寒冷損傷 (Cold Injuries)
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重點一覽 (AT-A-GLANCE)
■ 皮膚對於將核心體溫維持在狹窄的生理範圍內具有重要作用。
■ 寒冷天氣、風、濕度、潮濕與高海拔交互作用，造成皮膚損傷。
■ 結凍 (freezing) 與非結凍 (nonfreezing) 兩種情況都可造成寒冷損傷。
■ 凍傷 (Frostbite) 發生於暴露於極冷的空氣、液體或金屬之後。凍傷可分為數種等級。
■ 因吸入劑濫用 (inhalant abuse) 與同儕挑戰所致的自我造成性結凍損傷正在浮現。
■ 冬季乾燥症 (winter xerosis) 與肢端發紺 (acrocyanosis) 是長期暴露於寒冷的常見後果。
■ 凍瘡 (Pernio) 是一種肢端發疹，表現為水腫性紫紅色丘疹，發生於涼冷（而非結凍）的暴露下，較常見於瘦削者。
■ 寒冷蕁麻疹 (Cold urticaria) 罕見，發生於局部受冷的部位。
■ 寒冷脂膜炎 (Cold panniculitis) 典型發生於腿部與臉頰。
前言 (INTRODUCTION)
許多生理、行為與環境因子使人易發生寒冷損傷。對流性 (convective)、傳導性 (conductive) 或輻射性 (radiant) 散熱的顯著增加，是寒冷暴露立即效應的成因。寒冷環境可對皮膚構成威脅，並可導致隨後核心體溫的下降。寒冷損傷在一般族群中正變得更為盛行。¹ 戶外工作、冬季運動、有風的環境、濕度、高海拔，以及皮膚接觸寒冷物體，都是可能使個人易於發生寒冷損傷的環境因子。² 當衣物太輕薄、潮濕、緊繃、透風，或不足以覆蓋對寒冷敏感的身體部位時，衣物所提供的隔熱便不足。凍傷盛行於冬季運動愛好者之中，例如在暴風雪中迷路或受困的越野滑雪者與背包客。³⁻⁸ 意外暴露於液化氣體 (liquefied gas) 是嚴重寒冷損傷的一個新興原因。⁹
人類對寒冷進行生理適應的能力極為有限。這項缺陷可能造成問題，因為戶外環境的季節性變化可能相當劇烈，即使在世界的溫帶地區亦然。皮膚在體溫調節 (thermoregulation) 中扮演重要角色。皮膚血流及由此產生的皮膚溫度可大幅變動，以維持核心體溫。¹⁰,¹¹ 事實上，在攝氏 15°C 至 54°C（59°F 至 129.2°F）之間的外在溫度範圍內，身體可維持約 37°C（98.6°F）的恆定核心溫度。除了外在溫度之外，生理、行為與環境因子也調節皮膚對寒冷暴露的反應。
體溫調節與對寒冷的生理反應 (THERMOREGULATION AND PHYSIOLOGIC RESPONSE TO COLD)
皮膚的體溫調節相當複雜。當外在溫度下降時，下視丘 (hypothalamus) 中的中樞體溫調節中心會向其他下視丘控制中心發出訊號，以產生或保存熱量。核心體溫被優先處理，並主要透過控制皮膚血流來維持。動靜脈吻合 (Arteriovenous anastomoses) 在肢端區域大量存在，它們調節通過皮膚的血液量。當皮膚被冷卻時，通常會有立即的血管收縮反應 (vasoconstrictive response)，以減少在皮膚表面流動的血液量。若無此血管收縮，將會有大量熱量從皮膚中流動的血液轉移至環境中，最終導致核心溫度下降。四肢中大動脈與大靜脈的平行排列容許熱量的逆流交換 (countercurrent exchange)。寒冷引起的血管收縮導致血液由淺層分流至深層靜脈系統，熱量由動脈轉移至靜脈。因此，返回心臟的靜脈血在熱量能散失至環境之前，便已接收了由動脈轉移而來的熱量。在長時間的寒冷暴露中，皮膚會經歷一種矛盾的週期性血管擴張，稱為路易士獵手反應 (hunting reaction of Lewis)，以防止因長時間血管收縮而導致的皮膚壞死。¹²,¹³ 若寒冷暴露持續，四肢的動脈與靜脈最終會發生反射性收縮，導致靜脈壓增加、微血管灌流減少、淤積 (sludging)、缺氧、微血管血栓形成，以及周圍組織損傷。¹⁴ 在紅血球淤滯 (erythrostasis) 的區域，會接著發生節段性血管壞死 (segmental vascular necrosis)。組織結凍的速率會影響寒冷損傷的性質。¹⁵ 緩慢結凍導致細胞外冰晶形成，而快速結凍則傾向產生細胞內冰晶。細胞外冰晶會改變組織的滲透特性，並擾亂水分與電解質跨越細胞膜的流動。解凍 (Thawing) 可能與結凍本身一樣具有破壞性，而反覆的結凍與解凍循環（如可能發生於意外損傷中）會加重損害。回溫速率 (rewarming rate) 也很重要。在緩慢回溫時，冰晶會變得更大、更具破壞性。除了溫度之外，其他生物學因子也影響血管收縮與組織損傷。疼痛刺激、精神壓力、喚醒刺激 (arousal stimuli)、深呼吸，以及其他自律神經系統的刺激，都可在溫暖的受試者身上產生皮膚血管收縮。¹⁶,¹⁷ 血液黏度增加（血管淤積 vascular sludging）也會影響寒冷對皮膚的負面效應。血液黏度受血流速率、血容比 (hematocrit)、血小板黏附性、蛋白質濃度，以及異常蛋白（如纖維蛋白原 fibrinogen）的存在所強烈影響。使個人易於發生寒冷損傷的個體因子包括：伴有經皮水分散失 (transepidermal water loss) 的皮膚病況（如異位性皮膚炎 atopic dermatitis）、身體傷害、瘦削、低體適能水準、疲勞、脫水、先前的寒冷損傷、疾病、創傷、不良的周邊循環、不良的衣物隔熱，以及高齡。²
新生兒、老年人，以及具有急性或慢性精神機能受損的個體，仍是最為脆弱的族群（圖 98-1）。許多病例與飲酒、都會中心的無家可歸狀態，以及汽車故障有關。吸菸與精神藥物 (psychotropic drug) 使用也會增加損傷。鑑於存在許多耐寒酵素 (cold-adapted enzymes)，皮膚在略微冷卻時可能運作得更有效率。就脂肪組織而言，輕度長期暴露於冷卻可能逐漸帶來更佳的隔熱效果。因此，過重者較可能在長時間的意外寒冷暴露中存活。¹⁸
習慣性暴露於寒冷的皮膚也會發展出更有效率的系統，將血液由表面分流出去。這些適應機制在生命的最初幾年最具彈性。老年人的組織較無法發展出新的分流。相反地，曾經歷過先前嚴重寒冷損傷的個體，在受影響的肢體中可能有顯著延遲或缺失的獵手反應，使他們更容易發生復發性寒冷損傷，並伴隨疼痛、感覺過敏 (hyperesthesia) 或感覺異常 (paresthesia)。¹⁹,²⁰ 這些個體中有些人也有慢性的皮膚冰冷。
皮膚寒冷損傷的分類 (CLASSIFICATION OF SKIN COLD INJURIES)
皮膚寒冷損傷可分為結凍性 (freezing) 與非結凍性 (nonfreezing) 寒冷損傷。雖然結凍性損傷通常透過病人病史與寒冷暴露有明確的關聯，但造成非結凍性皮膚病況的暴露較不易被病人關聯或敘述。這些病況中有些涉及溫度以外的許多變項。臨床辨識一般而言並不困難，但對潛在罕見相關疾病的認識十分重要。
凍傷 (FROSTBITE)
凍傷發生於組織在暴露於極冷的空氣、液體或金屬後結凍時。導致組織死亡的意外損傷其臨床效應，與冷凍手術 (cryosurgery) 所造成者相似。²¹
組織損傷源於最初的血管收縮，隨後是細胞內與細胞外冰晶的形成。¹⁰ 這導致細胞中的代謝紊亂、電解質失衡、細胞膜溶解 (membrane lysis) 與細胞死亡。解凍可透過缺血–再灌流 (ischemia–reperfusion) 與增加發炎，進一步加劇組織損傷。接著發生血管淤滯 (vascular stasis)，最後是一個晚期缺血階段，主要因微循環受損而導致組織最終的梗塞 (infarction)。
■ 血管收縮 (Vasoconstriction)
■ 獵手反應 (Hunting reaction)
■ 浸泡足 (Immersion foot)
■ 划船手 (Pulling-boat hands)
■ 肢端發紺 (Acrocyanosis)
■ 凍瘡 (Chilblains)
■ 寒冷蕁麻疹 (Cold urticaria)
■ 寒冷脂膜炎 (Cold panniculitis)
■ 紅斑性肢痛症 (Erythromelalgia)
■ 雷諾現象 (Raynaud phenomenon)
■ 新生兒硬化症 (Sclerema neonatorum)
■ 新生兒皮下脂肪壞死 (Subcutaneous fat necrosis of the newborn)
■ 網狀青斑 (Livedo reticularis)
■ 冷凝球蛋白血症 (Cryoglobulinemia)
■ 冷凝集素 (Cold agglutinins)
■ 冷凝纖維蛋白原血症 (Cryofibrinogenemia)
凍傷常侵犯手指、腳趾、耳朵、鼻子與臉頰。²²,²³ 在特定身體部位的極端且常為傳導性的散熱，會使組織結凍，並導致局部水疱形成與壞死（圖 98-2）。凍傷的臨床表現分為 3 個類別，分別對應於凍瘡前期（frostnip，輕度凍傷）、淺層凍傷 (superficial frostbite)，以及伴有組織喪失的深層凍傷 (deep frostbite)。凍瘡前期 (Frostnip) 僅侵犯皮膚，損害為可逆性（圖 98-3）。會有嚴重寒冷的感覺，進展至麻木，繼而疼痛。臉頰、耳朵、鼻子、手指與腳趾上通常出現紅斑。沒有水腫或水疱 (bleb) 形成。凍瘡前期是唯一可在野外以急救措施安全治療的凍傷形式。淺層凍傷侵犯皮膚與緊鄰其下的皮下組織。它包含前述的徵象，但疼痛會減退為溫暖的感覺。這是嚴重侵犯的徵兆。皮膚呈現蠟樣外觀，但較深層的組織仍維持柔軟而有彈性。在解凍後 24 至 36 小時內，會形成透明水疱，並伴隨水腫與紅斑。病灶可能變為糜爛（圖 98-4）。深層凍傷延伸至深層皮下組織。受傷的皮膚變為白色或藍白色，並伴有不同程度的麻醉 (anesthesia)。最常見的是，受影響的皮膚變得欺人地無痛，而寒冷感的不適也消失。組織完全麻木、硬結，伴隨關節與四肢的不可動。肌肉可能麻痺。神經、大血管甚至骨骼都可能受損。回溫後 1 至 2 天會形成大型水疱，且它們可如同熱致燒傷 (heat-induced burns) 一樣依深度分類（圖 98-5）。凍傷水疱液含有大量前列腺素 (prostaglandins)，包括前列腺素 F2α 與血栓素 A2 (thromboxane A2)。這些介質可能促成血管收縮增加、血小板聚集、白血球黏附，以及最終的進行性組織損傷。水疱液在 5 至 10 天內開始被再吸收，這導致形成堅硬、黑色的壞疽 (gangrene)。數週後，會出現一條分界線，分界線遠端的組織會發生自體截肢 (autoamputation)（圖 98-6）。預防是保護個人免受寒冷天氣影響的關鍵；凍傷、凍瘡前期與低體溫 (hypothermia) 都應始終被嚴肅看待。表 98-2 列出預後因子。⁷,⁸,²⁴⁻²⁶ 穿著保護性衣物、溫暖的帽子、護耳與圍巾，連同預防性行為（如將裸露區域轉離風向），是預防凍傷最重要的程序。傳統上使用無藥性的無水軟膏 (waterless ointments) 來保護顏面免於凍傷，但其益處並無文獻佐證。它們所提供的熱隔絕作用實際上是極微的。²²,²³ 使用保護性潤膚劑 (emollients) 可能導致一種錯誤的安全感，並透過忽視其他更有效的保護措施而增加凍傷的風險。²⁷⁻²⁹
然而，在較不極端的條件下，某些特定的局部配方可帶來有益的效果。³⁰ 最有效的產品是那些減少經皮水分散失與排汗的產品，因為這些生物功能會造成身體熱能的散發並進一步冷卻皮膚。凍傷治療的首要考量是要意識到受害者可能正承受著低體溫。⁷,¹⁴,³¹,³² 迅速辨識與治療至關重要，因為許多低體溫受害者可從極低的體溫中復原。在適當醫療設施中的治療，可能造就完全復原與終生問題之間的差別。即使受害者看似已因暴露於寒冷而死亡，仍應開始並持續進行復甦努力，直到達到適當的核心體溫為止。¹⁴
由於評估凍傷損傷深度的困難，凍傷發作後常鼓勵保守觀察等待，以試圖界定組織喪失的範圍。照護提供者應避免創傷、摩擦、壓迫、用雪按摩，以及再結凍。緩慢回溫會增加組織損傷，因此快速回溫是治療的基石。³³
回溫應在攝氏 37°C 至 39°C（98.6°F 至 102.2°F）之間的水浴中進行，直到身體最遠端部位泛紅 (flushed)。²⁹,³⁴,³⁵ 可能需要大量的止痛劑。受損部位應抬高，水疱應保持完整。外科清創 (Surgical debridement) 通常最好延遲至分界出現後 1 至 3 個月。然而，三相骨掃描 (triple-phase bone scans)、磁振造影 (MRI) 與磁振血管攝影 (magnetic resonance angiography) 可用以預測最終的組織喪失，並評估早期外科介入的可能性。³⁶⁻³⁸
對於其他據稱對凍傷損傷治療有益的措施，並無一致接受的治療方案。³² 動脈內注射利血平 (intraarterial reserpine) 與交感神經切除術 (sympathectomy) 已被用於逆轉血管痙攣，後者可能促成組織喪失。它們的角色具有爭議性，雖然有些病人從此療法中獲益。為了抵消由發炎介質局部釋放所引起的血管收縮，已有人提倡使用局部蘆薈 (topical aloe vera)（其抑制血栓素合成酶 thromboxane synthetase）與口服布洛芬 (oral ibuprofen)（其抑制環氧合酶 cyclooxygenase）。氧戊烷茶鹼 (Oxpentifylline) 已被提出作為一種進階療法。³⁹ 此外，數種輔助療法，包括血管擴張劑、血栓溶解 (thrombolysis) 與高壓氧 (hyperbaric oxygen)，有時也有用處。⁴⁰ 在有開放性傷口的情況下應給予破傷風類毒素 (tetanus toxoid)。手術與截肢仍是幫助受害者的最終策略。⁴¹
凍傷的後遺症包括對寒冷的永久性過度敏感，以及較少見的多汗症 (hyperhidrosis)。⁴² 鱗狀細胞癌 (Squamous cell carcinoma) 是一種罕見的結果，通常發生於 20 至 30 年後的足跟。⁴³ 兒童可能發生骨骺板 (epiphyseal plate) 損傷或過早融合。過早融合可導致手指縮短、關節偏斜，以及指甲失養 (dystrophic nails)。此外，類似骨關節炎 (osteoarthritis) 的凍傷性關節炎 (frostbite arthritis) 可能在數週至數年後發生。凍傷也可能導致單側或雙側耳朵的骨化 (ossification)。⁴⁴
醫源性寒冷損傷 (IATROGENIC COLD INJURY)
在美國皮膚科最常見的院內處置是使用液態氮 (liquid nitrogen) 的冷凍破壞術 (cryodestruction)。⁴⁵ 此種破壞性療法在一系列的結凍–解凍循環中造成局部皮膚組織結凍，導致目標病灶中的細胞死亡，類似於局部的凍傷反應。劇烈的組織反應與過度積極的治療可能導致顯著的反應、疼痛，以及治療後數日內病人的疑慮。急性期可能出現水疱甚至大型大疱 (bullae)，包括出血性大疱（圖 98-7）。此後可能繼之以出血性結痂、色素減退 (hypopigmentation)，甚至疤痕。
自我造成性寒冷損傷 (SELF-INFLICTED COLD INJURY)
雖然意外或偶發地暴露於涼、冷或結凍溫度是許多寒冷損傷與皮膚病的成因，但此類損傷也可能由病人自我造成。有意或無意地接觸寒冷物質（常透過誤用家用與工業化學品）可誘發皮膚損害。能造成寒冷誘導性皮膚損傷的化學品包括推進劑、冷媒，以及液化石油氣（如丙烷 propane、丁烷 butane）中的氟化碳氫化合物 (fluorinated hydrocarbons)，這些被用作溶劑與燃料。⁴⁶,⁴⁷ 雖然這些化合物可透過來自加壓罐的意外噴灑或滴落暴露（如職業性暴露於液態氮或加壓氨）造成損傷⁴⁸，它們也可能為了達到改變精神狀態的目的而被刻意濫用。吸入劑濫用 (Inhalant abuse) 涉及刻意透過鼻或口呼吸揮發性物質以達到「興奮 (a high)」，自 1960 年代以來一直是一個新興問題。⁴⁹ 吸入劑濫用的俚語包括 huffing、sniffing、snorting、dusting、glading 與 bagging，視所涉物質與吸入方式而定。⁵⁰ 據報告吸入劑濫用的高峰年齡為 14 至 15 歲。⁵⁰ 風險增加的個體包括社經地位低下者，以及有犯罪行為、監禁、憂鬱、自殺意念、反社會人格特質、不穩定家庭生活或其他藥物使用病史的人。此問題在美洲原住民 (Native American) 與阿拉斯加原住民 (Alaskan Native) 青少年中尤為普遍。為增強性愉悅而吸入亞硝酸戊酯 (amyl nitrite) 或亞硝酸丁酯 (butyl nitrite)，稱為「popping」或「snapping」，也一直是某些文化群體（包括男男性行為者 men who have sex with men）的一種習慣。⁵¹
由於吸入劑的低溫，凍傷已被觀察到出現於臉部、手指、前臂、口腔、喉部與氣管表面（圖 98-8A）。⁴⁶⁻⁴⁹
這可能表現為集中於鼻、口甚至眼周區域的界線分明之水腫、紅斑、發紺與水疱形成（圖 98-8B）。⁴⁹
其他皮膚表現可能包括伴有膿皮症的口周或鼻周皮膚炎（「huffer 疹 huffer’s rash」）、接觸性皮膚炎、由亞硝酸鹽引起的黃染性顏面皮膚炎⁵²，以及由樟腦丸 (mothballs) 中對二氯苯 (paradichlorobenzene) 引起的魚鱗癬樣皮膚炎。⁵³ 吸入劑濫用的皮膚外表現可包括結膜充血、頭痛、嗜睡、言語含糊、運動失調 (ataxia)、定向障礙、心律不整、嘔吐、分泌物增加、呼吸困難與昏厥。⁵⁰
加壓氣體並非自我造成性寒冷損傷的唯一來源。約在 2012 年，出現了一股社群媒體風潮，青少年將食鹽與冰塊敷於皮膚上，互相挑戰看誰能忍受疼痛接觸最久。⁵⁴ 類似於在結冰的冬季道路上撒鹽，鹽快速地將水的凝固點降至 0°C（32°F）以下，增強了誘發局部凍傷的能力。⁵⁵,⁵⁶ 文獻中已出現一系列病例報告，青少年病人因「鹽冰挑戰 (salt-and-ice challenge)」而以人為性皮膚損害 (factitial skin damage) 就診。病灶由疼痛的、界線銳利的、幾何狀或滴流狀型態的暗紅色斑塊組成，可能變為大疱性（圖 98-9）。⁵⁴,⁵⁶ 常見部位包括手掌側、前臂與背部。⁵⁴⁻⁵⁶ 蘇木精與伊紅染色 (hematoxylin-and-eosin stain) 的病理顯示界面性皮膚炎 (interface dermatitis) 伴隨廣泛的表皮壞死。⁵⁶ 當被質問可能的自我造成時，病人經常否認此類行為，尤其在父母或家人在場時。
非結凍性寒冷損傷與潮濕 (NONFREEZING COLD INJURY AND DAMPNESS)
非結凍性寒冷損傷發生於組織被冷卻至攝氏 0°C 與 15°C（32°F 與 59°F）之間的溫度達數小時至數日時。³⁵ 此類損傷歷史上稱為「戰壕足 (trench foot)」，會因潮濕而加劇，並在戰爭中造成眾多傷亡。冰冷、潮濕的高於冰點環境，以及因不可動與緊束鞋具所致的肢體下垂 (limb dependency)，都是重要的致病因子。雖然傳統上認為其侵犯足部，非結凍性寒冷損傷也可發生於身體其他部位。³⁵ 臉部與手部的持續性紅斑並非罕見的表現（圖 98-10）。
冬季乾燥症 (WINTER XEROSIS)
輕微但長期的寒冷暴露結合環境乾燥，可能對表皮的生物學產生深遠影響，例如導致冬季乾燥症。⁵⁷,⁵⁸ 許多人在冬季時出現皮膚乾燥，尤其在下肢（圖 98-11）。手部、前臂、臉頰、嘴唇與軀幹也可能受影響。搔癢、乾燥外觀、皸裂 (chapping)，以及角質層 (stratum corneum) 的龜裂 (cracking) 可能很顯著。此病況顯著受寒冷環境影響，尤其在結合低濕度時。⁴²,⁵⁹ 易感因子包括異位性皮膚炎、魚鱗癬 (ichthyosis) 與年齡增長。過度清洗會加劇冬季乾燥症。事實上，手部的刺激性皮膚炎 (irritant dermatitis) 在寒冷乾燥的環境中會惡化。⁶⁰ 潤膚劑以及環境溫度與濕度的改善有助於控制此病況。
肢端發紺 (ACROCYANOSIS)
血管收縮可同時改變皮膚溫度與皮膚顏色，導致藍至紫紅色的肢端發紺，即手、足、甲床有時還有臉部的雙側暗沉斑駁或融合性的紅至藍色變色（圖 98-12）。它是持續性的，並因寒冷暴露而加重。當溫度非常低時，皮膚可能變為鮮紅色。不會發生營養性變化 (trophic changes) 與疼痛，且脈搏存在。此病況必須與阻塞性動脈疾病（見第 148 章）以及雷諾現象（見第 145 章）區分，後者明顯為陣發性、常為節段性且疼痛。肢端發紺是基因決定的，通常始於青春期。已有人推測為小皮膚動脈或靜脈的慢性血管痙攣，伴隨微血管與乳頭下靜脈叢 (subpapillary venous plexus) 的續發性擴張。乳頭環 (papillary loops) 的淤滯伴隨末端的動脈瘤樣擴張，將血流重新分配至乳頭下靜脈叢。血流可能因紅血球變形性 (erythrocyte flexibility) 改變、血小板黏附性增加，以及其他血漿黏度因子而受損。冷凝集素 (Cold agglutinins) 可能加劇肢端發紺的表現。⁶¹,⁶² 「腫脹手症候群 (puffy hand syndrome)」的定義為在肢端發紺之上疊加手部水腫的存在。⁶³
肢端發紺的組織硬化程度低於雷諾現象。在生命晚期首次發病的病例中，應排除潛在的骨髓增生性疾病 (myeloproliferative disorder)。緩解性壞死性肢端發紺 (Remittent necrotizing acrocyanosis) 與對冷卻與疼痛的易感性增強有關，並伴有手指的潰瘍與壞疽。可能發生因血栓或內膜增生所致的小動脈閉塞。寒冷疼痛應與寒冷異常性疼痛 (cold allodynia) 及寒冷痛覺過敏 (cold hyperalgesia) 區分。肢端發紺並無有效的治療。保持皮膚溫暖的支持性措施有所助益。
凍瘡 (PERNIO / CHILBLAINS)
凍瘡 (Pernio)，也稱為凍瘡病 (perniosis) 或 chilblains，是一種因持續暴露於涼冷溫度（高於冰點）所引起的局部發炎性病灶病況。⁶⁴,⁶⁵
潮濕與風會藉由增加熱傳導性與對流來促成疾病惡化。絕對溫度不如未適應組織的冷卻來得重要。一般認為對寒冷與輕微創傷的異常血管反應扮演一定的角色。⁶⁶
此病況顯示遺傳易感性。它最常被描述於溫帶地區，這些地區的冬季通常寒冷且潮濕。凍瘡在極寒冷的氣候中較少見，因為當地有良好的暖氣房屋與溫暖的衣物。當其發生於這些較寒冷的地區時，較常見於涼冷的早春季節而非冬季。凍瘡較常見於兒童、女性，以及身體質量指數 (body mass index) 低的人。春季來臨時常會自發緩解，且在隨後的冬季復發頻繁。凍瘡急性發作，表現為單發或多發的灼熱、紅斑至紫紅色斑疹、水腫性丘疹、斑塊與結節（圖 98-13）。病人可能主訴搔癢、灼熱或疼痛。在嚴重病例中，可能發生水疱、膿疱與潰瘍。特徵性部位包括腳趾的背側與蹠側表面，但手指、足跟、鼻、耳，以及其他部位（如小腿與大腿）也可能受影響。⁶⁷,⁶⁸ 病灶通常在 1 至 3 週內消退，但在患有靜脈淤滯 (venous stasis) 的老年人中可能變為慢性。一種類似多形性紅斑 (erythema multiforme) 的丘疹型凍瘡可在一年中任何時候發生，通常成簇出現於手指側面⁶⁹，常疊加於肢端發紺的背景之上。特發性凍瘡病 (Idiopathic perniosis) 在組織學上的特徵為乳頭層真皮 (papillary dermis) 的水腫，以及淺層與深層血管周圍淋巴球浸潤的存在。也有壞死性角質細胞 (necrotic keratinocytes) 與淋巴球性血管炎 (lymphocytic vasculitis) 的報告。血管壁增厚伴隨內膜增生可能導致血管腔的閉塞。⁷⁰⁻⁷²
一種特殊的臨床表現可能發生於冬季每日騎馬數小時的年輕女性身上。⁷³,⁷⁴ 硬結的紅至紫色觸痛斑塊發生於小腿與大腿的外側（見圖 98-13D）。此病況與青少女在伴有紅紺症 (erythrocyanosis) 時所描述的結節性凍瘡病灶相當相似。為了預防，有經驗的騎士通常穿著寬鬆的騎馬褲，以提供隔熱，且不會緊到危及循環。已有人描述凍瘡病灶與骨髓增生性疾病有關⁷⁵，可能是血流變化、冷凝集素的存在，以及冷卻時發炎反應改變的結果。凍瘡狼瘡 (Chilblains lupus) 是一種獨特的疾病，其病灶作為慢性皮膚型狼瘡的一種變異，或在全身性紅斑性狼瘡 (systemic lupus erythematosus) 的背景下發生。⁷² 在續發性凍瘡病例中所報告的其他相關性包括：狼瘡以外的結締組織疾病、單株丙種球蛋白病 (monoclonal gammopathies)、高黏滯症候群 (hyperviscosity syndromes)、冷凝球蛋白血症、抗磷脂陽性 (antiphospholipid positivity) 與病毒感染。⁷²,⁷⁶ 值得注意的是，狼瘡性凍瘡 (lupus pernio) 是類肉瘤病 (sarcoidosis) 的一種變異（見第 35 章），與寒冷損傷無關。醫師對凍瘡的不熟悉，有時會導致不必要的住院，伴隨昂貴的實驗室與放射學評估，有時還有危險的療法。所有凍瘡病人都應接受詳細的病史、系統回顧，以及理學檢查，並依臨床確定程度決定是否進行皮膚切片。⁷⁶ 實驗室檢查（如含周邊血液抹片的全血球計數、血清蛋白電泳、抗核抗體與可萃取核抗原抗體 extractable nuclear antigen antibodies、類風濕因子、冷凝集素，以及抗磷脂抗體）僅在病史與理學檢查提示可能有潛在全身性疾病時才應進行。呈現慢性病程（持續至少 4 週，某些情況下為 8 週或更久，或本質上為陣發性）、持續至溫暖月份，以及在老年人中發病的凍瘡，可能提示有相關的結締組織疾病、血液惡性腫瘤，或其他全身性病況。⁶⁶,⁷²,⁷⁶,⁷⁷
凍瘡處置中最重要的一點是透過使用適當、寬鬆、具隔熱性的衣物，以及合宜的溫暖住房與工作場所來進行預防。緊身衣物（如手套、長襪與鞋子）尤其應避免，特別是在合併周邊血管疾病的病例中。取而代之，連指手套 (mittens) 對手部可能有用。將濕氣降至最低，並透過避免不可動來維持血液循環，也有所助益。一旦發生凍瘡，治療為症狀性，以休息與保暖為主。其他保守措施包括戒菸與每日最多兩次塗抹中效局部類固醇直至病灶消退。若有相關全身性疾病存在，應予治療。凍瘡的第二線療法包括加上鈣離子通道阻斷劑 (calcium channel blocker)，如硝苯地平 (nifedipine) 20 至 60 mg/day。第三線與替代處置選項包括阿斯匹靈 (aspirin)、己酮可可鹼 (pentoxifylline)、菸鹼醯胺 (nicotinamide)、局部敏諾西代 (topical minoxidil)、局部硝化甘油 (topical nitroglycerin)，以及他克莫司軟膏 (tacrolimus ointment)。一種相關病況稱為划船手 (pulling-boat hands)，其特徵為划艇水手手背與手指上紅斑性斑疹與斑塊的存在。⁷⁸
之後會發展出小水疱，並伴隨搔癢、灼熱與觸痛。這些個體暴露於長時間的高濕度、涼冷空氣與風中，這是非結凍性寒冷損傷發展的理想環境。此外，每日數小時的劇烈划船產生了反覆的手部創傷。
寒冷蕁麻疹與多形性寒冷發疹 (COLD URTICARIA AND POLYMORPHOUS COLD ERUPTION)
後天性寒冷蕁麻疹 (Acquired cold urticaria) 是物理性蕁麻疹 (physical urticaria) 的一種形式。病灶發生於局部受冷的部位，通常在該區域被回溫時。此疾病以膨疹與潮紅型 (wheal and flare-type) 反應和／或血管性水腫 (angioedema) 來辨識。其型態與其他形式的蕁麻疹難以區分。此病況可能為特發性，或與某種血清學異常有關。⁷⁹⁻⁸³ 它約佔蕁麻疹病例的 2%（見第 41 章）。免疫球蛋白 E 以及較罕見的免疫球蛋白 M 已被認為與其致病機轉有關。來自肥大細胞脫顆粒的組織胺 (histamine) 是最重要的介質之一，但白三烯 (leukotrienes)、血小板活化因子 (platelet-activating factor) 與其他物質也被認為有關。家族性寒冷蕁麻疹 (Familial cold urticaria) 是一種罕見的體染色體顯性病況，於早年發病並持續終生。⁸⁴⁻⁸⁶ 蕁麻疹在病人暴露於全身性冷卻時發展，尤其是寒冷的風，而非局部冷敷。除了蕁麻疹之外，還可能發生頭痛、發燒、關節痛、白血球增多 (leukocytosis)，以及口腔黏膜與食道的腫脹。延遲型家族性寒冷蕁麻疹的特徵為在寒冷暴露後 24 至 72 小時發展出局部血管性水腫。與皮膚劃紋症 (dermatographism) 或膽鹼性蕁麻疹 (cholinergic urticaria) 共存很常見。類似組織胺休克 (histamine shock) 的警示徵象可能導致意識喪失。已有在冷水中游泳時死亡的報告。已辨識出 CIAS1 基因的突變，該基因為寒冷誘導性自體發炎症候群 (cold-induced autoinflammatory syndrome) 的致病基因。⁸⁵
寒冷蕁麻疹可能發生於 3% 至 4% 的冷凝球蛋白血症 (cryoglobulinemia) 病人中，且也可能與冷凝集素、冷凝纖維蛋白原 (cryofibrinogens) 與冷溶血素 (cold hemolysins) 有關。它已在傳染性單核球增多症 (infectious mononucleosis) 病例中被報告與冷凝球蛋白或冷凝集素相關，但此類情況罕見。寒冷蕁麻疹也可能是穆克爾-威爾斯症候群 (Muckle-Wells syndrome) 的徵象，該症候群合併蕁麻疹、耳聾與澱粉樣變性 (amyloidosis)。⁸⁷ 在此罕見的遺傳疾病中，反覆發作的蕁麻疹、發燒、寒顫與倦怠可能自出生即發生並持續終生。已有人提出幽門螺旋桿菌 (Helicobacter pylori) 為某些後天性寒冷蕁麻疹病例的致病原。⁸⁸
寒冷蕁麻疹的診斷可透過寒冷激發試驗 (cold challenge) 確認，即將包在塑膠袋中的冰塊置於前臂皮膚上 30 秒至 10 分鐘不等的時間（圖 98-14）。膨疹在回溫時形成。有時 7°C（44.6°F）的水更有效，據推測是因為它造成較不嚴重的血管收縮。基於帕爾帖效應 (Peltier effect) 的溫度激發似乎是一種改良的診斷方法。⁸⁹ 帕爾帖效應依賴使用 2 種不同的、足夠冷的、由微處理器控制的傳熱金屬，以產生精確的皮膚表面溫度來誘發病灶。
避免暴露於寒冷的風以及在冷水中游泳，是寒冷蕁麻疹重要的預防措施。在後天型中，50% 的病例在 5 至 6 年內改善或消退。⁸⁶ 第二代 H1 抗組織胺 (second-generation H1 antihistamines)，最高至標準劑量的 4 倍，是治療的第一線。⁸⁶ 用於難治病例的輔助藥物與療法包括鎮靜型抗組織胺、H2 阻斷劑、孟魯司特 (montelukast)、奧馬珠單抗 (omalizumab)、環孢素 (cyclosporine) 與其他免疫抑制劑。由於有過敏性休克 (anaphylaxis) 的風險，病人也應被考慮開立腎上腺素筆 (epinephrine pen)。對寒冷的減敏 (Desensitization) 是可能的，方法為每日將一隻手臂浸入 15°C（59°F）的水中 5 分鐘。寒冷紅斑 (Cold erythema) 似乎是一種相關疾病，伴有紅斑與疼痛但無蕁麻疹。家族性多形性寒冷發疹 (Familial polymorphous cold eruption) 是一種罕見的體染色體顯性疾病，特徵為兒童期發病的非搔癢性紅斑性斑塊，在全身性暴露於寒冷後常伴隨類流感症狀與白血球增多。冰塊試驗 (ice cube test) 結果為陰性。其致病機轉仍未明。此疾病經常被稱為家族性寒冷蕁麻疹，雖然其皮膚病灶並非蕁麻疹性。⁹⁰
寒冷脂膜炎與相關疾病 (COLD PANNICULITIS AND RELATED ENTITIES)
非結凍性損傷也可導致皮下脂肪層的發炎反應，此病況稱為寒冷脂膜炎。此病況在兒童中比成人更常見。它最常侵犯臉頰與腿部。吃冰棒 (popsicles) 是兒童中常見的誘因，這些兒童在臉頰上發展出此病況，因此此疾病有時被稱為「冰棒脂膜炎 (popsicle panniculitis)」。觸痛的紅斑性皮下結節在暴露後 1 至 3 天出現。已有在成人中延遲表現的報告，發生於開始術後冷療 (post-surgical procedure cold therapy) 後 10 天。⁹¹ 由於寒冷溫度可能導致脂肪細胞凋亡 (adipocyte apoptosis)，寒冷脂膜炎後偶爾可繼之以輕度皮下萎縮，表現為凹陷 (dimpling)。美容裝置製造商已利用此脂肪喪失效應，製造並行銷脂肪冷卻裝置 (fat-cooling devices)，以減少脂肪層而改善美容塑形。⁹² 當懷疑寒冷脂膜炎時，對病人皮膚進行 10 分鐘的冰塊激發，應在 12 至 18 小時後導致紅斑性皮下斑塊的發展。在 24 小時後，真皮–皮下交界處出現含嗜中性球、淋巴球與組織球的血管周圍混合性浸潤，繼之以 48 至 72 小時時發展完全、主要為小葉性 (lobular) 的脂膜炎。也可能見到其上方淺層與深層血管周圍真皮淋巴球浸潤。某些脂肪細胞壞死並破裂，形成囊狀空間。嬰兒脂肪組織中飽和脂肪酸 (saturated fatty acids) 的含量高於成人，這可能導致在較不冷的溫度下即發生固化。⁹³,⁹⁴ 寒冷脂膜炎應與其他相關疾病區分，包括伴結節的紅紺症 (erythrocyanosis with nodules)、新生兒硬化症 (sclerema neonatorum)，以及新生兒皮下脂肪壞死 (subcutaneous fat necrosis of the newborn)。當診斷可由病史明確判定時，通常不需要切片來確認寒冷脂膜炎，照護通常包括安撫，以及必要時的支持性止痛。病灶通常在 2 至 3 週內自發消退。
新生兒硬化症與新生兒皮下脂肪壞死 (SCLEREMA NEONATORUM AND SUBCUTANEOUS FAT NECROSIS OF THE NEWBORN)
見第 64 與 103 章。
雷諾現象 (RAYNAUD PHENOMENON)
見第 145 章。
冷凝球蛋白血症 (CRYOGLOBULINEMIA)
見第 144 章。
網狀青斑 (LIVEDO RETICULARIS)
見第 148 章。
紅斑性肢痛症 (ERYTHROMELALGIA)
見第 148 章。
致謝 (ACKNOWLEDGMENTS)
我們要感謝 Gérald E. Piérard、Pascale Quatresooz 與 Claudine Piérard-Franchimont，他們是本章前一版的作者。
圖表 (FIGURES AND TABLES)
圖 98-1：新生兒受冷皮膚的網狀外觀，源於血液供應的解剖學型態，以及影響血流的因子，例如小動脈血管收縮與受冷血液黏度的增加。
圖 98-2：接觸冷鋼板後的大疱性凍傷 (Bullous frostbite)。
圖 98-3：凍瘡前期 (Frostnip)。
圖 98-4：淺層凍傷 (Superficial frostbite)。
圖 98-5：回溫後的深層凍傷 (Deep frostbite)。已形成大型水疱。注意腳趾的發紺為即將壞死的徵象。此寒冷損傷發生於一名無家可歸者，他在大量飲酒並經歷整夜降雪後被發現於街上。
圖 98-6：一名登山者在暴風雪受困 5 週後，所有手指的乾性壞疽 (dry gangrene)。
圖 98-7：液態氮治療所致的醫源性大疱。水疱液外觀可由透明 (A) 至出血性 (B) 不等。
圖 98-8：A，手背凍傷；以及 (B) 由吸入劑濫用所致的「huffer 疹 (huffer rash)」。
圖 98-9：A 與 B，由「鹽冰挑戰 (salt-and-ice challenge)」造成的急性、亞急性與慢性病灶。
圖 98-10：一名暴露於溫帶氣候寒冷冬季者的顏面發紅。
圖 98-11：一名老年男性在冬季時腿部的乾燥症 (Xerosis)。
圖 98-12：一名患有周邊血管疾病的老年女性其腳趾的肢端發紺 (Acrocyanosis)。注意與背景中檢查者掌側皮膚的對比。
圖 98-13：凍瘡 (Pernio) 在手與足等部位於暴露於冷卻、潮濕與緊身衣物時很常見。A，腳趾背側的凍瘡。B，足蹠側的凍瘡。C，指尖的凍瘡。D，在寒冷早晨衣著不足下騎馬所致的馬術凍瘡 (Equestrian chilblains)。
表 98-1：概述非結凍性寒冷損傷的分類。治療（包括物理性與藥理性）旨在保持身體溫暖並維持血管擴張。
表 98-2：凍傷的預後徵象 (Prognostic Signs of Frostbite)。