身體虐待 (Physical Abuse) 精華筆記
重點一覽
- 兒童虐待 (child abuse)、老人虐待 (elder abuse) 與家庭暴力 (domestic violence) 常見，影響所有社經階層與種族。
- 辨識可疑為虐待的皮膚表現，可早期介入以影響預後。
- 位於柔軟有襯墊部位、多發且處於不同癒合階段的圖案狀瘀傷 (patterned bruising)，以及雙側性、均勻的燒傷，皆應懷疑虐待。
- 法律強制通報所有疑似兒童虐待案例，某些州亦須通報老人虐待。
概論與流行病學
- 診斷困難在於受害者常無法提供可靠病史（兒科、老年、認知受損者）或畏懼通報；傷害多樣（原發性創傷如擦傷、血腫、勒痕，或次發性效應如熱傷害）。淺表皮膚徵象可指示內部傷害；內臟器官出血 (internal organ hemorrhage) 在頭部與腹部尤須警惕。
- 兒童虐待：美國年發生率 700,000 至 1.25 million 名兒童，約 18% 涉及身體虐待；童年期身體虐待盛行率 5% 至 16%，僅約 5% 被通報。性虐待終生風險女孩約 25% 至 40%、男性約 10%。
- 老人虐待：成長最快形式之一；估計每年 1 至 2 million 名 65 歲以上美國人受害，影響 2% 至 10% 老年人口；超過 80 歲者風險高 2 至 3 倍；每 1 件通報至少另有 5 件未被偵測。
- 家庭虐待：美國每年約 1 million（實際可能近 4 million）人受害；女性占受害者 90% 至 95%，男性占加害者 95%；施虐男性中 40% 至 60% 同時虐待子女；約每 3 名女性有 1 名一生中遭受至少 1 次身體攻擊。
臨床特徵——皮膚表現
- 不合理病史 (implausible history) 是第一警訊，尤其臨床檢查與傷害程度與所述創傷機轉不符時；型態學 (morphology) 與部位 (localization) 是法醫分類關鍵特徵。
型態學 (Morphology)
- 穿刺性傷口由尖銳物所致，瘀傷 (bruises) 由鈍性傷害造成；多處不同顏色瘀傷提示反覆創傷。
- 依瘀傷顏色判定受傷時間困難：帶黃色色調者可能已超過 18 小時，但瘀傷整個生命週期皆可能呈紅、藍或紫／黑色；同人同齡同因的瘀傷不一定同色或同速變化。微弱瘀傷可用伍氏燈 (Wood lamp) 辨識。
- 老人虐待較特異的型態包括褥瘡 (bed sores) 與型態奇特的禿髮。
位置 (Location)
- 頭部是兒童虐待常見目標；中央傷害在家庭虐待較常見；加害者可能傷害隱蔽部位（乳房、生殖器）以避免被察覺。黑眼圈若雙側性、或無鼻部／眼眶上緣創傷證據則更可疑；口腔黏膜意外傷害不尋常應視為可疑。
- 兒童：意外瘀傷多見於遠端手臂腿部、膝、肘、前額；軀幹、臀部、頸部皺褶、手掌腳掌、大腿、生殖器、耳垂、頸、頰的瘀傷不常見，應引起關注。新生兒結膜下出血可見於 0.5% 至 13.0%，但出生超過 1 至 2 週後出現大片者應懷疑虐待。
- 性虐待：多數受害者無身體發現。發病年齡小於 3 歲的生殖器疣 (genital warts) 最不可能源於性接觸，大於 5 歲則風險大增（中間為灰色地帶）；HPV 分型無幫助。
圖 102-1：臀部與大腿柔軟、有襯墊部位的紫斑與糜爛，代表極為明顯的虐待。
分布與圖案狀傷害 (Distribution / Patterned Injuries)
- 反覆、群聚、圖案狀傷害更具關注性。群聚傷害「3 之法則」：同一區域 3 處以上個別傷害應警覺；尚未能行動兒童極少超過一處孤立瘀傷，會爬／扶物移動的嬰兒不常超過 2 處，會走路兒童常超過 5 處。
- 線狀紫斑 (linear purpura) 基部小三角形代表手指蹼間隙，見於掌摑後；環狀紫斑或含鐵血黃素色素沉著提示綑綁傷害 (ligature injury)；軌道狀瘀傷 (tramline bruising) 為 2 條平行線狀瘀傷、中央保留正常皮膚，由高速度撞擊所致；咬痕 (bite marks) 總是被施加的，形狀大小可區分成人與兒童。
- 燒傷：最常見媒介為熱液體 (hot liquid)。意外燙傷不規則、地圖狀、不對稱；施加性燙傷對稱、邊緣界線分明、少潑濺痕。襪套與手套狀燒傷 (stocking and glove burns) 因手腳被強行按於熱水所致，均勻性顯示無法反射性縮回；浸入燒傷可在腹部呈「斑馬條紋」，臀部呈「甜甜圈洞」狀倖免。施加接觸性燒傷可複製致傷物體圖案。
圖 102-2：手掌摑擊之線狀紫斑，下方三角形對應手指蹼間隙。
病因與危險因子
- 兒童：高風險兒童有情緒／行為（含 ADHD）／學習障礙、慢性病、早產低體重、多手足、非預期懷孕、單親、貧窮。加害者常有情緒心理問題、本身曾受虐、藥酒濫用、親職技巧不足、自尊低。父母在 80% 的時候是加害者，僅約 10% 由陌生人施加。
- 老人：危險因子與照顧者關係遠大於與病人；病人衰弱程度不能預測虐待。歷史上成年子女最常為加害者，但最新資料顯示配偶現占多數；男性較易施虐；施虐者常財務依賴受害者。
- 家庭：19 至 29 歲女性最常受害；其他危險因子含低收入、心理健康問題、藥酒濫用、懷孕、伴侶年齡差距大、分居離婚、虐待暴力史。
診斷
- 兒童：警示信號 (red flags) 含就醫延遲、病史前後不一、否認創傷、居家復甦所致創傷、將嚴重傷害歸咎寵物／幼童、低處跌落卻有顯著傷害。須全身、皮膚、黏膜檢查並注意親子互動，記錄所有瘀傷顏色；照片納入帶刻度測量尺有助法醫辨識；兒童口語陳述是建立性虐待的寶貴證據。
- 老人：須將問題直接導向病人而非照顧者，並安排單獨會談檢查；反覆回診建立融洽關係並連續觀察傷害。
- 家庭：盡量在伴侶不在場下單獨會談，由護理人員（非伴侶）陪同檢查；憂鬱、過度使用鎮靜劑、慢性疼痛或模糊壓力相關症狀可能是細微徵象。
輔助檢查
- 實驗室：疑似兒童虐待可做基本出血檢查（CBC 含分類、血小板、PT、PTT）；腹內創傷時肝損傷者 ALT／AST 升高、胰臟損傷者澱粉酶與脂肪酶升高。即使無皮膚發現，受虐兒童轉胺酶仍可能升高（大於 80 U/L）；轉胺酶升高偵測隱匿性腹內傷害特異度 83%、敏感度 84%。骨折時可查磷酸鹽、鈣、鹼性磷酸酶排除骨骼疾病。尿中有血基質但無紅血球時須查橫紋肌溶解症。
- 影像：依年齡、病史、檢查量身訂做。對蓄意創傷具關注性的骨折包括雙側長骨急性骨折、幹骺端角骨折、不能行走兒童的長骨骨折、骨骺分離、肋／胸骨／棘突／肩胛骨骨折、不同癒合階段骨折、小於 36 個月的指骨骨折、小於 18 個月的嚴重顱骨骨折。神經影像適用於疑似非意外頭部創傷者及小於 6 個月有任何疑似傷害者，建議非增強頭部 CT；擔心虐待性頭部創傷時建議轉介眼科。
鑑別診斷
- 兒童虐待（表 102-3、102-4）與性虐待（表 102-5）有眾多模擬病況，如凝血障礙、埃勒斯-當洛斯症候群、落磯山斑疹熱、蒙古斑、植物光毒性皮膚炎、民俗療法（刮痧、拔罐、艾灸）、硬化性苔癬、表皮鬆解水疱症等。
- 老人診斷尤具挑戰，因瘀傷常見（皮膚脆弱性增加、常服用血液稀釋劑）。
臨床病程與預後
- 早期辨識與及時診斷可迅速介入並提供免於加害者侵害的保護，預防復發。
- 兒童首次未被診斷者，第二次事件風險高達 50%；急診誤判為意外的兒童中 13% 在 5 年內因第二次虐待傷害就醫。美國兒童虐待／疏忽相關死亡每年估計高達 2500 例（多為小於 1 歲嬰兒）；WHO 提出全球小於 15 歲兒童死亡中 13% 由虐待／疏忽所致。
處置
- 真正虐待必須通報並徹底評估。理想應有虐待團隊 (abuse team)：皮膚科、小兒科、社工、醫學攝影師，必要時納入骨科、血液科、心理學家、婦科。住院適用於醫療穩定化及確保病人安全。記錄須含引用的口語陳述與以事實為依據的詳細檢查發現，照片為理想記錄方式。
表 102-3：易被誤認為虐待性瘀傷的情況。