血管腫瘤 (Vascular Tumors) — 精華筆記
總論與分類
- 血管異常 (vascular anomalies) 常以胎記 (birthmark) 表現；分類混亂，最廣泛採用者為國際血管異常研究學會 (ISSVA) 分類（2014 更新，納入臨床、影像、組織學與基因特徵）。
- 大分兩類：血管畸形 (vascular malformations)（血管形態發生錯誤）與血管腫瘤 (vascular tumors)（增生性病變）。
- 血管腫瘤再分為：(a) 良性、(b) 局部侵襲性／交界性、(c) 惡性。
- 應避免單獨用非特異性的「血管瘤 (hemangioma)」一詞，須加修飾語（如 infantile、rapidly involuting congenital 等）。
表 118-1：國際血管異常研究學會 (ISSVA) 分類
嬰兒型血管瘤 (Infantile Hemangiomas, IH)
重點
- IH 是嬰兒期最常見的腫瘤；高風險解剖部位者需進一步檢查與治療。
- 節段型 (segmental) 併發症風險高於局限型 (localized)。
- Kasabach-Merritt 症候群不會發生於 IH。
流行病學
- 兒童期最常見良性腫瘤，發生率約 4% 至 5%。
- 女嬰較多（2 至 3:1）、白人非西班牙裔、低出生體重者多見；影響高達 30% 早產兒（尤其體重低於 2500 g）。
- 低出生體重是最重要危險因子（風險高於早產本身），出生體重每減少 500 g，風險增加 40%；出生體重低於 1000 g 者近四分之一發生 IH。
- 產前危險因子：高齡產婦（大於 30 歲）、子癇前症 (preeclampsia)、前置胎盤 (placenta previa)。
臨床特徵
生長模式（診斷關鍵）
- 增生期 (proliferation)：出生時常為蒼白區、毛細血管擴張或暗沉的前兆病灶（非完整腫塊）。生長高峰在 5.5 至 7.5 週齡。80% 的生長在 3 個月齡完成，80% 的 IH 在 5 個月齡完成所有生長；晚期增生通常 9 個月齡結束（僅 3% 生長超過此年齡）。深部、大型、節段型、腮腺 IH 增生期較長。
- 退化期 (involution)：較緩慢且變異大（數月至數年）。徵象為「灰化 (graying)」（轉暗紅→灰／乳白→扁平軟化），通常 1 歲時明顯。逾 90% 在 3.5 至 4 歲完成退化。完全退化≠完全消退，超過半數留下殘餘毛細血管擴張、纖維脂肪組織或鬆弛皮膚。
型態分類
- 依深度：淺層 (superficial，最常見，鮮紅「草莓」狀、侵犯乳頭層真皮)、深部 (deep，皮下藍色調腫塊)、複合／混合型 (combined/mixed)。
- 依分布：局限型 (localized，約三分之二)、節段型 (segmental，約 13.1%)、不確定型 (indeterminate)、多灶型 (multifocal，少於 3% 有 6 個以上)。
- 一種少見亞型為「極小或流產型生長之 IH (IH with minimal or abortive growth)」，多見於下半身肢端，仍表現 GLUT1。
- 節段型併發症機率為局限型的 11 倍、接受治療機率為 8 倍（即使控制大小）。
圖 118-5：患有 PHACE 之新生兒臉部、頭皮與頸部的節段型嬰兒型血管瘤。
高風險部位與相關症候群
- 高風險部位：臉部中央（鼻、口周）、眼周、頸部、下頷區、會陰。約 12% 的 IH 屬複雜性需專科轉介；併發症含潰瘍、出血（少於 1%）、疤痕、氣道阻塞、充血性心衰竭、視力損害。
- 臉部 4 節段 (S1–S4)：額顳段 (S1)→腦／腦血管／眼部異常；上頷段 (S2)→較少皮膚外侵犯；下頷段 (S3)→氣道 IH、心血管異常；額鼻段 (S4)→鼻部高風險、腦／腦血管侵犯。
PHACE
- 臉部節段型 IH 帶來 PHACE 風險（posterior fossa malformations、hemangiomas of the face、arterial anomalies、cardiac anomalies、eye abnormalities；加 Sternal defects 時稱 PHACES）。高達 90% 為女性。
- 表面積 ≥22 cm² 的臉部節段型 IH 中，高達三分之一符合 PHACE 標準；S1、S3 關聯最高。
- 腦血管異常逾 90%、心臟異常達 67%、主動脈窄縮 (coarctation of the aorta) 19% 至 30%、結構性腦異常約 40%。可發生動脈缺血性中風。
LUMBAR 症候群
- 下半身（會陰／腰薦部）節段型 IH 的相關異常（lower body hemangioma、urogenital anomalies、ulceration、myelopathy、bony deformities、anorectal malformations、arterial anomalies、renal anomalies）。
- 脊髓病變最常見（脊髓栓系或脂肪脊髓膜膨出）；強烈建議 MRI（腰薦部超音波敏感度差、易偽陰性）。
其他高風險表現
- 眼周血管瘤：弱視 (amblyopia) 最常見（未治療者 40% 至 60%）；直徑大於 1 cm 風險增高。所有眼周 IH 應立即正式眼科評估。
- 「鬍鬚區 (beard area)」血管瘤：S3 侵犯耳前／下頷／下巴／頸部，症狀性氣道疾病風險 60%；表現為第 4 至 12 週隱匿性雙相喘鳴 (biphasic stridor)，易誤診為氣管軟化症／哮吼。
- 肝臟血管瘤：IH 最常見皮膚外部位，多無症狀；可為局灶型（實為 RICH 樣，非真 IH）、多灶型或瀰漫型。瀰漫型可致腹腔室隔症候群與嚴重甲狀腺功能低下（腫瘤過度產生第 III 型碘甲狀腺胺酸脫碘酶 Type III iodothyronine deiodinase）。出現 5 個或以上皮膚 IH 建議篩檢肝臟／腹部超音波。
潰瘍
- IH 最常見併發症（轉診環境逾 20%），多於增生期、發作中位年齡 4 個月；好發大型／節段型及潮濕摩擦部位（口周、肛周、間擦區）。
- 治療：局部傷口照護、屏障保護、疼痛控制為核心；局部 mupirocin 或 metronidazole 改善定植；深部感染用全身性抗生素。頑固潰瘍（2 至 3 週未癒）可用全身性 β-阻斷劑、局部 timolol maleate、脈衝染料雷射 (PDL)。
病因與致病機轉
- IH 僅發生於人類，主要由內皮細胞組成；血管新生 (angiogenesis) 與血管生成 (vasculogenesis) 皆重要；源自胎兒。
- GLUT1 是最可靠組織學標記，IH 各階段皆表現（正常皮膚血管缺乏，但見於胎盤與血腦障壁）；與胎盤共有多項標記，引發 IH 源自胎盤之推測。
- 缺氧 (hypoxia) 角色受重視（低出生體重與缺氧相關，GLUT1 在缺氧上調）。目前最受支持解釋：缺氧刺激循環內皮前驅細胞 (CD34+、CD133+)→血管生成與增生→第 1 年末細胞凋亡增加啟動退化。
診斷
- 診斷幾乎完全是臨床性（理學檢查＋病史）。
- 影像：杜卜勒超音波（高流量、界限分明實質腫塊，可見動脈供應血管與靜脈引流；無輻射、不需鎮靜）；MRI/MRA 用於 PHACE 檢查（T2 高訊號、T1 等訊號、明顯對比強化、serpiginous flow voids）。
- 實驗室：顯著肝臟血管瘤應評估甲狀腺功能（含 T3 與 TSH，因 T4 初期可能正常）。
- 病理：增生期為無包膜但界限分明的毛細血管小葉，飽滿內皮細胞＋周細胞，類似化膿性肉芽腫；退化期毛細血管被脂肪細胞取代、凋亡明顯；末期纖維脂肪基質與「鬼影 (ghost)」毛細血管。GLUT1 全程陽性，並 CD31+、CD34+，可與其他血管腫瘤及所有血管畸形區分。
圖 118-13：嬰兒型血管瘤 (IH) 診斷演算法。
臨床病程與預後
- 多數預後極佳，自發退化、少後遺症；少數造成永久毀容或醫療後遺症。
- 退化後約半數獲正常皮膚，另半數有殘餘萎縮、疤痕、毛細血管擴張或纖維脂肪殘留（一研究 70% 有殘餘變化）。
- 影響複雜性 IH 預後最重要因素是專科轉介處置的時機。
處置
- 多數小型 IH 採積極不介入 (active nonintervention)＋密切觀察；最年幼嬰兒可每 1 至 2 週回診；同時處理父母焦慮與心理社會衝擊。
藥物
- β-阻斷劑（第一線）：propranolol 為 FDA 唯一核准治療複雜性 IH 的藥物；與類固醇不同，會造成消退而非僅穩定。
- 機制：毛細血管收縮（48 小時內變色）、抑制血管新生、誘導細胞凋亡。
- 一項 456 人第 II–III 期試驗，3 mg/kg/day 持續 6 個月效益風險比最高，第五週 88% 改善；副作用含心率下降（平均 7 beats per minute）、收縮壓下降（平均 3 mm Hg）、支氣管痙攣、腹瀉、睡眠障礙。
- 常見副作用：睡眠障礙、肢端發紺、無症狀暫時性血壓／心率下降；罕見重要不良反應：低血糖、症狀性低血壓／心搏過緩、支氣管痙攣。
- 劑量：通常從 1 mg/kg/day 分 2 次開始，每 3 至 7 天以 0.5 mg/kg/day 增量，目標 2 至 3 mg/kg/day（多數臨床醫師用 2 mg/kg/day）。PHACE、潰瘍時宜分 3 次給藥、較慢調升或較低目標劑量。
- 替代：atenolol（β1 選擇性，無支氣管反應性）、nadolol（不穿越血腦障壁），美國均無液體劑型。
- 局部 timolol：非選擇性 β-阻斷劑，效力比 propranolol 強 8 至 10 倍；2010 年起用於 IH。最大型回溯研究（局部 0.05%、85% gel foaming solution，n = 731，多數每日兩次每次 1 滴）不良事件 3.4%；對較薄 IH 與較長療程最有效，顏色改善優於體積改善。
- 皮質類固醇：β-阻斷劑時代已少用。增生期最有效（高達 90% 生長減緩／停止，約三分之一縮小）。prednisone/prednisolone 2 至 3 mg/kg/day，通常 4 至 8 週後逐漸減量；3 mg/kg/day（94% 反應）優於 2 mg/kg/day（75% 反應）但不良事件較多。短期副作用：庫欣樣面容、人格改變、胃部刺激、身高體重增加減少（多數於 24 個月齡回到原生長曲線）。
- 病灶內皮質類固醇：用於高風險部位（唇、鼻尖、臉頰、耳）相對小型局限性 IH；不建議眼周注射（有視網膜動脈栓塞與失明報告）。
- 歷史性藥物：interferon-α（神經毒性、痙攣性雙側麻痺風險）、vincristine（保留給複雜性 KHE／TA）、imiquimod，因 β-阻斷劑已不再提倡。
治療程序
- 雷射 (PDL)：穿透深度淺（少於 2 mm）；廣為接受用於改善退化後殘餘毛細血管擴張與紅斑、治療潰瘍；用於增生期有爭議。多數淺層 IH 現以 timolol 取代 PDL。
- 手術：嬰兒期選擇性切除通常不必要；多等退化充分進行後（常 3 至 5 歲，4 歲為適當閾值年齡）再行重建或疤痕修整。圓形切除＋荷包式縫合 (purse-string closure) 可能留較小疤痕。
其他血管腫瘤 (Other Vascular Tumors)
先天性血管瘤 (Congenital Hemangiomas)
- 出生時即完全成形、出生後不增生；良性、遠比 IH 少見；男女相當；GLUT1 陰性。
- 三亞型：快速退化型 (RICH)、非退化型 (NICH)、部分退化型。
- RICH：隆起紫色腫瘤、大型放射狀靜脈或覆蓋毛細血管擴張＋蒼白暈；多在 14 個月齡前退化，留殘餘萎縮疤痕；可伴輕至中度血小板低下與凝血功能障礙（多自限）。肝臟 RICH 罕見但併發症風險大。
- NICH：較扁平、界限分明、不消退，常無症狀。
- 致病機轉：GNAQ、GNA11 體細胞活化錯義突變（Gln209 改變，RICH 與 NICH 相同）。
- 治療適應症同 IH（潰瘍、功能損害、充血性心衰竭）；NICH 不消失，切除須權衡風險效益。
圖 118-16：左側頭皮的快速退化型先天性血管瘤 (RICH)。
叢狀血管瘤 (Tufted Angioma, TA)
- 罕見良性腫瘤（曾稱 Nakagawa 血管母細胞瘤）；約 25% 先天性、50% 出現於出生第一年；無性別好發。
- 表現多樣（染色狀區、斑塊或紫色結節），好發頸部、軀幹、四肢；可有壓痛與多汗。
- 可發生 Kasabach-Merritt 現象 (KMP)，但較 KHE 少見。
- 組織學：緊密毛細血管叢「砲彈狀分布 (cannonball distribution)」；GLUT1 陰性、CD31+；與 KHE 同屬一疾病光譜。
- 病程：可不變或數年內退化（會退化者 95% 在 2 年內退化）；治療含切除、加壓、雷射、類固醇、propranolol、化療。
卡波西樣血管內皮瘤 (Kaposiform Hemangioendothelioma, KHE)
- 罕見、局部侵襲性／交界性血管腫瘤（盛行率約每 100,000 兒童 0.91 例）；多於新生兒（60%）或嬰兒期（93%）表現；不發生於肝臟；遠端轉移不發生。
- 浸潤性、侵襲性；可侵犯皮膚、肌肉、深部內臟；自發退化罕見。
- Kasabach-Merritt 現象 (KMP)：血小板被捕陷於腫瘤內，造成極嚴重血小板低下（通常少於 30000/µL）＋微血管病性溶血性貧血＋凝血因子消耗（纖維蛋白原低下、d-dimer 升高）。幾乎專屬 TA 與 KHE，非 IH；逾 70% 的 KHE 伴 KMP。侵犯超過 1 個解剖區域增加 KMP 風險。
- 組織學：浸潤性結節與成片梭形內皮細胞，含鐵血黃素裂隙狀血管；GLUT1 陰性；淋巴標記陽性（提示淋巴起源）。
- 處置：無單一一致有效療法；可能時完全切除為治癒性（但常因浸潤不可行）。全身性皮質類固醇為第一線，常合併 vincristine（尤其 KMP）；口服 sirolimus（mTOR 抑制劑）報告有前景，顯示凝血功能障礙快速逆轉。除活動性出血或術前外應避免輸注血小板。
圖 118-20：繼發於卡波西樣血管內皮瘤 (KHE) 的 Kasabach-Merritt 現象，血小板計數 <5000/mm³。
梭形細胞血管瘤 (Spindle-Cell Hemangioma)
- 罕見良性腫瘤，最常見於 Maffucci 症候群（相關 IDH1、IDH2 突變）；好發四肢；可局部侵襲、切除後復發。
化膿性肉芽腫（葉狀毛細血管血管瘤）(Pyogenic Granuloma, PG)
- 即 lobular capillary hemangioma；嬰兒與兒童最常見血管腫瘤之一，成人（尤其孕婦）亦可發生。
- 單發、紅色、快速生長丘疹／結節，常帶鱗屑領圈 (collarette of scale)，好發臉頰／前額；易糜爛出血（「OK 繃疾病」）。
- 通常不自發退化；簡單刮除＋電燒灼多具治癒性；其他選項：切除、雷射（CO₂ 或 PDL）、冷凍；imiquimod 與 timolol 為有效局部選項。
伴血小板低下之多灶型淋巴管內皮瘤病 (MLT)
- 又稱皮膚內臟血管瘤病；多發性皮膚血管性丘疹／斑塊，常先天性；多伴間歇性血小板低下與消化道出血；GLUT1 陰性。
- 許多舊稱「瀰漫性新生兒血管瘤病」實為 MLT；統合分析死亡率 65%；sirolimus 早期經驗正面（有作者建議第一線）。
其他
- 乳頭狀淋巴管內血管內皮瘤 (PILA / Dabska 腫瘤)：低惡性度，幾乎僅見於小兒；腫瘤血管內「釘頭狀 (hobnail)」內皮細胞為診斷必要條件。
- 網狀血管內皮瘤 (Retiform hemangioendothelioma)：主要成人（平均 36 歲）；網狀分支血管＋釘頭狀內皮；復發頻繁、轉移率低。
- 複合性血管內皮瘤 (Composite hemangioendothelioma)：低至中惡性度，須辨識至少 2 種血管內皮瘤變異型。
- 靶狀含鐵血黃素性血管瘤 (Targetoid hemosiderotic hemangioma)：良性，紫色丘疹＋瘀斑暈，可自行消退。
- 先天性外分泌汗腺血管瘤性錯構瘤（汗腺血管瘤）：罕見，界限不清斑塊伴胎毛增加與出汗，好發四肢／腹部。