Adamantiades–Behçet 病 (Adamantiades–Behçet Disease) 精華筆記
定義與分類
- 病因不明的多系統發炎性疾病，歸類為侵犯所有類型與大小血管的全身性血管炎 (systemic vasculitis)。
- 臨床以反覆發作的口腔阿弗他潰瘍、生殖器潰瘍、皮膚病灶、虹膜睫狀體炎/後葡萄膜炎 (iridocyclitis/posterior uveitis) 與關節炎 (arthritis) 為特徵，偶伴血管、胃腸道、神經學等表現。
- 屬發炎性疾病，表現為嗜中性球血管反應 (neutrophilic vascular reaction) 或血管炎；目前歸入自體發炎性疾病 (autoinflammatory disorders)。
流行病學
- 全球分布但盛行率差異極大，沿絲路 (Silk Road) 之東亞/中亞與東地中海地方性流行；北歐、美洲、澳洲罕見。
- 土耳其每 100,000 人 80 至 420 名；北歐 (0.27-1.18:100,000) 與美國 (0.75:100,000) 罕見。
- 最常侵犯 20 至 30 多歲病人。近 20 年男女比大幅下降，目前整體兩性相當（阿拉伯人口仍男性優勢，韓國/中國/部分北歐/美國以女性為主）。
致病機轉
- 病因未知；基因因子、感染原、環境、免疫機轉、內皮與凝血因子皆被牽涉。主要侵犯突厥與蒙古後裔族群。
- 遺傳：無孟德爾遺傳模式；與 HLA-B51 顯著關聯（日本、中東、地中海較強，西方較弱），並與較嚴重預後及眼部侵犯相關。提出屬「MHC-I-opathies」。HLA-B5101 與 -B5108 最常相關。
- 感染誘發：非傳染性。細菌（尤其血鏈球菌 Streptococcus sanguinis）與病毒（HSV-1）被牽涉啟動免疫病理路徑。
- 免疫：典型 Th1 媒介（IFN-γ、IL-2、TNF-α 升高），近期 Th17/IL17-IL23 路徑亦受重視。多種促發炎細胞激素（IL-1、-8、-12、-17、-23、TNF-α）升高，其中 IL-8 為疾病活性的敏感指標。內皮為主要標的。
臨床表現
- 皮膚黏膜：口腔阿弗他潰瘍為起始徵象（超過 80% 病例）。典型多發、疼痛、直徑 1 至 3 cm、邊界銳利、基底覆纖維蛋白並周圍紅斑，通常癒合不留疤 (92%)。生殖器潰瘍復發較少但常留特徵性疤痕 (64%-88%)。具診斷意義之皮膚病灶限於膿疱性血管炎病灶（含針刺病灶）、類結節性紅斑病灶、類 Sweet 病、類壞疽性膿皮症、壞死性小靜脈炎之可觸及紫斑。
- 眼部（罹病主因）：最具診斷意義為後葡萄膜炎（視網膜血管炎），可致失明；亦有前葡萄膜炎、前房積膿 (hypopyon)、白內障、青光眼。
- 關節：非侵蝕性、不對稱、無菌性、血清陰性的寡關節炎，常呈遊走性單關節炎。
- 血管：靜脈阻塞/曲張、動脈阻塞與動脈瘤，常為遊走性；大靜脈血栓或大動脈瘤可能致命。肺動脈瘤為肺部侵犯主要特徵（可致咳血）。
- 其他：心臟（心肌炎、冠狀動脈炎）、腎臟（微小變化至新月形腎絲球腎炎）、胃腸道（迴結腸區潰瘍，可穿孔出血）、副睪炎/無菌性攝護腺炎、約 10% 有神經學表現（腦膜腦炎、腦靜脈竇血栓等，常以嚴重頭痛表現）。
圖 141-1：Adamantiades–Behçet 病為一種多系統疾病。
圖 141-4：(A) 針刺試驗陽性與 (B) 類結節性紅斑病灶。
診斷與鑑別診斷
- 依臨床徵象診斷，缺乏特異性實驗室或組織學特徵；現以國際準則 (International Criteria) 最準確（評分 ≥4 即指示本病）。
- 組織病理：特徵為血管炎與血栓形成。早期病灶顯示嗜中性球血管反應（內皮腫脹、紅血球滲出、白血球破裂）或完整的白血球破裂性血管炎伴纖維蛋白樣壞死。
- 針刺試驗 (pathergy test)：48 小時內針刺/皮內注射 0.1-mL 等張食鹽水（20 號針）部位出現紅斑性丘疹 (>2 mm) 或膿疱為陽性；陽性為徵象但非特異性（亦見於壞疽性膿皮症、類風濕性關節炎、克隆氏病、生殖器疱疹）。
- 鑑別診斷：見表 141-2（依眼皮膚黏膜、關節皮膚黏膜、胃腸道、阿弗他、生殖器潰瘍、葡萄膜炎、關節炎、CNS、肺部等綜合表現分類）。
臨床病程與預後
- 病程多變、慢性復發進行性；診斷常延遲數年。皮膚黏膜與關節表現通常最先出現。
- 約 10% 出現嚴重病程（失明、腦膜腦炎、咳血、腸穿孔、嚴重關節炎）。不同族群致死率 0 至 6%。
- 嚴重預後標記：HLA-B51 陽性、男性性別、全身性徵象的早期發展。男性與眼部/血管/靜脈血栓/心臟侵犯相關，女性較常呈生殖器潰瘍、結節性紅斑與關節侵犯。
治療
- 治療取決於臨床表現部位與嚴重度。
- 外用（反覆阿弗他潰瘍）：清淡飲食、避免刺激物、強效外用糖皮質固醇與局部麻醉劑；外用 0.2% 透明質酸 (hyaluronic acid) 凝膠每日 2 次、持續 30 天有效。生殖器潰瘍/皮膚病灶可用皮質類固醇與防腐霜長達 7 天。皮質類固醇注射（triamcinolone acetonide，0.1-0.5 mL/病灶）助頑固性潰瘍；玻璃體內注射 triamcinolone acetonide 4 mg 可益全葡萄膜炎與囊樣黃斑部水腫。
- 全身性（外用無效、全身侵犯、預後不良者）：口服與靜脈 prednisolone 可合併免疫抑制劑、colchicine、dapsone、sulfasalazine 或 interferon-α；眼部侵犯與 cyclosporine A 有協同作用。Prednisolone 為少數可於懷孕期使用者。停用 cyclosporine A、interferon-α、dapsone 或 infliximab 後常迅速復發。
- 已於隨機雙盲對照試驗證實有效的全身藥物（表 141-4）包括 Colchicine（1-2 mg/d 口服）、Dapsone（100 mg/d 口服）、Azathioprine（2.5 mg/kg/d）、Interferon-α 2a（6 × 10⁶ IU 每週 3 次 SC）、Thalidomide（100 或 300 mg/d）、Cyclosporine A、Adalimumab、Apremilast（30 mg 每日 2 次口服、持續 12 wk）等。
表 141-4：Adamantiades–Behçet 病已研究的全身性治療（證據等級 A）。
預防
- 嚴重或進行性反覆性阿弗他口腔炎病人（尤其有家族史者）應長年追蹤為潛在候選對象。
- 疑似病人應及早轉介專科。
- 以全身性侵犯為起始徵象與/或發病年齡較早的男性，因預後不良應接受全身性治療。