藥物濫用 (Drug Abuse)
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重點一覽 (AT-A-GLANCE)
■ 藥物使用在美國及全世界都是一個日益嚴重的問題。有許多皮膚表現可提示藥物的使用 (use)、濫用 (abuse) 與成癮 (addiction)。
■ 受影響病人的特異性表現包括齲齒 (dental caries)、睫毛脫落 (madarosis)、瘢痕 (scarring) 的出現、刺青 (tattooing)，以及皮膚染色 (staining)。
■ 左旋咪唑 (Levamisole) 會引起一種獨特症候群，其特徵為耳部網狀紫斑 (retiform purpura)，並合併嗜中性球減少症 (neutropenia)、核周型抗嗜中性球細胞質抗體 (perinuclear antineutrophil cytoplasmic antibody) 與抗 MPO3 抗體 (anti-MPO3 antibodies)。
■ 藥物使用較不具特異性的表現包括麻疹樣皮疹 (morbilliform eruptions)、血管炎 (vasculitis)，以及自體抗體 (autoantibodies) 的形成。
■ 與藥物使用相關的感染主要侵犯皮膚與軟組織。葡萄球菌屬 (Staphylococcal species) 是最常見的病原體，其次為鏈球菌屬 (streptococcal species)、口腔病原體 (oral pathogens) 與念珠菌 (Candida)。
■ 藥物使用的其他後遺症包括感染風險增加，包括 HIV、B 型與 C 型肝炎 (hepatitides B and C)，以及梅毒 (syphilis)。
定義 (DEFINITION)
「藥物 (drug)」一詞被定義為一種藥品或其他物質（食物以外），當其被攝入或以其他方式引入體內時具有生理效應。現代社會充斥著影響身體功能或結構的藥物，咖啡因 (caffeine) 是世界上使用最廣泛的精神活性物質。藥物濫用 (Drug abuse) 被定義為反覆使用非法藥物，或誤用非處方或處方藥物，並導致負面後果。藥物成癮 (Drug addiction) 的特徵是生理性依賴，以及無法持續戒除該藥物。菸草 (Tobacco) 與酒精 (alcohol) 雖然在美國及大多數西方國家並不違法，但也被視為成癮與濫用的物質。
歷史觀點 (HISTORICAL PERSPECTIVE)
藥物的使用與濫用已有數千年歷史，且遍及全世界。自古以來，藥物便被用於宗教儀式、療癒，或由一般民眾用於娛樂。有證據顯示鴉片 (opium) 自西元前 5000 年起即被使用，酒精則自西元前 3500 年起被使用。聖經及其他宗教與歷史文本中都可見到關於這些及其他藥物的記載。哥倫布 (Columbus) 與其船員在從新大陸返回時，將菸草引入歐洲。
流行病學 (EPIDEMIOLOGY)
根據聯合國毒品和犯罪問題辦公室 (United Nations Office of Drugs and Crime, UNODC) 2015 年世界毒品報告 (2015 World Drug Report) 所發布的估計，全球有 2 億 4,600 萬人——即 15 至 64 歲之間每 20 人中有 1 人——在 2015 年使用過非法藥物，相當於全球盛行率 5.2%。¹ 除咖啡因外，大麻 (cannabis) 是世界上使用最廣泛的藥物，且其使用正在增加。安非他命 (Amphetamines) 是全球第二常使用的藥物，其使用也在增加。古柯鹼 (cocaine) 的使用曾數年呈下降趨勢，但如今也正在上升。鴉片類藥物 (Opiates)，尤其是處方類鴉片 (prescription opioids)，造成最高的負面健康影響。全球約有 2,950 萬人受藥物依賴 (drug dependancy) 所苦，而非法藥物使用盛行率最高者為 18 至 25 歲族群（此年齡層每 5 人中有 1 人）。大麻 (Marijuana) 被 8.2% 的人口使用，使其成為最常使用的非法藥物；它通常被稱為「入門毒品 (gateway drug)」，因為使用大麻常導致使用其他藥物。處方止痛藥 (Prescription pain relievers) 是第二常使用的藥物，其後依盛行率遞減依序為鎮靜劑 (sedatives)、興奮劑 (stimulants)、古柯鹼 (cocaine)、迷幻劑 (hallucinogens)、吸入劑 (inhalants)、海洛因 (heroin) 與鎮靜劑 (sedatives)。約有 6,690 萬人為當前的菸草使用者，較往年有所下降。估計有 1 億 3,970 萬人為當前的飲酒者 (52.7%)，其中包括 6,090 萬名酗酒者 (binge alcohol users) 與 1,630 萬名重度飲酒者 (heavy alcohol users)。
病因與致病機轉 (ETIOLOGY AND PATHOGENESIS)
個體濫用某些合法與非法物質的生物學與環境機轉相當複雜，研究顯示遺傳與環境影響的程度各不相同。儘管導致藥物濫用的腦部生化變化錯綜複雜，但參與動機 (motivation)、獎賞 (reward) 與習慣形成 (habit formation) 的多巴胺神經途徑 (dopaminergic neural pathways) 在許多神經精神病況（包括物質成癮）中扮演核心角色。²
雙胞胎研究顯示，藥物濫用與依賴至少有部分成分是由遺傳優勢 (genetic preponderance) 所驅動。環境危險因子包括容易取得藥物、與學校連結不佳，以及同儕使用。創傷（生理與心理皆然）、父母使用，以及家庭內衝突都與使用有關。也已闡明數個保護因子，包括宗教虔誠 (religiosity) 與強大的家庭支持，以及在社區組織中的社會參與。³
診斷 (DIAGNOSIS)
辨識與藥物使用相關的徵象與症狀至關重要，且可能挽救生命。藥物檢測 (Drug testing) 是診斷大多數合法與非法藥劑的黃金標準。體液（包括血液、尿液、唾液與毛髮）皆可用於藥物偵測。疑似感染應以拭子採檢培養，必要時採組織檢體。在適當的病人中，應考慮針對可傳染感染（如 HIV、肝炎與性傳染病）進行血清學評估。
藥物濫用的臨床特徵 (CLINICAL FEATURES OF DRUG ABUSE)（表 101-1）
靜脈注射藥物使用的徵象 (SIGNS OF INTRAVENOUS DRUG USE)
針痕 (TRACK MARKS)
針痕是靜脈血栓 (venous thrombosis) 隨後造成瘢痕（圖 101-1）與靜脈色素沉著（圖 101-2）的結果。損傷源自反覆注射、使用鈍針，以及加入注射物質中的化學物質造成的刺激。早期病灶沿著靜脈走向呈現結痂與瘀斑 (ecchymosis)；慢性使用則形成線狀索條 (linear cords)。最常見的部位是非慣用手肘前窩 (antecubital fossa) 的內側靜脈。⁴ 然而，許多人會注射在較不顯眼的部位，例如膕窩 (popliteal fossa)、足部背側靜脈，以及鼠蹊靜脈。⁵ 當這些靜脈形成瘢痕後，靜脈注射藥物使用者 (intravenous drug users, IDUs) 會尋找其他注射部位，並注射至痔瘡 (hemorrhoids)、陰莖背側靜脈、舌腹側表面，或頸內靜脈。⁶ 重要的是要記住，缺乏針痕並不能排除靜脈藥物使用。瘢痕通常與較長的藥物使用時間有關⁷，而古柯鹼通常不會引起針痕，因為它一般不含像海洛因等其他藥物所添加的硬化性化學物質。⁸
皮膚注射 (skin popping) 所致瘢痕 (SCARS RESULTING FROM SKIN POPPING)
有時藥物使用者會以皮內 (intradermally) 或皮下 (subcutaneously) 注射。這是意外發生，或當無法再找到並使用靜脈時所為。有些人偏好這種給藥方式而非靜脈注射。這稱為皮膚注射 (skin popping)。它會留下不規則、白斑性 (leukodermic)、萎縮性、穿鑿狀 (punched out) 的瘢痕，源自不可逆的組織損傷。這些區域上方可能會發展出肥厚性瘢痕 (hypertrophic scars) 或蟹足腫 (keloids)。⁹
脂膜炎 (PANNICULITIS)
當注射至皮膚本身，或原本欲行靜脈給藥卻發生外滲 (extravasation) 時，可能發生真皮與皮下脂肪的發炎。硬化劑（sclerosants，尤其是噴他佐辛 pentazocine）與添加劑（如滑石粉 talc）可能誘發皮下結節。組織病理學上常見小葉性脂膜炎 (lobular panniculitis)，而注射物質在固定後可能在組織中留下空隙，或在組織偏振光下造成雙折射 (birefringence)。¹⁰
色素沉著過度 (HYPERPIGMENTATION)
煙灰刺青 (Sooting tattoos) 也是藥物濫用的特徵。煙灰刺青是由烹煮藥物以及用火柴燒灼針頭所引起。碳與煙灰隨後沉積至真皮中。使用者可能用商業刺青覆蓋這些痕跡以加以隱藏。色素沉著過度也可能在止血帶部位發展，當止血帶綁得太緊並留置太久時，會引起發炎與隨後的色素沉著過度。¹¹
皮膚與軟組織感染 (SKIN AND SOFT-TISSUE INFECTIONS)
皮膚與軟組織感染 (Skin and soft tissue infections, SSTIs) 在 IDUs 中非常常見（圖 101-3）。SSTIs 是使用者通常因而住院的最常見疾病。¹² 在此族群中，敗血症 (Sepsis) 而非藥物過量 (overdose)，是常見的急性併發症。IDUs 中 SSTI 風險增加是多因素的。已發現的獨立危險因子為皮膚注射 (skin popping)、使用非無菌針頭、「speedball」（海洛因與古柯鹼的混合物）注射，以及「booting」（在注射前通常將少量血液回抽至骯髒的注射器中）。¹¹ 與靜脈注射相比，皮膚注射感染風險高出五倍。¹³ 與皮膚注射相關的感染傾向呈多葉狀 (multilobulated)、較深，且比非 IDUs 有更廣泛的壞死。⁸ 與男性 IDUs 相比，女性發生 SSTIs 的風險也較高，這最可能是由於她們的靜脈較不明顯，導致需要更多次穿刺才能取得注射通道。¹⁴ 任何形式的免疫低下狀態（如愛滋病 AIDS）都會增加 SSTIs 的風險。許多非法藥物的局部麻醉特性也可能使使用者難以感受到損傷，或意識到自己正在發展感染。許多不同的病原體都可造成 IDUs 的 SSTIs。SSTIs 的血液培養常為陰性，使得除非能對膿瘍或潰瘍進行培養，否則更難辨識致病菌。50% 的病例中培養出一種病原體，而 33% 至 45% 的病例中發現超過一種。大多數 SSTIs 的致病微生物似乎來自使用者的皮膚或口腔，而非來自所使用的藥物或器具。¹⁵ 這與其他研究一致，顯示葡萄球菌屬（Staphylococcus species，尤其是金黃色葡萄球菌 Staphylococcus aureus）是最常培養出的微生物，其次為 A 群 β 溶血性鏈球菌 (group A β-hemolytic Streptococcus) 與其他鏈球菌屬，然後是口腔或皮膚病原體。¹⁶,¹⁷ 口腔病原體（包括嚙蝕艾肯菌 Eikenella corrodens）也是感染的原因，因為 IDUs 有時會在注射前用唾液「清潔」他們的針頭或皮膚。藥販也曾將藥物容器藏在口中，這是一起化膿性鏈球菌 (Streptococcus pyogenes) 克隆株疫情爆發的源頭。¹⁸ 革蘭氏陰性菌 (Gram-negative bacteria) 與厭氧菌 (anaerobes) 也可能是感染的原因，且厭氧感染的典型徵象（如 X 光片上的游離氣泡或惡臭）可能不存在。已有許多由不常見病原體所致 SSTIs 的報告。奎寧（Quinine，通常添加於海洛因中）會增加破傷風 (tetanus) 的風險。¹⁹ 肉毒桿菌 (Clostridium botulinum) 與破傷風桿菌 (Clostridium tetani) 是不尋常的微生物，但在進行皮膚注射的 IDUs 中除外。傷口肉毒桿菌中毒 (Wound botulism) 最常因注射黑焦油海洛因 (black tar heroin) 而發生，這種海洛因摻有泥土，且因其高含水量而成為肉毒桿菌生長的理想環境。在注射前加熱藥物實際上會刺激孢子發芽。IDUs 的傷口肉毒桿菌中毒可表現為視力模糊、複視 (diplopia) 與眼瞼下垂 (ptosis)，而無任何精神狀態改變。病人可能有或沒有可見的蜂窩性組織炎 (cellulitis)，且可能僅表現為疼痛、腫脹與壓痛。約 85% 的傷口肉毒桿菌中毒病例在就診時傷口已有明顯感染，65% 從傷口分離出肉毒桿菌。首選的診斷檢測是透過標準小鼠生物分析法 (standard mouse bioassay) 偵測血清中的毒素。治療包括抗毒素 (antitoxin) 與高劑量青黴素 (high-dose penicillin)，並合併外科清創 (surgical debridement)。²⁰ 其他梭菌屬 (Clostridium species)（包括諾維氏梭菌 Clostridium novyi、產氣莢膜梭菌 Clostridium perfringens、索氏梭菌 Clostridium sordellii 與溶組織梭菌 Clostridium histolyticum）也曾被報告為 IDUs 中嚴重疾病或死亡的原因。壞死性筋膜炎（Necrotizing fasciitis，圖 101-4）在 IDUs 中也很常見。Chen 等人報告 55% 的病例發生於 IDUs。患有壞死性筋膜炎的 IDUs 最常表現為與檢查不成比例的劇烈疼痛 (94%) 或體溫異常 (88%)。²¹,²²
他們可能顯示出典型的表現，如出血性大疱 (hemorrhagic bullae)、全身性毒性，或可觸及的捻髮音 (palpable crepitans)。疼痛主訴可能被誤認為「尋藥 (drug-seeking)」行為，這可能是致命的。對患有蜂窩性組織炎與無法解釋之劇烈疼痛的 IDUs，需要進行手術探查。²³
黴菌感染（包括皮癬菌 dermatophytes）在 IDUs 中常見。已有報告指出，在使用檸檬汁溶解海洛因的靜脈海洛因使用者中發生瀰漫性念珠菌病 (Disseminated candidiasis)。該檸檬汁受到白色念珠菌 (Candida albicans) 污染，病人發展出高燒、肌肉痛與頭痛，而血液培養為陰性。隨後在頭皮上發展出疼痛性結節，並在消退後留下脫髮 (alopecia)。他們也有眼部疾病（念珠菌眼內炎 Candida endophthalmitis）、胸膜炎 (pleuritis) 與肋軟骨炎 (costochondritis)。有人建議，醫師對於以皮膚、眼科與骨關節疾病表現的 IDUs，應特別詢問其使用檸檬汁的病史。麴菌病 (Aspergillosis) 與接合菌病 (zygomycosis) 也曾在 IDUs 中被報告。除了 SSTIs 之外，IDUs 也可能以假性動脈瘤 (pseudoaneurysms) 表現，這可能被誤認為皮膚膿瘍，尤其當它們表現為無搏動性的發炎性腫塊時。這些通常表現為位於大動脈區域的搏動性腫塊。若 IDU 意外或刻意注射至動脈內，便可能發展出假性動脈瘤。動脈內注射後也可能發展出壞疽 (gangrene)，並表現為腫脹、發紺 (cyanosis) 與劇烈疼痛。
心內膜炎的皮膚徵象 (CUTANEOUS SIGNS OF ENDOCARDITIS)
心內膜炎 (endocarditis) 與 IDU 之間的關聯早已確立。皮膚徵象包括 Janeway 病灶 (Janeway lesions) 與 Osler 結節 (Osler nodes)。第 155 章提供了關於心內膜炎與 IDU 之間關聯的更詳細討論。
吸入劑濫用的徵象 (SIGNS OF INHALANT ABUSE)
欣快感 (Euphoria) 與譫妄 (delirium) 可透過使用吸入劑達成；青少年是最常濫用吸入劑的族群。吸入劑代表一群多樣化、易揮發的化學化合物，具有可變的特性，並有廣泛的潛在臨床後果。常見的濫用吸入劑可細分為 3 組：揮發性溶劑、燃料與麻醉劑；一氧化二氮 (nitrous oxide)；以及揮發性烷基亞硝酸鹽 (volatile alkyl nitrites)。這些化合物可見於容易取得的家用產品中，例如油漆稀釋劑、膠水、打火機油、噴漆與去光水。²⁴ 透過鼻子直接從原始容器吸入這些產品（「sniffing 嗅吸」）、透過浸濕的布（「huffing 噴吸」）或透過袋子（「bagging 袋吸」），可導致因黏膜刺激所致的各種臨床表現：流鼻水、流鼻血、打噴嚏、咳嗽、唾液分泌過多、結膜充血、呼吸困難與喘鳴，以及口周和/或鼻周分布的皮膚炎性皮疹。已被描述的一種特定病況包括「噴吸者皮疹 (huffer’s rash)」，即合併膿皮症 (pyoderma) 的口周或鼻周皮膚炎。吸入冷媒或冷卻劑（例如電腦除塵噴霧中的氟氯碳化合物推進劑）後，可在臉部或口/鼻腔見到凍傷 (frostbite)。²⁵ 一個有助於辨識吸入劑誘發手部和/或臉部皮膚炎的臨床線索是：當其由亞硝酸鹽 (nitrites) 引起時會出現黃色結痂。
特定非法藥物與添加劑 (SPECIFIC ILLEGAL DRUGS AND ADDITIVES)
古柯鹼 (COCAINE)（又稱「Coke」、「C」、「Snow」、「Flake」或「Blow」）
古柯鹼是一種擬交感神經藥 (sympathomimetic)，會產生欣快感並引起心搏過速 (tachycardia)、精神狀態改變、高血壓與瞳孔散大 (mydriasis)。它從古柯 (Erythroxylum coca) 植物葉片中以古柯糊 (coca paste) 的形式萃取與精煉。該糊狀物隨後經多種化學物質處理，純化為接近 100% 純度的水溶性鹽酸古柯鹼 (cocaine hydrochloride) 粉末。當使用者購買時，街頭藥販通常已用惰性或活性物質加以稀釋。在街頭販售的古柯鹼是一種細緻、苦味、白色、結晶狀的粉末，可注射、以粉末形式吸入或口服攝入，但無法吸食 (smoked)。其游離鹼形式（也稱為快克 crack）經氨或碳酸氫鈉（baking soda 小蘇打）與水處理，然後加熱以產生可吸食的物質。吸入時欣快感更為強烈，因此快克更易成癮。吸食快克在數秒內即刺激使用者，相對地鼻吸古柯鹼則需約 15 分鐘。古柯鹼濫用有許多皮膚徵象，包括口臭 (halitosis)、頻繁咂嘴、因破裂或缺損的快克菸斗造成的嘴唇割傷與燒傷、因快克菸斗升起的熱蒸氣造成的睫毛脫落（madarosis，眉毛外側脫落）²⁶、因握持熱快克菸斗造成的掌部與指部角化過度 (palmar and digital hyperkeratosis)²⁷，以及因鼻吸古柯鹼造成的鼻中隔中線破壞性病灶。⁸ 「吸食者疣 (Snorter’s warts)」是可在古柯鹼濫用者中發展的鼻部疣 (nasal verrucae)。它們由人類乳突病毒 (human papillomavirus) 所引起，透過用以鼻吸古柯鹼的物品（如美鈔）傳播。美鈔在人與人之間傳遞，散播人類乳突病毒感染。²⁸
古柯鹼濫用者中已描述許多類型的血管炎，包括蕁麻疹性血管炎 (urticarial vasculitis)²⁹、Churg-Strauss 血管炎 (Churg-Strauss vasculitis)³⁰、壞死性肉芽腫性血管炎 (necrotizing granulomatous vasculitis)³¹、可觸及性紫斑 (palpable purpura)，以及柏格氏病 (Buerger disease)。³²⁻³⁴ 古柯鹼誘發的中線破壞性病灶可能造成侵襲性的鼻部畸形，有時可能被誤診為韋格納肉芽腫病 (Wegener granulomatosis)。³⁵ 其成因被認為是血管缺血與發炎。在大多數古柯鹼誘發中線破壞性病灶的病人中，也可發現抗人類嗜中性球彈性蛋白酶抗體 (anti–human neutrophil elastase antibodies)。³⁶
也已記錄藥物疹，包括急性全身性發疹性膿疱症 (acute generalized exanthematous pustulosis) 與史蒂芬斯-強生症候群 (Stevens-Johnson syndrome)。³⁷,³⁸ 古柯鹼也曾被報告可揭露或引起硬皮症 (scleroderma)³⁹,⁴⁰，並被認為與雷諾現象 (Raynaud phenomenon) 的發展有關。古柯鹼濫用可引起蟻走感 (formication)，這是一種昆蟲在皮膚下爬行的觸覺幻覺，會導致寄生蟲妄想症 (delusions of parasitosis) 和/或神經性表皮剝脫 (neurotic excoriations)。當病人發展出這些症狀時應懷疑古柯鹼濫用，尤其當病人有含糊的病史、情緒不穩 (labile affect) 與妄想行為時。⁹,⁴¹
左旋咪唑 (Levamisole)：左旋咪唑已被發現是添加於古柯鹼中的一種常見摻雜物。與其他切割劑 (cutting agents) 不同，左旋咪唑是在原產國於製造之初即加入，且容易取得又便宜。左旋咪唑為古柯鹼增加體積與重量，且因其與純古柯鹼具有相似的外觀、味道與熔點而不被古柯鹼使用者察覺。它本身也有興奮劑效應，並增強古柯鹼的欣快效應。左旋咪唑因其免疫調節效應，曾被用於人類治療結腸癌、腎病症候群與類風濕性關節炎，但因嗜中性球減少症 (neutropenia)、顆粒球缺乏症 (agranulocytosis) 與血管炎，已於 2000 年從市場上撤除。目前，它只能在獸醫學中作為驅蟲藥 (antihelminthic medication) 使用。摻有左旋咪唑之古柯鹼的副作用已被廣泛報告。最具特異性者為左旋咪唑誘發性壞死症候群 (levamisole-induced necrosis syndrome, LINES)，對於以耳部特徵性網狀紫斑（retiform purpura，圖 101-5）表現（伴或不伴其他部位病灶，尤其在鼻、頰與四肢）的病人，應加以考慮；該網狀紫斑也可能伴隨出血性大疱或潰瘍。這通常與白血球減少（leukopenia，尤其是嗜中性球減少 neutropenia）以及高效價的核周型抗嗜中性球抗體與抗髓過氧化酶抗體有關，後兩者存在於超過 70% 的病例中。提示 LINES 的其他檢測包括出現細胞質型抗嗜中性球抗體與抗蛋白酶-3 抗體 (anti–proteinase-3 antibodies)，這些存在於約 50% 的病例中。其他血清學研究可能對抗核抗體 (antinuclear antibodies)、抗磷脂抗體 (antiphospholipid antibodies) 與狼瘡抗凝物 (lupus anticoagulant) 呈陽性。切片檢體顯示白血球碎裂性血管炎 (leukocytoclastic vasculitis)、血栓性血管病變 (thrombotic vasculopathy)、血管阻塞，或這些情形的組合。免疫螢光研究中血管壁有免疫球蛋白 M、免疫球蛋白 A、免疫球蛋白 G 與補體 C3 的沉積，指向由摻左旋咪唑古柯鹼所致的血管炎。也有在使用摻左旋咪唑古柯鹼病人中發生壞疽性膿皮症 (pyoderma gangrenosum) 的報告。這些病灶與典型的壞疽性膿皮症一致，但病人具有與 LINES 所見相似的血清學特徵。⁴²
不幸的是，左旋咪唑因其半衰期短（5 至 6 小時）而難以偵測，且需要不易取得的特定檢測。治療包括移除左旋咪唑暴露，而輕度器官侵犯通常以皮質類固醇 (corticosteroids) 處理。⁴³
海洛因 (HEROIN)（又稱「Smack」、「H」、「Ska」或「Junk」）
海洛因是一種鴉片類藥物 (opiate)，會引起欣快感、成癮、呼吸抑制與瞳孔縮小 (miosis)。它由嗎啡 (morphine) 合成，嗎啡是一種從亞洲罌粟 (Asian opium poppy) 植物種莢中萃取的天然物質。它通常以白色或棕色粉末，或稱為黑焦油海洛因 (black tar heroin) 的黑色黏性物質形式販售。海洛因鹼 (Heroin base)（在歐洲常見）只有在與酸混合時才能溶於水；最常使用的是檸檬酸粉末與檸檬汁。鹽酸鹽 (Hydrochloride salt)（主要見於美國）只需用水即可溶解。多數時候，海洛因會被加熱、透過棉花抽入注射器或滴管中，然後注射。海洛因濫用者一天可能注射多達 4 次。由於價格下降與純度提高，海洛因現在可能透過鼻吸，或以吸入其蒸氣的方式吸食，可與菸草一同捲成香菸，或將藥物在鋁箔上加熱。海洛因濫用有許多皮膚徵象。由於常被注射，上述針對 IDUs 所列的徵象是最常見的使用皮膚證據。百分之四 (Four percent) 的成癮者會發展出蕁麻疹 (urticaria)，可持續數天。他們可能發展出「高度搔癢 (high pruritus)」，即劇烈搔癢，尤其在生殖器與臉部。「腫脹手症候群（Puffy hand syndrome，圖 101-6）」是一種手背發展出水腫但手指不腫的病況。這主要是由奎寧（quinine，添加於海洛因中的一種摻雜物）造成的淋巴損傷所致。¹² 也有少數案例在將海洛因注射至陰莖背側靜脈時發生陰莖潰瘍與陰囊壞死性蜂窩性組織炎。⁴⁴ 增殖性天疱瘡 (Pemphigus vegetans)⁴⁵、固定型藥物疹 (fixed drug eruptions)、毒性表皮壞死溶解症 (toxic epidermal necrolysis)、與升糖素瘤無關的壞死性遊走性紅斑 (necrolytic migratory erythema)，以及黑色棘皮症 (acanthosis nigricans)¹¹，都曾在海洛因濫用中被描述。⁸ 有時當海洛因無法取得時，使用者會轉而使用其他藥物。海洛因常用的替代品之一是三吡咯胺 (tripelennamine) 與噴他佐辛 (pentazocine)（稱為「Ts and blues」）。注射會引起伴隨角化過度、呈線狀模式的嚴重潰瘍。
「俱樂部毒品」(CLUB DRUGS)
亞甲二氧甲基安非他命 (Methylenedioxymethamphetamine, MDMA, Ecstasy/搖頭丸)：流行俱樂部毒品搖頭丸的主要活性成分是 3,4-亞甲二氧甲基安非他命 (MDMA)，因其能透過對多重神經化學途徑的作用而誘導欣快感並增強感官知覺。⁴⁶ MDMA 通常以錠劑形式攝入。當以其純粉末形式製備時，被稱為「molly」，可鼻吸或口服攝入。當製成供攝入的錠劑形式時，MDMA 常與各式各樣的其他藥物（如安非他命衍生物、咖啡因與阿斯匹靈）混合。使用/濫用後的皮膚表現報告甚少，因為其對腎、肝與神經精神系統的有害不良反應更常被遇到與研究。已有被恰當地命名為「搖頭丸痘痘 (ecstasy pimples)」的痤瘡樣皮疹的描述⁴⁷，以及廣泛的滴狀乾癬樣皮疹 (guttate psoriasiform eruption)。
γ-羥基丁酸 (γ-Hydroxybutyrate)（又稱「Liquid Ecstasy 液態搖頭丸」、「Liquid X」或「Fantasy」）：γ-羥基丁酸 (GHB) 是一種流行的「派對毒品」，基於其欣快與催情 (aphrodisiac) 特性。它也基於其能誘導可逆性昏迷以及短期記憶喪失的能力，在夜店場景中被用作「迷姦藥 (rape drug)」。使用後的特定皮膚特徵尚未被充分描述。然而，GHB 的使用可引起一種過量症候群，其中皮膚蒼白 (pale skin) 為突出表現，若懷疑使用，應立即就醫。⁴⁸
甲基安非他命 (Methamphetamine)（又稱「Speed」、「Meth」、「Chalk」、「Ice」、「Crystal」、「Crank」或「Glass」）：甲基安非他命由麻黃鹼 (ephedrine) 或偽麻黃鹼 (pseudoephedrine) 在「製毒實驗室 (meth labs)」中還原製成。它可用一個 2 公升的瓶子搭配電池與肥料製成，這使得製毒實驗室更具機動性，藥物也更易取得。製造甲基安非他命的過程極具毒性與易燃性。它會引起欣快感、能量增加、焦慮、攻擊性、幻覺與嚴重的戒斷症狀。它可被注射、吸食或鼻吸。⁸ 甲基安非他命濫用的徵象為劇烈搔癢、體臭、體重減輕、早衰與多汗症 (hyperhidrosis)。使用者會發展出「Meth mouth（安非他命嘴）」，包括許多齲齒與從牙齦線開始的琺瑯質侵蝕。⁴⁹ 它由口乾症 (xerostomia)、磨牙症（bruxism，咬緊與磨牙）與不良口腔衛生的組合所引起。蟻走感 (Formication) 也可能發展，尤其在臉部。也有甲基安非他命使用造成抓痕性痤瘡 (acne excoriee) 與苔癬樣藥物疹 (lichenoid drug eruptions) 的報告。⁵⁰
其他安非他命與哌醋甲酯 (Methylphenidate)——Uppers、Speed、Eye Openers、Pick Me Ups：中樞神經系統興奮劑安非他命與哌醋甲酯被用於猝睡症 (narcolepsy) 以改善警覺性，並似乎能減少注意力不足過動症 (attention deficit hyperactivity disorder) 中所見的腦部結構與功能異常。⁵¹ 已有蟻走感與強迫性摳皮 (obsessive skin-picking)，以及蕁麻疹與痤瘡的報告。
迷幻劑 (Hallucinogens)——麥角二乙醯胺 (Lysergic Acid Diethylamide)、蕈類 (Mushrooms)：麥角二乙醯胺 (LSD, acid) 存在於麥角 (ergot) 中，麥角是一種從黑麥與其他穀物培養的真菌，常以液體形式攝入，因其能改變人對時間與感官知覺的感受。賽洛西賓 (Psilocybin) 及其活性代謝物賽洛新（psilocin，4-羥基-N,N-二甲基色胺）是各種形式幻覺性蕈類的精神活性化合物，因其改變心智的特性而被攝入。⁵² 口乾 (Dry mouth) 似乎是主要的皮膚效應。
鎮靜劑 (Sedatives)：對鎮靜劑的皮膚反應罕見。鎮靜劑類藥物包括大麻、苯二氮平類 (benzodiazepines) 與羥基丁酸 (hydroxybutyrate)。藥物反應很少與苯二氮平類相關，包括麻疹樣過敏性皮疹、對氯硝西泮 (clonazepam) 的多型性紅斑 (erythema multiforme)，以及急性全身性發疹性膿疱症。
大麻 (CANNABIS)（又稱「Marijuana」、「Pot」、「Weed」或「Mary Jane」）
大麻是大麻 (Cannabis sativa) 植物乾燥切碎的葉片與花朵的混合物。其精神活性化學化合物是 ∆9-四氫大麻酚 (∆9-tetrahydrocannabinol, THC)。大麻的效力多年來持續增強，現在比 1970 年代使用的大麻強 5 倍。自從在美國某些州合法化以來，根據早期數據，這些州的大麻使用增加了約 20%。雖然娛樂性使用傾向是為了產生欣快感，但醫療用途正逐漸獲得接受。疼痛、青光眼、肌肉痙攣、噁心、癲癇發作、食慾不振與發炎的治療，只是大麻素 (cannabinoids) 正被使用與研究的少數幾種疾病。有些局部製劑聲稱能改善老化皮膚的外觀。有 4 種使用大麻的方式：吸入、口服、舌下或局部塗抹。吸入在數分鐘內產生效果，約於 1 小時達到高峰，並在約 2 小時內消退。吸入透過吸食或汽化 (vaping) 進行。大麻可以菸捲（joints，手捲香菸）、水菸斗（bongs，菸斗）或大麻雪茄（blunts）吸食。其他藥物（如古柯鹼）可能與之混合。汽化（vaping，見下文）也日漸流行。隨著大麻用於醫療目的並在數州合法化，口服攝入正變得越來越普遍。口服的起效時間比吸入慢，初始效果需 30 分鐘或更久，並於約 2 小時達到高峰；效果總持續時間可長達 6 小時。口服的效果被描述為比吸入更「強烈」。口服大麻的劑量可能難以調控；不規則的效果與過量在此形式中更常見。大麻食品 (Cannabis edibles) 包括經典的布朗尼與餅乾，以及其他配方，包括棒棒糖、軟糖、「大麻奶油 (cannabutter)」、油與酊劑，以及烘焙於麵包與披薩中。舌下使用包括可溶性薄片、含錠與舌下噴劑形式的產品。起效時間可能比口服攝入更早。最後，大麻可透過經皮貼片、油、藥膏、乳液與浴鹽以局部方式給藥。經皮貼片可能輸送足夠的活性成分以引起「興奮 (high)」，但通常只產生局部效果。大麻使用的皮膚徵象很少。已描述痤瘡，從輕度到重度皆有。也有過敏反應（包括接觸性皮膚炎）的報告。大麻動脈炎 (Cannabis arteritis) 是一種嚴重的血管併發症，可在慢性使用時發生。大麻動脈炎罕見，儘管全球有超過 500 萬名每日使用者，文獻中僅報告約 50 例。它表現為周邊缺血與壞死，最常見於下肢。大麻動脈炎是 50 歲以下成人周邊動脈疾病最常見的原因之一，且是血栓閉塞性脈管炎 (thromboangiitis obliterans) 的一種亞型。⁵³ 它可能以雷諾現象與指端壞死表現。大麻動脈炎被認為是由 THC 與砷 (arsenic) 的合併血管收縮效應所引起，砷是大麻中常見的污染物。⁵⁴
間歇性跛行 (Claudication) 可能在潰瘍或壞疽發展之前出現。⁵⁵ 都卜勒超音波 (Duplex ultrasound) 可用以區分大麻動脈炎與動脈粥樣硬化 (atherosclerosis)。大麻動脈炎顯示膝下周邊動脈的阻塞，而動脈粥樣硬化在髂股動脈 (iliofemoral arteries) 有鈣化斑塊。治療是讓病人停止使用大麻並服用低劑量（81 mg）阿斯匹靈。對於嚴重病例，可給予前列腺素類似物伊洛前列素（iloprost，0.5 至 2 ng/kg/min）。⁵⁶
切割劑 (CUTTING AGENTS)
濫用藥物除了使用者欲攝取的活性化合物外，常含有額外成分。這些成分可能被刻意添加以增加產品體積、賺取額外利潤，或可能作為化學製造過程的結果而非刻意地包含在最終產品中。所謂的切割劑可分為稀釋劑 (diluents) 與摻雜物 (adulterants)。稀釋劑（如泥土、小蘇打、滑石粉與甘露醇 mannitol）被添加以擴大藥物體積，增加分銷量。⁵⁷
摻雜物（如咖啡因、羥嗪 hydroxyzine、地爾硫卓 diltiazem、左旋咪唑 levamisole 與非那西汀 phenacetin）被添加以增強主要活性成分的效果或促進藥物的給予。有數種切割劑因其在暴露後誘發皮膚表現的潛力而值得特別提及。其中最值得注意的是古柯鹼中的左旋咪唑與大麻中的砷。稀釋劑（如滑石粉與澱粉）在與各種藥物經非腸道使用後，據報告會引起異物肉芽腫 (foreign-body granulomas)（圖 101-7）。⁵⁸
另一個導致海洛因使用不良結果的新興摻雜物例子是克倫特羅 (clenbuterol)。雖然其皮膚表現並不顯著，但數個病例系列已描述危險的心臟事件。⁵⁹
檳榔 (BETEL)
檳榔在亞洲與東南亞文化中是一種常見的濫用藥物。檳榔塊 (Betel quid) 是檳榔子 (areca nut)、荖葉 (betel leaf)、熟石灰 (slaked lime) 與其他成分的組合。精神活性生物鹼 (Psychoactive alkaloids) 似乎是主要的興奮劑。它通常以類似嚼菸 (chewing tobacco) 的方式經黏膜吸收而攝入。咀嚼檳榔混合物會引起口角的浸軟、糜爛與裂隙，這可能被誤認為其他疾病，如口角炎 (angular cheilitis)、念珠菌病或維生素缺乏。咀嚼者黏膜 (Chewer’s mucosa) 是頰黏膜的棕紅色變色，伴隨不規則脫屑。也可能出現苔癬樣病灶。口腔黏膜下纖維化 (Oral submucous fibrosis) 的特徵是口腔感覺異常 (oral dysesthesia) 的前驅症狀，隨後出現可觸及的垂直纖維帶，可能需要外科介入以張口。口腔癌 (Oral carcinoma) 可能發生，通常在舌頰部與唇黏膜。⁶⁰
鱷魚毒 (KROKODIL)
去氧嗎啡 (Desomorphine) 是一種合成類鴉片衍生物，使用經化學改造的可待因 (codeine) 與數種家用成分製成，街頭名稱為「鱷魚毒 (Krokodil)」，據報告其效力是海洛因的十倍。該藥物之名得自其使用者身上所見的厚實、鱗狀、綠黑色的皮膚變化。⁶¹
這種可注射的藥物具有高度成癮性，並以誘發廣泛的壞死性皮膚病灶而著稱。它在俄羅斯作為濫用藥物而受到歡迎，近期其不良反應的案例已在歐洲各地被記錄，而在美國僅罕見發生。除了皮膚顏色與質地的改變外，皮膚表現還包括藥物皮下注射部位的腫脹與疼痛，隨後出現極具侵襲性的壞死性潰瘍，常侵犯肌肉與軟骨組織。破壞性感染常隨之而來，並導致極為嚴重的後遺症。令人警惕的是，這些反應通常在短期使用後即被報告，而該藥物的鎮痛效果可能使使用者延遲就醫。
合法的濫用藥物 (LEGAL DRUGS OF ABUSE)
酒精 (ALCOHOL)
酒精攝取的皮膚表現包含廣泛的臨床表現譜。血管性病灶是患有酒精濫用病人中最容易辨識的一些皮膚表現；它們繼發於酒精對血管舒張特性的影響，以及肝臟代謝改變所誘導的荷爾蒙變化。⁶²
蜘蛛狀血管瘤 (Spider angiomata)、掌部紅斑 (palmar erythema) 與毛細血管擴張 (telangiectasia) 是酒精濫用中常見皮膚徵象的例子。較細微的表現包括螺旋狀鞏膜血管 (corkscrew scleral vessels)。肝功能不全的其他徵象包括腹壁上擴張的臍周靜脈（caput medusae 海蛇頭）與單側痣樣毛細血管擴張 (unilateral nevoid telangiectasia)，後者是一種血管增生症候群。痣樣毛細血管擴張被提議為潛伏的先天性痣，在酒精誘發的高雌激素血症 (hyperestrogenism) 情境下表現。它們出現於上半身 C3–C4 皮節分布，呈現細小毛細血管擴張的線狀集合。當血清膽紅素濃度達到大於 2.5 mg/dL 時，通常會見到全身性黃疸 (jaundice)。⁶³ 全身性搔癢是肝功能障礙的另一種末期後遺症，可能在臨床上表現為非特異性表皮剝脫，或在慢性搔抓的區域表現為結節性癢疹 (prurigo nodules)。在酒精濫用與伴隨肝功能障礙的情境下，已描述數種對甲板與甲床的指甲異常。這些病人所見的典型指甲變化是「Terry 氏指甲 (Terry’s nails)」，其中近端指甲呈不透明白色，而遠端指甲仍為粉紅色。一項研究報告 80% 的肝硬化病人會表現出此一發現。此外，文獻中先前描述的指甲表現包括在伴有充血性心衰竭的肝硬化情境下的橫向白帶與紅色甲弧影 (red lunulae)。有許多慢性皮膚病況可被酒精濫用所誘發或惡化。一個與酒精濫用相關的標誌性皮膚病況是遲發性皮膚紫質症 (porphyria cutanea tarda)，將於第 125 章討論。其他值得注意的酒精相關病況包括杜普伊特倫攣縮 (Dupuytren contracture)，以及馬德隆病 (Madelung disease)、乾癬、酒糟 (rosacea)、錢幣狀濕疹 (nummular eczema) 與脂漏性皮膚炎，儘管與這些病況的確切關聯尚不清楚。
菸草 (TOBACCO)（香菸、嚼菸、口含菸、唾沫菸、Dip、Chew、Snuff 或 Snooze）
菸草由菸草屬 (Nicotiana) 植物的葉片製成。菸草通常被吸食，但也可被咀嚼（即放置於頰黏膜與牙齦黏膜之間經口腔黏膜吸收）或鼻吸。「汽化 (Vaping)」是一種相對較新的現象，即菸草透過將水注入煙霧中的汽化器吸入。菸草中的尼古丁 (Nicotine) 尤其因其提振情緒的效果而以成癮著稱；它也以抑制食慾而著稱。菸草使用有許多徵象與症狀。許多吸菸者可清楚見到牙齒、手指與指甲因尼古丁造成的黃棕色染色。吸菸對皮膚最為確立的效應之一是早衰。雖然這種關聯數十年來已被認識，但 20 世紀末的研究證實了菸草與皺紋之間的關聯，並進一步辨識出此關聯與病人的菸草負荷量成正比。⁶⁴ 已描述其中一些發生機轉。其中一種機轉是網狀真皮中彈性纖維含量的增加，以及對皮膚重塑與修復至關重要之酵素的上調，基本上造成類似日光性彈力纖維變性 (solar elastosis) 的效果。菸草對纖維母細胞與微血管系統的影響會損害傷口癒合。香菸煙霧中發現超過 7,000 種化學物質，其中超過 70 種已知為致癌物。⁶⁵ 雖然許多研究試圖辨識菸草使用與皮膚癌之間的潛在關係，但它們未能辨識出明確的因果關係。一項研究確實顯示吸菸者與非吸菸者相比，角化棘皮瘤 (keratoacanthomas) 的盛行率增加。菸草使用也與手部皮膚炎有關。⁶⁶
菸草的使用會誘發或惡化慢性皮膚病況，包括乾癬（尤其是掌蹠膿疱型 palmoplantar pustular variant）、化膿性汗腺炎 (hidradenitis suppurativa)，以及亞急性與慢性皮膚紅斑性狼瘡 (cutaneous lupus erythematosus)。吸食菸草會損害狼瘡病人抗瘧疾治療的療效，使這些病人的治療更為困難。⁶⁷ 此外，吸菸者不應使用 β-胡蘿蔔素 (beta-carotene) 補充劑，因為肺癌風險較高。化學效應包括周邊血管收縮、血小板聚集，以及前列環素 (prostacyclin) 形成減少，這些都會增加心血管疾病的風險。血栓閉塞性脈管炎（Thromboangiitis obliterans，柏格氏病 Buerger disease）是一種上下肢中小血管的發炎性動脈炎。它通常以年輕男性吸菸者的指端疼痛與壞死表現。一氧化碳也會增加心血管問題的風險，以及皮膚與指端等終末器官的周邊缺血。⁶⁸
吸菸與嚼菸都與數種口腔黏膜病況相關。這包括尼古丁性口蓋白角化症（leukokeratosis nicotinica palati，尼古丁性口炎 nicotine stomatitis、吸菸者口蓋 smoker’s palate），其特徵為硬腭的均勻角化症，伴隨多個臍狀凹陷的紅斑性丘疹，這些丘疹是小唾液腺發炎的開口。尼古丁性舌白角化症 (Leukokeratosis nicotinica glossae) 是一種影響舌背前三分之二的均質白色斑塊。口腔疣狀癌 (Oral verrucous carcinoma)、口腔疣狀角化不良瘤 (oral warty dyskeratoma) 與口腔黑色素沉著（oral melanosis，口腔黏膜的棕黑色色素沉著）也與菸草使用相關。⁶⁹
處方鴉片類藥物 (PRESCRIPTION OPIATES)
氫可酮 (Hydrocodone)、羥考酮 (oxycodone)、嗎啡 (morphine) 與可待因 (codeine) 是合法處方的止痛藥，可產生欣快感。中樞神經系統抑制是最常見的副作用。由於它們以口服方式服用，這些藥物不會產生上述針對海洛因所列的徵象。蕁麻疹與搔癢是最常見的皮膚效應。
合成代謝類固醇 (ANABOLIC STEROIDS)
合成代謝類固醇是類似睪固酮 (testosterone) 的合成荷爾蒙。它們可被攝入或注射，並有許多合法適應症。非法使用通常是為了增肌與增強運動表現。皮膚副作用常見，且在任何以尋常性痤瘡 (acne vulgaris)、身體毛髮生長與頭皮毛髮脫落，以及妊娠紋 (striae) 表現的病人中都應加以懷疑。體毛增加、皮膚與毛髮油脂增加，以及早發性雄性禿 (androgenetic alopecia) 也很常見。⁷⁰ 類固醇痤瘡 (Steroid acne) 最常分布於臉部、胸部、背部與肩部。女性可能表現出雄性素介導的效應，包括雄性禿、聲音低沉、陰蒂肥大與月經不規則。男性可能經歷男性女乳症 (gynecomastia)、睪丸萎縮與不孕。青少年使用可誘發性早熟 (precocious puberty) 與生長遲滯。副作用在停用藥物後可能不會逆轉。⁷¹
妊娠紋可能因肌肉肥大而發展。也已報告暴發性痤瘡 (Acne fulminans)、乾癬、家族性血管脂肪瘤 (familial angiolipomas) 與糞紫質症 (coproporphyria) 的惡化。也可能存在全身性副作用，包括肝酵素升高、黃疸、高血壓與脂質異常。
非皮膚問題 (NONCUTANEOUS ISSUES)
藥物使用的非皮膚併發症與後遺症相當廣泛。特別是血液傳播或性傳播疾病（如 HIV 與 B 型及 C 型肝炎病毒）是靜脈藥物使用充分確立的共病。有數據顯示，非法藥物使用與年輕成人因創傷與自殺所致的過早死亡有關。⁷²
處置 (MANAGEMENT)
管理藥物使用、濫用與成癮的關鍵是盡早介入。皮膚科醫師可能有助於辨識問題。相對較近期，藥物成癮已被認識為一種多因素疾病，而從藥物、精神科治療到替代療法（包括針灸與冥想）等各種療法正被實施。
圖 101-1：針痕 (Track marks)。上肢靜脈注射藥物使用所致針痕的範例。
圖 101-2：色素沉著過度 (Hyperpigmentation)。前臂背側與手部因靜脈注射藥物使用所誘發的色素沉著過度。
圖 101-3：感染 (Infection)。靜脈注射藥物濫用所致軟組織感染後的後遺症。
圖 101-4：壞死性筋膜炎 (Necrotizing fasciitis)。靜脈注射藥物使用後壞死性筋膜炎的照片描繪。
圖 101-5：左旋咪唑 (Levamisole)。左旋咪唑毒性後耳部特徵性紫斑性皮疹。(Reproduced with permission from Hennings C, Miller J. Illicit drugs: what dermatologists need to know. J Am Acad Dermatol. 2013;69:135-142.)
圖 101-6：腫脹手症候群 (Puffy hand syndrome)。靜脈注射藥物使用後手背水腫的範例。
圖 101-7：滑石粉肉芽腫 (Talc granulomas)。因靜脈注射含滑石粉（作為切割劑）藥物所致雙側小腿多發性肉芽腫。
表 101-1：藥物使用的皮膚徵象 (Cutaneous Signs of Drug Use)