日光性蕁麻疹 (Solar Urticaria)
PART 17
環境因素所致疾病 (Disorders Due to the Environment)
重點一覽 (AT-A-GLANCE)
■ 一種少見型式的慢性誘發性蕁麻疹 (chronic inducible urticaria)。
■ 紅斑 (erythema) 與搔癢性風疹塊 (itchy wheals) 在日光暴露後數分鐘內出現，並在數小時內消退。
■ 可能造成失能，且罕見地危及生命。
■ 光試驗 (Phototesting) 可確認診斷、判定觸發閾值，並辨識致病波長。
■ 敏感性可針對紫外線 B (ultraviolet B)、紫外線 A (ultraviolet A)、可見光 (visible light)，及／或上述任意組合，但最常見的是對紫外線 A 與可見光。
■ 避免日光、使用高保護係數的廣譜防曬乳 (broad-spectrum sunscreens)，以及抗組織胺 (antihistamines) 可能有幫助。
■ Omalizumab 可能是有用的第二線治療。
■ 光療 (Phototherapy) 也可能有幫助，但通常不適合作為長期治療。
前言 (INTRODUCTION)
定義 (DEFINITIONS)
日光性蕁麻疹（solar urticaria, SolU）的定義是在暴露於日光後數分鐘內出現風疹塊反應 (whealing response)。¹ SolU 是一種罕見型式的物理性蕁麻疹 (physical urticaria)。物理性蕁麻疹連同膽鹼性蕁麻疹 (cholinergic urticaria)、接觸性蕁麻疹 (contact urticaria) 與水因性蕁麻疹 (aquagenic urticaria)，都是慢性誘發性蕁麻疹 (chronic inducible urticaria) 的亞型，而慢性誘發性蕁麻疹是慢性蕁麻疹 (chronic urticaria) 兩種型式之一，另一種則為慢性自發性蕁麻疹 (chronic spontaneous urticaria)。SolU 通常為原發性 (primary)，其病因不明。極少數情況下，SolU 與皮膚紫質症 (cutaneous porphyria) 或全身性紅斑性狼瘡（systemic lupus erythematosus, SLE）有關，此時則稱為續發性 SolU (secondary SolU)。
歷史觀點 (HISTORICAL PERSPECTIVE)
慢性誘發性蕁麻疹及其特徵——亦即在暴露於致蕁麻疹性 (urticariogenic) 觸發因子的皮膚部位出現風疹塊反應——最早由希波克拉底 (Hippocrates) 描述。² SolU 的最早報告來自 18 世紀，而在 1887 年，SolU 被確認為依賴日光所致。³,⁴
流行病學 (EPIDEMIOLOGY)
SolU 的盛行率低，但缺乏確切的盛行率資料。據估計每 100,000 人中有 3 人受影響。⁵ 據報告 SolU 佔所有光皮膚病 (photodermatoses) 的 7%⁶，並佔所有慢性蕁麻疹病例的不到 0.5%。⁷ SolU 主要影響第三個十年（20 多歲）的女性。多數病人全年皆出現症狀，部分病人僅在春季至秋季發病。⁵
臨床特徵 (CLINICAL FEATURES)
皮膚表現 (CUTANEOUS FINDINGS)
SolU 的特徵為在暴露於日光或人造光的皮膚部位迅速出現的紅斑與搔癢性風疹塊（圖 96-1）。受光部位的皮膚首先出現瀰漫性紅斑，隨後出現伴有搔癢的風疹塊，較少見地伴有灼熱 (burning) 與刺痛 (stinging)。SolU 的風疹塊通常在暴露後數分鐘至 1 小時內出現，並通常在停止暴露後 1 小時內、最長 24 小時內消失，不留下可見的皮膚變化。SolU 典型地影響平常被衣物遮蔽的皮膚區域，而傾向不侵犯經常暴露於光線的皮膚部位（如手部與顏面），推測是因為慢性受日光暴露的區域顯示出「硬化 (hardening)」或耐受性 (tolerance)。SolU 病人典型地在春季第一個晴天經長時間日光暴露後出現其最初的徵象與症狀。罕見的變異型包括固定型 SolU (fixed SolU)，其特徵為光誘導的風疹塊在同一位置反覆出現⁸，以及延遲型 SolU (delayed SolU)，其在紫外線暴露後徵象與症狀的發作延遲達數小時。在某些 SolU 病人中，瘀傷 (bruised) 的皮膚對光線更為敏感。⁹ 可能發生光誘導的血管性水腫 (angioedema)。
非皮膚表現與併發症 (NONCUTANEOUS FINDINGS AND COMPLICATIONS)
全身性侵犯罕見，僅在大面積皮膚受影響時發生。全身性徵象與症狀包括倦怠 (malaise)、噁心 (nausea)、頭暈 (dizziness)、頭痛 (headaches)、喘鳴 (wheezing)、呼吸困難 (dyspnea)、意識喪失 (loss of consciousness)，甚至過敏性休克 (anaphylactic shock)，後者罕見地致命。
病因與致病機轉 (ETIOLOGY AND PATHOGENESIS)
SolU 的徵象與症狀是由於皮膚肥大細胞 (skin mast cells) 的脫顆粒 (degranulation) 及其隨後釋放組織胺 (histamine) 與其他促發炎介質 (proinflammatory mediators) 所致。這些介質造成血管擴張（vasodilation，紅斑）與外滲增加（increased extravasation，風疹塊、血管性水腫），並活化皮膚的感覺神經（sensory nerves，搔癢）。SolU 病人廣泛的光誘導風疹塊可導致血液中組織胺濃度短暫升高。¹⁰
SolU 中皮膚肥大細胞的脫顆粒是由於皮膚暴露於紫外線 A（UVA，320 至 400 nm）、可見光（visible，400 至 600 nm），較少見地暴露於紫外線 B（UVB，280 至 320 nm），以及罕見地暴露於紅外線（infrared，>600 nm）輻射所致。肥大細胞脫顆粒的潛在機轉尚未被詳細描述，但被認為涉及對光誘導新抗原 (photo-induced neoantigens) 具特異性的 IgE，這些新抗原作為自體過敏原 (autoallergens)。此種 IgE 結合於皮膚肥大細胞上的高親和力 IgE 受體 FceRI，肥大細胞透過新抗原介導的 IgE 與 FceRI 之交聯 (crosslinking) 而被活化。相關波長範圍之廣，可由數種不同的新抗原／光自體過敏原 (photoautoallergens) 各具獨特作用光譜 (action spectra) 的貢獻來解釋。¹¹,¹² 致病波長的範圍可在疾病病程中縮窄或擴大，顯示相關的新抗原可能隨時間變化。在某些病人中，皮膚暴露於特定波長的輻射，即所謂的抑制光譜 (inhibition spectrum)，可抑制對致病波長光譜的風疹塊反應。
危險因子 (RISK FACTORS)
SolU 的特定危險因子，或疾病嚴重度或病程的預測因子尚未被確定。SolU 影響兩種性別並顯示女性偏多。症狀發作的高峰年齡為 20 至 40 歲。皮膚類型 (skin type) 對 SolU 的發生或嚴重度似乎沒有影響。¹³,¹⁴
診斷 (DIAGNOSIS)
輔助檢查 (SUPPORTIVE STUDIES)
SolU 的診斷基於詳盡的病史。所有以暴露於光線後迅速發展出搔癢與風疹塊之病史表現的病人，都應接受 SolU 的檢查。對於報告有反覆性搔癢性風疹塊的病人，應詢問風疹塊是否可被誘導，例如是否可由日光暴露誘發。對於報告發展出日光誘導之皮膚病灶的病人，應詢問這些病灶是否類似風疹塊，例如是否搔癢、是否伴有紅斑、是否短暫且一過性。
在病灶出現時進行光紀錄 (photodocumentation)，包括以智慧型手機相機進行自我記錄，會有所幫助。
實驗室檢查 (LABORATORY TESTING)
在 SolU 中，常規實驗室檢查皆在正常範圍內，且對診斷本病沒有幫助。應分別透過抗核抗體（antinuclear antibody, ANA）／可萃取性抗核抗體（extractable antinuclear antibody, ENA）檢測，以及對血液、尿液與糞便進行紫質 (porphyrins) 檢測，來排除紫質症 (porphyria) 與 SLE。
病理學 (PATHOLOGY)
SolU 皮膚病灶在受輻射誘發後的最初數小時內，於上層真皮 (upper dermis) 顯示血管擴張、水腫，以及血管周圍的嗜中性球 (neutrophils) 與嗜酸性球 (eosinophils)。24 小時後，單核細胞 (mononuclear cells) 成為主要的浸潤細胞。¹⁵ SolU 的組織病理學特徵無法用以將其與其他型式的蕁麻疹區分。
光試驗 (PHOTOTESTING)
光試驗對確認 SolU 的診斷至關重要。它也透過判定觸發閾值來評估疾病活性，並界定個別的致病光譜與抑制光譜。光試驗的進行方式為將病人於已遮光數天的皮膚部位（最常見的是臀部）暴露於紫外線輻射與可見光。光試驗前不應使用防曬乳、光活性藥物 (photoactive medications) 或蕁麻疹治療藥物，且試驗前抗組織胺與免疫抑制藥物的廓清期 (washout phase) 需充足。光試驗使用配備濾片的太陽模擬器（solar simulators，UVA 與 UVB）或單色儀（monochromators，UVA 與 UVB、可見光），分別對 UVA 以 6 J/cm,2、UVB 以 60 mJ/cm,2 及可見光進行。若試驗部位在光試驗後 10 分鐘時出現可觸及且清楚可見的搔癢性風疹塊與潮紅反應 (wheal and flare reaction)，則視為陽性。對於光試驗反應陽性的病人，以一系列劑量的致病波長進行閾值試驗 (threshold testing)，例如以 UVA 於 2.4、3.3、4.2、5.1 與 6.0 J/cm²，以及 UVB 於 24、33、42、51 與 60 mJ/cm²（圖 96-2）。閾值試驗判定最小蕁麻疹劑量 (minimal urticarial dose)，這是疾病活性與治療反應的指標。對於光試驗陰性但有令人信服之光誘導風疹塊病史的病人，不應排除 SolU，並建議進行日光光試驗 (sunlight phototesting)。SolU 病人光試驗陰性的原因包括疾病活性輕微（在某些病人中徵象與症狀的出現多變且僅限於紅斑）、先前攝入抗組織胺或其他抑制風疹塊發展的藥物，及／或因試驗部位先前的光暴露而導致皮膚的不反應性 (refractoriness)。
診斷流程 (DIAGNOSTIC ALGORITHM)
見圖 96-3。
鑑別診斷 (DIFFERENTIAL DIAGNOSIS)
見表 96-1。
臨床病程與預後 (CLINICAL COURSE AND PROGNOSIS)
SolU 的平均病程為 5 至 7 年，但已有病程長達 50 年的病例報告。¹⁶ 在近期一項研究中，從疾病發作到疾病消退的中位病程為 63 個月，且 50% 的病人在疾病發作後 5 年內經歷完全自發性緩解。¹⁷ 相較之下，較早期的研究發現分別在 5、10 與 15 年後的緩解率為 12%、26% 與 46%。⁵,¹⁸
處置 (MANAGEMENT)
避免觸發因子 (AVOIDANCE OF THE TRIGGER)
所有 SolU 病人都應避免日光、穿著防護衣物，並使用高保護的廣譜防曬乳，尤其當閾值位於紫外線光譜時。
藥物治療 (MEDICATIONS)
以標準劑量的非鎮靜性 H1 抗組織胺 (nonsedating H1 antihistamines) 治療是建議的第一線治療。SolU 中抗組織胺治療的療效與安全性證據來自對照與非對照研究¹⁹,²⁰、病例系列與報告，以及臨床經驗。在對標準劑量非鎮靜性第二代抗組織胺反應不足的情況下，劑量應增加至最高 4 倍。此項建議主要基於其他型式誘發性蕁麻疹的研究結果。抗組織胺有效，但並非對所有病人皆然。許多病人需要增加劑量 (updosing)。對於合併使用防曬乳與抗組織胺治療仍無法達到充分控制的病人，建議以 omalizumab 治療，這是一種針對 IgE 的單株抗體 (monoclonal antibody)。就 omalizumab 而言，在數項病例研究中，已有以最高 450 mg 每 4 至 8 週一次的劑量達到完全或部分反應的報告。²¹⁻³⁰ 最佳證據來自近期一項法國的開放標籤多中心第二期研究，納入 10 名病人³¹，該研究顯示 omalizumab 以 300 mg 每 4 週一次，對半數接受治療的病人有益。有兩篇報告顯示無改善。³²,³³
其他被報告對部分（但非全部）病人有效的療法包括環孢素（ciclosporin³⁴）與靜脈注射高劑量免疫球蛋白 (intravenous high-dose immunoglobins)。³⁵,³⁶
Afamelanotide 是一種 α-MSH 類似物 (alpha-MSH analog) 與黑皮質素受體促效劑 (melanocortin receptor agonist)，近期被核准用於治療紅血球生成性紫質症 (erythropoietic protoporphyria)，在一項小型開放標籤研究中顯示能保護 SolU 病人免於徵象與症狀的發展。³⁷
治療程序 (PROCEDURES)
對紫外線的耐受性可透過光療所達成的減敏 (desensitization) 來獲得。此種治療繁瑣且需要病人高度的順從性。³⁸
光療需要持續進行以維持其效果。在幾乎所有病人中，停止光療都會導致對光誘導風疹塊之保護的喪失。³⁹
光療帶有長期光療的一般風險，且應謹慎進行，因為有過敏性休克的風險，尤其是在嚴重受影響的個體中。已有所謂的快速硬化方案 (rush hardening protocols) 的描述（在同一天內以遞增劑量進行多次 UVA 暴露），可能對某些病人有幫助。⁴⁰,⁴¹
諮商 (COUNSELING)
避免日光暴露，以及使用高保護係數的廣譜防曬乳與適當的衣物，可有助於預防 SolU 徵象與症狀的發展。
治療反應與疾病活性的監測 (MONITORING OF TREATMENT RESPONSES AND DISEASE ACTIVITY)
應在每次病人就診時評估疾病活性與控制情況，以及對治療的反應。適合的評估方式包括蕁麻疹控制測驗（urticaria control test, UCT）與觸發閾值光試驗。⁴²,⁴³
治療流程 (TREATMENT ALGORITHM)
見圖 96-4。
致謝 (ACKNOWLEDGMENTS)
作者感謝本文部分內容係根據 Travis W. Vandergriff 與 Paul R. Bergstresser 於《Fitzpatrick’s Dermatology in General Medicine》第 8 版中關於「對紫外線輻射的異常反應：特發性、推定免疫性與光惡化性 (Abnormal Responses to Ultraviolet Radiation: Idiopathic, Presumed Immunologic, and Photoexacerbated)」一章的部分內容。
圖 96-1：日光性蕁麻疹 (Solar urticaria)。於手臂在戶外日光暴露 20 分鐘後出現、周圍伴有潮紅 (flare) 的搔癢性風疹塊。A，風疹塊的特寫。B，手臂外側的全貌。
圖 96-2：使用太陽模擬器 (solar simulator) 進行的 UVA 與 UVB 試驗。A，全貌。B，側面攝影以展示風疹塊的隆起。
圖 96-3：日光性蕁麻疹的診斷流程與診斷評估 (Diagnostic algorithm and diagnostic workup for solar urticaria)。
圖 96-4：日光性蕁麻疹的治療流程 (Treatment algorithm for solar urticaria)。
表 96-1：日光性蕁麻疹的鑑別診斷 (Differential Diagnosis of Solar Urticaria)