系統性壞死性動脈炎 (Systemic Necrotizing Arteritis)
概論與分類
- 血管炎 (vasculitis)：血管的發炎；系統性血管炎 (systemic vasculitides) 多為特發性、罕見且多系統侵犯。
- 皮膚血管炎常見，皮膚病灶可能是系統性疾病的初發症狀，故所有皮膚血管炎病人都需評估是否有系統性血管炎。
- 分類以主要受侵犯血管的大小（小、中、大）為核心，再細分。常用標準：美國風濕病學院 (ACR) 分類標準與 Chapel Hill 共識會議疾病定義。
- 白血球碎裂性血管炎 (leukocytoclastic vasculitis) 並非特定疾病，而是病理描述。
- 原發性血管炎分類：
- 以小血管為主：免疫複合體媒介（冷凝球蛋白血症、HSP）、ANCA 相關（MPA、CSS/EGPA、GPA）。
- 以中血管為主：川崎病、PAN。
- 以大血管為主：GCA、TAK、孤立性主動脈炎。
- 無主要血管大小：貝賽特氏病、原發性 CNS 血管炎、復發性多發軟骨炎、Cogan 症候群。
流行病學
- 多數特發性血管炎為罕見「孤兒」疾病（盛行率 <200,000 人）。
- 族群傾向：高安動脈炎 (Takayasu arteritis) 女性遠多於男性；川崎病幾乎只見於幼兒；巨細胞動脈炎 (giant cell arteritis) 限於年長成人；GPA 多為白人；貝賽特氏病在東地中海、日韓較常見。具強烈地區性差異者多有 HLA 區域遺傳危險因子。
致病機轉 (pathogenesis)
- 多數血管炎病因未知；例外為感染相關（PAN 之 B 型肝炎、冷凝球蛋白血症性血管炎之 C 型肝炎）與藥物誘發性。
- 小血管血管炎走兩條途徑：(1) 免疫複合體沉積；(2) 非免疫複合體媒介、可能涉及 ANCA 的病理。
- ANCA 針對嗜中性球的髓過氧化酶 (myeloperoxidase, MPO) 或蛋白酶-3 (proteinase-3, PR3)，活化嗜中性球並導致壞死性血管炎。
- 大血管血管炎由 T 細胞活化大動脈壁巨噬細胞媒介；GCA 中 Th17 與 Th1 細胞顯著，T 細胞經滋養血管 (vasa vasorum) 進入、內皮維持完整。GCA 與 TAK 皆視為自體免疫疾病（HLA：GCA 屬 class II，TAK 屬 class I）。
臨床表現（皮膚）
- 外觀反映受侵犯血管的大小、深度與密度。
- 小血管血管炎典型表現為可觸性紫斑 (palpable purpura)（直徑約 2 mm 即可觸知）；高密度可融合成融合性紫斑與中央壞死/潰瘍。其他：網狀紫斑 (retiform purpura)、丘疹、蕁麻疹樣病灶、結節、水疱、潰瘍。
- 中血管血管炎位置較深，產生紅斑性結節或網狀青斑 (livedo racemosa)，較易造成潰瘍與指（趾）缺血 (digit ischemia)。
- 紫斑可無症狀或刺痛/灼熱；結節與潰瘍通常疼痛；無病灶處劇痛應疑神經病變或發炎性關節炎。
圖 139-3：系統性血管炎的不同皮膚表現（A 紫斑、B 大疱、C 潰瘍）。
診斷
- 就診時先問 3 問題：(1) 病灶是否由血管炎引起？(2) 是否侵犯其他器官系統？(3) 有無其他發現可建立特定診斷？已確立血管炎後再問：能否做特定型態診斷？是否需立即治療/住院？
- 皮膚切片 (skin biopsy)：診斷血管炎幾乎總是必需。標準穿孔切片 (punch biopsy) 足以診斷小血管血管炎；皮下結節、網狀青斑、深部潰瘍需較深、較寬的切除 (excision)。建議切片臨床出現未滿 48 小時的病灶，以提高找到急性嗜中性球性血管炎特徵（纖維素樣壞死、紅血球外滲、白血球碎裂、免疫沉積物）的機會。需免疫螢光時需做 2 次切片或分割單一切片。
- 切片可確認血管炎但無法定病因。免疫螢光 IgA 優勢提示 IgA 血管炎；IgG/IgM/補體沉積提示免疫複合體媒介病因。
- 其他器官切片（腎、肺、肌肉、周邊神經）較皮膚切片更可能顯示診斷性病理。
實驗室與影像檢查
- 腎功能最重要：腎臟疾病常無症狀直到末期腎衰竭。所有疑似病人應做尿液分析（試紙＋顯微鏡，找紅血球柱 red blood cell casts）與血清肌酸酐 (serum creatinine)。中血管血管炎（如 PAN）常為孤立性血尿或正常尿液分析。
- 全血球計數：常見貧血/血小板增多；EGPA 多數未治療病人絕對嗜酸性球升高，>1000 cells/µL 有助與氣喘/異位性體質區分。
- ANCA：約 90% MPA、75% GPA、40% EGPA 呈陽性。需以 ELISA 測 anti-PR3/anti-MPO（特異度高）；單純 p-ANCA 染色而無 anti-MPO 特異度低。
- ANA：對狼瘡敏感（>95%）但不特異；ANA 陽性才續驗 dsDNA、Smith、RNP、La (SSB)。
- 補體 (C3, C4)：冷凝球蛋白血症性血管炎 C4 嚴重耗竭、C3 較不耗竭或正常；類風濕性血管炎 70% 補體偏低；低補體提高對狼瘡懷疑。
- 感染篩檢：侵犯小/中型動脈者應篩 B、C 型肝炎；心內膜炎可造成真血管炎或敗血性栓子擬似病灶。
- 濫用藥物：古柯鹼 (cocaine)、甲基安非他命 (methamphetamines) 與皮膚血管炎/血管痙攣相關；左旋咪唑 (levamisole)（古柯鹼摻雜物）導致壞疽性病灶與 anti-MPO 及 anti-PR3 雙陽性，可尿液檢測確認。
- 影像：胸部 X 光為篩檢，有肺部症狀用 CT；確診 GPA/MPA/EGPA 即使無症狀也做篩檢 CT 分期。血管攝影對中、大血管血管炎（如 PAN 顯示多發性動脈瘤與狹窄）重要。
各型血管炎重點
- 顯微鏡下多血管炎 (MPA)：侵犯小型、有時中型血管。多數有寡免疫性腎絲球腎炎 (pauci-immune glomerulonephritis)、肺出血、神經病變。多數 ANCA 陽性，多為 anti-MPO。最常見皮膚病灶為可觸性紫斑。
- 肉芽腫性多血管炎 (GPA)：涵蓋 MPA 特徵加壞死性肉芽腫發炎。約 90% 有上呼吸道慢性發炎；空洞性肺結節、眼窩假性腫瘤、聲門下狹窄、眼血管炎（鞏膜炎）常見。多為 C-ANCA/anti-PR3。皮膚病灶含伸側丘疹、皮下結節、潰瘍。
- 嗜酸性球性肉芽腫性多血管炎 (EGPA)：約 40% ANCA 陽性。獨特特徵為氣喘病史與血液嗜酸性球增多；鼻息肉常見；嗜酸性球性肺炎可與氣喘區分。重度血管炎最常表現為急性周邊神經病變。腎絲球腎炎、肺出血分別約 10%、<5%。皮膚病灶比 GPA/MPA 更常見，紫斑約占 50%。
- 與其他自體免疫疾病相關：狼瘡 10–36%、修格蘭氏症候群 10% 相對常見；類風濕性關節炎現已極罕見。
- 皮膚白血球碎裂性血管炎：組織學術語，以無系統性疾病證據定義；約 20% 繼發於感染、20% 與藥物暴露相關；應仔細追蹤以防演變為系統性。
- 藥物誘發性血管炎：約占皮膚小血管血管炎 20%；皮膚表現與其他病因無法區分。藥物誘發性 ANCA 相關血管炎（多為 anti-MPO）尤涉及丙基硫氧嘧啶 (propylthiouracil) 與聯胺嗪 (hydralazine)。
- 結節性多動脈炎 (PAN)：中型（小/中肌肉性動脈）特發性血管炎。「典型」PAN 以皮膚疾病、肌痛、高血壓（腎動脈侵犯）、腹痛、神經病變、睪丸痛組合表現。歷史上多與慢性 B 型肝炎相關。最常見皮膚特徵：網狀青斑 (livedo reticularis/racemosa)、疼痛性結節或潰瘍、指（趾）缺血。
- 巨細胞動脈炎 (GCA，顳動脈炎)：嚴格屬 >50 歲成人，多為北歐血統。顱動脈炎產生頭痛（70% 至 80%）、顎跛行（50%）、單眼失明（15%）。風濕性多肌痛見於至少 30% 至 40%。主動脈侵犯見於 15% 至 20%。顳動脈切片確診；顳動脈可觸性結節見於 30% 至 40%，為唯一可見皮膚表現。
- 高安動脈炎 (TAK)：罕見（盛行率 <1:100,000），侵犯主動脈及主要分支；90% 為女性，多於年輕成人診斷。典型表現為肢體跛行；血管攝影診斷。
圖 139-4：結節性多動脈炎病人的「星爆狀」青斑；B 為節段性壞死性動脈炎組織病理。
臨床病程與預後 (prognosis)
- 所有具名疾病皆可能造成重要器官永久損害，但皆可治療，目標為損害發生前診斷與治療。
- 復發傾向：具 anti-PR3 的 GPA 無長期治療復發率遠超過 50%；具 anti-MPO 的 MPA、PAN、EGPA 皆低於 50%（EGPA 之慢性氣喘/鼻竇鼻部疾病多數會復發）。IgA 血管炎兒童多為單相，成人較易慢性。繼發於 C 型肝炎的冷凝球蛋白血症性血管炎通常隨病毒根除而治癒。
- 重度血管炎侵犯重要器官最初 3 至 6 個月死亡率約 10%（肺出血、腸穿孔、心肌病變或感染）；之後大幅降低但仍略高於預期。死亡風險預測因子：高齡、先前器官損害（GPA/MPA 之腎損害、EGPA 之心臟損害）。
治療
- 分緩解誘導 (remission induction) 與緩解維持 (remission maintenance) 兩階段。誘導：高劑量糖皮質素並穩定遞減，加短療程（3-6 個月）速效強效免疫抑制藥物。維持：長期非環磷醯胺方案，使糖皮質素停用或維持低劑量（例如 ≤10 mg prednisone daily）。
- 評估嚴重度後處置：藥物暴露或活動性感染 → 停藥或治療感染；非重度 Cryo/CTD-V/EGPA/IgAV/PAN（常自限）→ 觀察或依症狀治療；非重度 GPA/MPA → 緩解誘導；重度 → 緩解誘導。
- 糖皮質素 (glucocorticoids)：血管炎治療主力，作用迅速；部分疾病可單獨使用。急慢性毒性常被低估。
- 其他免疫抑制藥物：環磷醯胺 (cyclophosphamide) 為重度血管炎初始治療標準（毒性與總累積劑量相關：不孕、膀胱癌），故發展「節省環磷醯胺」方案轉換至甲胺喋呤 (methotrexate) 或硫唑嘌呤 (azathioprine)；黴酚酸酯 (mycophenolate)、環孢素 A (cyclosporine A) 用於維持。阿普斯特 (apremilast) 對貝賽特氏病黏膜皮膚表現有效。
- 生物製劑：利妥昔單抗 (rituximab，B 細胞耗竭) 在 AAV 緩解誘導與環磷醯胺一樣有效；美泊利單抗 (mepolizumab，抗 IL-5) 對 EGPA 有效；托珠單抗 (tocilizumab，抗 IL-6) 與阿巴西普 (abatacept) 對 GCA 有效；抗 TNF 藥物對 GPA、GCA 效果令人失望。
- 其他：秋水仙素、dapsone 等證據不足；血漿置換 (plasma exchange) 角色仍有爭議，對 AAV 合併重度腎臟疾病可能有效。
- 常見錯誤：未切片即診斷皮膚血管炎；治療不足或延遲開始免疫抑制；中高劑量糖皮質素療程過長。
- 觀察等待 (watchful waiting) 合理時機：診斷不明且無主要器官受威脅；病因可逆（毒素/藥物）或自限（感染）；症狀來源不確定。
- 緊急狀況（Table 139-2）：威脅視力/單眼失明 (GCA, TAK)、肺泡出血、聲門下狹窄、惡性高血壓、心肌病變、壞疽、腸繫膜缺血、腎衰竭、中風、多發性單神經炎等。血管炎可在長期惰性後迅速加劇，需密切規律追蹤。