持久隆起性紅斑 (Erythema Elevatum Diutinum) 精華筆記
疾病定義/分類
- 持久隆起性紅斑 (erythema elevatum diutinum, EED) 是一種罕見的慢性白血球破裂性血管炎 (leukocytoclastic vasculitis, LCV)。
- 表現為大致對稱的丘疹與斑塊，主要分布於關節上方與伸側 (extensor) 表面，呈粉紅、紅斑、棕、紫紅 (violaceous) 或黃色色調。
- 名稱中 diutinum 意指「長期持續」。歷史上曾分為「Bury 型」（年輕女性、風濕病史）與「Hutchinson 型」（老年男性、痛風），現已不再細分，所有型態視為同一疾病譜系。
流行病學
- 發生率未知，文獻僅約 250 例病例報告。一項橫跨 60 年的三級醫療中心病例系列僅含 13 例。
- 任何年齡均可出現，但最常見於四十至六十歲（第四至第六個十年）。
臨床表現
- 典型最初表現為水腫性、紅斑至紫紅色的丘疹、結節與斑塊，相對對稱分布於手指、足趾、手部關節上方皮膚，或肘、腕、膝、踝、小腿與阿基里斯腱 (Achilles tendon) 等伸側表面。
- 可並存紫斑 (purpura)、瘀點 (petechiae)、增生性病灶、潰瘍與水疱樣外觀。
- 個別病灶圓至卵圓形，表面平滑無鱗屑，不固定於底下結構。臉、耳、臀、生殖器、軀幹與黏膜通常不受侵犯。
- 可無症狀，或伴搔癢 (pruritus)、疼痛、灼熱、感覺異常 (paresthesia) 或神經病變；可伴關節痛 (arthralgia) 與發燒。傍晚時病灶可變更堅實、隆起、紅斑化。
- 病程不一：可在 5 至 10 年後自發緩解，亦可固定持續數十年。鏈球菌感染 (Streptococcal infections) 可誘發發作，寒冷天氣可加重。HIV 感染者外觀更多變，可類似卡波西氏肉瘤 (Kaposi sarcoma) 或桿菌性血管瘤病 (bacillary angiomatosis)。
致病機轉
- 尚未完全明瞭。主流假說：抗原-抗體複合物形成 → 免疫複合物沉積於血管壁 → 補體活化伴嗜中性球趨化（可能源於 IL-8 過度表現）→ 白血球破裂性血管炎；反覆發作導致纖維化與晚期後遺症。
相關疾病
- 感染（鏈球菌、B 型肝炎、梅毒、結核、HIV）、單株與多株丙種球蛋白病、發炎性腸道疾病與乳糜瀉、結締組織疾病（類風濕性關節炎、僵直性脊椎炎、紅斑性狼瘡、皮肌炎、復發性多軟骨炎等），以及淋巴增生性與骨髓化生不良疾病。
- 最常見關聯為 IgA 副蛋白血症 (IgA paraproteinemia)，但 EED 嚴重程度似乎不取決於總副蛋白濃度。
診斷
- 臨床懷疑，確診須皮膚切片；切片應含真皮全層並延伸至上層皮下組織，最常用深層打孔 (deep punch)。
- 組織學依病程時間：早期顯示白血球破裂性血管炎（嗜中性球浸潤、核濃縮性碎屑、血管周圍纖維蛋白）；晚期漸纖維化甚至硬化，血管炎可能難辨，並可見細胞內脂質沉積與罕見膽固醇裂隙。
- 直接免疫螢光 (direct immunofluorescence) 常見 IgG、IgM、IgA、C3 與纖維蛋白於血管周圍非特異性沉積。
- 無實驗室檢查可確診；常考慮 CBC、代謝功能組合、HIV 篩檢、免疫固定電泳（優於血清蛋白電泳）、抗鏈球菌酶試驗、B/C 肝炎、ANA、ANCA、抗磷脂質抗體、尿液分析與胸部 X 光。
鑑別診斷
- HIV 陽性者可類似各期卡波西氏肉瘤與桿菌性血管瘤病。
- 組織學特別需與顏面肉芽腫 (granuloma faciale, GF) 鑑別：兩者皆有 LCV 與晚期同心圓性血管周圍纖維化；GF 較多漿細胞與嗜酸性球，EED 較多組織球與肉芽腫。部分學者以「局限性慢性纖維化血管炎」概括兩者晚期共同終末病變。
治療
- 早期治療反應可很戲劇性，建議持續治療以防復發；目標為症狀緩解、病灶清除與相關疾病處置。
- 第一線為以碸 (sulfone) 為基礎療法，含 dapsone 與 sulfapyridine；改善可在最初 48 小時內出現、數週至數月內完全消退，但停藥後常迅速復發（機轉一般認為涉及抑制嗜中性球趨化與功能）。
- 軼事性療法（成效不一）：菸鹼醯胺 (niacinamide) 與四環黴素類、秋水仙素 (colchicine)、加入 NSAID（diclofenac）、chloroquine、phenformin、clofazimine、cyclophosphamide（單用或合併血漿置換）。
- 全身性皮質類固醇療效不一；難治或面臨 dapsone 相關貧血時可加 prednisone，但某些潛在相關疾病情境下宜避免。局限性疾病可用病灶內注射或高效價外用皮質類固醇。
- HIV 陽性者應於碸療法外加抗反轉錄病毒療法；治療潛在副蛋白血症亦可改善症狀。
預後
- 即使適當治療，EED 仍可能無反應或一生中不同時間點復發；慢性、纖維化病灶不太可能對任何療法有反應。
圖 140-1：持久隆起性紅斑，手背上已存在數年的結節性病灶。
圖 140-5：EED 早期病灶——局灶性白血球破裂性血管炎，伴緻密血管周圍與間質性浸潤（嗜中性球、淋巴球、組織球與白血球破裂性碎屑）。
表 140-3：持久隆起性紅斑的鑑別診斷。