福克斯-福代斯病 (Fox-Fordyce Disease)
PART 15
小汗腺與頂泌汗腺疾病 (Disorders of Eccrine and Apocrine Sweat Glands)
重點一覽 (AT-A-GLANCE)
■ 一種罕見、搔癢、慢性的丘疹性皮疹，侷限於身體富含頂泌汗腺 (apocrine gland) 的區域，病因不明。
■ 女性受影響的比例顯著高於男性（9:1），發病年齡最常見於 13 至 35 歲之間。
■ 頂泌汗腺導管插入處毛囊漏斗部 (follicular infundibulum) 的角化過度性阻塞 (hyperkeratotic plugging) 被認為是主要的病理生理事件，導致導管擴張、破裂、發炎與搔癢。
■ 無確切的治癒方法；口服抗組織胺 (oral antihistamines) 與局部克林達黴素 (topical clindamycin) 可能有助於緩解症狀並誘導緩解。
福克斯-福代斯病 (Fox-Fordyce disease) 是一種慢性、搔癢的丘疹性皮疹，侵犯身體富含頂泌汗腺的區域。病灶的特徵為許多堅實、膚色、以毛囊為基礎的丘疹 (follicular-based papules)，呈群聚式排列。¹ 福克斯-福代斯病於 1902 年由 George Henry Fox 與 John Addison Fordyce 在 2 名腋部疾病病人身上首次描述。²
恥骨 (pubic)、會陰 (perineal)、乳暈 (areolar)、臍部 (umbilicus) 與胸骨 (sternal) 區域也可能受到侵犯。³,⁴ 福克斯-福代斯病又稱為頂泌汗腺粟粒疹 (apocrine miliaria)；然而，頂泌汗腺功能障礙在此疾病病理生理中的核心地位仍具爭議。¹,⁵
流行病學 (EPIDEMIOLOGY)
福克斯-福代斯病的發生率不明；然而，它被認為是一種罕見疾病。流行病學研究顯示福克斯-福代斯病不成比例地影響女性。³,⁶ 13 至 35 歲之間的女性佔了超過 90% 的病例。福克斯-福代斯病鮮少於青春期前或停經後被報告。⁷ 本病沒有已知的種族傾向性。
臨床特徵 (CLINICAL FEATURES)
病史 (HISTORY)
福克斯-福代斯病通常在青春期開始後出現，最常見於腋窩 (axillae)。病人可能在剃毛時首次注意到病灶。⁸
診斷常延遲數年，⁹⁻¹¹ 因為皮疹可能在發病時最初僅有搔癢，¹² 或完全不癢。¹¹
病灶數目隨時間緩慢累積。¹³
搔癢呈間歇性且劇烈。搔癢會因交感神經刺激而加重，包括流汗、情緒壓力或興奮，以及溫暖的天氣。¹³
家族史通常無特殊發現。
皮膚表現 (CUTANEOUS FINDINGS)
福克斯-福代斯病的病灶表現為群聚、對稱分布、單一型態 (monomorphic)、圓頂狀的丘疹（1 至 3 mm），通常以毛囊為基礎，呈膚色至輕微紅斑，並間歇性搔癢（圖 83-1 與 83-2）。常因抓搔而繼發出現抓痕 (excoriations) 與苔癬化 (lichenification)。腋窩最常受到侵犯。恥骨、會陰、乳暈、臍部與胸骨區域也可能受累。受影響區域常觀察到汗液分泌減少。¹¹
併發症 (COMPLICATIONS)
反覆抓搔繼發的局部性二度感染 (superinfections) 可使用抗組織胺與標準抗生素治療來處理。雖然化膿性汗腺炎 (hidradenitis suppurativa) 曾與福克斯-福代斯病一同被觀察到，但並無證據顯示福克斯-福代斯病會進展為化膿性汗腺炎。⁶,¹⁴
病因與致病機轉 (ETIOLOGY AND PATHOGENESIS)
福克斯-福代斯病的病因不明。本病傾向於青春期出現並在停經後緩解，這顯示疾病具有荷爾蒙成分。¹⁵,¹⁶ 在懷孕期間¹⁶,¹⁷ 與使用口服避孕藥 (oral contraceptives) 時也曾有改善的報告。¹⁸,¹⁹ 在病例報告中曾注意到濾泡刺激素 (follicle-stimulating hormone)²⁰、雌激素 (estrogen)²¹ 與經前尿液促性腺素 (premenstrual urinary gonadotropins)²¹ 的改變。罕見情況下，福克斯-福代斯病曾在男性¹³,²⁰、青春期前女童⁷,⁹,²² 與停經後婦女²¹ 身上被觀察到，這顯示荷爾蒙因素可能並非所有病例的成因。事實上，對 2 名福克斯-福代斯病病人進行的荷爾蒙分析並未發現異常。¹¹,²³
遺傳學在福克斯-福代斯病中可能扮演角色；然而，尚無明確的基因缺陷或多型性 (polymorphism) 被報告。本病曾在手足之間¹⁷、單卵雙胞胎 (monozygotic twins) 之間⁸,²⁴、姊妹之間¹⁷，以及父親與女兒之間²⁵ 被觀察到。另有 2 名透納氏症候群 (Turner syndrome) 病人²⁶ 與 1 名第 21 號染色體有小片段缺失 (small deletion) 的病人²⁰ 也被報告患有福克斯-福代斯病。
數篇病例報告描述了在雷射除毛 (laser hair removal) 後出現類福克斯-福代斯病的皮疹。¹²,²⁷,²⁸ 一般認為雷射誘導的毛囊漏斗部熱損傷導致角質細胞 (keratinocyte) 成熟改變，並隨後阻塞頂泌汗腺導管插入處。¹² 皮疹傾向於在開始雷射除毛後數個月才出現²⁷，且似乎與特定的雷射波長無關。²⁷
病理生理學 (PATHOPHYSIOLOGY)
頂泌汗腺導管插入處毛囊漏斗部的角化過度性阻塞被認為是主要的病理生理事件。⁴ 腔內阻塞 (intraluminal obstruction) 導致腺體擴張並最終導致導管破裂。腺體內容物隨後被排入周圍的真皮 (dermis)，進而引起發炎反應，臨床上表現為劇烈搔癢、圓頂狀的毛囊周圍丘疹 (perifollicular papules)。然而，在實驗環境中試圖透過阻塞頂泌汗腺導管來重現此疾病過程的嘗試，並未能引發臨床表現。²⁹ 值得注意的是，福克斯-福代斯病曾在具有表皮內汗管阻塞 (intraepidermal sweat duct obstruction) 組織學證據的病例中被描述，這顯示頂泌汗腺與／或小汗腺導管阻塞可能是本病的另一種觸發因子。⁴,⁹
診斷 (DIAGNOSIS)
福克斯-福代斯病是基於仔細的病史與皮膚表現所做出的臨床診斷。組織病理學分析可協助診斷，但發現具變異性且不具特異性。影像與實驗室檢查並無用處。
組織病理學 (HISTOPATHOLOGY)
福克斯-福代斯病病灶的組織病理學特徵（圖 83-3 與 83-4）具變異性，不應作為做出或排除診斷的依據。¹
最一致的發現是漏斗部上皮 (infundibular epithelium) 的角化過度與毛囊漏斗部的擴張（圖 83-3）。¹ 常可見毛囊周圍與導管周圍的黃瘤細胞 (xanthomatosis cells)。³⁰
上漏斗部的局灶性海綿狀水腫 (focal spongiosis)，連同毛囊周圍外膜性纖維化 (adventitial fibrosis) 與淋巴組織球性浸潤 (lymphohistiocytic infiltrate)，也一致地被觀察到。³,³⁰
其他發現包括漏斗部皮膚-上皮交界處 (dermato–epithelial junction) 的空泡狀變化 (vacuolar alterations)；散布於漏斗部各處的角化不良細胞 (dyskeratotic cells)；以及在頂泌汗腺導管末端汗孔 (acrosyringium) 附近、類似圓錐板層 (cornoid lamella-like) 的微小角化不全 (parakeratosis) 柱，其下方可見嗜伊紅性角質細胞 (eosinophilic keratinocytes)。¹ 由 Shelly 與 Levy⁶ 所描述、具特徵性診斷意義的「汗液滯留 (sweat retention)」水疱的存在具有爭議，因為這些水疱在組織學標本中鮮少被證實。有證據顯示，橫向切片 (transverse sectioning)（相對於傳統的縱向切片 vertical sectioning）能產出較高的毛囊單位 (hair follicle units) 數量，並更容易展現福克斯-福代斯病的組織病理學特徵。³¹
鑑別診斷 (DIFFERENTIAL DIAGNOSIS)
福克斯-福代斯病的皮疹可能被誤認為刺激性接觸性皮膚炎 (irritant contact dermatitis)、苔癬樣澱粉樣變性 (lichen amyloidosis)、顆粒性角化過度 (granular hyperkeratosis)、亮苔癬 (lichen nitidus)、發疹性汗管瘤 (eruptive syringoma) 或感染性毛囊炎 (infectious folliculitis)（表 83-1）。福克斯-福代斯病也應與化膿性汗腺炎的早期階段相區別，⁶,¹⁴ 化膿性汗腺炎是一種同樣侷限於身體富含頂泌汗腺區域的慢性膿疱性皮膚病；然而，化膿性汗腺炎所見的化膿、分泌物與竇道形成 (sinus tracking) 在福克斯-福代斯病中並不會出現。
臨床病程與預後 (CLINICAL COURSE AND PROGNOSIS)
福克斯-福代斯病為慢性、難以治療，且無確切的治癒方法。偶爾，緩解曾在停經後發生。¹⁵,¹⁶
處置 (MANAGEMENT)
治療知識主要源自病例報告。表 83-2 摘要了福克斯-福代斯病的部分治療策略。
保守性與症狀性措施 (CONSERVATIVE AND SYMPTOMATIC MEASURES)
減壓與避免高溫可能有助於減輕搔癢。第一代口服抗組織胺對於緩解搔癢可能有用，尤其在夜間。低劑量的多塞平（doxepin，<10 mg），每日最多 3 次，可作為口服抗組織胺的替代選擇。³² 並無證據顯示剃毛或使用體香劑會使症狀惡化；然而，可能加重毛囊阻塞的濃稠乳霜與乳液應予以避免。
局部與藥物治療 (TOPICAL AND MEDICAL THERAPIES)
局部類固醇乳膏 (Topical steroid creams) 是一線治療，可暫時緩解搔癢；然而，由於有皮膚變薄與形成皮膚紋 (striae) 的風險，不鼓勵連續塗抹超過 10 至 14 天。³³ 皮內注射 triamcinolone³⁴ 可能有助於緩解急性惡化期間的搔癢，但反覆給藥也可能造成皮膚萎縮 (cutaneous atrophy)。局部鈣調神經磷酸酶抑制劑（topical calcineurin inhibitors，1% pimecrolimus 乳膏、0.1% tacrolimus）可作為類固醇的替代選擇，且不會使皮膚變薄。每日兩次塗抹 pimecrolimus 1% 乳膏持續 8 週，在 1 名病人中誘導完全緩解，並在 2 名病人中誘導部分緩解。³⁵ 局部 tretinoin 可能有效³⁶，但常因對皮膚的過度刺激而被放棄。局部 0.1% adapalene 凝膠的耐受性比 tretinoin 更佳，在 1 個病例中每隔一天塗抹持續 2 個月，使搔癢與丘疹數目產生輕度至中度的改善。³⁷ adapalene 的副作用包括紅斑與灼熱感。³⁷ 在 2 個病例中，局部 clindamycin 於丙二醇溶液 (propylene glycol solution) 中，在治療 1 個月後使丘疹迅速消退，且在 6 至 9 個月時無復發。¹⁷,³⁸
其他藥物治療包括己烯雌酚 (diethylstilbestrol)⁶、口服避孕藥¹⁹、睪固酮 (testosterone)³⁹、促腎上腺皮質素 (corticotropin)⁶、紫外線光療 (ultraviolet light therapy)⁴⁰ 與 X 光治療 (X-ray therapy)。²³ 口服 isotretinoin 以每日 15 至 30 mg 給藥持續 16 週，在 1 個病例中誘導病灶與搔癢近乎完全的緩解²⁰；然而，病灶在停止治療 3 個月後復發，並伴隨比先前更劇烈的搔癢。²⁰ 一次性注射 A 型肉毒桿菌毒素（botulinum toxin type A，2 單位稀釋於 2.5 mL 的 0.9% 生理食鹽水中，於腋窩多個相距 2-cm 的點注射）在注射後 15 天產生完全緩解，且在追蹤 8 個月時無復發。⁴¹
程序性治療 (PROCEDURAL THERAPIES)
病例報告顯示，不同的程序性治療——包括電燒灼術 (electrocautery)、切除-抽脂併刮除術 (excision-liposuction with curettage)、微波熱燒蝕 (microwave thermal ablation)⁴² 與雷射為基礎的切除 (laser-based excisions)⁴³,⁴⁴——可能具治癒性，但由於對感染、肥厚性疤痕 (hypertrophic scarring) 與／或外觀毀損 (disfiguration) 的顧慮，一般為後線選擇。⁴⁴
圖 83-1：福克斯-福代斯病 (Fox-Fordyce disease)，腋窩出現膚色丘疹。（圖片經 Wake Forest 皮膚科 Graham Library 許可使用。）
圖 83-2：一名深膚色 (dark-skin) 病人的福克斯-福代斯病，腋窩出現境界分明的丘疹。（圖片經 Wake Forest 皮膚科 Graham Library 許可使用。）
圖 83-3：頂泌汗腺 (apocrine gland) 的毛囊漏斗部與排泄導管，伴有擴張、角化過度與阻塞。（圖片經 Wake Forest 皮膚科 Graham Library 許可使用。）
圖 83-4：乳頭區 (nipple region) 的福克斯-福代斯病 (Fox-Fordyce disease)。（圖片經 Wake Forest 皮膚科 Graham Library 許可使用。）
表 83-1 福克斯-福代斯病的鑑別診斷 (Differential Diagnosis for Fox-Fordyce Disease)
| 鑑別診斷 (Differential Diagnosis) |
|---|
| 刺激性接觸性皮膚炎 (Irritant contact dermatitis) |
| 慢性皮膚炎 (Chronic dermatitis) |
| 苔癬樣澱粉樣變性 (Lichen amyloidosis) |
| 顆粒性角化過度 (Granular hyperkeratosis) |
| 亮苔癬 (Lichen nitidus) |
| 汗管瘤 (Syringoma) |
| 腋窩乳頭狀黏液病 (Axillary papillary mucinosis) |
| 感染性毛囊炎 (Infectious folliculitis) |
| 早期化膿性汗腺炎 (Early-stage hidradenitis suppurativa) |
| 疥瘡 (Scabies) |
表 83-2 福克斯-福代斯病的部分治療策略 (Select Therapeutic Strategies for Fox-Fordyce)
| 症狀性治療 (Symptomatic therapies) |
|---|
| 口服抗組織胺 (Oral antihistamines) |
| 低劑量多塞平 (Low-dose doxepin) |
| 局部治療 (Topical therapies) |
|---|
| 短期類固醇 (Short-term steroids) |
| 鈣調神經磷酸酶抑制劑 (Calcineurin inhibitors) |
| Tretinoin |
| Adapalene |
| Clindamycin 於丙二醇溶液中 (Clindamycin in propylene glycol solution) |
| 口服治療 (Oral therapies) |
|---|
| Isotretinoin |
| 口服避孕藥 (Oral contraceptives) |
| 程序性治療 (Procedural therapies) |
|---|
| 病灶內類固醇注射 (Intralesional steroid injection) |
| 病灶內肉毒桿菌毒素注射 (Intralesional botulinum toxin injection) |
| 手術切除 (Surgical excision) |
| 微波熱燒蝕 (Microwave thermal ablation) |