新生兒皮膚科學 (Neonatal Dermatology) 精華筆記
總論與重點
- 新生兒期 (neonatal period)：出生後前 30 天；嬰兒期 (infancy)：30 天之後。足月兒 (full-term) 妊娠 37–42 週；早產兒 (preterm/premature) <37 週。
- 新生兒皮膚病涵蓋感染、發育缺陷、遺傳病皮膚特徵、胎記、惡性腫瘤、早產併發症與良性暫時性發現。
- 病史採集需重視母體與產科病史 (maternal and obstetric history)：懷孕用藥、非法藥物、感染（水痘 varicella、德國麻疹 rubella、性傳染病）、生產併發症與胎盤外觀。
- 新生兒對局部外用物質的全身性毒性 (systemic toxicity) 風險增高（表面積對體重比大、代謝/排泄/蛋白結合與成人不同），早產兒風險更高；有皮膚屏障障礙者（如先天性魚鱗癬 congenital ichthyosis）吸收風險更高。
新生兒皮膚生理與早產
- 子宮內皮膚受胎脂 (vernix caseosa) 保護，約妊娠第 36 週開始生成，具抗微生物、抗氧化與屏障功能（含 LL-37、cystatin A、calgranulins）。
- 足月新生兒一般在出生後 2 至 4 週內達完整屏障功能；早產兒屏障不成熟，<34 週者屏障功能明顯下降，<26 週者功能性成熟可能需逾 4 週。
- 早產兒經表皮水分散失 (TEWL) 顯著增加（隨妊娠週數減少而增加），輻射保溫器與光照療法也使 TEWL 增加；風險：電解質失衡、體溫調節不良、脫水、外用藥吸收增加、感染、皮膚脆弱與疼痛。
- 凡士林 (petrolatum) 為基底的潤膚劑可降 TEWL，但極低出生體重兒 (≤1000 g、≤1500 g) 曾報告全身性念珠菌感染症 (systemic candidiasis) 增加；2016 Cochrane 結論：局部潤膚劑未能預防侵襲性感染或死亡。出生體重 <1500 g 接受潤膚劑者應密切監測感染。
- 皮膚照護建議：以水洗澡每週 2–3 次、每次 5–10 分鐘，用溫和無皂液體清潔劑，洗後塗潤膚劑；教育父母「越少越好 (less is best)」。
暫時性皮膚病 (Transient Dermatoses)
- 產瘤 (caput succedaneum)：先露部皮下水腫，柔軟、邊界不清，7–10 天自行消退。頭血腫 (cephalohematoma)：骨膜下出血、受縫合線限制、邊界清楚、堅實，數週消退、可能鈣化；與生產創傷/真空吸引有關。帽狀腱膜下出血 (subgaleal hemorrhage)：可能危及生命，致低血容性休克或瀰漫性血管內凝血。
- 粟粒疹 (milia)：針尖至 2 mm 表皮包涵囊腫，口腔內者稱上皮珠 (Epstein pearls)，數週自行消退。
- 皮脂腺增生 (sebaceous gland hyperplasia)：≥50% 正常新生兒，鼻與前額黃色微小斑/丘疹，與母體雄激素 (maternal androgen) 刺激有關，4–6 個月消退。
- 新生兒毒性紅斑 (erythema toxicum neonatorum)：高達 75% 足月兒，早產兒罕見；斑駁紅斑帶中央水泡/膿疱，24–48 小時發病，抹片以嗜酸性球 (eosinophils) 為主，2–3 週消退。
- 暫時性新生兒膿疱性黑變病 (transient neonatal pustular melanosis)：深膚色較多，膿疱破裂留環狀領圈樣脫屑與色素過度沉著斑；抹片以嗜中性球 (neutrophils) 為主；膿疱 5–7 天消失，色素斑數週消退。
- 粟粒疹 (miliaria，熱疹)：晶狀型 (crystallina) 為角質層下水泡；紅色型 (rubra) 為 1–3 mm 紅斑性丘疹/丘疹膿疱；去除誘因即消退。
- 斑駁 (mottling) 與大理石樣皮膚 (cutis marmorata)：寒冷時網狀暗紅斑，回溫即消失（可與先天性血管擴張性大理石樣皮膚及網狀青斑區別），6 個月消退。
- 小丑樣膚色變化 (harlequin color change)：側臥時下側潮紅、上半身蒼白，中線分界；數秒至 20 分鐘消退；10 天大後罕見，持續或晚發可能為神經疾病。
- 吸吮性水泡 (sucking blisters)：前臂/手腕/手指背側單發水泡或糜爛，數日消退。
- 良性新生兒頭部膿疱病 (benign neonatal cephalic pustulosis)：約 50% 新生兒，歸因馬拉色菌 (Malassezia spp.) 過度生長；多自行消退，可局部 ketoconazole；真正嬰兒型痤瘡 (infantile acne) 發病較晚、有粉刺 (comedones)。
圖 103-3：新生兒毒性紅斑 (Erythema toxicum neonatorum)，紅斑性斑帶微小中央丘疹或膿疱。
圖 103-4：暫時性新生兒膿疱性黑變病 (Transient neonatal pustular melanosis)，先天性易破裂膿疱與色素過度沉著斑。
胎記 (Birthmarks)
- 真皮黑素細胞增多症 (dermal melanocytosis，蒙古斑)：腰薦/臀部藍灰色斑塊，有色人種 80–90%、白人僅 5%。
- 咖啡牛奶斑 (café-au-lait macules)：單發常見；多發提高第一型神經纖維瘤病 (neurofibromatosis type 1) 可能（其表現為漸進性，新生兒檢查無法排除）；大型「緬因海岸 (coast-of-Maine)」型可能為 McCune-Albright 症候群標記。
- 先天性黑色素細胞痣 (CMN)：依推估成人尺寸分類：小型 (<1.5 cm)、中型 (M1 1.5–10 cm、M2 >10–20 cm)、大型 (L1 >20–30 cm、L2 >30–40 cm)、巨型 (G1 >40–60 cm、G2 >60 cm)。大型/巨型增黑色素瘤 (melanoma) 風險；後軸位、>20 顆衛星痣或 >2 個中型 CMN 增神經皮膚黑素細胞增多症 (neurocutaneous melanocytosis) 風險。
- 色素鑲嵌現象 (pigmentary mosaicism)：晚期體細胞鑲嵌突變致色素異常，不跨身體中線，沿 Blaschko 線或棋盤/葉狀樣式；多為孤立，廣泛或合併神經/心臟/肌肉骨骼異常時須警覺。
- 去色素痣 (nevus depigmentosus)：界限清楚色素減退斑；≥3 個應評估結節性硬化症複合體 (tuberous sclerosis complex)。
- 貧血痣 (nevus anemicus)：局部血管收縮（對兒茶酚胺過敏感）；玻片診法 (diascopy) 使邊界模糊，可與去色素痣（邊界仍清晰）區別。
- 單純性母斑 (nevus simplex，鮭魚斑/鸛咬痕/天使之吻)：眉間、上眼瞼、後頸部；白人 70%、黑人 59%；多於 2 年內消退，枕部頭皮者傾向持續。
- 嬰兒型血管瘤 (infantile hemangiomas)：嬰兒期最常見腫瘤（見第 118 章）。血管畸形 (vascular malformations)：慢流型與快流型（見第 147 章）。
- 皮脂腺痣 (nevus sebaceus)：頭部黃色無毛斑塊，青春期變厚/疣狀；可發展毛母細胞瘤、乳頭狀汗管囊腺瘤，少見基底細胞癌；廣泛者注意 Schimmelpenning 症候群。
- 表皮痣 (epidermal nevus)：沿 Blaschko 線過度角化丘疹/薄斑塊，難治療；廣泛者注意表皮痣症候群。
發育異常 (Developmental Abnormalities)
- 輕微異常（多指趾 supernumerary digit、多乳頭、副耳屏）見於約 15% 新生兒、無功能意義；≥3 個輕微異常須完整檢查排除其他先天異常。
- 皮膚與神經系統皆源自外胚層；神經管發育錯誤（脊柱裂畸形 dysraphism）可伴皮膚異常。中線臉部病灶（如皮樣囊腫 dermoid cysts）可為顱骨裂畸形標記；腰薦中線異常可指示脊柱裂畸形。
- 影像策略：中線鼻/臉病灶切片前須放射學評估排除顱內相通。隱性脊柱裂畸形高風險（≥2 個中線腰薦病灶、或 1 病灶＋脊髓功能障礙、腰薦脂肪瘤、人類尾巴、真皮竇）→ MRI；中度風險（非典型薦部凹陷 ≥5 mm 或距肛門 ≥2.5 cm、先天性皮膚發育不全、上覆錯構瘤、臀溝偏移）→ <4 個月用超音波、較大用 MRI；低風險（小型嬰兒型血管瘤、微血管畸形、輕度多毛症、CMN、真皮黑素細胞增多症、有可見底部的單純薦部凹陷）→ 不需影像。
- 皮樣囊腫 (dermoid cysts)：沿胚胎融合平面；鼻部者有顯著顱內延伸風險，建議手術切除、中線者術前 MRI。
- 鼻神經膠質瘤 (nasal glioma)：異位神經組織，鼻部堅實結節，需神經外科手術。
- 腦膜膨出/脊髓脊膜膨出 (meningocele/myelomeningocele)、腦膨出 (encephalocele)：中線疝出，術前須影像；脊髓脊膜膨出為脊柱裂最常見表現。
- 人類尾巴 (human tail)：真正人類尾巴與脊柱裂畸形有關，建議 MRI（假尾巴 pseudotails 則否）。
- 多毛症 (hypertrichosis)：腰薦/頸/胸椎局部多毛（「牧神尾巴 faun tail」）可伴脊柱裂畸形。
- 鰓裂異常 (branchial cleft anomalies)：囊腫最常見、多源自第二鰓弓沿胸鎖乳突肌；治療為手術切除。
- 甲狀舌管囊腫 (thyroglossal duct cyst)：中線頸部腫塊，可伴異位甲狀腺；切除前須確認甲狀腺正常。
- 臍尿管/卵黃腸管殘留：持續臍部引流或腫塊，需手術修補；臍肉芽腫 (umbilical granuloma) 以硝酸銀 (silver nitrate) 化學燒灼。
- 先天性皮膚發育不全 (aplasia cutis congenita, ACC)：多在後頭皮中線、卵圓萎縮斑（可膜狀），常孤立、永遠無毛、癒合成萎縮性疤痕；中線病灶須先顱部影像才可切片。「髮環徵 (hair collar sign)」為顱骨裂畸形標記。
圖 103-8：先天性腰薦中線皮膚病灶、所需評估與隱性脊柱裂畸形 (occult spinal dysraphism) 的風險。
感染 (Infections)
- <2 個月嬰兒免疫不成熟，敗血症 (sepsis) 可快速隱匿發展；細微線索（體溫下降、進食不良、肌張力差）即啟動「排除敗血症」住院，採血/腦脊髓液/尿液培養並先給靜脈抗生素。
- 先天性病毒感染：瘀點、紫斑、黃疸、肝脾腫大、小頭症、血小板低下等，尤其合併「藍莓鬆餅樣 (blueberry muffin)」紫色結節時須考慮 TORCH（弓形蟲、其他〔含梅毒、腸病毒、HIV〕、德國麻疹、巨細胞病毒、疱疹）。
- 新生兒單純疱疹病毒 (HSV) 感染：未治療死亡率 50%，存活者 75% 有神經後遺症；最大風險為陰道分娩且母親有活動性原發性生殖器疱疹；多為 HSV 第 2 型；紅斑基底上成群水泡，多於出生第 1 週至 10 天發病。檢查：直接螢光抗體、病毒培養、Tzanck 抹片、PCR；採檢後盡快給靜脈 acyclovir。即使無母體病史仍須高度懷疑。
- 真菌感染：足月兒先天性皮膚念珠菌感染症 (congenital cutaneous candidiasis) 為廣泛紅斑、丘疹、膿疱伴脫屑；早產兒可有大型滲液糜爛；早產兒血管侵襲性真菌病常表現潰瘍/壞死伴焦痂 (eschar)。
圖 103-12：單純疱疹感染 (herpes simplex infection)，紅斑性基底上成群水泡。
紅皮症 (Erythroderma)
- 新生兒紅皮症不常見但可標誌嚴重疾病，易併發敗血症、脫水、電解質失衡。回顧病例：免疫缺乏 30%、先天性魚鱗癬 24%、Netherton 症候群 18%、濕疹/丘疹鱗屑性皮膚炎 20%、不明。
- 發炎性：脂漏性皮膚炎、嬰兒型乾癬（特徵可能缺乏，見第 28 章）、幼年型毛髮紅糠疹、異位性/非異位性濕疹（異位性皮膚炎多延遲至第一個月後）。
- 代謝：全羧化酶合成酶缺乏症與生物素酶缺乏症（多重羧化酶缺乏症）可呈脫屑性皮膚炎，常伴嗜睡、抽搐、呼吸暫停；必需脂肪酸缺乏症 (essential fatty acid deficiency) 可呈剝脫性皮膚炎，可合併鋅缺乏。
- 感染：葡萄球菌燙傷樣皮膚症候群、早期先天性梅毒可呈脫屑/水疱性皮膚炎。
- 先天性魚鱗癬：Netherton、體染色體隱性先天性魚鱗癬（常見火棉膠膜 collodion membrane）、Sjögren-Larsson、角膜炎-魚鱗癬-耳聾症候群、中性脂質貯積病等。
- 原發性免疫缺乏：Omenn 症候群（RAG-1/RAG-2 突變，伴生長遲滯、慢性腹瀉、淋巴結與肝脾腫大）、SCID（T/B 細胞合併障礙，皮膚炎可源自母體植入與移植物抗宿主病；建議 3–4 個月前骨髓移植；TREC 新生兒篩檢）、高 IgE 症候群（STAT3，臉/頭皮丘疹膿疱性皮膚炎）、DiGeorge 症候群（22q11.21 缺失）。皮膚切片對 Netherton 症候群與 SCID 特別有幫助。
脂漏性皮膚炎與尿布皮膚炎
- 脂漏性皮膚炎 (seborrheic dermatitis)：常見良性，頭皮油膩黃鱗（「乳痂 cradle cap」），與尿布乾癬重疊（「脂漏性乾癬 sebopsoriasis」）；可能涉及對馬拉色菌 (Malassezia) 的過度免疫反應；1–2 年內自行緩解。治療：嬰兒油/礦物油加梳理洗髮；嚴重者用抗真菌洗髮精/乳霜或低效價局部類固醇。須與嬰兒型乾癬、濕疹、朗格漢斯細胞組織球增生症區別。
- 尿布皮膚炎 (diaper dermatitis)：濕氣、尿糞接觸、消化酶、pH 升高、念珠菌繼發感染共同促成。
- 刺激性 (irritant)：最常見；凸面紅斑斑塊、皺褶不受侵犯；屏障乳霜＋頻繁更換尿布。
- 過敏性接觸 (allergic contact)：尿布/濕巾的防腐劑、香料、橡膠添加劑、分散染料。
- 念珠菌性 (candidal)：第二常見；鮮紅丘疹/斑塊侵犯皺褶與凸面，衛星狀丘疹膿疱，可伴鵝口瘡。
- 其他：假疣狀丘疹與結節、Jacquet 糜爛性皮膚炎（穿鑿狀潰瘍）、嬰兒臀部肉芽腫 (granuloma gluteale infantum，2–9 個月、紅紫色結節，避免局部類固醇)。
- 尿布區不癒合糜爛/瘀點須切片排除朗格漢斯細胞組織球增生症。
- 治療採 ABCDE：空氣 (Air)、屏障軟膏 (Barrier，氧化鋅糊劑/凡士林)、清潔與抗念珠菌 (Cleansing；鵝口瘡用口服 nystatin)、勤換尿布 (Diapers)、教育 (Education)。
錯構瘤與良性腫瘤
- 嬰兒型肌纖維瘤病 (infantile myofibromatosis)：橡膠樣真皮/皮下結節，可侵犯骨、腸胃道、心、肺、腎；侷限軟組織者 1–2 年自行消退，可觀察。
- 嬰兒纖維性錯構瘤 (fibrous hamartoma of infancy)：0.5–10 cm 結節，切除為主、復發率低。
- 嬰兒指趾纖維瘤 (infantile digital fibroma)：手指平滑粉紅結節（拇指/大腳趾少見），切片見肌纖維母細胞與胞質內包涵體（Masson 三色或 PTAH 染色）；切除後高復發、傾向數年內自行消退，建議觀察。
- 先天性平滑肌錯構瘤 (CSMH)：軀幹/近端肢體真皮斑塊，可伴多毛；摩擦致暫時性豎毛硬結（假性 Darier 徵，約 80% 可誘發）。
腫瘤性與增生性疾病
- 神經母細胞瘤 (neuroblastoma)：兒童第二常見實體瘤、約 25% 先天性；皮膚轉移為「藍莓鬆餅樣」鑑別之一，撫摸後可變白（兒茶酚胺）；切片見小圓細胞與假玫瑰花結，神經元特異性烯醇化酶免疫染色有幫助。
- 先天性白血病 (congenital leukemia)：占兒童白血病 <1%，新生兒以急性骨髓性白血病較多；約 60% 有多發藍紫色結節，為「藍莓鬆餅樣」鑑別之一。
- 朗格漢斯細胞組織球增生症 (LCH)：約 5% 於新生兒期診斷；丘疹水泡、結節、潰瘍、瘀點，好發頭皮與間擦皺褶；可自行消退但須長期監測；切片 CD1a 與 CD207（Langerin）陽性。
- 皮膚肥大細胞增生症 (cutaneous mastocytosis)：孤立性肥大細胞瘤、色素性蕁麻疹 (urticaria pigmentosa)、瀰漫性等；撫摸致 Darier 徵（膨疹與潮紅）；廣泛者問潮紅、喘鳴、嘔吐、腹瀉、休克病史。血清類胰蛋白酶 (serum tryptase)：有人建議 >20 ng/mL 做骨髓切片、有人僅 >100 ng/mL 才做；肝脾腫大為更敏感指標。治療：口服 H1/H2 抗組織胺，避免去顆粒誘發因素。
新生兒期表現的遺傳性皮膚病
- 表皮鬆解水疱症 (epidermolysis bullosa, EB)：機械性水疱病，4 主型（單純型、交界型、失養型、Kindler），依裂隙平面區分；診斷靠電子顯微鏡、免疫表位定位與基因檢測；交界型與隱性失養型罹病率/死亡率高。
- 先天性魚鱗癬 (congenital ichthyosis)：表現含火棉膠膜（常見於體染色體隱性型如片狀魚鱗癬）；最極端為丑角樣魚鱗癬 (harlequin ichthyosis)，厚板狀鱗屑、眼瞼外翻 (ectropion)、唇外翻 (eclabium)，可致呼吸衰竭、脫水與敗血症。
- 外胚層發育不良 (ectodermal dysplasia)：影響皮膚/毛髮/指甲/牙齒/外泌汗腺；X 染色體連鎖低汗性型可藉特徵面容、禿髮與不明高熱 (hyperpyrexia) 懷疑。
- 色素失禁症 (incontinentia pigmenti)：X 連鎖、NEMO 基因突變；早期為 Blaschko 線狀水疱疹；女多於男（男性胎兒多產前致死）。
其他皮膚病
- 新生兒皮下脂肪壞死 (subcutaneous fat necrosis of the newborn)：背/臉頰/臀堅實紅紫色結節，2 週內出現、數週消退；切片見小葉性脂肪壞死與針狀裂隙；須監測高鈣血症 (hypercalcemia)。
- 新生兒硬化症 (sclerema neonatorum)：危急早產兒瀰漫皮膚硬化，24 小時後發病，伴敗血症/低血糖/酸中毒；切片見針狀結晶但無發炎或脂肪壞死（可與皮下脂肪壞死區別）；死亡率高。
- 早產兒鬆弛性皮膚症 (anetoderma of prematurity)：醫源性，極低出生體重兒，多在黏附式監測導線移除部位（胸腹）出現萎縮性斑，不隨時間改善；避免壓力可降風險。
- 先天性血管擴張性大理石樣皮膚 (cutis marmorata telangiectatica congenita)：持續網狀萎縮性紫色血管斑，偶伴毛細血管擴張與潰瘍；偶發性、多侵犯下肢、可有肢體不對稱；半數於 2 年內改善。