光化性癢疹 (Actinic Prurigo)
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重點一覽 (AT-A-GLANCE)
■ 一種罕見的慢性搔癢性、抓破的丘疹或結節性皮疹，發生於陽光照射部位，較少見於非曝曬部位的皮膚。
■ 始於兒童期，可能在青春期緩解，最常於夏季惡化，並在冬季消退。
■ 北美洲與南美洲的原住民族 (Indigenous peoples) 受影響的比例不成比例地偏高。
■ 與 HLA-DR4 相關，特別是 HLA-DRB1∗0407 與 DRB1∗0401 變異型。
■ 透過避免日曬來預防是第一線治療；可能需要使用沙利竇邁 (thalidomide) 或其他免疫抑制劑。
前言 (INTRODUCTION)
定義 (DEFINITION)
光化性癢疹（actinic prurigo, AP）是一種慢性、由陽光誘發的搔癢性皮疹，特徵為丘疹或結節，其中許多被抓破。病灶大多分布於陽光照射的皮膚，但也可能發生於受陽光保護的部位。病人可能會報告有本病的家族史。美洲的原住民族最常受到影響，並已辨識出與特定人類白血球抗原（human leukocyte antigen, HLA）型別的強烈關聯。
歷史觀點 (HISTORICAL PERSPECTIVE)
AP 最早由 Hutchinson 於 1878 年描述，並被他命名為「夏季癢疹 (summer prurigo)」。本病其他的歷史性名稱包括日光性濕疹 (solar eczema)、prurigo solar、遺傳性多形性光疹 (hereditary polymorphic light eruption) 與 hydroa aestivale。¹
流行病學 (EPIDEMIOLOGY)
AP 發生於世界各地許多地區。北美洲與南美洲的原住民族群特別容易受影響。據估計本病發生於 2% 的加拿大因紐特人（Canadian Inuit）族群中。² 在墨西哥，AP 最常見於居住在海拔超過 1000 m 地區的原住民與梅斯蒂索人（Mestizo，原住民與歐洲混血後裔）族群。³ 較少見的情況下，歐洲、美國、澳洲與亞洲的居民也有發展出 AP 的報告。在蘇格蘭，於某專門光診斷單位 (specialized photodiagnostic unit) 評估的所有病人中，被診斷為 AP 者不到 1%。⁴
在大多數族群中，女性受影響的頻率高於男性，女男比範圍為 2:1 至 4:1。⁵ 在亞洲人中，則以男性居多。⁶ 此皮疹始於兒童期，通常在 10 歲前即已出現。⁷ 在美洲原住民族群中，疾病發病似乎最早，發生於 4 至 5 歲。⁵
約有五分之一的病人有 AP 或多形性光疹 (polymorphous light eruption) 的陽性家族史。⁸
臨床特徵 (CLINICAL FEATURES)
病史 (HISTORY)
此皮疹通常全年都存在，但常於夏季加重。約三分之一的病人在冬季時會出現症狀。⁹ 極罕見的情況下，本病於冬季較嚴重，推測是在夏季期間發展出免疫耐受性 (immunologic tolerance)。惡化傾向於在一般的晴朗天氣期間逐漸開始，而非在特定日曬之後，雖然也可能發生類似 PMLE 的爆發。病人可能不會意識到病灶是由日曬所誘發。搔癢 (Pruritus) 普遍存在，且典型上相當嚴重。⁵,¹⁰ 也可能會報告疼痛或刺麻感 (tingling sensations)，尤其是有唇炎 (cheilitis) 的病人。¹⁰,¹¹ 當有結膜炎 (conjunctivitis) 時，病人會報告搔癢、畏光 (photophobia) 與流淚 (lacrimation)。⁵,¹²
皮膚表現 (CUTANEOUS FINDINGS)
AP 的原發性病灶是搔癢性丘疹或結節，單發或成簇出現（圖 93-1）。丘疹與結節常被抓破並結痂，斑塊可能呈現苔癬化 (lichenified) 或濕疹性 (eczematous) 外觀（圖 93-2）。除非有繼發感染 (superinfection)，否則不會見到水疱 (Vesicles)。⁵ 陽光照射部位最常受影響，尤其是前額、下巴、雙頰、耳朵與前臂。病灶向習慣性被遮蓋的皮膚逐漸消退，薦部 (sacral area) 與臀部 (buttocks) 可能輕微受累。雖然 AP 的原發性病灶不會導致疤痕，但已癒合的顏面病灶可能留下色素異常 (dyspigmentation)，而疤痕可能繼發於抓痕 (excoriations)（圖 93-3）。
非皮膚表現 (NONCUTANEOUS FINDINGS)
黏膜侵犯在亞洲病人中通常不會見到。⁶ 在超過半數的美洲原住民病人中，唇炎 (Cheilitis) 可能是唯一的表現，表現為唇黏膜的水腫、脫屑、結痂與龜裂。結膜炎導致充血 (hyperemia)、翼狀贅片 (pterygium)、瞼裂斑 (pinguecula)，以及沿著角膜緣 (limbus) 的 Trantas 斑點 (Trantas dots)。¹²
併發症 (COMPLICATIONS)
輕度疤痕（尤其在臉部）與色素脫失 (hypopigmentation) 可能由與 AP 相關的抓痕所致。此外，已有 2 例在 AP 病人臉部出現的原發性皮膚 B 細胞淋巴瘤 (primary cutaneous B-cell lymphoma) 的報告。¹⁴
病因與致病機轉 (ETIOLOGY AND PATHOGENESIS)
AP 似乎是由紫外線輻射 (ultraviolet radiation) 所誘發，因為它在春季與夏季較為嚴重，並好發於陽光照射的皮膚。此外，AP 病人常對 UVB 和／或 UVA 輻射顯示出異常的皮膚光試驗 (phototest) 反應。⁷ UVA 比 UVB 更常被牽涉其中，大多數病人在 UVA 或合併 UVA/UVB 範圍內顯示出降低的最小紅斑劑量 (minimal erythema doses)。⁵,¹⁵ 細胞激素 TNF-α 在 AP 病灶中由角質細胞 (keratinocytes) 過度表現，營造出促發炎環境。³ 真皮樹突細胞 (dermal dendrocytes) 數量同時增加，並有 TH1 表型的淋巴細胞被招募至病灶皮膚。³
在 AP 病人中，陽光暴露與模擬太陽光的照射有時可能誘發類似多形性光疹（polymorphous light eruption, PMLE）的皮疹，且許多病人有患 PMLE 的近親。⁸
因此，AP 可能是 PMLE 一種緩慢演進、慢性且被抓破的變異型，因而也是一種遲發型過敏反應 (delayed hypersensitivity reaction)。已辨識出對 AP 具有明確遺傳傾向的病人具有特定的人類白血球抗原（human leukocyte antigen, HLA）亞型。HLA-DR4 最常被發現。¹⁶ 在墨西哥病人中，HLA-DR4 等位基因的頻率超過 90%。¹⁷ HLA-DR4 的特定變異型與 AP 密切相關，即 DRB1∗0407 與 DRB1∗0401。DRB1∗0407（DR4）見於 60% 至 70% 的 AP 病人，但僅見於 4% 至 8% 的正常 DR4 陽性對照組。⁵ 此外，HLA DRB1∗0401 見於約 20% 的受影響個體。⁵ 較少被辨識出的風險等位基因包括 HLA-A24、¹⁸ HLA-A28、¹⁷ HLA-B39、¹⁷ HLA-B40、¹⁹ HLA-Cw3、¹⁹ HLA-Cw4、¹⁸,²⁰ 與 HLA-DRB1∗14。² 這些免疫遺傳學特徵很可能負責將傳統的 PMLE 調節轉變為 AP。此外，在某些病人中，AP 似乎會轉變為 PMLE，而在另一些病人中，PMLE 似乎會轉變為 AP，²¹ 所有這些都顯示這兩種疾病之間存在關聯。負責此皮疹的皮膚 UVR 發色團 (chromophores) 尚不清楚，但它們很可能是多樣的。
危險因子 (RISK FACTORS)
AP 發展的遺傳危險因子包括前述的特定 HLA 單倍型 (haplotypes)。具有這些基因型的病人可能報告有 AP 或其他光敏性疾病的家族史。已探討環境危險因子，在墨西哥族群中，這些危險因子包括燒柴火 (burning firewood)、與農場動物同住，以及在家中飼養動物。¹⁰
診斷 (DIAGNOSIS)
輔助檢查 (SUPPORTIVE STUDIES)
實驗室檢查 (LABORATORY TESTING)
應進行 ANA 與 ENA 的評估，以排除亞急性皮膚型或其他型式的皮膚紅斑性狼瘡 (cutaneous LE)。發現 HLA DR4、DRB1∗0401 或 DRB1∗0407 型（尤其是後者）支持 AP 的診斷。中度或重度表現的 AP 病人也可能有血清免疫球蛋白 E（immunoglobulin E, IgE）濃度升高。²²
光試驗 (PHOTOTESTING)
以單色光儀 (monochromator) 進行的皮膚光試驗在高達半數的病例中可確認光敏感性，⁷ 但如同 PMLE，無法與其他光皮膚病 (photodermatoses) 區別。大多數單色光儀測試陽性的病人在 UVA 光譜或合併 UVA/UVB 光譜中具有降低的最小紅斑劑量 (minimal erythema doses, MEDs)。⁴,⁵,¹⁵ 以太陽光模擬器 (solar simulator) 或其他寬頻光源進行的激發試驗 (Provocation testing) 在約三分之二的病人中誘發出典型的 AP 病灶。⁴,⁵
病理學 (PATHOLOGY)
早期的丘疹性病灶顯示與 PMLE 類似的變化，即輕度棘層肥厚 (acanthosis)、淋巴細胞外滲 (exocytosis of lymphocytes)、海綿狀水腫 (spongiosis) 與輕度基底層空泡變性 (basilar vacuolar degeneration)。²³ 在真皮中，有中度的淋巴組織球性 (lymphohistiocytic) 表淺與中真皮血管周圍浸潤，以及乳頭層真皮水腫 (papillary dermal edema)。²³ AP 的慢性病灶顯示更多的棘層肥厚與角化過度 (hyperkeratosis)。可能見到嗜酸性球 (eosinophils) 浸潤（圖 93-4）。AP 唇炎的組織病理學表現傾向更為獨特且具特異性。即，固有層 (lamina propria) 中有緻密的結節狀淋巴樣浸潤，伴隨淋巴濾泡 (lymphoid follicles) 形成與生發中心 (germinal centers) 擴大¹¹（圖 93-5）。嗜酸性球海綿狀水腫 (Eosinophilic spongiosis) 也很常見。¹¹ 然而在持續性病灶中，抓痕、更多的棘層肥厚、不等程度的苔癬化，以及緻密的單核細胞浸潤，會產生非特異性的外觀。
診斷流程圖 (DIAGNOSTIC ALGORITHM)
見圖 93-6。
鑑別診斷 (DIFFERENTIAL DIAGNOSIS)
最難與 AP 區別的診斷是 PMLE，有些人認為這兩種診斷是慢性化程度的變異型。一些提示診斷為 AP 而非 PMLE 的臨床特徵包括：疾病在兒童期發病、病灶同時出現於曝曬與受陽光保護的皮膚、唇黏膜與結膜的侵犯、病灶持續超過 4 週、發生於冬季、抓痕，以及疤痕。²¹ 前述的 HLA 限制 (HLA restrictions) 見於 AP 但不見於 PMLE。在一個亞群的病人中，可見到重疊的特徵，無法做出區別。需與 AP 區別的診斷見表 93-1。
臨床病程與預後 (CLINICAL COURSE AND PROGNOSIS)
AP 常發生於兒童期，並常在青春期改善或消退，雖然有可能持續至成年生活。當疾病始於兒童期（小於 20 歲）時，皮疹傾向較嚴重且為急性，但在成年期緩解的可能性較高。當疾病始於成年期時，則見到較輕微但更持續的病程。⁹ 持續性病例在成年期可能呈現 PMLE 的特徵。
最可能 (Most Likely)
■ 多形性光疹 (Polymorphic light eruption)
■ 異位性濕疹 (Atopic eczema)
■ 光惡化型異位性或脂漏性濕疹 (Photoexacerbated atopic or seborrheic eczema)
■ 蟲咬 (Insect bites)
■ 結節性癢疹 (Prurigo nodularis)
務必排除 (Always Rule Out)
■ 疥瘡 (Scabies)
處置 (MANAGEMENT)
介入措施 (INTERVENTIONS)
藥物治療 (MEDICATIONS)
目前缺乏評估 AP 醫療管理的對照臨床試驗。較高效價的局部皮質類固醇 (topical corticosteroids) 或局部鈣調神經磷酸酶抑制劑 (topical calcineurin inhibitors) 可用以緩解與本病相關的發炎與搔癢。口服抗組織胺 (Oral antihistamines) 也可用於治療搔癢。與其他某些光惡化型皮膚病不同，抗瘧藥 (antimalarials) 對 AP 似乎無效。⁵
對於較嚴重或頑固病例，首選治療為沙利竇邁 (thalidomide)，兒童的起始劑量為每日 50 至 100 mg，成人為每日 100 至 200 mg，最好間歇性給予。⁵,²⁴
大多數病人在數週內對沙利竇邁顯現反應。與沙利竇邁相關最嚴重的併發症是致畸胎性 (teratogenicity)，因此必須嚴格避免懷孕。其他潛在的不良反應通常輕微，包括嗜睡、頭痛、便祕與體重增加。血栓栓塞 (thromboembolism) 風險增加以及劑量相關的周邊（多為感覺性）神經病變 (peripheral neuropathy) 是沙利竇邁的其他潛在不良反應。在沙利竇邁無法取得或其他原因不適用的情況下，也可考慮以 azathioprine 或 cyclosporine 進行口服免疫抑制治療。
處置程序 (PROCEDURES)
以窄頻 UVB 或 PUVA 進行的光照治療 (Phototherapy) 偶爾可能有幫助，但治療反應僅限於曝曬部位，顯示光照治療並不會改變潛在的光敏性過程。²⁵
諮商 (COUNSELING)
防曬與避光策略是 AP 管理的基石。在較不嚴重的 AP 病例中，僅藉由限制日曬與單獨使用廣效、高防護係數的防曬乳 (sunscreens)，即可獲得足夠的緩解。¹⁵
治療演算法 (TREATMENT ALGORITHM)
見圖 93-7。
預防 (PREVENTION)
AP 惡化的預防始於限制正午陽光曝曬、穿著防曬衣物，以及使用廣效防曬乳。目前尚無已知方法可預防其初次發病。
圖 93-2：一名有美洲印第安祖先 (Amerindian ancestry) 的兒童前臂上被抓破且苔癬化的丘疹與結節。(Photograph used with permission from Arturo R. Dominguez, MD.)
圖 93-3：在一名墨西哥園藝工人身上見到的光化性癢疹唇炎 (Cheilitis of actinic prurigo)。
圖 93-4：組織病理學特徵相對非特異性，但可能顯示棘層肥厚 (acanthosis)、海綿狀水腫 (spongiosis)、淋巴細胞外滲 (exocytosis of lymphocytes)，以及嗜酸性球 (eosinophils) 浸潤。
圖 93-5：一名光化性癢疹病人的唇部切片顯示緻密的淋巴組織球性浸潤 (lymphohistiocytic infiltrate)，以及固有層 (lamina propria) 中的淋巴濾泡 (lymphoid follicle)。
圖 93-6：對紫外線輻射 (ultraviolet radiation) 異常反應的診斷演算法。
圖 93-7：光化性癢疹處置的治療演算法。
表 93-1：光化性癢疹的鑑別診斷 (Differential Diagnosis of Actinic Prurigo)。