身體虐待 (Physical Abuse)
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重點一覽 (AT-A-GLANCE)
■ 兒童虐待 (child abuse)、老人虐待 (elder abuse) 與家庭暴力 (domestic violence) 相當常見，影響所有社經階層與種族的病人。
■ 辨識出可疑為身體虐待的特定皮膚表現，可使早期介入得以實施，進而影響預後。
■ 位於身體柔軟有襯墊部位的瘀傷，以及多發、處於不同癒合階段的圖案狀瘀傷 (patterned bruising)，都應懷疑虐待。
■ 雙側性且均勻的燒傷 (burns) 應懷疑為虐待。
■ 法律強制規定須通報所有疑似兒童虐待的案例，在某些州亦須通報老人虐待。
前言 (INTRODUCTION)
虐待 (Abuse) 是全球性的醫療議題，在那些無法提供可靠病史者（尤其常見於兒科、老年或認知功能受損的病人），或那些畏懼通報虐待後果者（與任何虐待受害者皆相關）身上，向來難以診斷。主要的診斷挑戰在於身體虐待的多樣表現，這源自病人的巨大多樣性，以及施加創傷所用手段的廣泛範圍。傷害可能來自原發性創傷 (primary trauma)（擦傷 abrasions、血腫 hematomas、勒痕 choke marks），或初始創傷的次發性效應（如熱傷害 thermal injuries）。淺表的皮膚徵象也可能指示出內部傷害的存在與範圍。嚴重的穿刺性 (penetrating) 與鈍性 (blunt) 創傷皆可造成骨折、韌帶撕裂與關節不穩。內臟器官出血 (internal organ hemorrhage) 可能產生致命後果，在頭部與腹部傷害中尤須警惕（但不限於此）。辨識出可疑為身體虐待的特定皮膚表現，可使早期介入得以實施，進而影響預後。
流行病學 (EPIDEMIOLOGY)
各類型虐待及其各自的發生率列於表 102-1。可同時發生一種以上的虐待。⁹,¹⁰
兒童虐待 (CHILD ABUSE)
儘管兒童虐待可能造成嚴重病態甚至致命的後果，它仍然被低估辨識，因而被低估通報。¹,² 在美國，兒童虐待／疏忽 (child abuse/neglect) 的年發生率為 700,000 至 1.25 million 名兒童，其中約 18% 的案例涉及身體虐待。³⁻⁵ 在美國與歐洲已開發國家中，於兒童期任何時間遭受身體虐待的盛行率介於 5% 至 16%，估計所有事件中僅有 5% 被通報至兒童保護機構 (child protective services)。⁶,⁷ 據估計，美國每年有超過 300,000 名兒童遭受性虐待 (sexual abuse)。性虐待的終生風險，女孩約為 25% 至 40%，男性約為 10%。
老人虐待 (ELDER ABUSE)
老人虐待是成長最快的虐待形式之一。雖然統計數據各異，但位於華盛頓特區的全國老人虐待中心 (National Center on Elder Abuse) 估計，每年有 1 至 2 million 名 65 歲或以上的美國人成為各種形式虐待的受害者。虐待可能影響老年人口的 2% 至 10%。年齡超過 80 歲者遭受虐待的可能性高出 2 至 3 倍，而此年齡層的美國人口每年持續增加。真實盛行率難以判定，因為診斷常被遺漏，有一項研究宣稱每一件通報的老人虐待案例，至少另有 5 件未被偵測。⁸ 社會各階層皆受影響。
家庭虐待 (DOMESTIC ABUSE)
保守估計，在美國每年約有 1 million 人遭受家庭暴力，但實際數字可能接近 4 million。女性約占所有受害者的 90% 至 95%，而男性占所有加害者的 95%。在虐待其伴侶或配偶的男性中，有 40% 至 60% 也同時虐待其子女。在美國，約每 3 名女性中就有 1 名在一生中遭受至少 1 次身體攻擊，且每年有 1500 名女性被其丈夫或男友殺害。¹¹,¹²
臨床特徵——皮膚表現 (CLINICAL FEATURES—CUTANEOUS FINDINGS)
由於許多形式的身體虐待具有外部表現，皮膚檢查可作為虐待正在發生的重要證據。不合理的病史 (Implausible history) 可提供第一個警訊，尤其當臨床檢查與傷害程度與所提出的創傷機轉不相符時。對傷害的解釋應既可理解又具一致性；醫療提供者應致力於辨識所提供病史與身體檢查發現之間的一致性。¹³ 由於皮膚臨床發現具有顯著的異質性，型態學 (morphology) 以及傳統診斷標準（部位 localization、圖案狀傷害 patterned injuries、反覆傷害 repeated injuries、群聚傷害 clustered injuries）有助於辨識可疑為虐待的可疑病灶。特別是，型態學與部位是虐待法醫分類 (forensic classification) 中的關鍵特徵。¹³
老人虐待的各類型 (依表 102-1)
■ 疏忽 (Neglect)：55%
■ 身體虐待 (Physical abuse)：15%
■ 財務與物質虐待 (Financial and material abuse)：12%
■ 情緒或心理虐待 (Emotional or psychological abuse)：8%
■ 性虐待 (Sexual abuse)：1%
■ 未明確分類的虐待形式 (Unspecified forms of abuse)：9%
型態學 (MORPHOLOGY)
正如皮膚科的所有其他層面，型態學是準確診斷的關鍵。檢查次發性病灶以判定是否需懷疑虐待，需檢視大小、形狀（於「圖案狀傷害」一節討論）、顏色與位置（於「部位」一節討論），同時也需觸診以判定質地與疼痛程度。這些臨床特徵可因解剖部位、所用力道的程度、施力物體的硬度，以及受傷個體的基礎健康狀況而異。穿刺性傷口 (penetrating wounds) 來自尖銳物體所致的創傷，而瘀傷 (bruises) 則由鈍性傷害造成。多處不同顏色的瘀傷可能指示反覆創傷，而非單一孤立事件。依瘀傷特徵判定受傷時間具有挑戰性，因為瘀傷顏色取決於傷害的強度、深度與位置。然而，證據顯示帶有黃色色調的瘀傷可能已超過 18 小時，但瘀傷在其整個生命週期中（從發生到消退）皆可能呈紅色、藍色或紫／黑色。在同一個人身上、年齡與成因完全相同的瘀傷，可能不會呈現相同顏色，也可能不會以相同速率變化。¹⁴ 微弱的瘀傷可藉由伍氏燈 (Wood lamp) 更佳地辨識。
兒童虐待 (CHILD ABUSE)
混淆此族群中虐待早期辨識與診斷的因素是，活躍的兒童（尤其是學步兒）容易出現多處意外瘀傷。雖然並無絕對的特徵能區分意外瘀傷與蓄意施加的瘀傷，但位置可能是辨識虐待最有幫助的依據（見下文）。
老人虐待 (ELDERLY ABUSE)
對老人虐待較為獨特且具特異性的皮膚型態包括褥瘡 (bed sores) 與型態奇特的禿髮 (strangely patterned alopecia)。
位置 (LOCATION)
傷害分布可有所不同。雖然頭部是兒童身體虐待的常見目標，但位於中央的傷害在家庭虐待中較為常見。任何虐待案例中的加害者都可能選擇傷害隱蔽部位，如乳房或生殖器，以避免被察覺。黑眼圈 (Black eyes) 常見於意外傷害，但若為雙側性，或未伴隨鼻部或眼眶上緣 (superior orbital ridge) 的創傷證據，則更為可疑。口腔黏膜的意外瘀傷或其他傷害不尋常，應視為可疑。
兒童虐待 (CHILD ABUSE)
由於幼兒傾向朝前方探索，意外瘀傷較常發生在遠端手臂與腿部、膝蓋、手肘與前額。身體柔軟、有襯墊、位於後側且受保護的部位遠較不可能意外受傷。位於軀幹、臀部（圖 102-1）、頸部皺褶、手掌／腳掌、大腿、生殖器、耳垂、頸部與臉頰的瘀傷並不常見，因此這些部位的痕跡應引起關注。口腔（包括黏膜表面、後咽 posterior pharynx、牙齒，以及舌繫帶／唇繫帶 lingual/labial frenula）的創傷是須考量虐待的可疑發現。
臉部：結膜下出血 (Subconjunctival hemorrhages) 可見於 0.5% 至 13.0% 的典型新生兒，但出生超過 1 至 2 週後出現大片結膜下出血則應懷疑虐待。眼眶周圍 (periorbital) 的瘀點 (Petechiae) 曾見於患有虐待相關視網膜出血 (retinal hemorrhages) 的兒童。
生殖器：根據美國兒科學會 (American Academy of Pediatrics)，性虐待是指使兒童從事其無法理解、發展上尚未準備好、無法給予知情同意，且違反社會禁忌的性活動。¹⁵ 因此，由於性虐待不限於對生殖器的身體虐待，多數性虐待受害者並無身體上的發現。¹⁶,¹⁷ 雖然生殖器虐待（包括觸摸、撫弄與插入 penetration）可影響所有年齡的受害者，本章對性虐待的重點將放在兒科病人的皮膚表現上。無合理解釋的急性生殖器或肛門傷害，以及伴隨處女膜破壞 (hymeneal disruption) 的處女膜開口顯著擴大，都是性虐待極為明確的徵象，然而這些並不常出現。美國兒科學會兒童虐待與疏忽委員會 (Committee on Child Abuse and Neglect) 建議，某些發現與虐待一致，但並非診斷性的。這些包括大腿內側與生殖器的擦磨 (chafing)、擦傷或瘀傷、處女膜的瘢痕、撕裂或變形、處女膜組織量減少或缺失、舟狀窩 (fossa navicularis) 的瘢痕、後陰唇繫帶 (posterior fourchette) 的傷害或瘢痕、小陰唇 (labia minora) 的瘢痕或撕裂，以及處女膜開口擴大（即使處女膜未受破壞）。¹⁵
生殖器疣 (Genital warts) 對醫療人員構成特別困難的問題。它們確實可性傳播給兒童，且須與父母討論性虐待的可能性。然而，有許多證據顯示生殖器疣可在周產期 (perinatally) 從受感染的母親獲得、透過身體其他部位疣的自體接種 (autoinoculation)，或透過與照顧者的非性接觸而獲得。¹⁸ 疣發病時年齡小於 3 歲的兒童，最不可能是透過性接觸獲得其疣，而發病時年齡大於 5 歲的兒童，遭受性虐待的風險則大得多。介於兩者之間的年齡代表灰色地帶。值得注意的是，人類乳突病毒 (human papillomavirus) 分型並無幫助。
家庭虐待 (DOMESTIC ABUSE)
不同於嬰兒或衰弱的成人，對年輕成人的毆打可能位於提示防禦姿勢的部位，可能包括手腕或前臂、手掌與腳掌的紫斑 (purpura)、扭傷、脫臼與骨折。
分布 (DISTRIBUTION)
特定分布的傷害——即反覆性、群聚性與／或圖案狀的傷害——對蓄意虐待更具關注性。反覆傷害 (Repeated injuries) 不僅指處於各種癒合階段的多處傷害，也包括相似分布之復發性傷害的病史。關於群聚傷害 (clustered injuries)，雖然同一身體區域有 3 處或以上個別傷害的「3 之法則 (rule of 3)」是引起虐待關注的經典準則，但有一項研究進一步依年齡辨識出具關注性的群聚傷害。尚未能行動 (pre-mobile) 的兒童極少有超過一處孤立瘀傷，而會爬行／扶物移動 (crawl/cruise) 的嬰兒不常有超過 2 處瘀傷（尤其在同一身體區域），相較之下，會走路的兒童通常有超過 5 處或以上的瘀傷，這些瘀傷可能依位置與活動而群聚或不群聚。²²
某些圖案狀傷害發現可揭示虐待的方法，並可提供更具特異性的虐待臨床指標。施加的瘀傷常留下手、鞭子或硬物的圖案狀印記。線狀紫斑 (Linear purpura)，其基部帶有一個小三角形（圖 102-2），代表指間與手指蹼間隙 (interdigital and finger web spaces)，發生於掌摑傷害之後。抓痕或捏痕 (Grab or pinch marks) 可藉由其位於柔軟有襯墊部位及其不尋常的圖案來辨認。環狀紫斑或含鐵血黃素色素沉著 (Circumferential purpura or hemosiderin pigmentation)（圖 102-3）提示綑綁傷害 (ligature injury)，這難以解釋為意外所致。軌道狀瘀傷 (Tramline bruising)，其特徵為 2 條平行的線狀瘀傷，線內呈現保留的「正常皮膚」外觀，通常由矩形或圓形物體所致創傷造成（不過卵圓形器具可產生變異發現）。軌道狀瘀傷發生於「高速度 (high velocity)」撞擊導致沿物體邊緣的血管破裂，並使血液分流至與皮膚接觸的整個表面之後。物體移除後，使周邊的血液回流至接觸部位，同時保留接觸表面中央的血管。隨後血液從受損的撞擊皮膚邊緣血管外滲，產生平行／對稱的瘀傷圖案，而中央撞擊皮膚常呈正常外觀。咬痕 (Bite marks)（圖 102-4）總是被施加的，雖然有時來自兒童或寵物。痕跡的形狀與大小可辨識出成人嘴部與兒童咬痕的差異。施加的燒傷可由施於皮膚的熱物體（如熨斗、香菸、鍋鏟 spatula）造成有形狀的傷害。兒童燒傷（無論意外或施加）最常涉及的媒介是熱液體 (hot liquid)。意外（如不慎踏入熱浴缸，或將熱液體從桌面、流理台或爐子上拉下）會留下不規則或地圖狀的燒傷圖案，缺乏對稱性。相對地，施加的燙傷 (inflicted scalds) 傾向對稱，邊緣界線分明，且缺乏或極少有以漸尖邊緣 (tapered edges) 為特徵的潑濺痕跡。在一項研究中，所有浴缸燒傷為施加性的兒童都伴有虐待的相關特徵，包括瘀傷、骨折或疏忽的證據。¹⁹ 當腳或手被強行按於熱水下時，會產生襪套狀與手套狀燒傷 (stocking and glove burns)。燒傷的均勻性指示兒童無法反射性地從燙傷的水中縮回，這與意外浸入時的情況不同。一種常見的施加性浸入燒傷圖案涉及臀部、下背與大腿。兒童於腰部彎曲並被浸入熱水中，常作為對如廁訓練失誤的懲罰。所產生的圖案可能在腹部呈現「斑馬條紋 (zebra stripes)」，因為前彎時受保護而免於燙傷的屈側皮膚被倖免。若兒童被強力推向比燙水較涼的浴缸底部，臀部可能出現「甜甜圈洞 (donut hole)」狀的倖免圖案。²⁰ 施加的潑濺燒傷 (inflicted splash burns) 則更難與意外區分。施加的接觸性燒傷 (inflicted contact burn) 可藉由複製造成傷害之物體的圖案來辨認。意外接觸性燒傷傾向較小、較不嚴重、較不具圖案，且深度不規則。當病人被按壓於熱物體上時，深度較均勻、圖案較清楚界定，且燒傷較嚴重。熨斗、捲髮器、電熱板與香菸是常用於施加燒傷的物體。²¹ 某些燒傷事實上可能是意外，但代表監督不足與疏忽。此情況同樣有害，須通報給適當的機構。
病因與致病機轉／危險因子 (ETIOLOGY AND PATHOGENESIS/RISK FACTORS)
兒童虐待 (CHILD ABUSE)
受害者與加害者橫跨所有種族、宗教與社經光譜；然而，使兒童成為虐待受害者風險較高的已辨識因子，可分類為病人、提供者，以及環境（社會與社區）的特徵。²³ 典型遭受虐待的兒童具有情緒、行為（包括 ADHD）或學習障礙；患有慢性疾病（包括生長遲滯 failure to thrive 與先天異常）且有特殊醫療需求；可能為早產且出生體重低；有數名手足；來自非預期懷孕且／或被視為不被期望的孩子；生活於單親家庭；或生活於貧窮線或以下。女孩較男孩更可能遭受性虐待，且風險在青春期前期上升（圖 102-5）。加害者傾向有情緒或心理問題、本身常曾為虐待受害者、濫用藥物或酒精、為配偶虐待的加害者或有婚姻不睦病史、親職技巧或知識不足、母親經常不在家 (absentee mothers)，以及自尊低落。父母在 80% 的時候是加害者²⁴；估計僅有 10% 的兒童虐待是由陌生人施加。兒童虐待情境中最常見的環境因素包括貧窮、社會孤立、家中有無血緣關係的成年男性、單親家庭，以及顯著的家庭壓力源。雖然這些剖繪有所幫助，但重要的是須記住，任何兒童都可能成為虐待的受害者。
老人虐待 (ELDERLY ABUSE)
虐待的危險因子列於表 102-2。請注意這些危險因子與照顧者的關係遠大於與被虐待病人的關係。特別是，病人的衰弱程度或健康狀況並不能預測虐待。虐待最常發生於與病人有頻繁密切接觸、且常可能與其同住的照顧者或家庭成員之手。歷史上，被虐待病人的成年子女一直是最常見的加害者，但最新資料顯示配偶現已占虐待案例的大多數。男性較女性更可能施虐。施虐者常在財務上依賴受害者，且通常處於共同居住情境。然而，財務虐待在獨居者之中更為常見。
家庭虐待 (DOMESTIC ABUSE)
年齡 19 至 29 歲的女性是最常見的受害者，其他危險因子包括低收入、心理健康問題、受害者或加害者有酒精或物質濫用、懷孕、伴侶間年齡差距大、分居或離婚狀態，以及虐待與暴力的家族史或個人過去史。教育或職業程度高於其伴侶的女性可能風險較高。施虐者通常為成就低於其教育程度的低成就者 (underachievers)。¹¹,¹²
老人虐待危險因子 (依表 102-2)
■ 較高齡 (Older age)
■ 缺乏資源取得管道 (Lack of access to resources)
■ 低收入 (Low income)
■ 社會孤立 (Social isolation)
■ 少數族群身分 (Minority status)
■ 低教育程度 (Low level of education)
■ 功能障礙 (Functional impairment)
■ 老人或照顧者的物質濫用 (Substance abuse by elder or caregiver)
■ 家庭暴力的過去史 (Previous history of family violence)
■ 心理問題病史 (History of psychological problems)
■ 照顧者壓力 (Caregiver stress)
■ 認知障礙 (Cognitive impairment)
診斷 (DIAGNOSIS)
兒童虐待 (CHILD ABUSE)
需仔細詢問病史以偵測所提出傷害與身體檢查之間的不一致。已辨識出可觸發虐待懷疑的警示信號 (red flags) 包括：就醫出現無法解釋的延遲、照顧者提供的病史前後不一或相互矛盾、儘管有可疑傷害卻否認創傷、繼發於居家復甦嘗試的創傷，以及將嚴重傷害歸咎於寵物或幼童。由於跌落高度與地面材質已被發現是傷害嚴重度的預測因子，因此出現顯著傷害的兒童若有低處跌落 (short fall) 病史，應觸發對虐待的懷疑。²⁵ 病史應包含盡可能多的細節，並將父母敘述中的不一致清楚記錄於病歷中。²⁶
所有病史資訊都必須非常妥善地記錄與保存，須與對待任何一件法醫證據同等謹慎。尋求經驗豐富的虐待團隊 (abuse team) 協助以取得病史並完成適當徹底的身體檢查，極為重要。進行全身、皮膚與黏膜檢查是必要的。同時須注意兒童的行為與親子互動。所有瘀傷的顏色都應記錄並清楚記載。這可能有助於判定瘀傷的年齡，並可能指出照顧者病史中的不一致。在任何照片中納入帶刻度的測量尺 (ruled measuring scale)，有助於日後的法醫辨識。最重要的是，兒童的口語陳述是建立性虐待的寶貴證據。
老人虐待 (ELDERLY ABUSE)
美國國家科學院 (US National Academy of Sciences) 將老人虐待定義為：
(a) 由照顧者或其他與該老人處於信任關係的人，蓄意採取對脆弱老人造成傷害或製造嚴重傷害風險（無論是否有意造成傷害）的行為，或 (b) 照顧者未能滿足老人的基本需求或未能保護老人免於傷害。
因此，作為 (commission) 與不作為 (omission) 的行為皆包含於此定義中。無法解釋的反覆傷害，或照顧者的解釋與傷害圖案不符，皆具關注性。表現出退縮、將病人幼稚化 (infantilize)，或堅持提供病史的照顧者，應使臨床醫師提高警覺。
重要的是，應將問題直接導向病人而非照顧者，並審慎地嘗試安排時間單獨與病人會談及檢查。反覆的追蹤回診有助於與病人建立融洽關係，並允許對過去與持續中的傷害進行連續觀察。保證保密 (confidentiality) 有助於蒐集敏感資訊。
家庭虐待 (DOMESTIC ABUSE)
家庭暴力是一種強制性行為的模式，可能包括反覆毆打、心理虐待、性虐待、社會孤立、剝奪與恐嚇，由與受害者目前或曾經處於親密關係的人所施加。只要可能，都應在其伴侶不在場的情況下單獨會談病人。應在有護理人員陪同（但伴侶不在場）的情況下進行徹底檢查。反覆回診可用以記錄新的或進展中的皮膚發現，並與病人建立信任。基於各種原因，受害者可能不願揭露虐待。對傷害的不合理解釋，或尋求醫療照護的延遲，可能是虐待的線索。憂鬱徵象、過度使用鎮靜劑、慢性疼痛障礙，或模糊的壓力相關症狀，可能是虐待的細微徵象。¹¹
輔助檢查——實驗室檢查 (SUPPORTIVE STUDIES—LABORATORY TESTING)
建議的實驗室檢查取決於病人的臨床表現。雖然有論點主張在所有疑似兒童虐待案例中進行基本出血檢查（包括含分類計數的全血球計數 complete blood count with differential、血小板計數、凝血酶原時間 prothrombin time 與部分凝血活酶時間 partial thromboplastin time），但其他實驗室檢查的建議則因病人表現而異。凝血檢查有助於辨識創傷後的凝血病變 (coagulopathy)，並有助於將此與先前存在的基礎凝血病變區分。上述基本出血檢查可輔以額外的凝血檢查，不過在選擇此種更積極的檢查方式時，應有血液科 (hematology) 參與。
對於腹內創傷 (intraabdominal trauma)，肝臟損傷者其轉胺酶（alanine aminotransferase [ALT]、aspartate aminotransferase [AST]）濃度會升高，而胰臟損傷者其血清澱粉酶 (amylase) 與脂肪酶 (lipase) 會升高。²⁸ 即使在缺乏提示腹內創傷之皮膚發現的情況下，受虐兒童的轉胺酶仍可能升高（大於 80 U/L），與肝臟損傷相關。²³ 一項觀察性研究報告，54 名無臨床發現的兒童中有 17 名有腹內傷害，其中 17 名受傷者中有 14 名轉胺酶升高。因此，並非所有腹部創傷病人都有皮膚表現，血清檢測對偵測虐待後的腹內傷害也並非完全敏感。後續研究指出，轉胺酶升高對偵測此類隱匿性傷害的特異度為 83%、敏感度為 84%。²⁹
若懷疑特定傷害，則開立其他血清學檢查，包括：針對虐待性頭部創傷 (abusive head trauma)、水中毒 (water intoxication) 或脫水的血清電解質與滲透壓；以及在骨折情境下，針對血清磷酸鹽、鈣與鹼性磷酸酶 (alkaline phosphatase) 的檢測，以排除骨骼疾病作為基礎病因。骨脆弱性 (bone fragility) 的檢查具爭議性，並無明確的篩檢指引；因此，若兒童僅以骨折表現而無提示虐待的皮膚發現，建議諮詢骨代謝專家。²³,³⁰
對於有令人信服的脫水、腹部創傷病史或檢查，或有可疑泌尿症狀（如血尿 hematuria，泌尿生殖或腹部傷害後的常見發現）的病人，應考慮尿液分析 (Urinalysis)。若在無紅血球的情況下尿中發現血基質 (heme)，則須進一步檢查橫紋肌溶解症 (rhabdomyolysis)。可進行毒物學檢測 (Toxicology testing)，但應根據病人表現及對不當給予藥物與街頭毒品的臨床懷疑來開立。全美各地的區域性毒物控制中心 (poison control centers) 隨時可供諮詢，並應在臨床情況不明確及危重病人中參與。
輔助檢查——影像學 (SUPPORTIVE STUDIES—IMAGING)
影像學檢查視個案而定，應根據病人的年齡、病史與檢查量身訂做。³¹ 放射學檢查可協助判定蓄意案例中的傷害範圍，但此類檢查也有助於為傷害（尤其是骨折）提供替代性病因。³¹⁻³³
骨折 (FRACTURES)
對蓄意創傷具關注性的骨折包括：雙側性長骨急性骨折、幹骺端角骨折 (metaphyseal corner fractures)、不能行走兒童的長骨骨折、骨骺分離 (epiphyseal separations)、肋骨／胸骨／棘突／肩胛骨骨折、處於不同癒合階段的骨折、年齡小於 36 個月兒童的指骨骨折、無高力道創傷下的椎體半脫位／骨折，以及年齡小於 18 個月兒童的嚴重顱骨骨折。儘管骨骼系列檢查 (skeletal surveys) 被廣泛視為偵測受虐兒童骨折的優越檢查²³,³¹,³⁴⁻³⁶，但在嬰兒新診斷的孤立性顱骨骨折中，骨骼系列檢查被發現極少能提供病史與身體檢查之外的補充資訊以協助決定是否通報兒童保護機構。³⁷
頭部傷害 (HEAD INJURY)
神經影像學 (Neuroimaging) 已被提議適用於所有疑似非意外頭部創傷的病人，以及所有年齡小於 6 個月且有任何疑似傷害的兒童。²³,³⁴,³⁸,³⁹ 非增強頭部電腦斷層 (Unenhanced CT of the head) 是初始檢查與評估的建議影像。在兒童虐待案例中，於缺乏神經學症狀的情況下，病人年齡小於 1 歲是唯一被發現能預測須進行更徹底診斷評估的關鍵因子。考量到病史與檢查相較於神經影像偵測到的異常而言敏感度不佳，提供者在疑似兒童虐待的情境下對神經影像應有低門檻⁴⁰，因為並無特定身體發現可辨識虐待性頭部創傷。雖然任何醫師都能進行眼睛檢查，但在擔心虐待性頭部創傷的情境下建議轉介眼科 (ophthalmology referral)，因為眼底鏡檢查 (funduscopy) 及做出視網膜出血診斷具主觀性質。
內臟創傷 (VISCERAL TRAUMA)
食道、心臟、肺部或腹內傷害可由許多不同的虐待方法所引起，其表現徵象與症狀各異。進行此類影像檢查的門檻應放寬，尤其考量到須及早診斷此類器官傷害並及時介入。
鑑別診斷 (DIFFERENTIAL DIAGNOSIS)
對皮膚疾病的廣泛知識，提供了對那些可能模擬各種形式虐待之診斷的獨特洞察，即兒童虐待（表 102-3 與 102-4）與性虐待（表 102-5）。
老人虐待 (ELDERLY ABUSE)
在老年族群中診斷虐待可能特別具挑戰性，因為瘀傷在此族群中極為常見。正常老化過程不僅造成皮膚脆弱性增加，此病人族群也更可能服用易導致出血的藥物，尤其是血液稀釋劑 (blood thinners)。
臨床病程與預後 (CLINICAL COURSE AND PROGNOSIS)
早期辨識與及時診斷可使迅速介入得以實施，以提供適當的醫療處置。此外，採取措施提供免於加害者侵害的保護，有助於預防復發並最佳化預後。
易被誤認為虐待性瘀傷的情況 (依表 102-3)
■ 真性瘀點與紫斑 (True petechiae and purpura)
■ 凝血障礙 (Disorders of coagulation)
■ 埃勒斯-當洛斯症候群 (Ehlers-Danlos syndrome)
■ 感染 (Infections)
■ 落磯山斑疹熱 (Rocky Mountain spotted fever)
■ 腦膜炎雙球菌感染 (Meningococcal infections)
■ A 群鏈球菌感染 (Group A streptococcal infections)
■ 血管炎的可觸及性紫斑 (Palpable purpura of vasculitis)
■ 伐氏動作瘀點 (Valsalva petechiae)
■ 硬化性苔癬 (Lichen sclerosus)
■ 民俗療法 (Folk remedies)
■ 刮痧 (Cao gio)：用硬物（如硬幣）用力摩擦
■ 拔罐 (Cupping)：溫熱金屬杯冷卻後留下的吸引痕跡
■ 模擬深層瘀傷的結節性病灶 (Nodular lesions mimicking deep bruises)
■ 神經母細胞瘤 (Neuroblastoma)
■ 血管畸形 (Vascular malformations)
■ 皮肌炎相關結節 (Dermatomyositis-associated nodules)
■ 結節性紅斑 (Erythema nodosum)
■ 看似瘀傷的變色 (Discolorations that look like bruises)
■ 植物光毒性皮膚炎 (Phytophotodermatitis)
■ 蝨子感染所致的青斑 (Maculae caeruleae from lice infestation)
■ 蒙古斑 (Mongolian spots)
■ 藍色牛仔褲的染料 (Dye from blue jeans)
■ 模擬瘀傷的發炎性病況 (Inflammatory conditions that mimic bruising)
■ 蕁麻疹／血管性水腫／蕁麻疹性血管炎 (Urticaria/angioedema/urticarial vasculitis)
■ 凍瘡 (Pernio)
■ 模擬鞭痕的病況 (Conditions that mimic whip marks)
■ 色素失調症 (Incontinentia pigmenti)
■ 妊娠紋／萎縮紋 (Striae)
■ 植物光毒性皮膚炎 (Phytophotodermatitis)
兒童虐待 (CHILD ABUSE)
遭受虐待但在首次冒犯時未被及時診斷的兒科病人，發生第二次事件的風險高達 50%。⁴¹⁻⁴⁴ 一項回溯性研究辨識出在急診被認為是意外創傷傷害的兒童，報告其中 13% 的病人在首次事件後 5 年內因第二次身體虐待傷害就醫。⁴⁵ 在美國，兒童虐待／疏忽相關死亡的發生率估計每年高達 2500 例死亡（主要為年齡小於 1 歲的嬰兒）。⁶ 世界衛生組織 (World Health Organization, WHO) 提出，全球每年 1.2 million 名年齡小於 15 歲兒童死亡中，有 13% 是由兒童虐待／疏忽所致。⁶
易被誤認為非意外燒傷的情況 (依表 102-4)
■ 植物光毒性皮膚炎 (Phytophotodermatitis)
■ 民俗療法（Maquas，或艾灸 moxibustion）：施於患病器官附近或如針灸般的治療部位的灼燒
■ 膿痂疹／臁瘡 (Impetigo/ecthyma)
■ 表皮鬆解水疱症 (Epidermolysis bullosa)
■ 免疫性水疱性疾病 (Immunobullous diseases)
■ 曬傷／著色性乾皮症 (Sunburn/xeroderma pigmentosum)
■ 經陽光加熱的物體所致燒傷 (Burns from objects heated by sun)
■ 來自尿床警報毯的電燒傷 (Electric burn from an enuresis blanket)
■ 使用未稀釋醋酸所致的化學灼傷 (Chemical burn from use of undiluted acetic acid)
■ Icy Hot 藥膏所致的化學灼傷 (Chemical burn from Icy Hot balm)
■ 氯化鈣所致的化學灼傷 (Chemical burn from calcium chloride)
■ 尿布皮膚炎 (Diaper dermatitis)
■ 凍瘡 (Pernio)
■ 固定型藥物疹 (Fixed drug eruption)
易被誤認為性虐待的情況 (依表 102-5)
■ 硬化性苔癬 (Lichen sclerosus)
■ 克隆氏病 (Crohn disease)
■ 局部性外陰類天疱瘡 (Localized vulvar pemphigoid)
■ 蘭格罕細胞組織球增生症 (Langerhans cell histiocytosis)
■ 肛周鏈球菌性皮膚炎 (Perianal streptococcal dermatitis)
■ 血管瘤 (Hemangiomas)
■ 尿道脫垂 (Urethral prolapse)
■ 看似尖銳濕疣的病灶 (Entities that look like condylomata acuminata)
■ 局部上皮增生 (Focal epithelial hyperplasia)
■ 達瑞氏病 (Darier disease)
■ 局限性淋巴管瘤 (Lymphangioma circumscriptum)
■ 色素性外陰錯構瘤 (Pigmented vulvar hamartomas)
■ 假疣狀丘疹 (Pseudoverrucous papules)
■ 表皮母斑與發炎性線狀疣狀表皮母斑 (Epidermal nevus and inflammatory linear verrucous epidermal nevus)
■ 看似單純疱疹的病灶 (Entities that look like herpes simplex)
■ 局限性水痘／帶狀疱疹 (Localized varicella/zoster)
■ 過敏性接觸性皮膚炎 (Allergic contact dermatitis)
處置 (MANAGEMENT)
真正的虐待必須被通報，並進行徹底評估。醫療人員必須與其所在地區最有能力處理這些困難案例的機構或個人建立關係，此點極為重要。理想情況下，應有一個虐待團隊 (abuse team)，由皮膚科醫師、小兒科醫師、社工、醫學攝影師組成，並在需要時納入小兒科次專科醫師，如骨科醫師、血液科醫師、心理學家與婦科醫師。此領域對專業化的需求，可由美國於 2010 年起設立兒童虐待小兒科次專科委員認證 (subspecialty board certification) 來凸顯。在虐待事件發生之前即與虐待團隊建立關係，並在醫療人員的診間中建立一套處理所稱或疑似虐待的既定流程 (protocol)，最為有益。住院 (Hospitalization) 不僅適用於醫療穩定化以檢查及處置急性傷害，也適用於某些病人以確保其免受加害者侵害的安全。包括美國在內的許多國家都要求將任何疑似虐待案例通報給適當的政府當局。記錄 (Documentation) 至關重要，應包括（最好是引用的）口語陳述的記述（由病人及任何其他相關人員，包括提供者與家庭成員），以及以事實為依據的詳細身體檢查發現。照片是記錄傷害的理想方式。
兒童虐待 (CHILD ABUSE)
通報虐待的當地緊急電話號碼可從兒童福利資訊閘道 (Child Welfare Information Gateway) 或 Childhelp 全國總部 (Childhelp National Headquarters) 取得。
老人虐待 (ELDERLY ABUSE)
關於特定州法律的資訊可從全國老人虐待中心 (National Center on Elder Abuse) 取得。最近的醫學中心社會服務部門能妥善提供指引，但表 102-6 所列的機構也是有幫助的資源。
家庭虐待 (DOMESTIC ABUSE)
當地醫學中心的社會服務部門是關於家庭暴力資訊與協助的良好資源。全國家庭暴力熱線 (National Domestic Violence hotline)（800-799-7233）是 24 小時的資源，供需要尋找當地庇護所的女性使用。其他有幫助的組織亦可聯繫（表 102-6）。
關於虐待與家庭暴力資訊的有用機構 (依表 102-6)
■ 兒童福利資訊閘道 (Child Welfare Information Gateway)，1250 Maryland Avenue, SW, Eighth Floor, Washington, DC 20024，電話：(800) 394-3366，email：info@childwelfare.gov，http://www.childwelfare.gov/
■ Childhelp 全國總部 (Childhelp National Headquarters)，15757 N. 78th Street, Suite B, Scottsdale, AZ 85260，電話：(480) 922-8212，http://www.childhelpusa.org
■ 家庭暴力國際資源 (Domestic Violence International Resources)，http://www.vachss.com/help_text/domestic_violence_intl.html
■ 國際老人虐待防治網絡 (International Network for the Prevention of Elder Abuse)，http://www.inpea.net，e-mail contactus@inpea.net
■ 國際兒童虐待與疏忽防治學會 (International Society for Prevention of Child Abuse and Neglect)，13123 E. 16th Ave, B390, Aurora, CO 80045，電話：(303) 864-5220，傳真：(303) 864-5222，email：ispcan@ispcan.org，http://www.ispcan.org
■ 全國成人保護服務協會 (National Adult Protective Services Association)，920 S. Spring Street, Suite 1200, Springfield, IL 62704，電話：(217) 523-4431，傳真：(217) 522-6650，http://www.apsnetwork.org
■ 全國老人虐待中心 (National Center on Elder Abuse)，c/o Center for Community Research and Services, University of Delaware, 297 Graham Hall, Newark, DE 19716，電話：(302) 831-3525，傳真：(302) 831-42525，e-mail ncea-info@aoa.hhs.gov，http://www.elderabusecenter.org
■ 全國老人虐待防治委員會 (National Committee for the Prevention of Elder Abuse)，1612 K Street, NW, Suite 400, Washington, DC 20006，電話：(202) 682-4140，傳真：(202) 223-2099，email：ncpea@verizon.net，http://www.preventelderabuse.org
■ 全國反家庭暴力聯盟 (National Coalition Against Domestic Violence)，1120 Lincoln Street, Suite 1603, Denver, CO 80203，電話：(303) 839-1852，傳真：(303) 831-9251，email mainoffice@ncadv.org，http://www.ncadv.org
■ 全國家庭暴力資源中心 (National Resource Center on Domestic Violence)，6400 Flank Drive, Suite 1300, Harrisburg, PA 17112，電話：(800) 537-2238 ext. 5，傳真 (717) 545-9456，http://www.nrcdv.org
圖表 (FIGURES AND TABLES)
圖 102-1：位於臀部與大腿柔軟、有襯墊部位的紫斑與糜爛 (Purpura and erosions)，代表極為明顯的虐待。(Used with permission from Paul Bellino, MD.)
圖 102-2：代表來自手掌摑擊之指間間隙的線狀紫斑 (Linear purpura)。請注意對應於手指蹼間隙的下方三角形形狀。(Used with permission from Paul Bellino, MD.)
圖 102-3：先前綑綁部位的線狀、環狀色素沉著 (Linear, circumferential hyperpigmentation)。(Used with permission from Paul Bellino, MD.)
圖 102-4：人類咬痕 (Human bite marks)。(Used with permission from Paul Bellino, MD.)
圖 102-5：性虐待 (Sexual abuse)。一名 3 歲女孩遭肛門插入後的肛周傷口。(Used with permission from Dr. Francesca Navratil, Zurich, Switzerland.)
表 102-1：老人虐待的類型 (Types of Elder Abuse)
表 102-2：老人虐待的危險因子 (Risk Factors for Elder Abuse)
表 102-3：易被誤認為虐待性瘀傷的情況 (Conditions Mistaken for Abusive Bruising)
表 102-4：易被誤認為非意外燒傷的情況 (Conditions Mistaken for Nonaccidental Burns)
表 102-5：易被誤認為性虐待的情況 (Conditions Mistaken for Sexual Abuse)
表 102-6：關於虐待與家庭暴力資訊的有用機構 (Helpful Agencies for Information on Abuse and Domestic Violence)