藥物濫用 (Drug Abuse)
定義與重點
- 藥物濫用 (drug abuse)：反覆使用非法藥物或誤用處方/非處方藥而導致負面後果；藥物成癮 (drug addiction)：生理性依賴且無法持續戒除。菸草與酒精雖合法，亦屬成癮/濫用物質。
- 特異性皮膚表現：齲齒、睫毛/眉外側脫落 (madarosis)、瘢痕、刺青、皮膚染色。
- 左旋咪唑 (levamisole) 引起獨特症候群：耳部網狀紫斑 (retiform purpura) 合併嗜中性球減少、p-ANCA 與抗 MPO 抗體。
- 較不特異表現：麻疹樣皮疹、血管炎、自體抗體。
- 藥物相關感染主侵犯皮膚軟組織，最常見為葡萄球菌屬，其次鏈球菌屬、口腔病原體、念珠菌；後遺症含 HIV、B/C 型肝炎、梅毒。
致病機轉
- 涉及動機、獎賞、習慣形成的多巴胺神經途徑 (dopaminergic neural pathways) 在物質成癮中扮演核心角色。
- 遺傳（雙胞胎研究）與環境（易取得、同儕使用、創傷、家庭衝突、父母使用）共同驅動；保護因子含宗教虔誠、家庭支持、社區參與。
診斷
- 藥物檢測 (drug testing) 為黃金標準；血液、尿液、唾液、毛髮皆可偵測。
- 疑似感染以拭子/組織培養；適當病人考慮 HIV、肝炎、性病血清學評估。
靜脈注射藥物使用 (IDU) 徵象
- 針痕 (track marks)：靜脈血栓後瘢痕與色素沉著；早期沿靜脈結痂瘀斑，慢性形成線狀索條。最常見於非慣用手肘前窩內側靜脈。缺乏針痕不能排除靜脈使用。古柯鹼通常不引起針痕（不含硬化性化學物質）。
- 皮膚注射 (skin popping)：皮內/皮下注射，留下不規則、白斑性、萎縮、穿鑿狀瘢痕，可發展肥厚性瘢痕或蟹足腫。
- 脂膜炎 (panniculitis)：硬化劑（尤其噴他佐辛 pentazocine）與滑石粉 (talc) 誘發皮下結節；組織病理常見小葉性脂膜炎，偏振光下可見雙折射。
- 色素沉著過度：煙灰刺青 (sooting tattoos)——烹煮藥物與燒灼針頭使碳/煙灰沉積真皮；止血帶綁太緊太久亦致色素沉著。
皮膚與軟組織感染 (SSTIs)
- IDU 最常見住院原因；敗血症（非過量）是常見急性併發症。危險因子：skin popping、非無菌針、speedball（海洛因+古柯鹼）、booting。skin popping 感染風險高五倍。女性風險較高。
- 致病菌多源自使用者皮膚/口腔：金黃色葡萄球菌 (S. aureus) 最常見，其次 A 群 β 溶血性鏈球菌與其他鏈球菌、口腔/皮膚病原體（含嚙蝕艾肯菌 Eikenella corrodens）。50% 培養出一種病原，33%–45% 多於一種。
- 特殊病原：奎寧 (quinine) 增加破傷風風險；黑焦油海洛因 (black tar heroin) 致傷口肉毒桿菌中毒 (wound botulism)，可表現視力模糊、複視、眼瞼下垂而無精神改變。約 85% 病例就診時傷口已明顯感染、65% 分離出肉毒桿菌；診斷以小鼠生物分析法偵測血清毒素；治療為抗毒素 + 高劑量青黴素 + 外科清創。
- 壞死性筋膜炎 (necrotizing fasciitis) 常見於 IDU（55% 病例），最常表現與檢查不成比例的劇烈疼痛 (94%) 或體溫異常 (88%)；疼痛勿誤判為尋藥行為。
- 使用檸檬汁溶解海洛因可致瀰漫性念珠菌病（白色念珠菌污染）。亦可見假性動脈瘤（誤認膿瘍）、動脈內注射後壞疽。
- 心內膜炎皮膚徵象：Janeway 病灶與 Osler 結節。
吸入劑濫用
- 青少年最常見；分揮發性溶劑/燃料/麻醉劑、一氧化二氮、揮發性烷基亞硝酸鹽，見於油漆稀釋劑、膠水、去光水等。
- 黏膜刺激致流鼻水、鼻血、結膜充血、喘鳴及口/鼻周皮膚炎；「噴吸者皮疹 (huffer’s rash)」為口/鼻周皮膚炎合併膿皮症；冷媒可致臉/口鼻凍傷；亞硝酸鹽致黃色結痂為線索。
特定非法藥物
- 古柯鹼 (cocaine)：擬交感神經藥；快克 (crack) 為游離鹼可吸食、更易成癮。皮膚徵象：口臭、嘴唇割傷燒傷、睫毛脫落 (madarosis)、掌指角化過度、鼻中隔中線破壞性病灶、「吸食者疣 (snorter’s warts)」（HPV，經美鈔傳播）。多種血管炎（蕁麻疹性、Churg-Strauss、壞死性肉芽腫性、Buerger 病）；中線破壞可誤診韋格納肉芽腫病；可致蟻走感 (formication)、寄生蟲妄想。
- 左旋咪唑 (levamisole)：古柯鹼常見摻雜物，2000 年因嗜中性球減少/顆粒球缺乏/血管炎下市，現僅獸醫驅蟲用。左旋咪唑誘發性壞死症候群 (LINES)：耳部網狀紫斑（±鼻、頰、四肢，可伴出血性大疱/潰瘍），合併白血球/嗜中性球減少、高效價 p-ANCA 與抗髓過氧化酶抗體（>70% 病例）；c-ANCA 與抗蛋白酶-3 抗體約 50%。切片見白血球碎裂性血管炎/血栓性血管病變。半衰期短（5 至 6 小時）難偵測。治療：移除暴露，輕度器官侵犯用皮質類固醇。
- 海洛因 (heroin)：鴉片類，致欣快、呼吸抑制、瞳孔縮小。多以注射，故 IDU 徵象最常見。約百分之四成癮者發展蕁麻疹；「高度搔癢」尤在生殖器與臉部。「腫脹手症候群 (puffy hand syndrome)」——手背水腫但手指不腫，因奎寧致淋巴損傷。亦見增殖性天疱瘡、固定型藥物疹、毒性表皮壞死溶解症、黑色棘皮症。
- MDMA（搖頭丸）：致欣快與感官增強；皮膚表現少，曾報告「搖頭丸痘痘 (ecstasy pimples)」與滴狀乾癬樣皮疹。
- γ-羥基丁酸 (GHB)：派對/迷姦藥，可致可逆昏迷與短期失憶；過量症候群以皮膚蒼白為突出表現。
- 甲基安非他命 (methamphetamine)：徵象為劇烈搔癢、體臭、體重減輕、早衰、多汗；「Meth mouth」——齲齒與牙齦線琺瑯質侵蝕（口乾、磨牙、口腔衛生不良）；臉部蟻走感、抓痕性痤瘡、苔癬樣藥物疹。
- 迷幻劑（LSD、蕈類）：口乾為主要皮膚效應。
- 鎮靜劑：皮膚反應罕見；苯二氮平類偶見麻疹樣皮疹、對氯硝西泮的多型性紅斑。
- 大麻 (cannabis)：精神活性成分為 THC，效力較 1970 年代強 5 倍。皮膚徵象少（痤瘡、接觸性皮膚炎）。大麻動脈炎 (cannabis arteritis)：罕見（約 50 例），周邊缺血壞死多見下肢，為血栓閉塞性脈管炎亞型，是 50 歲以下周邊動脈疾病常見原因，與 THC 及砷 (arsenic) 的血管收縮效應有關。治療：停用大麻 + 低劑量阿斯匹靈（81 mg）；嚴重者給前列腺素類似物伊洛前列素 (iloprost) 0.5 至 2 ng/kg/min。
- 切割劑：稀釋劑 (diluents，泥土、小蘇打、滑石、甘露醇) 增量；摻雜物 (adulterants，咖啡因、羥嗪、地爾硫卓、左旋咪唑、非那西汀) 增效。滑石/澱粉致異物肉芽腫；古柯鹼中左旋咪唑、大麻中砷最值得注意。
- 檳榔 (betel)：檳榔子+荖葉+熟石灰；經黏膜吸收。致口角浸軟糜爛裂隙、咀嚼者黏膜變色、口腔黏膜下纖維化、口腔癌（舌頰部與唇黏膜）。
- 鱷魚毒 (Krokodil／desomorphine)：合成類鴉片，效力為海洛因十倍；皮下注射部位腫脹疼痛後極侵襲性壞死潰瘍（侵犯肌肉軟骨），名稱來自綠黑色鱗狀皮膚變化。
合法濫用藥物
- 酒精 (alcohol)：血管病灶（蜘蛛狀血管瘤、掌部紅斑、毛細血管擴張、螺旋狀鞏膜血管、海蛇頭 caput medusae、單側痣樣毛細血管擴張）。血清膽紅素 >2.5 mg/dL 見全身性黃疸。「Terry 氏指甲」（近端不透明白、遠端粉紅），80% 肝硬化病人可見。相關病況：遲發性皮膚紫質症、杜普伊特倫攣縮、馬德隆病、乾癬、酒糟等。
- 菸草 (tobacco)：牙齒/手指黃棕染色；皮膚早衰（與菸草負荷成正比，機轉含彈性纖維增加、類日光性彈力纖維變性、傷口癒合受損）。煙霧含 >7000 種化學物、>70 種致癌物。誘發/惡化乾癬（掌蹠膿疱型）、化膿性汗腺炎、皮膚紅斑性狼瘡（並損害抗瘧療效）；吸菸者勿用 β-胡蘿蔔素補充劑。血栓閉塞性脈管炎 (Buerger 病) 見年輕男性吸菸者指端疼痛壞死。口腔病變：尼古丁性口蓋白角化症、舌白角化症、口腔疣狀癌、口腔黑色素沉著。
- 處方鴉片類（氫可酮、羥考酮、嗎啡、可待因）：口服故無海洛因之注射徵象；蕁麻疹與搔癢最常見。
- 合成代謝類固醇：尋常性痤瘡（臉、胸、背、肩）、體毛增加、頭皮脫髮（早發性雄性禿）、妊娠紋。女性雄性素效應（雄性禿、聲音低沉、陰蒂肥大、月經不規則）；男性男性女乳症、睪丸萎縮、不孕；青少年性早熟與生長遲滯。亦見暴發性痤瘡、肝酵素升高、黃疸。
非皮膚問題與處置
- 非皮膚後遺症：HIV、B/C 型肝炎等血液/性傳播疾病；非法藥物使用與年輕成人創傷及自殺所致過早死亡有關。
- 處置關鍵為盡早介入；藥物成癮屬多因素疾病，療法含藥物、精神科治療與替代療法（針灸、冥想）。
圖 101-5：左旋咪唑 (Levamisole)。左旋咪唑毒性後耳部特徵性紫斑性皮疹。
表 101-1：藥物使用的皮膚徵象 (Cutaneous Signs of Drug Use)