特徵為 3 個相互關聯過程：嗜中性球壞死性動脈炎（前 2 週）、亞急性／慢性血管炎（CD8 T 淋巴細胞、IgA 漿細胞、嗜酸性球、巨噬細胞，可持續數月至數年）、管腔肌纖維母細胞增生（致進行性狹窄）。
- 後天免疫反應為抗原驅動；IgA 漿細胞與 CD8 T 細胞提示對具呼吸道入侵門戶之胞內病原體的反應，免疫轉錄譜具抗病毒（含第 I 型干擾素）特徵，高度提示病毒性病因。
診斷
- 無診斷檢驗，依臨床診斷。實驗室為非特異但具特徵性：白血球正常或升高、以嗜中性球為主；可有正色素正細胞性貧血。
- 血小板第一週正常；亞急性期血小板增多 (thrombocytosis)，有時超過 1,000,000/mm³，第二至三週達高峰。
- 常見肝臟轉胺酶輕度升高、無菌性膿尿；CRP 與 ESR 具特徵性升高（IVIG 後 ESR 不可用以追蹤）。
- 影像：所有疑似病人皆應於診斷時、發燒後 2 至 3 週、6 至 8 週做心臟超音波 (echocardiography)；偵測冠狀動脈擴張高峰為 2 至 3 週。心電圖最常見 PR 間期延長與非特異 ST/T 波變化。
診斷標準（典型 KD）
- 發燒 ≥5 天，加下列 5 項中 4 項且無其他解釋：(a) 非化膿性球結膜充血；(b) 紅腫乾燥可龜裂出血的嘴唇；(c) 手足發紅腫脹；(d) 皮疹；(e) 頸部淋巴結病變 ≥1.5 cm。
- 不完全型 (incomplete/atypical) KD：持久發燒但符合少於 4 項其他特徵且實驗室譜相符；應做心臟超音波並考慮 IVIG 治療（美國心臟協會有演算法）。
表 142-2：典型川崎病的診斷標準
表 142-3：不完全型川崎病的診斷標準
鑑別診斷
- 麻疹（皮疹始於耳後、柯氏斑、麻疹 IgM 為最佳鑑別檢驗）、A 群鏈球菌感染（陰性咽喉培養排除）、腺病毒（滲出性結膜炎與咽炎）、腸病毒、猩紅熱、葡萄球菌燙傷樣皮膚症候群（疼痛性皮膚、尼氏徵象陽性）、毒性休克症候群、藥物過敏反應、幼年型類風濕性關節炎。
表 142-4：川崎病的鑑別診斷
臨床病程與預後
- 約 85% 在最初 10 天內以 IVIG＋阿斯匹靈治療者迅速反應；及時治療者預後良好，多不發生心臟併發症。
- 約 15% 在單次 IVIG＋阿斯匹靈後仍持續發燒（難治性），冠狀動脈異常風險較高。
- 動脈瘤越大，管腔恢復正常可能性越小；「巨大 (giant)」動脈瘤結果最嚴重。幼兒心肌梗塞常表現為休克、嘔吐及／或腹痛。
- 顯著冠狀動脈疾病者可能需導管介入、冠狀動脈繞道手術，罕見需心臟移植。
治療
- 一線：診斷後盡快給予單次 IVIG 2 g/kg，合併阿斯匹靈 80-100 mg/kg/day（每 6 小時口服一次）。於發燒最初 10 天內給予，可將冠狀動脈異常盛行率由未治療的 25% 降至 5%。
- 阿斯匹靈以 80 至 100 mg/kg/day 高劑量（抗發炎）持續至病程第 14 天或退燒至少 2 天，之後減為 3 至 5 mg/kg/day 單次每日劑量（抗血栓）。若 2 至 3 週與 6 至 8 週心臟超音波正常且急性期反應物正常，於發病後 6 至 8 週停用；若有冠狀動脈異常則持續低劑量阿斯匹靈。
- 依冠狀動脈疾病嚴重度可加用氯吡格雷 (clopidogrel)、華法林 (warfarin)（與兒科心臟科會診）。
- 日本高風險病人：RAISE 研究顯示 IVIG 合併 2 至 3 週漸減潑尼松龍 (prednisolone) 一線治療可改善結果；惟風險評分系統在北美多族裔族群表現不佳。
- 難治性 KD：多數對第二次 IVIG 2 g/kg 有反應；高風險者可考慮第二劑 IVIG 合併 2 至 3 週漸減潑尼松龍。其他選項：每日一次連續 3 天高劑量靜脈甲基潑尼松龍 (methylprednisolone) 或英夫利昔單抗 (infliximab)。
表 142-5：急性川崎病的治療
諮詢衛教
- 未發展出冠狀動脈異常者無已知長期後遺症。冠狀動脈異常（含已恢復正常者）應由兒科心臟科醫師追蹤，依美國心臟協會指引給予長期治療與活動限制建議。
圖 142-1：急性川崎病的皮疹——A 麻疹樣、B 靶狀、C 瀰漫性紅斑。
圖 142-7：心臟超音波所示川崎病冠狀動脈瘤。