新生兒皮膚科學 (Neonatal Dermatology)
PART 19
橫跨生命全程的皮膚變化 (Skin Changes Across the Span of Life)
重點一覽 (AT-A-GLANCE)
■ 許多皮膚疾病在新生兒 (newborns)、嬰兒 (infants) 與兒童 (children) 身上會表現出不同的樣貌，而其中有一部分皮膚病僅見於新生兒 (neonates)。
■ 某些新生兒皮膚情況需要特別注意，因為它們可能是嚴重健康問題的徵兆。
■ 新生兒的病史採集與臨床檢查方法，與用於較大兒童及成人的方式不同。仔細採集詳盡的母體與產科病史 (maternal and obstetric history) 非常重要，尤其要著重於母體健康以及懷孕或生產過程中的任何併發症。
■ 新生兒對於局部外用物質造成全身性毒性 (systemic toxicity) 的風險增高；早產兒 (premature infants) 的風險更高。
新生兒皮膚疾病是一群引人入勝且獨特的皮膚科情況。它們涵蓋廣泛的診斷，包括新生兒或母體感染 (neonatal or maternal infection) 的表現、發育缺陷 (developmental defects)、遺傳疾病的皮膚特徵、胎記 (birthmarks)、惡性腫瘤 (malignancy)、早產 (prematurity) 的併發症，以及良性、暫時性的臨床發現。了解新生兒的良性皮膚情況，並具備辨識較令人擔憂表現的能力，對於照護新生兒至關重要。妥善照護新生兒病人需要徹底了解母體健康史，包括母體疾病以及懷孕併發症。
新生兒 (NEONATES)
新生兒期 (neonatal period) 定義為出生後的前 30 天。嬰兒期 (infancy) 定義為始於出生後 30 天之後。雖然本章聚焦於出現在新生兒期的情況，但有些情況也可能發生於嬰兒期。儘管許多新生兒皮膚疾病屬於良性且自限性，仍可能發生嚴重疾病，而全身性疾病的皮膚表現或相關的遺傳症候群 (genetic syndrome) 不應被忽略。足月兒 (full-term infants) 出生於妊娠 37 至 42 週之間。早產兒 (preterm or premature infants) 出生於妊娠 37 週之前。
新生兒皮膚 (NEONATAL SKIN)
新生兒皮膚生理學 (NEONATAL SKIN PHYSIOLOGY)
皮膚及其相關附屬器 (appendages) 提供多項重要功能。它作為對抗微生物、環境與其他外來毒素的屏障，提供體溫調節 (thermoregulation)，防止經表皮水分散失 (transepidermal water loss)，並協助感覺知覺 (sensory perception)。了解正常的胚胎學發育與新生兒皮膚生理，有助於理解出生後發生的適應性變化，並指引足月與早產新生兒適當的皮膚照護。表皮 (epidermis) 約於妊娠第 6 週開始發育，呈現基底細胞層 (basal cell layer) 與表層的周皮層 (periderm layer)；周皮並不參與複層鱗狀上皮 (stratified squamous epithelium) 的形成，並於第二孕期末脫落。¹ 胎兒表皮的分層 (stratification) 始於妊娠第 8 週；終末分化 (terminal differentiation) 首先在妊娠第 11 至 15 週之間於皮膚附屬器開始，接著在毛囊間表皮 (interfollicular epidermis) 開始；到妊娠第 22 至 24 週時，表皮由 4 至 5 層細胞構成。²,³ 真皮–表皮交界處 (dermal–epidermal junction) 在妊娠第 8 週時已可辨識，膠原纖維形成以及乳頭層與網狀層真皮 (papillary and reticular dermis) 的組織化於妊娠第 15 週時發生；彈性纖維 (elastic fibers) 在妊娠第 22 至 24 週時可見。⁴,⁵
毛囊 (hair follicles) 約於妊娠第 14 週開始發育；胎毛 (lanugo hair) 的產生約始於妊娠第 18 週，並於妊娠第 28 週時完成。⁶,⁷ 外泌汗腺 (eccrine gland) 的發育於第二孕期完成，但外泌汗腺要到出生後才具功能。頂泌汗腺 (apocrine gland) 的形成在胎兒發育中稍晚發生，且頂泌汗腺於懷孕第三孕期暫時具功能。皮脂腺 (sebaceous gland) 的形成約始於妊娠第 16 週，皮脂腺在形成後不久即具功能；皮脂腺產物對胎脂 (vernix caseosa) 的脂質組成有顯著貢獻。⁸,⁹
在子宮內，胎兒的皮膚受到胎脂 (vernix caseosa) 的保護，並浸泡於羊水 (amniotic fluid) 中。胎脂的生成與表皮成熟及角質層 (stratum corneum) 的形成相關；其生成約始於妊娠第 36 週。胎脂由含水的角質細胞 (corneocytes) 構成，存在於以非極性脂質（如固醇酯 sterol esters 與三酸甘油酯 triglycerides）為主的脂質基質中。⁹,¹⁰ 它提供抗微生物 (antimicrobial)、抗氧化 (antioxidant) 與屏障功能，並含有多種抗微生物胜肽 (antimicrobial peptides)，包括 LL-37、cystatin A 與 calgranulins。¹¹,¹² 出生後，胎脂通常會以人工方式去除，皮膚則暴露於室內空氣中，儘管有些專家質疑此一做法的正當性。特別值得關注的是表皮屏障 (epidermal barrier) 的發育，包括足月與早產新生兒屏障功能的出生後發育。¹³ 出生後，新生兒的皮膚會經歷一系列變化以適應子宮外的陸地環境。新生兒角質層的額外成熟是對空氣的反應而發生，這有助於功能性表皮屏障的發育。一般認為足月新生兒在出生後 2 至 4 週內達到完整的屏障功能，有些專家則認為此族群在出生時屏障即已完全發育。¹⁴ 在早產兒中，表皮屏障尚未成熟。屏障的穩定化是一個動態過程，取決於數種生物學與環境因素之間的平衡。皮膚厚度、皮膚 pH 值、經表皮水分散失 (transepidermal water loss, TEWL) 與角質層含水量 (hydration) 等參數的評估顯示，新生兒皮膚正持續調整以適應子宮外環境。在足月新生兒中，皮膚於出生後最初數小時乾燥後，TEWL 與成人所見相當，惟因部位、環境溫度與/或濕度而有些變異，包括尿布區 (diaper area)，該處 TEWL 值較高，並造成屏障功能受損及尿布疹 (diaper dermatitis) 的風險。¹⁵,¹⁶
適應過程最明顯的早期表現之一是角質層上層的脫屑 (desquamation)，這發生於所有嬰兒。妊娠 40 週後出生的過期產嬰兒 (postterm infants) 皮膚上的胎脂量減少，且有更明顯的脫屑（圖 103-1）。在出生後最初 3 個月，角質層的厚度減少，表皮厚度增加，並伴隨真皮乳頭 (dermal papillae) 與表皮脊 (epidermal ridges) 的形成。¹⁷
正常皮膚的 pH 值呈酸性；角質層的酸性 pH 值源於多種因素，包括由磷脂質產生的游離脂肪酸 (free fatty acids) 以及汗液與皮脂 (sebum) 的存在。¹⁸ 在足月與早產新生兒中，皮膚 pH 值較較大嬰兒及成人更為鹼性，並於出生後最初數週逐漸下降。¹⁹⁻²¹
皮脂生成在新生兒中很高，並於出生後最初數月下降。²² 外泌汗 (eccrine sweating) 在足月新生兒中存在，但在早產新生兒中延遲。²³,²⁴
早產 (PREMATURITY)
早產新生兒，特別是妊娠 34 週前出生者，其表皮屏障功能明顯下降。角質層的功能性成熟約於妊娠第 24 週開始，而在妊娠 26 週前出生的早產新生兒中，表皮屏障的功能性成熟可能需時超過 4 週。²⁵,²⁶ 早產與低出生體重新生兒的 TEWL 顯著增加，反映表皮屏障的不成熟，且 TEWL 隨妊娠週數減少而增加。²⁷ 使用輻射保溫器 (radiant warmers) 與光照療法 (phototherapy) 也會造成 TEWL 增加。²⁸,²⁹ 表皮屏障功能受損使早產兒面臨電解質失衡 (electrolyte imbalances)、體溫調節不良、脫水 (dehydration)、局部外用藥物吸收增加以及感染的風險。早產兒也會出現皮膚脆弱性增加。表皮與真皮損傷即使在例行處置與護理照護時也可能導致顯著的皮膚疼痛。早產兒面臨皮膚相關微生物經由薄而脆弱皮膚的破損進入，以及經由如留置靜脈導管 (indwelling venous catheters) 等醫源性入侵門戶 (iatrogenic portals of entry) 而造成感染與敗血症 (sepsis) 的風險。由於皮下脂肪層 (subcutaneous fat layer) 薄、流汗能力降低、皮膚血管的自主神經控制不佳，以及表面積對體重比 (surface-area-to-body-mass ratio) 大，體溫調節功能失常。在嬰兒室中，早產兒通常被放置在溫度與濕度控制的保溫箱 (isolette) 中，直到體溫與體液調節穩定為止。在 1990 年代，研究人員報告，對住院的早產兒使用以凡士林 (petrolatum) 為基底的潤膚劑 (emollient) 療法，似乎可藉由降低 TEWL 而帶來益處。³⁰ 隨後，許多新生兒加護病房開始實施各種潤膚劑與皮膚照護方案。然而，雖然皮膚完整性一致地改善，但在某新生兒加護病房中，對極低出生體重 (≤1000 g) 早產兒實施潤膚劑療法後，卻報告全身性念珠菌感染症 (systemic candidiasis) 的發生率增加為三倍。³¹ 同樣地，在另一個新生兒加護病房中，使用潤膚劑療法的極低出生體重新生兒 (≤1500 g) 也發生了全身性念珠菌感染症的群聚事件。³² 一篇 2004 年的 Cochrane 回顧結論認為，預防性使用局部軟膏會增加院內感染 (nosocomial infection) 的風險，並建議勿在早產兒中例行使用。相對地，在一群貧困的孟加拉早產新生兒族群中進行的隨機對照研究顯示，與未接受按摩或潤膚劑的早產兒相比，以按摩方式塗抹葵花籽油 (sunflower seed oil) 或 Aquaphor 軟膏可降低死亡率，提示在某些族群中（例如那些無法取得精密新生兒加護照護措施者），使用潤膚劑對高風險早產兒可能有益。³³ 一篇 2016 年的 Cochrane 回顧結論認為，在早產兒中使用局部潤膚劑並未能預防侵襲性感染或死亡。³⁴ 在進行前瞻性對照試驗之前，接受以凡士林為基底的潤膚劑療法的新生兒應仔細監測感染，尤其是出生體重低於 1500 g 的嬰兒。
新生兒的皮膚照護 (SKIN CARE IN THE NEONATE)
由一組歐洲專家所提供的新生兒例行皮膚照護建議包括：以水洗澡，每週 2 至 3 次，每次不超過 5 至 10 分鐘，使用溫和的無皂液體皮膚清潔劑 (soap-free liquid skin cleanser) 而非毛巾；也建議在洗澡後塗抹潤膚劑。³⁵
適當的皮膚照護方案有助於將過度洗澡降至最低、維持表皮屏障、將暴露於潛在刺激物或過敏原的機會降至最低，並去除糞便物質。立意良善的父母常常太頻繁地為嬰兒洗澡，並在嬰兒皮膚上使用眾多產品。除了刺激與皮脂缺乏症 (asteatosis) 之外，這些做法可能增加嬰兒過敏性接觸性皮膚炎 (allergic contact dermatitis) 的風險。據估計，一般新生兒在出生後第一個月內會暴露於約 10 種皮膚照護產品，導致暴露於超過 50 種不同化學物質，其毒性從輕度毒性到毒性不等。³⁶ 應教導父母「越少越好 (less is best)」。³⁷ 在健康足月嬰兒中使用皮膚清潔劑，已被證明與單純以水洗澡相比，對 TEWL、皮膚表面 pH 值與角質層含水量並無影響。³⁸ 對出生至 8 週大的足月新生兒，以清潔凝膠 (cleansing gel)、凝膠加乳霜、單純用水，或用水加乳霜進行皮膚照護，在皮膚狀況、微生物定殖 (microbial colonization) 與皮脂量上並無顯著差異。³⁹,⁴⁰
新生兒對局部外用物質造成全身性毒性的風險增高。這主要是新生兒較大的表面積對體重比所致。早產新生兒的表面積對體重比甚至比足月新生兒更大。此外，新生兒對物質的代謝、排泄、分布與蛋白結合 (protein binding) 可能與成人有顯著差異，這會增加毒性風險；這些不良反應在早產新生兒中可能被放大。局部或全身性毒性不僅可由局部外用藥物在足月或早產新生兒中發生，也可由肥皂、乳液與其他清潔溶液造成。患有皮膚屏障功能障礙（如先天性魚鱗癬 congenital ichthyosis）的新生兒，對局部外用藥物與化學物質的全身性吸收風險增高。⁴¹
檢查技術 (EXAMINATION TECHNIQUES)
對於新生兒，完整的病史包括妊娠與出生史以及家族史。懷孕期間的暴露，包括藥物、非法藥物與傳染病（如水痘 varicella、德國麻疹 rubella 或性傳染病 sexually transmitted diseases），都需要詳細回顧。此外，懷孕與生產的其他併發症以及胎盤 (placenta) 的外觀，都提供有用的臨床資訊。在良好照明下對新生兒皮膚進行全面檢查很有價值，尤其因為某些皮膚發現一開始很細微。例如，一個血管收縮性斑 (vasoconstricted macule) 或一個糜爛 (erosion) 可能是嬰兒型血管瘤 (infantile hemangioma) 的初現徵象。⁴² 所有先天性病灶（如色素病灶 pigmented lesions、血管胎記 vascular birthmarks、先天性皮膚發育不全 aplasia cutis、皮膚結節 cutaneous nodules）都值得徹底評估，以協助排除相關症候群或內臟疾病。當診斷不明確且結果會影響處置時，應考慮切片 (biopsy)。中線臉部、頭皮或脊柱病灶可能與中樞神經系統 (CNS) 相通，應在進行皮膚切片之前進行影像檢查以排除 CNS 相通。新生兒完全依賴照顧者，在制定治療計畫時應考量家庭結構與社會支持網絡。某些新手父母可能感到不知所措，或對處理嬰兒的皮膚情況沒有準備。有時，父母的治療優先順序在嬰兒此一早期發育階段，可能看似與新生兒的最佳利益不一致。對受影響嬰兒的醫療與外科決策，通常以改善功能為目標，優先於美觀 (cosmesis)。
新生兒的疾病 (DISEASES OF NEONATES)
新生兒的暫時性皮膚病 (TRANSIENT DERMATOSES OF THE NEONATE)
在新生兒身上遇到、傾向於在 30 天大時消退的良性皮膚情況，被認為是暫時性的 (transient)。它們非常常見，且大多數不需要介入。這些情況討論如下，而表 103-1 列出了基於新生兒與嬰兒所見皮膚病灶的廣泛分類所做的部分鑑別診斷。
產瘤與頭血腫 (CAPUT SUCCEDANEUM AND CEPHALOHEMATOMA)
生產過程中的創傷可能引起新生兒頭皮的數種損傷之一。⁴³ 這些損傷從常見且通常良性的情況（如產瘤 caput succedaneum 與頭血腫 cephalohematoma），到帽狀腱膜下出血 (subgaleal hemorrhage)（一種嚴重、可能危及生命的情況）皆有。產瘤源於頭部先露部位上方因抵住子宮頸 (cervix) 的壓力而產生的皮下水腫 (subcutaneous edema)，是新生兒常見的現象。產瘤觸診時柔軟，邊界不清。也可能注意到瘀點 (petechiae) 與瘀斑 (ecchymosis)。水腫於 7 至 10 天內自發消退。頭血腫源於板障靜脈 (diploic) 與/或導靜脈 (emissary veins) 的破裂以及隨後骨膜下 (subperiosteal) 的血液積聚。它與生產創傷或使用真空吸引 (vacuum extraction) 陰道分娩有關。出血區域受縫合線 (suture lines) 的限制，邊界清楚，通常為單側，觸診時感覺堅實。可能存在潛在的顱骨骨折 (skull fracture)。頭血腫通常於數週內消退而無後遺症，但可能發生鈣化 (calcification)。帽狀腱膜下出血也與生產創傷有關，發生於因導靜脈損傷導致顱骨骨膜 (periosteum) 與帽狀腱膜 (galea) 之間出血時。帽狀腱膜下出血或頭血腫都可能發生大量出血，並可能導致貧血 (anemia) 與新生兒高膽紅素血症 (neonatal hyperbilirubinemia)。在帽狀腱膜下出血中，出血可能是災難性的，並導致低血容性休克 (hypovolemic shock) 或瀰漫性血管內凝血 (disseminated intravascular coagulation)。
粟粒疹 (MILIA)
粟粒疹是針尖至 2 mm 的丘疹，代表良性、淺表的表皮包涵囊腫 (epidermal inclusion cysts)。通常數目不多，最常見於新生兒的臉部，也可能出現於口腔內，此處稱為上皮珠 (Epstein pearls)。也有先天性斑塊狀粟粒疹 (congenital milia en plaque) 的報告。⁴⁴ 粟粒疹通常於出生後數週內自發消退。當持續存在與/或數目眾多時，它們可能與數種罕見遺傳疾病有關，包括口–面–指症候群 (oral-facial-digital syndrome)、Bazex-Dupré-Christol 症候群與 Basan 症候群。
皮脂腺增生 (SEBACEOUS GLAND HYPERPLASIA)
至少 50% 的正常新生兒有皮脂腺增生 (sebaceous gland hyperplasia)（圖 103-2）。微小（<1 mm）的黃色斑或丘疹常見於足月新生兒鼻部與前額中央的毛皮脂囊 (pilosebaceous follicles) 開口處。這是一種良性情況，被認為是繼發於母體雄激素 (maternal androgen) 對皮脂腺的刺激；它通常於 4 至 6 個月大時自發消退。
新生兒毒性紅斑 (ERYTHEMA TOXICUM NEONATORUM)
新生兒毒性紅斑是一種特發性、常見的皮膚情況，可見於高達 75% 的足月新生兒。它在早產兒中罕見。直徑 1 至 3 cm、帶有 1 至 4 mm 中央水泡或膿疱的斑駁紅斑性斑塊 (blotchy erythematous patches) 是新生兒毒性紅斑的特徵（圖 103-3）。皮疹通常於 24 至 48 小時大時開始，但也有記錄遲至 10 天大才發疹者。⁴⁵ 這些以毛囊為基礎的病灶可位於任何部位，但傾向於不侵犯手掌與腳掌。中央水泡或膿疱內容物的抹片在 Wright 染色製備片上會顯示大量嗜酸性球 (eosinophils)。可能伴有高達 20% 的周邊血液嗜酸性球增多症 (peripheral blood eosinophilia)，尤其在病灶眾多的嬰兒中。新生兒毒性紅斑屬良性，並於 2 至 3 週大時自發消退而無殘留。
暫時性新生兒膿疱性黑變病 (TRANSIENT NEONATAL PUSTULAR MELANOSIS)
暫時性新生兒膿疱性黑變病是新生兒一種特發性膿疱疹，消退後留下色素過度沉著斑 (hyperpigmented macules)（圖 103-4）。它比新生兒毒性紅斑少見，且在深色皮膚的新生兒中較為盛行。病灶通常於出生時或出生後不久出現，但也可能遲至 3 週大時出現。皮疹的特徵為多發性的淺表水泡與膿疱，破裂的病灶呈現為環狀領圈樣脫屑 (collarettes of scale)。色素過度沉著斑也常於出生時即存在，或在出生後數小時內或最初數日於消退中的膿疱或水泡部位發展出來。病灶可發生於任何部位，但常見於前額與下頜區。手掌與腳掌可能受侵犯。水泡或膿疱內容物的抹片在 Wright 染色製備片上會顯示以嗜中性球 (neutrophils) 為主，偶有嗜酸性球。膿疱通常於 5 至 7 天內消失；殘留的色素斑於數週內消退。
紅色粟粒疹與晶狀粟粒疹 (MILIARIA RUBRA AND CRYSTALLINA)
粟粒疹（miliaria，或稱「熱疹 heat rash」）是外泌汗腺的一種常見疾病，通常源於發燒或過熱，例如新生兒被包裹襁褓時可能發生。汗液造成的外泌汗腺阻塞，以及可能因表皮葡萄球菌 (Staphylococcus epidermidis) 的胞外多醣 (extracellular polysaccharides) 所致的阻塞，導致微小的淺表角質層下水泡 (subcorneal vesicles)（晶狀粟粒疹 miliaria crystallina）的發展。表皮內較深層次的阻塞並伴隨發炎，則導致紅色粟粒疹 (miliaria rubra)，其表現為 1 至 3 mm 的紅斑性丘疹與/或丘疹膿疱。一旦處理了誘發因素，此情況即自發消退。
斑駁與大理石樣皮膚 (MOTTLING AND CUTIS MARMORATA)
斑駁 (mottling) 是新生兒四肢與軀幹上一種斑塊狀或網狀的暗紅斑樣式，在暴露於寒冷環境時發生。幾乎所有嬰兒在新生兒期某些時刻都會出現斑駁，這是皮膚血管叢 (cutaneous vascular plexus) 自主神經控制不成熟的結果。此一生理性斑駁在回溫後消失，可藉此與先天性血管擴張性大理石樣皮膚 (cutis marmorata telangiectatica congenita) 及網狀青斑 (livedo reticularis) 區別。生理性斑駁於 6 個月大時自發消退。
小丑樣膚色變化 (HARLEQUIN COLOR CHANGE)
小丑樣膚色變化是一種罕見的血管現象，發生於足月新生兒，也發生於低出生體重與早產嬰兒，以及暴露於缺氧 (hypoxia) 或接受前列腺素 (prostaglandins) 全身性治療的嬰兒。在小丑樣膚色變化中，當新生兒被放置於側臥位時，依賴側（下側）會發展出一片在中線處有明顯界限的紅斑性潮紅，而身體上半部則變得蒼白。當嬰兒被放置於仰臥位時，膚色變化通常於數秒內消退，但也可能持續長達 20 分鐘。表現可能侷限於單一身體區域，也可能較為廣泛。此一不尋常現象的確切機轉尚不明，但可能是自主神經血管運動控制 (autonomic vasomotor control) 不成熟的結果。⁴⁶ 小丑樣膚色變化在 10 天大之後罕見，若發現持續存在或在較大年齡才出現，可能是潛在神經疾病的表現。
吸吮性水泡 (SUCKING BLISTERS)
吸吮性水泡可能於出生時即存在，是子宮內吸吮的結果，但較常見於出生後最初數週。吸吮性水泡通常為單發、完整的卵圓形或線狀水泡、淺表糜爛或結痂，發生於前臂、手腕或手指背側未發炎的皮膚上；上唇可能注意到一處胼胝 (callus)。它們於數日內消退。若將受影響的肢體舉向嬰兒口部，嬰兒常會開始在該部位吸吮，從而確認診斷。
良性新生兒頭部膿疱病 (BENIGN NEONATAL CEPHALIC PUSTULOSIS)
新生兒痤瘡樣顏面皮疹 (neonatal acneiform facial eruptions) 通常於出生後最初 30 天內發展出來，據估計發生於 50% 的新生兒（圖 103-5）。新生兒頭部膿疱病 (neonatal cephalic pustulosis) 最為常見，並被歸因於馬拉色菌屬 (Malassezia spp.) 的過度生長。⁴⁷,⁴⁸ 大多數病例自發消退，但皮疹可以局部使用 ketoconazole 治療。真正的嬰兒型痤瘡 (infantile acne) 較少見，可藉由較晚的發病年齡以及粉刺 (comedones)、痤瘡樣囊腫與疤痕的存在來區別（圖 103-6）。
胎記 (BIRTHMARKS)
胎記 (birthmarks) 在新生兒中很常見，範圍從常見、良性的情況（如單純性母斑 nevus simplex 與真皮黑素細胞增多症 dermal melanocytosis），到較令人擔憂的情況（如大型節段性血管瘤 large segmental hemangiomas 與巨型先天性黑色素細胞痣 giant congenital melanocytic nevi）。雖然大多數胎記在醫療或社會心理上的後果不大，但毀容性胎記對病人與父母雙方在社會與文化上的衝擊不應被低估。⁴⁹ 表 103-2 列出常見的胎記。
色素性胎記 (PIGMENTARY BIRTHMARKS)
真皮黑素細胞增多症 (Dermal Melanocytosis)： 真皮黑素細胞增多症（俗稱「蒙古斑 Mongolian spots」）的特徵為藍灰色斑塊，典型位於嬰兒的腰薦部 (lumbosacral) 或臀部皮膚。真皮黑素細胞 (dermal melanocytes) 的聚集造成這些常見的胎記，可見於 80% 至 90% 的有色人種嬰兒，而僅見於 5% 的白人嬰兒。⁵⁰,⁵¹
咖啡牛奶斑 (Café-au-Lait Macules)： 咖啡牛奶斑是界限清楚的棕褐色斑或斑塊。單發的咖啡牛奶斑非常常見，然而，多發性咖啡牛奶斑的存在則提高第一型神經纖維瘤病 (neurofibromatosis type 1) 的可能性（見第 135 章）。重要的是要記住，第一型神經纖維瘤病的發現是漸進性的，因此對於一個有 1 個或數個咖啡牛奶斑的嬰兒，無法僅憑新生兒檢查就排除潛在的第一型神經纖維瘤病診斷。較少見的遺傳疾病也與多發性咖啡牛奶斑有關。一個大型、地圖狀、具有「緬因海岸 (coast-of-Maine)」外觀的咖啡牛奶斑，最有可能是孤立的皮膚發現，但也可能是 McCune-Albright 症候群的標記。
先天性黑色素細胞痣 (Congenital Melanocytic Nevi)： 出生時即存在或於出生後最初數月出現的黑色素細胞痣是「典型 (classic)」的先天性黑色素細胞痣 (congenital melanocytic nevi, CMN)。此外，「遲發型 (late-onset)」或「遲緩型 (tardive)」的 CMN 可於 2 歲前任何時間出現，兩者皆被認為是從出生時即已設定的。CMN 通常為僅輕微隆起的黑色素細胞丘疹或斑塊，顏色從淺棕色到極深棕色或黑色不等。某些 CMN 具有界限清楚的地圖狀邊界，並可見內部斑點狀樣式。CMN 隨兒童成長而按比例增大。據估計，CMN 在嬰兒期到成年期之間，在頭部會增大 1.7 倍，在下肢會增大 3.3 倍，在其他部位會增大 2.8 倍。CMN 根據推估的成人尺寸分類為以下類別：小型 (small)（<1.5 cm）；中型 (medium)（M1 1.5 至 10 cm，M2 >10 至 20 cm）；大型 (large)（L1 >20 至 30 cm，L2 >30 至 40 cm）；以及巨型 (giant)（G1 >40 至 60 cm，G2 >60 cm）。⁵²
大型與巨型 CMN 與黑色素瘤 (melanoma) 風險增加有關。此外，患有大型或巨型 CMN 的個體可能面臨神經皮膚黑素細胞增多症 (neurocutaneous melanocytosis) 併發症的風險，尤其當大型或巨型 CMN 位於後軸位 (posterior axial location)，或存在超過 20 個衛星痣 (satellite nevi) 時。有超過 2 個中型 CMN 的新生兒，神經皮膚黑素細胞增多症的風險也增加。神經皮膚黑素細胞增多症源於 CNS 內異常的黑素細胞增生，並可能因阻塞性水腦症 (obstructive hydrocephalus) 與原發性 CNS 黑色素瘤而複雜化。
色素鑲嵌現象 (Pigmentary Mosaicism)： 色素鑲嵌現象（樣式化色素異常 patterned dyschromatosis）是指由皮膚細胞前驅細胞的晚期體細胞鑲嵌基因突變 (late somatic mosaic genetic mutations) 所基因決定的皮膚色素減退或色素過度沉著區域。色素鑲嵌現象中的色素異常傾向於不跨越身體中線。改變的色素可能沿著 Blaschko 線呈曲線狀，或可能以棋盤狀 (checkerboard)、葉狀 (phylloid) 或斑塊狀樣式表現。⁵³ 在大多數病例中，色素鑲嵌現象是孤立的發現，但對於有廣泛皮膚色素異常、相關神經、心臟或肌肉骨骼疾病，或在達成預期發育里程碑上有遲緩的兒童，臨床醫師應對相關疾病保持高度懷疑。⁵⁴
去色素痣 (Nevus Depigmentosus)： 去色素痣是出生時即存在的界限清楚色素減退斑，有時可能於出生後第一年隨著新生兒背景皮膚色素逐漸增加而變得更明顯。新生兒身上有三個或以上的去色素痣／色素減退斑，應促使評估是否可能有結節性硬化症複合體 (tuberous sclerosis complex)。⁵⁵
貧血痣 (Nevus Anemicus)： 貧血痣描述的是源於局部血管收縮的色素減退斑。它被歸因於受影響區域皮膚血管對兒茶酚胺 (catecholamines) 的過敏感性。以玻片施加壓力（玻片診法 diascopy）橫跨去色素痣的邊緣，會藉由壓迫局部血管而使去色素痣周圍的正常皮膚變白，從而使邊界模糊。玻片診法有助於區別貧血痣與去色素痣（表 103-3），因為去色素痣的邊界儘管經玻片診法仍維持清晰。
血管性胎記 (VASCULAR BIRTHMARKS)
血管腫瘤與血管畸形可能於新生兒期出現，及時診斷並區分那些可能與全身性表現或併發症相關者，可在需要時及早介入。
單純性母斑 (Nevus Simplex)： 單純性母斑代表微血管的淺表血管擴張 (vascular ectasia)。它最常發生於眉間 (glabella)、上眼瞼與後頸部 (nuchal area)，俗稱「鮭魚斑 salmon patch」、「鸛咬痕 stork bite」或「天使之吻 angel kiss」。較少見的部位包括下背部與頭皮。單純性母斑在所有種族中皆高頻率出現，發生於 70% 的白人嬰兒與 59% 的黑人嬰兒。雖然大多數單純性母斑於出生後最初 2 年消退，但位於枕部頭皮 (occipital scalp) 者傾向於持續存在。單純性母斑應與其他微血管畸形 (capillary malformations) 及其相關情況區別，包括火焰狀母斑 (nevus flammeus，葡萄酒色斑 port-wine stain)。⁵⁶,⁵⁷ 血管畸形於第 147 章詳細討論。
嬰兒型血管瘤 (Infantile Hemangiomas)： 嬰兒型血管瘤是嬰兒期最常見的腫瘤。它們必須與血管畸形及其他血管異常區別。血管瘤於第 118 章詳細討論。
血管畸形 (Vascular Malformations)： 血管畸形是一群異質性的血管發育不良 (vascular dysplasias)，涵蓋慢流型畸形（如微血管、靜脈與淋巴管畸形）與快流型畸形（如動靜脈畸形 arteriovenous malformations 與複雜性混合畸形）。血管畸形於第 147 章詳細討論。
其他胎記 (OTHER BIRTHMARKS)
皮脂腺痣 (Nevus Sebaceus)： 皮脂腺痣是一種良性皮膚錯構瘤 (hamartoma)，由眾多皮脂腺構成，最常表現為新生兒頭部上的黃色調無毛斑塊。在青春期前後，皮脂腺痣可能變厚並發展出過度角化 (hyperkeratotic)、疣狀 (verrucous) 的特徵。次發性良性腫瘤，包括毛母細胞瘤 (trichoblastoma) 或乳頭狀汗管囊腺瘤 (syringocystadenoma papilliferum)，有時會在皮脂腺痣內發展出來，而少見地，也有報告基底細胞癌 (basal cell carcinoma) 在皮脂腺痣內發生。⁵⁸,⁵⁹ 病灶可以監測，或在有症狀或造成毀容時切除。廣泛的皮脂腺痣皮膚病灶可能與中樞神經、眼睛或骨骼系統異常風險增加有關（Schimmelpenning 或皮脂腺痣症候群 nevus sebaceus syndrome）。⁶⁰
表皮痣 (Epidermal Nevus)： 表皮痣表現為棕褐色過度角化丘疹的曲線狀排列，與/或沿著 Blaschko 線分布的細長、粗糙薄斑塊。表皮痣難以治療。手術切除可能造成大型疤痕，在某些部位會限制活動範圍。雷射治療與局部真皮削除術 (dermal shave excision) 與局部疤痕及高復發風險有關。有廣泛表皮痣的嬰兒可能面臨表皮痣症候群 (epidermal nevus syndrome) 的風險，應評估中樞神經、眼部與骨骼系統的相關疾病。⁶⁰
發育異常 (DEVELOPMENTAL ABNORMALITIES)
皮膚與皮下組織及結構的發育異常，範圍從常見、良性的輕微發現（如多乳頭 supernumerary nipple），到重大異常（如先天性皮膚發育不全 aplasia cutis congenita），後者可能是潛在嚴重異常的標記。
輕微異常 (MINOR ANOMALIES)
多指（趾）(supernumerary digit)（圖 103-7）、多乳頭 (supernumerary nipple) 與副耳屏 (accessory tragus) 是皮膚與相關皮下結構輕微異常的常見例子。整體而言，單一、輕微的先天性異常發生於約 15% 的所有新生兒，且無功能意義。出現 2 個輕微先天性異常較少見；然而，3 個或以上的輕微先天性異常則不尋常，並需要進行完整徹底的身體檢查以排除其他先天性異常。⁶¹,⁶²
其他異常 (OTHER ANOMALIES)
新生兒較少遇到的其他異常包括皮樣囊腫 (dermoid cysts)、先天性皮膚發育不全 (aplasia cutis congenita) 與鰓裂囊腫 (branchial cleft cysts)。了解這些病灶中哪些意味著可能有額外相關畸形的風險，對於診斷與處置很重要。皮膚與神經系統皆源自胚胎外胚層 (embryonic ectoderm)。神經外胚層 (neural ectoderm) 於妊娠第三至第五週與上皮外胚層 (epithelial ectoderm) 分離，與神經管 (neural tube) 的形成與閉合同時發生。因此，神經管發育的錯誤（即脊柱裂畸形 dysraphism〔不完全融合〕）可能與皮膚異常有關。中線臉部病灶（如皮樣囊腫）可能是顱骨裂畸形 (cranial dysraphism) 的標記，而涉及腰薦中線的皮膚異常則可能指示潛在的脊柱裂畸形 (spinal dysraphism)。對於中線鼻部與臉部病灶，在進行皮膚切片之前需進行放射學評估以排除顱內相通。⁶³ 在存在高風險腰薦異常時也應進行放射學影像檢查。隱性脊柱裂畸形 (occult spinal dysraphism) 的最高風險發生於存在 2 個或以上的先天性中線腰薦皮膚病灶時，或在存在 1 個腰部皮膚病灶且伴有脊髓功能障礙時。⁶⁴,⁶⁵ 此外，腰薦脂肪瘤 (lumbosacral lipoma)、人類尾巴 (human tail) 與真皮竇 (dermal sinus)（作為孤立發現時）與隱性脊柱裂畸形高度相關，當存在這些高風險先天性病灶時應進行 MRI。隱性脊柱裂畸形的中度風險與非典型薦部凹陷 (atypical sacral dimple)（直徑 ≥5 mm，或位置距肛門 ≥2.5 cm）、先天性皮膚發育不全、上覆的錯構瘤，或臀溝偏移 (deviated gluteal cleft) 有關。在存在這些病灶任一者時，若嬰兒小於 4 個月大，可使用超音波 (ultrasonography) 篩檢隱性脊柱裂畸形。若嬰兒年齡較大，則需 MRI 以排除脊柱裂畸形。不需影像檢查的低風險病灶包括小型、局部的嬰兒型血管瘤、微血管畸形、輕度局部多毛症 (hypertrichosis)、先天性黑色素細胞痣、真皮黑素細胞增多症，或有可見底部的單純薦部凹陷（直徑 ≤5 mm 且位置距肛門 ≤2.5 cm）。圖 103-8 總結這些發現。對於有顱內或脊柱異常的嬰兒，建議進行神經外科會診。
皮樣囊腫 (DERMOID CYSTS)
皮樣囊腫是先天性異常，典型沿著臉部與頭皮胚胎融合平面 (planes of embryonic fusion) 發生。皮樣囊腫並非總是在出生時即可察覺；當被察覺時，它們表現為堅實的結節，可能黏附於下方的骨膜。鼻部皮樣囊腫可能與真皮凹陷 (dermal pit) 或竇道有關，並帶有顯著的顱內延伸風險。⁶⁶ 一般建議手術切除；對於中線皮樣囊腫，應考慮術前 MRI 以評估較深的延伸。⁶⁷
鼻神經膠質瘤 (NASAL GLIOMA)
鼻神經膠質瘤由異位神經組織 (heterotopic neural tissue) 構成，表現為鼻部堅實、膚色至紅斑性的結節（圖 103-9）。它們可能使中央臉部結構變形。需轉介至神經外科進行手術切除。
腦膜膨出與脊髓脊膜膨出 (MENINGOCELE AND MYELOMENINGOCELE)
腦膜膨出 (meningocele) 形成於腦膜 (meninges) 與腦脊髓液 (cerebrospinal fluid) 經由顱骨 (calvarium) 或脊椎的缺損而疝出時。腦膜膨出是一種中線異常，可能與持續性顱內缺損有關；因此，在手術切除與重建之前建議進行術前影像檢查。當脊髓的神經組織也存在時，則使用脊髓脊膜膨出 (myelomeningocele) 一詞。脊髓脊膜膨出是脊柱裂 (spina bifida) 最常見的表現。
腦膨出 (ENCEPHALOCELE)
腦膨出 (encephalocele) 源於神經組織連同腦膜與腦脊髓液經由顱骨缺損而疝出。如同腦膜膨出，在手術切除與重建之前建議進行術前影像檢查。腦膨出常與其他顱顏面缺損一併出現，且可能發生神經發育後遺症。
人類尾巴 (HUMAN TAIL)
人類尾巴 (human tails)、假尾巴 (pseudotails) 與軟纖維瘤 (acrochordons) 是罕見的發育異常。人類尾巴是殘留性附屬物 (vestigial appendages)，可能由脂肪組織、血管、肌纖維與神經構成。假尾巴類似真正的人類尾巴，但與胚胎人類尾巴無關；例子包括薦尾畸胎瘤 (sacrococcygeal teratomas) 與脊髓脊膜膨出。真正的人類尾巴（而非假尾巴）與脊柱裂畸形有關，建議進行 MRI。⁶⁸
多毛症 (HYPERTRICHOSIS)
覆蓋腰薦、頸部或胸椎的局部多毛症可能與脊柱裂畸形有關（圖 103-10），尤其當其明顯（「牧神尾巴 faun tail」）時。⁶⁹ 雖然文獻中僅有少數報告病例，但牧神尾巴的存在可能被低估，輕微表現可能被忽略。
鰓裂異常 (BRANCHIAL CLEFT ANOMALIES)
鰓裂囊腫 (branchial cysts)、裂隙與竇道是涉及頸部的常見發育殘留物。其表現涉及腫塊、引流竇道或反覆感染。⁷⁰ 鰓裂囊腫是最常見的鰓裂異常；大多數源自第二鰓弓 (second branchial arch)，沿著頸部外側的胸鎖乳突肌 (sternocleidomastoid muscle) 出現。鰓裂異常的確定性治療為手術切除。
甲狀舌管囊腫 (THYROGLOSSAL DUCT CYST)
甲狀舌管囊腫是先天性頸部異常，表現為從胸骨上切跡 (suprasternal notch) 到後舌部任何位置的中線腫塊。⁷¹ 它們源自甲狀腺遷移路徑 (migrational tract) 的發育殘留物，因此可能與異位甲狀腺組織 (ectopic thyroid tissue) 有關。手術切除是確定性治療；術前確認甲狀腺正常為必要。
臍尿管囊腫與息肉（卵黃腸管囊腫）(URACHAL CYSTS AND POLYPS [OMPHALOMESENTERIC DUCT CYST])
臍帶的發育異常代表臍尿管 (urachus)（臍尿管囊腫或膀胱與臍部之間的瘻管）或卵黃腸管 (omphalomesenteric duct)（臍息肉或迴腸與臍部之間的瘻管）退化失敗。臍尿管與卵黃腸管殘留物通常表現為臍部持續引流或臍部腫塊。⁷² 需手術修補。相對地，臍肉芽腫 (umbilical granulomas) 是臍部常見的異常，表現為臍帶分離後注意到的、涉及臍部的持續性脆弱肉芽組織。以硝酸銀 (silver nitrate) 化學燒灼治療通常有效。
先天性皮膚發育不全 (APLASIA CUTIS CONGENITA)
先天性皮膚發育不全 (aplasia cutis congenita, ACC) 描述的是皮膚以及有時下方皮下組織與骨骼的局部缺失。它最常涉及頭皮，但也可能見於其他部位（圖 103-11）。ACC 常是孤立的發現，但已有眾多相關情況被描述。⁷³ ACC 沒有單一的潛在病因，似乎是數種不同病理過程的最終結果，包括神經管缺損的不完全型 (forme fruste)。在最常見形式的 ACC 中，可見卵圓形、邊界銳利的萎縮性斑於後頭皮中線；它們可能潰瘍或結痂，或有一層薄而具光澤的膜狀覆蓋物（膜狀皮膚發育不全 membranous aplasia cutis）。它們通常為單發，但也可能多發。皮膚發育不全永遠是無毛的，癒合後病灶通常為萎縮性疤痕，儘管也曾觀察到蟹足腫樣疤痕 (keloidal scarring)。淺表病灶可能僅涉及表皮與淺層真皮；在較嚴重的病例中，可能存在全層組織缺損，包括顱骨的侵犯。病灶的直徑範圍可從數毫米到許多公分。中線病灶不應切片，除非已進行顱部影像檢查以排除顱內相通的可能性。在仔細檢查以排除相關異常後，ACC 以局部傷口照護保守治療。可在兒童期後期或青少年期選擇性進行疤痕的手術修整以改善美觀。「髮環徵 (hair collar sign)」是頭皮上一圈較深色與/或較粗的終毛 (terminal hairs)，典型環繞著 ACC、皮樣囊腫、腦膨出、腦膜膨出或異位腦組織。⁷⁴ 髮環徵本身是顱骨裂畸形的標記，其存在如同皮膚發育不全，要求對嬰兒進行仔細檢查。
新生兒的感染 (INFECTIONS OF THE NEONATE)
小於 2 個月大的嬰兒免疫系統尚未成熟。危及生命的敗血症 (sepsis) 可能快速且隱匿地發展。細微的線索，如體溫下降、進食不良、肌肉張力不良或其他非特異性徵象，會被小兒科醫師認真看待，當臨床懷疑度高時即啟動「排除敗血症 (rule out sepsis)」的住院流程。一般而言，會採取血液、腦脊髓液與尿液培養，並在等待培養結果的同時開始靜脈抗生素治療。表 103-4 列出新生兒的皮膚感染。影響新生兒的細菌性皮膚感染，包括葡萄球菌燙傷樣皮膚症候群 (staphylococcal scalded-skin syndrome)，於第 151 與 152 章進一步討論，而影響新生兒的病毒感染，如水痘與單純疱疹病毒 (herpes simplex virus)，於第 164 與 165 章討論。
先天性病毒感染 (CONGENITAL VIRAL INFECTION)
瘀點 (petechiae)、紫斑 (purpura)、黃疸 (jaundice)、肝腫大 (hepatomegaly)、脾腫大 (splenomegaly)、小頭症 (microcephaly)、腦病變 (encephalopathy)、眼部異常、貧血、血小板低下 (thrombocytopenia)、結合型高膽紅素血症 (conjugated hyperbilirubinemia) 或血清肝臟轉胺酶 (hepatic transaminases) 升高，會促使考慮先天性病毒感染，尤其當它們與「藍莓鬆餅樣 (blueberry muffin)」紫色至紫紅色結節合併出現時。這些發現令人擔憂可能有先天性 TORCH（弓形蟲病 toxoplasmosis；其他〔包含梅毒 syphilis、腸病毒 enterovirus 與 HIV〕；德國麻疹 rubella；巨細胞病毒 cytomegalovirus；疱疹 herpes）感染。
新生兒單純疱疹病毒感染 (NEONATAL HERPES SIMPLEX VIRUS INFECTION)
據估計，未治療的新生兒單純疱疹病毒 (herpes simplex virus, HSV) 感染有 50% 的死亡率，且 75% 的存活者遭受神經後遺症。新生兒疱疹的最大風險發生於陰道分娩且母親有活動性、原發性生殖器疱疹 (primary genital herpes) 時（相對於復發性疱疹，後者母親提供經胎盤抗體 transplacental antibodies，為新生兒提供部分保護）。第 164 章詳細討論 HSV。絕大多數新生兒 HSV 病例由 HSV 第 2 型所致。在大多數受感染的新生兒中，疱疹侵犯皮膚、眼睛或口部，但某些有 CNS 或瀰漫性疾病的病人從未出現皮膚病灶。⁷⁵ 疱疹性皮膚病灶表現為紅斑性基底上成群的水泡（圖 103-12）。出生後最初 24 小時內出現的水泡提示子宮內感染 HSV，但在出生後第一週到 10 天內發病較為常見，代表分娩過程中暴露於病毒。⁷⁵
即使在沒有母體感染或生殖器疱疹病史的情況下，也應保持高度的懷疑指數。應採取檢體進行直接螢光抗體測定 (direct fluorescent antibody assay) 與/或病毒培養以偵測 HSV。從水泡製備的 Tzanck 抹片可能快速提供支持性的診斷資訊。若有提供，聚合酶鏈鎖反應 (polymerase chain reaction) 檢測對快速診斷非常有幫助。應在採集檢體後盡快開始靜脈 acyclovir 治療，以將病毒在 CNS 中複製以及 HSV 全身性播散的機會降至最低。及時辨識與早期治療性介入可改善 HSV 感染嬰兒的結果。⁷⁵
真菌感染 (FUNGAL INFECTION)
在足月新生兒中，先天性皮膚念珠菌感染症 (congenital cutaneous candidiasis) 通常表現為廣泛的紅斑性斑、丘疹與膿疱，並伴隨淺表脫屑，而患有先天性皮膚念珠菌感染症的早產新生兒則可能發展出大型、滲液的糜爛。⁷⁶ 早產新生兒的血管侵襲性真菌疾病 (angioinvasive fungal disease) 常表現為潰瘍或壞死病灶，伴有焦痂 (eschar) 與周圍紅斑。
紅皮症 (ERYTHRODERMA)
紅皮症 (erythroderma) 在新生兒中雖不常見，但可能標誌著嚴重的潛在情況。許多遺傳、感染、發炎、代謝與免疫疾病都可能以紅皮症表現，且其中某些與新生兒期可能死亡有關。此外，紅皮症使人易患可能危及生命的併發症，如敗血症、脫水與電解質失衡。在一個新生兒與嬰兒紅皮症的回顧性病例系列中，診斷盛行率約略如下：免疫缺乏 (immunodeficiency)（30%）、先天性魚鱗癬（24%）、Netherton 症候群（18%）、濕疹性或丘疹鱗屑性皮膚炎 (eczematous or papulosquamous dermatitis)（20%），以及不明（未指明）。⁷⁷
可能在出生後最初數週以泛發性紅斑與脫屑表現的發炎性皮膚病，包括脂漏性皮膚炎 (seborrheic dermatitis)、嬰兒型乾癬 (infantile psoriasis)、幼年型毛髮紅糠疹 (juvenile pityriasis rubra pilaris)，以及異位性或非異位性濕疹。雖然脂漏性皮膚炎通常表現為局部的油膩頭皮脫屑，但某些受影響的嬰兒會出現更廣泛的發炎性皮膚炎，典型在出生後最初數週發病。嬰兒型乾癬可能在出生後最初數週以局部或較廣泛的乾癬樣皮膚炎 (psoriasiform dermatitis) 表現；然而，乾癬的特徵性臨床特徵可能缺乏（見第 28 章）。先天性乾癬 (congenital psoriasis) 是一種不常見的表現，可能與乾癬家族史無關。⁷⁸ 相對地，異位性皮膚炎在出生後最初數週的表現並不常見，且疾病發病通常延遲至出生後第一個月之後（見第 22 章）。然而，嬰兒型濕疹與乾癬可能並存。⁷⁹
異位性或乾癬的家族史，以及對好發部位與原發型態的評估，可能有助於區別這些疾病，儘管在某些病例中只能藉由長期觀察才能確定診斷。數種先天性代謝異常 (inborn errors of metabolism)，包括全羧化酶合成酶缺乏症 (holocarboxylase synthetase deficiency) 與生物素酶缺乏症 (biotinidase deficiency)，兩者皆導致 4 種生物素依賴性羧化酶 (biotin-dependent carboxylases) 的缺乏（多重羧化酶缺乏症 multiple carboxylase deficiency），可能以脫屑性皮膚炎 (desquamative dermatitis) 表現。⁸⁰ 也有報告以具魚鱗癬特徵的火棉膠樣 (collodion) 表現。⁸¹ 受影響的新生兒通常也會經歷嗜睡、抽搐與呼吸暫停；在患有遲發型生物素酶缺乏症或遲發型多重羧化酶缺乏症者中可能出現延遲表現，其症狀可能要到嬰兒期或兒童期後期才發展出來。⁸²
在美國，依據嬰兒出生的州別，這些疾病可能在出現顯著症狀之前透過新生兒篩檢計畫 (newborn screening program) 偵測出來。必需脂肪酸缺乏症 (essential fatty acid deficiency) 是一種不常見的後天營養缺乏，可能以剝脫性皮膚炎 (exfoliative dermatitis) 表現。⁸³ 必需脂肪酸缺乏症的風險因子包括營養不良，這可能源於實施特殊嬰兒配方、不當的嬰兒餵養或流行飲食、高營養療法 (hyperalimentation)，或如囊腫纖維化 (cystic fibrosis) 等導致吸收不良的疾病。必需脂肪酸缺乏症可能與其他營養素缺乏一併發生，包括鋅缺乏 (zinc deficiency)，在此情況下也可能注意到肢端皮膚炎 (acrodermatitis) 的徵象。數種新生兒感染可能導致瀰漫性紅斑，伴或不伴脫屑或其他原發病灶。在足月與早產新生兒中，葡萄球菌燙傷樣皮膚症候群可能以不等程度的紅斑、糜爛、脫屑與脫皮表現；由於推測的子宮內感染，已罕見地有先天性表現的報告。⁸⁴⁻⁸⁷ 早期先天性梅毒 (early congenital syphilis) 可能以脫屑性皮膚炎或較泛發性的水疱性皮膚炎 (vesiculobullous dermatitis) 表現。⁸⁸⁻⁹⁰
可能以新生兒紅皮症表現的先天性魚鱗癬包括 Netherton 症候群、體染色體隱性遺傳先天性魚鱗癬（常以火棉膠膜 collodion membrane 表現）、Sjögren-Larsson 症候群、角膜炎-魚鱗癬-耳聾症候群 (keratitis-ichthyosis-deafness syndrome)，以及中性脂質貯積病 (neutral lipid storage disease，Chanarin-Dorfman 症候群)。⁹¹ 其他有時可能以紅皮症或火棉膠膜表現的遺傳疾病包括 X 染色體連鎖低汗性外胚層發育不良 (X-linked hypohidrotic ectodermal dysplasia) 與第 2 型 Gaucher 病。⁹²,⁹³
數種原發性免疫缺乏症候群 (primary immunodeficiency syndromes) 與新生兒紅皮症有關，包括 Omenn 症候群、嚴重複合型免疫缺乏症候群 (severe combined immunodeficiency syndrome, SCID)、高免疫球蛋白 E 症候群 (hyperimmunoglobulin E syndrome) 與 DiGeorge 症候群。SCID 是一群異質性的免疫缺乏疾病，特徵為 T 細胞與 B 細胞合併功能障礙；至少有 13 種不同的基因與此表現型有關。⁹⁴ 瀰漫性濕疹性皮膚炎的存在與 SCID 有關，且在至少一部分受影響的嬰兒中，皮膚炎源於母體植入 (maternal engraftment) 與皮膚移植物抗宿主病 (graft-versus-host disease)；診斷可藉由皮膚切片並搭配適當的輔助基因檢查來促成。⁹⁵,⁹⁶ 受影響病人的預後不佳，因為有嚴重感染、生長遲滯 (failure to thrive)、免疫失調及其他併發症的風險；一般建議在 3 至 4 個月大之前進行骨髓移植，理想上在感染併發症出現之前進行。許多州的新生兒篩檢納入了以 T 細胞受體切除環 (T-cell receptor excision circle, TREC) 測定來篩檢 SCID。⁹⁷ Omenn 症候群是 SCID 的一種罕見形式，源於 RAG-1 或 RAG-2 基因的體染色體隱性突變。除了剝脫性紅皮症之外，其特徵性表現包括生長遲滯、慢性腹瀉、淋巴結腫大 (lymphadenopathy) 與肝脾腫大 (hepatosplenomegaly)。在沒有骨髓移植的情況下，預後不佳。與 STAT3 基因突變相關的高免疫球蛋白 E 症候群可能在嬰兒期以瀰漫性濕疹性皮膚炎表現；異位性 (atopy)、皮膚黏膜念珠菌感染症 (mucocutaneous candidiasis) 與反覆性葡萄球菌皮膚感染是典型特徵。⁹⁸ 高免疫球蛋白 E 症候群在嬰兒期的一個特徵性臨床發現是臉部與頭皮丘疹膿疱性皮膚炎 (papulopustular dermatitis) 的發展。⁹⁹ DiGeorge 症候群源於第 22q11.21 號染色體的缺失；其關鍵特徵為胸腺發育不全 (thymic aplasia)、涉及主動脈弓 (aortic arch) 的心臟異常、副甲狀腺功能低下 (hypoparathyroidism)、顎裂 (cleft palate) 與畸形特徵。某些 DiGeorge 症候群的嬰兒已有濕疹性皮膚炎的報告。¹⁰⁰,¹⁰¹
皮膚切片在某些特定診斷中可能有幫助，尤其是 Netherton 症候群與 SCID。¹⁰²
脂漏性皮膚炎 (SEBORRHEIC DERMATITIS)
脂漏性皮膚炎是嬰兒期一種常見且良性的發炎性皮膚病，可能早至出生後最初數週即注意到。最常見的表現是頭皮上發展出油膩的黃色鱗屑並伴有輕度潛在紅斑（「乳痂 cradle cap」）。在尿布與間擦部位 (intertriginous areas)，脫屑較不明顯而紅斑界限較清楚，並與嬰兒型乾癬有臨床上的重疊（「脂漏性乾癬 sebopsoriasis」）。較少見的侵犯部位包括臉部，尤其是眉毛與鼻唇溝 (nasolabial folds)，以及軀幹，此處皮疹表現為不等程度的紅斑與油膩脫屑；在膚色較深的嬰兒中，發炎後色素減退 (postinflammatory hypopigmentation) 可能為主。可能發生膿疱化 (impetiginization) 或次發性念珠菌感染。脂漏性皮膚炎的病理生理學被某些專家假設為涉及對皮膚定殖馬拉色菌屬 (Malassezia species) 的過度免疫反應。¹⁰³ 脂漏性皮膚炎通常於出生後最初 1 至 2 年內自發緩解，儘管可能與成人脂漏性皮膚炎及異位性皮膚炎的發展有關聯。¹⁰⁴,¹⁰⁵
對於輕度病例，將嬰兒油或礦物油 (mineral oil) 塗抹於受影響的頭皮區域，接著輕柔梳理並洗髮以去除鱗屑，即已足夠。對於較嚴重的侵犯，可能需要使用局部抗真菌洗髮精或乳霜，或低效價的局部皮質類固醇。脂漏性皮膚炎必須與嬰兒期其他發炎性皮膚疾病區別，包括嬰兒型乾癬、異位性與非異位性濕疹，以及朗格漢斯細胞組織球增生症 (Langerhans cell histiocytosis)。此外，已有報告脂漏性皮膚炎樣皮疹與免疫缺乏以及營養與代謝疾病相關發生。任何生長遲滯、發育遲緩、無法解釋的症狀或反覆感染的病史，都會引起對可能相關全身性疾病的擔憂。
尿布皮膚炎 (DIAPER DERMATITIS)
尿布皮膚炎（表 103-5）是嬰兒常見的皮膚問題。多種因素促成尿布皮膚炎的發展。長時間暴露於濕氣導致摩擦損傷增加、屏障功能降低，以及對刺激物的反應性增加。相互關聯的病因因素包括與尿液及糞便的接觸、糞便蛋白分解與脂肪分解的消化酶 (proteolytic and lipolytic digestive enzymes)、皮膚 pH 值升高，以及念珠菌 (Candida) 的繼發感染。¹⁰⁶ 較少見地，細菌繼發感染可能使尿布皮膚炎複雜化。
刺激性尿布皮膚炎 (IRRITANT DIAPER DERMATITIS)
刺激性接觸性皮膚炎是尿布皮膚炎最常見的原因。其特徵為紅斑性、濕潤且有時鱗屑性的斑塊，好發於生殖器與臀部的凸面 (convex surfaces)。皮膚皺褶處典型不受侵犯。屏障型尿布乳霜 (barrier diaper creams) 與頻繁更換尿布對治療此情況非常有幫助。
過敏性接觸性尿布皮膚炎 (ALLERGIC CONTACT DIAPER DERMATITIS)
過敏性接觸性皮膚炎也發生於尿布區。尿布區常見的接觸過敏原包括尿布或嬰兒濕巾中的防腐劑、香料、橡膠添加劑與分散染料 (disperse dyes)。¹⁰⁷
念珠菌性尿布皮膚炎 (CANDIDAL DIAPER DERMATITIS)
念珠菌感染症（見第 161 章）是尿布皮膚炎第二常見的原因，其特徵為鮮紅色的紅斑性、濕潤的丘疹、斑與斑塊，傾向於侵犯身體皺褶處以及凸面。常觀察到衛星狀丘疹與膿疱 (satellite papules and pustules)，且可能存在口腔鵝口瘡 (oral thrush)。來自腸道菌群的念珠菌可能汙染並惡化任何持續超過 3 天的尿布皮膚炎。¹⁰⁸
假疣狀丘疹與結節 (PSEUDOVERRUCOUS PAPULES AND NODULES)
假疣狀丘疹與結節（圖 103-13）是頂部扁平、膚色的丘疹，發生於任何年齡、皮膚慢性暴露於濕氣的病人之尿布與肛周區域，包括有長期尿液或糞便失禁的兒童。¹⁰⁹
Jacquet 糜爛性皮膚炎 (JACQUET EROSIVE DERMATITIS)
Jacquet 糜爛性皮膚炎是一種不常見、嚴重的尿布皮膚炎，特徵為界限清楚、穿鑿狀 (punched-out) 的潰瘍與糜爛。長時間在密閉狀態下與尿液及糞便接觸導致此情況。¹¹⁰ 超強吸收力拋棄式尿布的問世使此診斷較不常見。
嬰兒臀部肉芽腫 (GRANULOMA GLUTEALE INFANTUM)
嬰兒臀部肉芽腫是一種不常見的尿布疹，特徵為發生於 2 至 9 個月大嬰兒尿布區凸面、大小不一（0.5 至 3 cm）的紅紫色結節。它在既存的尿布皮膚炎內發生。切片顯示真皮內淋巴球、漿細胞、嗜中性球與嗜酸性球的密集浸潤，但無真正的肉芽腫。它似乎是對一般刺激因素、念珠菌感染，以及在某些病例中尿布區局部皮質類固醇使用的不尋常反應。¹¹⁰ 治療包括避免刺激物、使用屏障軟膏，以及避免局部皮質類固醇。會於數月內消退。
與穿戴尿布無病因關聯的皮膚病 (DERMATOSES NOT ETIOLOGICALLY RELATED TO DIAPER WEARING)
嬰兒型脂漏性皮膚炎、尿布乾癬 (napkin psoriasis)（圖 103-14）、水疱性膿疱病 (bullous impetigo)、腸病性肢端皮膚炎 (acrodermatitis enteropathica)、疥瘡 (scabies)、單純疱疹感染與朗格漢斯細胞組織球增生症，都是可能發生於尿布區但並非主要由穿戴尿布所致的情況。在評估尿布皮疹時，應將它們納入鑑別診斷的考量。若在尿布區看到不癒合的糜爛或瘀點，需進行皮膚切片以排除朗格漢斯細胞組織球增生症（見第 117 章）（圖 103-15）。
尿布皮膚炎的治療 (TREATMENT OF DIAPER DERMATITIS)
表 103-6 概述尿布皮膚炎的治療。¹¹¹
錯構瘤與良性腫瘤 (HAMARTOMAS AND BENIGN TUMORS)
嬰兒型肌纖維瘤病 (INFANTILE MYOFIBROMATOSIS)
嬰兒型肌纖維瘤 (infantile myofibromas) 通常表現為橡膠樣的真皮與皮下結節。可有單發的肌纖維瘤，或多發的肌纖維瘤（肌纖維瘤病 myofibromatosis）。除了皮膚之外，嬰兒型肌纖維瘤病可侵犯骨骼、胃腸道、心臟、肺臟與腎臟。¹¹² 侷限於軟組織的肌纖維瘤通常於 1 至 2 年內自發消退。因此，臨床觀察是適當的。
嬰兒纖維性錯構瘤 (FIBROUS HAMARTOMA OF INFANCY)
嬰兒纖維性錯構瘤是一種不常見的嬰兒腫塊。大多數病例表現為深層真皮或皮下組織內單發、無痛、0.5 至 10 cm 的皮膚結節。切除是治療的主軸，且復發率低。¹¹³,¹¹⁴
嬰兒指（趾）纖維瘤 (INFANTILE DIGITAL FIBROMA)
嬰兒指（趾）纖維瘤是出現於嬰兒指（趾）骨上的平滑粉紅色結節。最常侵犯手指，而拇指與大腳趾典型不受侵犯。約三分之一的嬰兒指（趾）纖維瘤於出生時即存在。皮膚切片具診斷性，顯示成束的肌纖維母細胞 (myofibroblasts)，帶有圓形胞質內包涵體 (cytoplasmic inclusions)，可由 Masson 三色染色 (Masson trichrome) 或磷鎢酸-蘇木精 (phosphotungstic acid–hematoxylin) 染色凸顯。嬰兒指（趾）纖維瘤在手術切除後有高復發率，並傾向於在數年內自發消退。通常建議保守觀察。¹¹⁵
先天性平滑肌錯構瘤 (CONGENITAL SMOOTH MUSCLE HAMARTOMA)
先天性平滑肌錯構瘤 (congenital smooth muscle hamartomas, CSMHs) 是增生性平滑肌的良性真皮增生。CSMHs 最常表現為軀幹或近端肢體上單發的不規則真皮斑塊。上覆皮膚傾向於膚色至輕度色素過度沉著，並可能伴有多毛症。猛力摩擦 CSMH 會導致暫時性的豎毛 (piloerection) 與硬結，這被稱為假性 Darier 徵 (pseudo-Darier sign)。假性 Darier 徵可在約 80% 的 CSMHs 中誘發出來，並支持臨床診斷。CSMHs 屬良性，可進行觀察，並對有症狀或美觀上令人擔憂的病灶考慮手術切除。
腫瘤性與增生性疾病 (NEOPLASTIC AND PROLIFERATIVE DISORDERS)
神經母細胞瘤 (NEUROBLASTOMA)
神經母細胞瘤是兒童期第二常見的實體腫瘤，約 25% 的病例為先天性。皮膚轉移性神經母細胞瘤被納入「藍莓鬆餅樣」嬰兒的鑑別診斷中，因為它有紫色調的丘疹與結節。神經母細胞瘤的皮膚病灶在撫摸後可能表現出變白 (blanching)，持續可達 1 小時，這被歸因於惡性細胞釋放局部活性的兒茶酚胺。¹¹⁶ 需皮膚切片以確定神經母細胞瘤的診斷，切片顯示小型、圓形細胞，帶有大型非典型細胞核。惡性細胞可能形成假玫瑰花結 (pseudorosette) 結構。針對神經元標記（尤其是神經元特異性烯醇化酶 neuron-specific enolase）的免疫組織化學染色很有幫助。
先天性白血病 (CONGENITAL LEUKEMIA)
先天性白血病代表兒童白血病的一個小子集（<1%）。在新生兒中，急性骨髓性白血病 (acute myeloid leukemia) 比急性淋巴球性白血病 (acute lymphocytic leukemia) 更常見。¹¹⁷ 新生兒皮膚白血病的徵象包括瘀斑、瘀點與皮膚結節。約 60% 的先天性白血病新生兒可見多發性藍至紫色皮膚結節，因此先天性白血病被納入「藍莓鬆餅樣」嬰兒的鑑別診斷。皮膚切片顯示成片的非典型單核細胞浸潤真皮或皮下脂肪。全血球計數與骨髓切片有助於確認診斷。
朗格漢斯細胞組織球增生症 (LANGERHANS CELL HISTIOCYTOSIS)
朗格漢斯細胞組織球增生症 (Langerhans cell histiocytosis, LCH) 是兒童期一種不常見的增生性疾病。約 5% 的 LCH 病例於新生兒期診斷出來。新生兒 LCH 的皮膚發現包括棕褐色至粉紅色的丘疹水泡、結節、潰瘍與瘀點，好發於頭皮與間擦皮膚皺褶處。皮膚 LCH 也可能表現為「藍莓鬆餅樣」嬰兒，帶有藍色調的皮膚結節。帶或不帶潰瘍的紅棕色皮膚結節是另一種可能的表現。先天性 LCH 的皮膚病灶可能自發消退，這很可能是過去命名為先天性「自癒型 (self-healing)」LCH 的原因。然而，由於即使到兒童期仍有疾病復發的風險，所有 LCH 病人都需要持續監測其他器官系統可能的併發症。¹¹⁸ 皮膚病灶的切片顯示組織球浸潤，CD1a 與 CD107（Langerin）染色呈陽性。
皮膚肥大細胞增生症 (CUTANEOUS MASTOCYTOSIS)
皮膚肥大細胞增生症 (cutaneous mastocytosis) 是指影響皮膚的一系列肥大細胞 (mast cell) 增生性疾病。患有皮膚肥大細胞增生症的嬰兒可能有單一的棕褐色至淺棕色卵圓形斑塊（孤立性肥大細胞瘤 solitary mastocytoma）、許多小型的紅棕色斑與丘疹（色素性蕁麻疹 urticaria pigmentosa，斑丘疹型皮膚肥大細胞疾病 maculopapular cutaneous mast cell disease），或瀰漫性硬結、橘皮樣 (peau-de-orange) 質地的皮膚（瀰漫性皮膚肥大細胞增生症 diffuse cutaneous mastocytosis）。持久性發疹性斑狀毛細血管擴張 (telangiectasia macularis eruptive perstans) 在較年長個體中表現為小型毛細血管擴張性斑，在嬰兒或兒童中是極為罕見的肥大細胞疾病形式。在肥大細胞疾病譜系的各實體中，孤立性肥大細胞瘤與色素性蕁麻疹常於出生後最初數月出現。猛力撫摸受影響的皮膚會導致肥大細胞去顆粒 (degranulation)，產生膨疹與潮紅反應 (wheal and flare reaction)。此一有用的臨床檢查發現被稱為 Darier 徵 (Darier sign)。許多病例可臨床診斷，但若有需要，皮膚切片會顯示真皮中大量的肥大細胞。特殊染色，包括甲苯胺藍 (toluidine blue)、Giemsa 與 c-kit (CD117)，可凸顯肥大細胞群。對於有廣泛皮膚肥大細胞疾病的病人，應詢問潮紅、喘鳴、嘔吐、腹瀉、腹痛、骨痛或休克的病史。在有廣泛皮膚疾病或令人擔憂的症狀回顧的病例中，血清類胰蛋白酶 (serum tryptase) 可能是有用的臨床指標。根據成人全身性肥大細胞增生症文獻的外推，有些人建議對類胰蛋白酶值大於 20 ng/mL 的兒童進行骨髓切片以排除全身性肥大細胞增生症，而其他人則僅在值大於 100 ng/mL 時才進行骨髓切片。近期的研究顯示，與血清類胰蛋白酶或嚴重介質症狀病史相比，肝臟與/或脾臟的腫大是兒童全身性肥大細胞疾病更敏感的指標，且兒童的血清類胰蛋白酶值傾向於隨時間下降。¹¹⁹ 一般而言，皮膚肥大細胞增生症以口服抗組織胺（H1 與 H2）處置。應告知父母避免讓受影響的兒童暴露於肥大細胞去顆粒的常見誘發因素，包括麻醉劑、其他藥物與物理刺激。
在新生兒期表現的遺傳性皮膚病 (GENODERMATOSES PRESENTING IN THE NEONATAL PERIOD)
數種遺傳性皮膚疾病可能在新生兒期出現特徵性的皮膚特徵發病。最常見的診斷包括表皮鬆解水疱症 (epidermolysis bullosa)、先天性魚鱗癬與外胚層發育不良 (ectodermal dysplasia)。
表皮鬆解水疱症 (EPIDERMOLYSIS BULLOSA)
表皮鬆解水疱症 (epidermolysis bullosa, EB) 是一種機械性水疱疾病 (mechanobullous disease)，具有多變的表現與預後（見第 60 章）。有 4 種主要類型：單純型 EB (EB simplex)、交界型 EB (junctional EB)、失養型 EB (dystrophic EB) 與 Kindler 症候群；它們是根據皮膚內裂隙平面 (cleavage plane) 的位置來區分。對於有水疱疹的新生兒應懷疑 EB；然而，也應考量其他病因，包括感染。¹²⁰ 診斷依賴臨床檢查與病史、用於穿透式電子顯微鏡 (transmission electron microscopy) 與免疫表位定位 (immunoepitope mapping) 的皮膚切片，以及基因檢測。較輕微形式的 EB 預後極佳，而較嚴重的形式（交界型 EB 與隱性失養型）則與顯著的罹病率與死亡率有關。
先天性魚鱗癬 (CONGENITAL ICHTHYOSIS)
先天性魚鱗癬或角化障礙 (disorders of cornification) 是一群異質性的遺傳性疾病，涉及異常的表皮分化（見第 47 章）。許多先天性魚鱗癬的遺傳基礎已知，目前的分類系統區分症候群性 (syndromic) 與非症候群性 (nonsyndromic) 的先天性魚鱗癬形式。¹²¹ 在新生兒期的表現可能包括火棉膠膜 (collodion membrane)，最常見於體染色體隱性遺傳先天性魚鱗癬，如片狀魚鱗癬 (lamellar ichthyosis) 與非水疱性先天性魚鱗癬樣紅皮症 (nonbullous congenital ichthyosiform erythroderma)。體染色體隱性遺傳先天性魚鱗癬最極端的表現是丑角樣魚鱗癬 (harlequin ichthyosis)，其厚實、板狀的過度角化鱗屑覆蓋臉部、頭皮與身體，並存在眼瞼外翻 (ectropion) 與唇外翻 (eclabium)。患有丑角樣魚鱗癬的嬰兒可能發展出呼吸衰竭，並面臨脫水、代謝異常與敗血症的風險。
外胚層發育不良 (ECTODERMAL DYSPLASIA)
外胚層發育不良 (ectodermal dysplasias) 是一大群相關的疾病，特徵為 1 種或多種外胚層結構的異常：皮膚、毛髮、指甲、牙齒與外泌汗腺（見第 131 章）。截至撰寫本文時，已定義出超過 200 種疾病，其中只有一小部分有已知的遺傳病因。¹²² 許多形式的外胚層發育不良在新生兒期通常無法診斷，要延遲到出牙延遲、禿髮 (alopecia) 與指甲失養 (nail dystrophy) 等特徵變得更明顯時才能診斷。然而，敏銳的臨床醫師可能藉由注意到新生兒或幼小嬰兒特徵性的面容、禿髮與無法解釋的高熱 (hyperpyrexia)，來懷疑 X 染色體連鎖低汗性外胚層發育不良——外胚層發育不良較常見的形式之一。其他可能在新生兒期表現的外胚層發育不良形式包括 p63 相關外胚層發育不良譜系，稱為瞼緣黏連-缺指-唇顎裂症候群 (ankyloblepharon-ectrodactyly-clefting syndrome)，其涵蓋先前已知的實體 Hay-Wells 症候群、Rapp-Hodgkin 症候群與外胚層發育不良-缺指-唇顎裂症候群。
色素失禁症 (INCONTINENTIA PIGMENTI)
色素失禁症 (incontinentia pigmenti) 是一種 X 染色體連鎖疾病，被歸類為外胚層發育不良的一種類型（見第 131 章）。色素失禁症源於核因子 κB 必需調節因子 (nuclear factor κB essential modulator, NEMO) 基因的突變。¹²³
其特徵為皮膚表現、毛髮、牙齒與指甲的異常、眼部異常與神經異常。¹²⁴ 最早的臨床表現包括特徵性的 Blaschko 線狀水疱疹。雖然由於大多數受影響男性胎兒的產前致死性 (prenatal lethality)，本病在女孩中較常見，但男性可能在數種情況下出現色素失禁症，包括存在 XXY 核型（Klinefelter 症候群）、體細胞鑲嵌現象 (somatic mosaicism) 或弱效突變 (hypomorphic mutation)。¹²⁵
新生兒的其他皮膚病 (OTHER DERMATOSES OF THE NEONATE)
新生兒皮下脂肪壞死 (SUBCUTANEOUS FAT NECROSIS OF THE NEWBORN)
新生兒皮下脂肪壞死的特徵為背部、臉頰、臀部、手臂與大腿上堅實的紅至紫色皮下結節或斑塊（圖 103-16；見第 73 章）。病灶通常於出生後最初 2 週內出現，並於數週內自發消退。¹²⁶ 皮膚切片顯示小葉性脂肪壞死 (lobular fat necrosis)，脂肪細胞 (lipocytes) 內有針狀裂隙，並有混合性發炎，含淋巴球、巨噬細胞與巨細胞。受新生兒皮下脂肪壞死影響的嬰兒有高鈣血症 (hypercalcemia) 的風險，應加以監測。
新生兒硬化症 (SCLEREMA NEONATORUM)
新生兒硬化症描述的是患病、早產新生兒身上瀰漫性的皮膚硬化。在現代新生兒照護下，它被認為極為罕見。發病特徵為在 24 小時大之後。患有敗血症、低血糖、酸中毒或其他嚴重代謝異常的危急早產新生兒風險最高。皮膚變硬並呈現光亮。切片顯示脂肪細胞內的針狀結晶，但無相關的發炎浸潤或脂肪壞死，可藉此與新生兒皮下脂肪壞死區別。新生兒硬化症的病因不明，且嬰兒死亡率高。
早產兒鬆弛性皮膚症 (ANETODERMA OF PREMATURITY)
已有一種特定形式的醫源性鬆弛性皮膚症 (iatrogenic anetoderma)（見第 70 章）被描述於極低出生體重且新生兒加護住院時間延長的早產兒（出生於妊娠 24 至 30 週）。¹²⁷ 一篇 11 個病例的回顧性回顧注意到，胸部與腹部（包括臍周區域）出現圓形、扁平的萎縮性斑，於 6 週至 5 個月大之間發展出來。其中，8 位病人的病灶位於黏附式監測導線 (adhesive monitoring leads) 曾被移除的部位，而 5 位病人在鬆弛性皮膚症發生之前有移除黏附式監測導線所致的圓形瘀斑性斑。鬆弛性皮膚症並未隨時間改善。鑑於鬆弛性皮膚症的發展與黏附導線造成的皮膚創傷之間推測的關聯性，避免壓力（例如在嬰兒仰睡時將導線放置於前胸）可能有助於降低風險。¹²⁸
先天性血管擴張性大理石樣皮膚 (CUTIS MARMORATA TELANGIECTATICA CONGENITA)
先天性血管擴張性大理石樣皮膚 (cutis marmorata telangiectatica congenita) 的特徵為持續性、網狀的萎縮性紫色血管斑。它有時與毛細血管擴張 (telangiectasias) 及潰瘍相關（圖 103-17）。它是一種偶發性 (sporadic) 情況，病因仍不明。目前較傾向血管畸形的理論。診斷通常在臨床檢查時即明顯。最常侵犯下肢，但位於軀幹或上肢也不少見。可能存在肢體不對稱。然而，大多數病人預後良好，半數在最初 2 年內顯示斑駁外觀的改善。¹²⁹
圖表 (Figures and Tables)
圖 103-1：一名過期產新生兒的雙足。乾燥、皮紋增厚 (hyperlinear) 且鱗屑性的皮膚是妊娠 40 週後出生嬰兒的典型表現。附帶可見暫時性新生兒膿疱性黑變病 (transient neonatal pustular melanosis) 的膿疱。
圖 103-3：新生兒毒性紅斑 (Erythema toxicum neonatorum)。一名 1 天大新生兒手臂上的紅斑性斑，部分帶有微小的中央丘疹或膿疱。
圖 103-4：暫時性新生兒膿疱性黑變病 (Transient neonatal pustular melanosis)。A，一名有先天性、薄壁且易破裂膿疱的新生兒。B，色素過度沉著斑於 10 小時大時出現。
圖 103-5：良性新生兒頭部膿疱病 (Benign neonatal cephalic pustulosis)。一名 3 週大嬰兒臉頰上的微小丘疹膿疱。
圖 103-6：嬰兒型痤瘡 (Infantile acne)。一名健康的 10 個月大女嬰臉頰上可見真正的粉刺 (comedones) 與發炎性丘疹。
圖 103-7：多指（趾）(Supernumerary digit)，一種常見的輕微畸形。
圖 103-8：先天性腰薦中線皮膚病灶、所需評估，以及隱性脊柱裂畸形 (occult spinal dysraphism) 的風險。(資料來自 Guggisberg D, Hadj-Rabia S, Viney C, et al. Skin markers of occult spinal dysraphism in children: a review of 54 cases. Arch Dermatol. 2004;140(9):1109-1115.)
圖 103-9：A 與 B，最初被認為是嬰兒型血管瘤的鼻神經膠質瘤 (nasal glioma)。在鼻根中線旁注意到一個堅實、偏紅、略帶蒂的腫瘤。MRI 顯示無顱內相通。C，鼻神經膠質瘤。出生時注意到的堅實皮下腫塊。
圖 103-10：出生時注意到的腰薦脊柱上一大片寬厚的終毛 (terminal hair)。此嬰兒有潛在的脊髓栓繫 (tethered cord)（注意手術修補所留下的中線疤痕）。
圖 103-11：兩名患有先天性皮膚發育不全 (aplasia cutis congenita) 的嬰兒。A，頭皮糜爛成群於頭頂 (vertex)。禁止刮取或切片。B，一名嬰兒頭皮上的萎縮性、界限清楚的圓形斑塊，可見微血管。(圖 A 取自 Bolognia JL, Jorizzo JL, Rapini RP, eds. Dermatology. 2nd ed. New York: Mosby Elsevier; 2008，經許可使用。版權所有 © Elsevier。)
圖 103-12：A 與 B，兩名嬰兒的單純疱疹感染 (herpes simplex infection)。紅斑性基底上成群的水泡。也存在膿疱與糜爛。(圖 A 經 Alvin H. Jacobs, MD 許可使用。)
圖 103-13：一名新生兒的假疣狀丘疹與結節 (pseudoverrucous papules and nodules)。
圖 103-14：A，侵犯尿布區的嬰兒型乾癬 (infantile psoriasis)。B，嬰兒型乾癬。此泛發性皮疹最初對局部類固醇反應良好，後來對局部 tacrolimus 反應良好。
圖 103-15：A 與 B，朗格漢斯細胞組織球增生症 (Langerhans cell histiocytosis)，伴有皮膚的瘀點與糜爛。此病人也有肝脾腫大。
圖 103-16：新生兒皮下脂肪壞死 (Subcutaneous fat necrosis of the newborn)。此嬰兒於 2 週大時在背部發展出一個紅斑性堅實腫塊，後來發展出高鈣血症。
圖 103-17：先天性血管擴張性大理石樣皮膚 (Cutis marmorata telangiectatica congenita)。注意萎縮性、暗沉、星狀的斑塊，上覆毛細血管擴張。
表 103-1：新生兒與嬰兒的部分鑑別診斷 (Selected Differential Diagnosis of Neonates and Infants)
下列為依皮膚病灶廣泛分類所做的部分鑑別診斷：
- 膿疱 (Pustules)： 新生兒毒性紅斑 (erythema toxicum neonatorum)、暫時性新生兒膿疱性黑變病 (transient neonatal pustular melanosis)、先天性念珠菌感染症 (congenital candidiasis)、膿疱性乾癬 (pustular psoriasis)、朗格漢斯細胞組織球增生症 (Langerhans cell histiocytosis)、新生兒頭部膿疱病 (neonatal cephalic pustulosis)、細菌性敗血症 (bacterial sepsis)、單純疱疹感染 (herpes simplex infection)
- 水疱 (Blisters)： 吸吮性水泡 (sucking blisters)、單純疱疹病毒 (herpes simplex virus)、先天性皮膚發育不全 (aplasia cutis congenita)、皮膚肥大細胞增生症 (cutaneous mastocytosis)、表皮鬆解水疱症 (epidermolysis bullosa)、新生兒天疱瘡 (neonatal pemphigus)、水痘 (varicella)、膿痂疹 (impetigo)、色素失禁症 (incontinentia pigmenti)、表皮鬆解性魚鱗癬 (epidermolytic ichthyosis)
- 紅色脫屑的嬰兒 (The red scaly baby)： 生理性脫屑與發紅（過期產 postdates 嬰兒）、乾癬 (psoriasis)、異位性皮膚炎 (atopic dermatitis)、疥瘡 (scabies)、脂漏性皮膚炎 (seborrheic dermatitis)、免疫缺乏 (immunodeficiency)、低汗性外胚層發育不良 (hypohidrotic ectodermal dysplasia)、Netherton 症候群、腸病性肢端皮膚炎 (acrodermatitis enteropathica)
- 火棉膠嬰兒 (The collodion baby)： 片狀魚鱗癬 (lamellar ichthyosis)、先天性魚鱗癬樣紅皮症 (congenital ichthyosiform erythroderma)、Gaucher 症候群、毛髮硫養障礙症 (trichothiodystrophy)、中性脂質貯積病 (neutral lipid storage disorder)
- 「藍莓鬆餅樣」嬰兒 (The “blueberry muffin” baby)： TORCH 感染、先天性白血病 (congenital leukemia)、先天性自癒性網狀組織球增生症 (congenital self-healing reticulohistiocytosis)、藍橡膠泡狀母斑症候群 (blue rubber bleb nevus syndrome)、雙胞胎間輸血 (twin–twin transfusion)
TORCH，弓形蟲病 (toxoplasmosis)、其他病原體（尤其是梅毒 syphilis，但也包括 B 型肝炎 hepatitis B、克沙奇病毒 coxsackievirus、EB 病毒 Epstein-Barr virus、水痘帶狀疱疹病毒 varicella-zoster virus 與人類細小病毒 human parvovirus）、德國麻疹 (rubella)、巨細胞病毒 (cytomegalovirus)、單純疱疹病毒 (herpes simplex virus)。
表 103-2：新生兒常見的胎記 (Common Birthmarks in the Newborn)
新生兒常見的胎記包括：真皮黑素細胞增多症（俗稱「蒙古斑」）、單純性母斑（鮭魚斑、「鸛咬痕」、「天使之吻」）、葡萄酒色斑（微血管畸形 capillary malformation）、嬰兒型血管瘤、表皮痣與皮脂腺痣、先天性黑色素細胞痣、去色素痣、咖啡牛奶斑。
表 103-3：貧血痣與去色素痣的病理與玻片診法 (Pathology and Diascopy of Nevus Anemicus and Nevus Depigmentosus)
| 貧血痣 (Nevus Anemicus) | 去色素痣 (Nevus Depigmentosus) | |
|---|---|---|
| 病理 (Pathology) | 局部血管收縮；皮膚血管對兒茶酚胺 (catecholamines) 過敏感 | 受影響部位的色素減少 (hypomelanosis) |
| 玻片診法 (Diascopy) | 病灶邊界因變白效應 (blanching effect) 而消失 | 病灶邊界維持清晰 |
表 103-4：新生兒的部分皮膚感染 (Selected Cutaneous Infections in the Neonate)
新生兒的皮膚感染包括：
- 葡萄球菌感染 (Staphylococcal infections)： 膿痂疹 (impetigo)、葡萄球菌燙傷樣皮膚症候群 (staphylococcal scalded-skin syndrome)、臍炎 (omphalitis)、乳房膿瘍 (breast abscess，通常由金黃色葡萄球菌 Staphylococcus aureus 與革蘭氏陰性菌所致)
- 病毒感染 (Viral infections)： 水痘 (varicella)、單純疱疹病毒 (herpes simplex virus)
- 真菌／念珠菌感染 (Fungal/candidal infections)
- 疥瘡 (Scabies)
表 103-5：尿布區的病灶 (Lesions of the Diaper Area)
| 尿布皮膚炎 (Diaper Dermatitis) | 念珠菌感染症（念珠菌性間擦疹 Candidal Intertrigo） | 朗格漢斯細胞組織球增生症 (LCH) | 乾癬（尿布乾癬 Napkin Psoriasis）ᵃ | 脂漏性皮膚炎 (Seborrheic Dermatitis)ᵃ | |
|---|---|---|---|---|---|
| 年齡 (Age) | 任何年齡 | 任何年齡 | 1 至 3 歲 | 通常 3 至 6 個月 | 最初數週至 3 個月 |
| 受影響部位 (Affected sites) | 侵犯生殖器凸面，皮膚皺褶處不受侵犯 | 皮膚皺褶處與凸面皆受侵犯 | 頭皮、間擦皮膚皺褶處 | 軀幹、四肢、臉部，皮膚皺褶處與尿布區可能受侵犯 | 頭皮、間擦皮膚皺褶處、臉部、軀幹 |
| 外觀 (Appearance) | 鱗屑性紅斑斑塊 | 鮮紅色、紅斑性、濕潤的丘疹、斑與斑塊，伴衛星狀丘疹與膿疱 | 棕褐色至粉紅色的丘疹水泡、結節、潰瘍與瘀點 | 界限清楚的紅斑、軀幹與身體上的白色鱗屑，但皮膚皺褶處通常無鱗屑 | 油膩的黃色鱗屑伴輕度紅斑；在尿布區，界限清楚的紅斑、有光澤的外觀，脫屑不明顯 |
| 病因 (Etiology) | 可能源於刺激或過敏 | 念珠菌屬 (Candida sp.) | 反應性 vs 腫瘤性（見第 117 章） | 發炎性疾病，T 細胞媒介 | 對馬拉色菌屬 (Malassezia sp.) 的過度免疫反應 |
| 治療 (Treatment) | 屏障乳霜、頻繁更換尿布（見表 103-6） | 保持間擦部位乾燥、局部抗真菌劑 | （見第 117 章） | 局部類固醇、局部鈣調磷酸酶抑制劑 (calcineurin inhibitors) | 礦物油或嬰兒油；抗真菌洗髮精；低效價局部類固醇 |
ᵃ 嬰兒型乾癬與脂漏性皮膚炎可能重疊（「脂漏性乾癬 sebopsoriasis」）。
表 103-6：尿布皮膚炎的治療（ABCDE 法則）。¹¹¹
- A = 空氣 (Air)。 嬰兒睡覺時應盡可能讓尿布保持敞開，以利皮膚乾燥。
- B = 屏障軟膏 (Barrier ointments)。 氧化鋅糊劑 (zinc oxide pastes)、凡士林 (petrolatum) 與其他溫和、不含藥的屏障製劑是治療的主軸。應維持一層連續的屏障糊劑或軟膏，必要時在每次更換尿布時重新塗抹。尿布區使用爽身粉 (baby powder) 對嬰兒並無抗微生物益處，且增加吸入 (aspiration) 的風險。
- C = 清潔與抗念珠菌治療 (Cleansing and anticandidal treatment)。 建議以清水、礦物油或無香味的溫和清潔劑輕柔清潔。避免摩擦或揉搓很重要。對任何念珠菌感染的徵象應加入局部抗念珠菌劑。若存在口腔鵝口瘡，則需口服 nystatin。
- D = 尿布 (Diapers)。 應盡可能頻繁地更換尿布，並在弄髒後盡快更換，尤其是使用布尿布時。
- E = 教育父母與照顧者 (Education of parents and caregivers)。
（改編自 Boiko S. Making rash decisions in the diaper area. Pediatr Ann. 2000;29(1):50-56.）