臭汗症與色汗症 (Bromhidrosis and Chromhidrosis)
PART 15
外泌與頂泌汗腺疾病 (Disorders of Eccrine and Apocrine Sweat Glands)
臭汗症 (BROMHIDROSIS)
重點一覽 (AT-A-GLANCE)
■ 臭汗症 (bromhidrosis) 是指源自頂泌汗腺 (apocrine gland) 或外泌汗腺 (eccrine gland) 分泌物的令人不悅或難聞的體味。
■ 是一種慢性疾病，最常發生於腋窩 (axillae)，但也可能侵犯生殖器或足底 (plantar) 部位。
■ 目前特徵描述最清楚、造成臭味的短鏈脂肪酸是 ε-3-methyl-2-hexenoic acid。
■ 以手術切除受影響的腺體可能有效。
體味，即臭汗 (osmidrosis)，在青春期後的人群中是一種常見現象。臭汗症 (bromhidrosis) 是指過度或特別令人不悅的難聞體味，主要源自頂泌汗腺 (apocrine glands) 與外泌汗腺 (eccrine glands)。臭汗症最常見於腋窩（頂泌型臭汗症 apocrine bromhidrosis）。此病況可能造成個人社會心理功能 (psychosocial functioning) 的損害。文獻中的術語有時令人混淆，以 osmidrosis（臭汗）來指難聞的體味，而以 bromhidrosis（臭汗症）來指合併多汗症 (hyperhidrosis，即外泌汗腺分泌過多) 情況下的臭汗。¹
流行病學 (EPIDEMIOLOGY)
頂泌型臭汗症通常發生於青春期之後。它呈現男性偏多 (male predominance)，這可能反映了男性的頂泌汗腺活性高於女性。本病沒有季節性或地理性好發傾向，但夏季或溫暖氣候可能加重病情。個人衛生不良也可能是促成因素。臭汗症通常為個人性病況，而頂泌型臭汗症曾在亞洲家族中有家族性報告。²
病因與致病機轉 (ETIOLOGY AND PATHOGENESIS)
頂泌汗腺分泌物主要負責產生臭味，主要是透過細菌對其成分的作用。³ 一般認為具氣味的類固醇，即所謂的費洛蒙 (pheromones)，其中包括 16-androstenes、5α-androstenol 與 5α-androstenone，會促成臭汗 (osmidrosis)。⁴,⁵ 第 I 型 5α-還原酶 (5α-reductase type I) 表現於頂泌汗腺中。患有臭汗的個體其頂泌汗腺中的 5α-還原酶濃度增加。由於此酶催化睪固酮 (testosterone) 轉化為 5α-二氫睪固酮 (5α-dihydrotestosterone)，故在受影響個體的皮膚中，5α-二氫睪固酮的濃度可能高於睪固酮。⁶
這些類固醇的生物轉化 (biotransformation) 相當複雜，仍需進一步研究以闡明這些途徑。此外，腋窩寄生著許多不同的細菌，其中大多數為革蘭氏陽性菌 (Gram-positive)。臭汗症特別與需氧的棒狀桿菌屬 (Corynebacterium species) 的作用有關。³ 腋窩細菌叢透過將汗液中無氣味的前驅物轉化為氨 (ammonia) 與短鏈、有臭味的揮發性脂肪酸 (volatile fatty acids)，產生獨特的腋窩氣味。這些脂肪酸中最常見的是 ε-3-methyl-2-hexenoic acid 與 (RS)-3-hydroxy-3-methlyhexanoic acid，它們透過來自棒狀桿菌屬的一種特定的鋅依賴性 N-alpha-acyl-glutamine aminoacylase 的作用而被釋放。⁶,⁷ ε-3-Methyl-2-hexenoic acid 透過兩種結合蛋白被輸送至皮膚表面，即頂泌分泌結合蛋白 1（apocrine-secretion binding proteins 1, ASOB1）與 2（ASOB2）。ASOB2 已被鑑定為脂蛋白 D（apolipoprotein D）。⁸
一項研究提出頂泌型臭汗症為體染色體顯性遺傳 (autosomal dominant inheritance) 模式。較新的研究發現臭汗症與濕性耳垢 (wet ear wax) 之間有密切關係，後者與 ABCC11 基因的單核苷酸多型性 (single nucleotide polymorphism) rs17822931 有關。⁹,¹⁰
外泌汗腺分泌物以全身性方式分布，通常無味，並具有體溫調節 (thermoregulatory) 功能。多汗症對外泌型臭汗 (eccrine osmidrosis) 與臭汗症的影響尚不明確。有些人主張過多的外泌汗液能藉由沖洗掉過多的頂泌分泌物來改善頂泌型臭汗症。另一些人則推測外泌汗液會藉由促進頂泌汗液成分的局部擴散，並增強細菌繁殖所需的潮濕環境，而加重頂泌型臭汗症；也就是說，外泌型臭汗症 (eccrine bromhidrosis) 可能源自細菌對被外泌分泌物軟化的角蛋白 (keratin) 的作用。足底 (plantar) 位置是外泌型臭汗症的特徵。某些食物（大蒜 garlic、咖哩 curry、酒精 alcohol）、藥物（溴化物 bromides）、毒素，或代謝性原因（胺基酸代謝障礙 disorders of amino acid metabolism）都可能導致外泌型臭汗症；後者包括魚腥味症候群（fish odor syndrome，即三甲胺尿症 trimethylaminuria）、苯酮尿症 (phenylketonuria)、貓臭症候群 (cat syndrome)、異戊酸血症 (isovaleric acidemia)、高甲硫胺酸血症 (hypermethioninemia)，以及食物、藥物、毒素的攝入。²
臨床表現 (CLINICAL FINDINGS)
病史 (HISTORY)
病人抱怨有令人不悅的體味。腋窩是最常受影響的部位，但生殖器或足底也可能受影響。³ 診斷通常為臨床診斷。何謂「正常」量的體味，在不同個體與不同種族群體間差異甚大。在亞洲人群中，往往僅有輕微氣味即被認為具診斷意義。¹¹,¹²
皮膚病灶 (CUTANEOUS LESIONS)
對受影響個體的理學檢查通常無明顯異常。
實驗室檢查 (LABORATORY TESTS)
沒有相關的實驗室異常。
病理學 (PATHOLOGY)
雖然有些報告並未顯示受影響個體的頂泌汗腺有任何異常，但也曾有頂泌汗腺數目與大小增加的報告。¹¹
鑑別診斷 (DIFFERENTIAL DIAGNOSIS)
頂泌型臭汗症可與外泌型臭汗症區分，後者遠較少見。此外，還應將其他病況與臭汗症區分；表 82-1 概述了臭汗症的鑑別診斷。
治療 (TREATMENT)
一般措施 (GENERAL MEASURES)
頻繁清洗腋窩、使用體香劑或止汗劑（aluminum chloride hexahydrate，氯化鋁六水合物）、香水，以及更換髒污衣物均有幫助。去除腋毛可能藉由防止細菌與汗液累積於毛幹 (hair shafts) 上而減少氣味。抗菌肥皂或局部抗菌劑也可能有益。
非手術治療 (NONSURGICAL THERAPY)
注射肉毒桿菌毒素 A（botulinum toxin A）已有報告成功治療生殖器¹³ 與腋窩臭汗症。¹⁴ 倍頻、Q 開關銣:釔鋁石榴石雷射（frequency-doubled, quality-switched neodymium:yttrium-aluminum-garnet laser）也曾被報告為腋窩臭汗症的有效非侵入性療法。¹⁵
手術 (SURGERY)
已有數種手術措施被研究用於治療頂泌型臭汗症。病人選擇 (patient selection) 很重要，因為手術可能伴隨術後疤痕形成、癒合時間延長、感染及其他併發症。上胸部交感神經切除術 (upper thoracic sympathectomy) 已成功用於治療頂泌型臭汗症，無論是單獨進行或合併掌部多汗症 (palmar hyperhidrosis)。¹ 切除致病的頂泌汗腺，可藉由單獨切除皮下組織，或合併切除腋窩皮膚來達成。¹⁶⁻²⁰ 手術切除皮下組織也曾與 CO₂ 雷射消融 (CO2 laser ablation) 合併使用。²¹,²² 雖然手術切除可能高度有效，但視切除組織的深度與所用手術技術而定，頂泌功能/臭汗及臭汗症的再生與復發仍可能發生。淺層抽脂 (superficial liposuction)²¹、腫脹麻醉淺層抽脂合併刮除術 (tumescent superficial liposuction with curettage)²³ 與超音波輔助抽脂 (ultrasound-assisted liposuction)²⁴，以及其組合²⁵，在頂泌型臭汗症的處置上均具有療效。抽脂刮除術 (liposuction curettage) 因併發症較少，可被視為治療臭汗症病人的手術中的首選。²⁴ 在一系列 375 名病人的研究中，超過 90% 的病人在接受超音波輔助抽脂後報告氣味獲得令人滿意的減少。²⁶ 此技術利用超音波來液化脂肪與汗腺。相對地，雷射除毛 (laser hair removal) 可能與臭汗症的加劇有關。²⁷ 新近報告以微波為基礎的裝置 (microwave-based device) 進行的治療，可能是腋窩多汗症/臭汗症的有效替代療法。²⁸
預後與臨床病程 (PROGNOSIS AND CLINICAL COURSE)
頂泌型臭汗症是一種慢性且不緩解 (nonremitting) 的病況。²⁹ 患有頂泌型臭汗症的病人常因其病況感到自我意識過強與尷尬，並可能發展出社會心理功能損害。患有身體臆形症 (body dysmorphic disorders) 的病人可能會自稱有臭汗症而前來就診。
色汗症 (CHROMHIDROSIS)
重點一覽 (AT-A-GLANCE)
■ 罕見的慢性病況，以分泌有顏色的汗液為特徵。
■ 以腋窩與顏面侵犯最為常見。也有乳暈 (areola) 侵犯的報告。
■ 由頂泌汗腺管腔分泌細胞 (luminal secretory cells) 中脂褐質顆粒 (lipofuscin granules) 數目增加所致。
■ 分泌物可能呈黃色、藍色、綠色、棕色或黑色。
■ 伍德氏燈 (Wood light) 檢查可顯示分泌物與沾染的衣物產生螢光。
■ 缺乏適當的治療。有以手動擠出 (manual expression)、辣椒素 (capsaicin) 與肉毒桿菌毒素 (botulinum toxin) 治療有效的報告。
色汗症 (chromhidrosis) 是一種罕見的病況，以分泌有顏色的頂泌汗液為特徵。頂泌型色汗症 (apocrine chromhidrosis) 被認定有兩種變異型：腋窩型與顏面型。²⁹ 乳房乳暈 (mammary areola) 的侵犯也曾被描述。³⁰,³¹ Yonge 於 1709 年首次認識顏面色汗症。Shelley 與 Hurley 於 1954 年描述了此病，並將其與頂泌汗腺中脂褐質顆粒數目的增加相關聯。³²
流行病學 (EPIDEMIOLOGY)
色汗症是一種罕見疾病。其全球盛行率不明。色汗症的發病通常在青春期，即頂泌汗腺活性增加之時。然而，也有嬰兒期發病的罕見病例報告。³³ 本病終生持續，並在老年時改善。報告中以非裔美國人 (African Americans) 最為常見。²⁹ 從未有地理性好發傾向的描述。文獻中報告的大多數病例為女性；然而，缺乏支持女性偏多的可靠科學證據。
病因與致病機轉 (ETIOLOGY AND PATHOGENESIS)
造成頂泌型色汗症的色素是脂褐質 (lipofuscins)，它於頂泌分泌細胞中產生並被排泄至皮膚表面。脂褐質是一種金色色素，並非頂泌汗腺所特有。在色汗症中，脂褐質顆粒處於較高的氧化狀態，因而呈現出各種顏色的色素，如黃色、綠色、藍色或黑色。較高的氧化狀態產生較深的顏色。²⁹,³⁴ 為何此病只在某些個體中發展，目前仍不確定。有一例顏面色汗症以辣椒素 (capsaicin) 成功治療。³⁵ 在外泌汗腺周圍已發現具有 P 物質 (substance P) 受體的神經末梢，這顯示 P 物質這種強效血管舒張劑可能在汗液產生與色汗症中扮演角色。²⁹
真正的外泌型色汗症 (eccrine chromhidrosis) 非常罕見，發生於攝入某些染料或藥物（如奎寧 quinine 或蔓越莓汁 cranberry juice）後，水溶性色素自外泌汗腺排出之時。³⁴,³⁶ 外泌型色汗症也曾被報告與黑尿酸症（alkaptonuria，即褐黃病 ochronosis）、高膽紅素血症 (hyperbilirubinemia)³⁷,³⁸ 及血汗症（hematohidrosis，出血傾向 bleeding diathesis）相關聯。
臨床表現 (CLINICAL FINDINGS)
病史 (HISTORY)
患有色汗症的個體常描述在頂泌汗腺分泌前有溫熱感、刺痛感或麻刺感。有色汗液的誘發因子通常為情緒性或身體性刺激。²⁹ 與色汗症相關的病態源自受影響個體所經歷的情緒困擾。³⁹ 內衣與手帕的沾染是常見的抱怨。
皮膚病灶 (CUTANEOUS LESIONS)
患有色汗症的個體在腋窩、顏面或乳房乳暈區域出現有色汗液（圖 82-1）。²⁹⁻³¹ 所產生的色素顏色範圍從黃色至藍色、綠色、棕色或黑色。所產生的色素性汗液量通常相當少（每個毛囊口約 0.001 mL）。⁴¹ 這些液滴無味且乾得很快。乾掉的分泌物在受影響區域內呈現為深色斑點。腋窩侵犯造成襯衫與內衣的沾染。顏面色汗症常發生於接近下眼瞼處，包括顴頰部 (malar cheeks)，偶爾也發生於前額。³⁹,⁴⁰ 有色汗液也可藉由擠壓受影響區域而被手動擠出。此種手法也可能具有治療性。²⁹
特殊檢查 (SPECIAL TESTS)
以伍德氏燈（Wood light，360 nm）檢查黃色、藍色或綠色分泌物會產生特徵性的黃色螢光。黑色或棕色色素則罕有自體螢光 (autofluoresce)。²⁹ 若檢查時分泌物並未出現，可手動擠出分泌物。沾染的衣物在伍德氏燈檢查下也可能產生螢光。⁴¹ 頂泌汗腺可藉由注射腎上腺素 (epinephrine) 或催產素 (oxytocin) 來受刺激而產生有色分泌物。
實驗室檢查 (LABORATORY TESTS)
進行下列檢查是合理的：全血球計數 (complete blood cell count) 以排除出血傾向、尿液中尿黑酸 (homogentisic) 濃度以排除黑尿酸症，以及對受影響區域進行細菌與黴菌培養以排除假外泌型色汗症 (pseudoeccrine chromhidrosis)。³⁴
病理學 (PATHOLOGY)
頂泌汗腺的管腔細胞 (luminal cells) 具有嗜酸性細胞質 (eosinophilic cytoplasm)、大型細胞核，並可能含有脂褐質、鐵、脂質，或過碘酸–希夫染色陽性且抗澱粉酶 (periodic acid–Schiff–positive and diastase-resistant) 的顆粒。⁴² 在使用蘇木精與伊紅染色 (hematoxylin-and-eosin staining) 的光學顯微鏡下，可見頂泌汗腺管腔分泌細胞頂端部分有數目增加的（黃色至棕色）脂褐質顆粒。顆粒的數目不一。此外，使用 360-nm 波長可顯示石蠟包埋未染色切片 (paraffin-embedded nonstained sections) 的自體螢光。⁴¹ 這些顆粒在過碘酸–希夫染色 (periodic acid–Schiff stains) 上呈陽性。Schmorl 染色也可能呈弱陽性。⁴³
鑑別診斷 (DIFFERENTIAL DIAGNOSIS)
色汗症必須與假色汗症 (pseudochromhidrosis) 區分（表 82-2）。³⁴,⁴⁴ 假外泌型色汗症 (pseudoeccrine chromhidrosis) 是指當表面化合物或分子與汗液混合而產生色素時所發展出的有色汗液。此類型的典型例子是銅工 (copper workers) 身上藍色汗液的形成。³⁹ 外源性染料、油漆、黴菌，以及產色細菌（chromogenic bacteria，例如棒狀桿菌屬 Corynebacterium species）是假色汗症的其他成因。²⁹,³⁴
治療 (TREATMENT)
色汗症缺乏適當的治療。手動擠出有色分泌物可能在接下來的 48 至 72 小時內帶來症狀的暫時改善。³⁵ 肉毒桿菌毒素 A 型（botulinum toxin type A）曾被報告成功用於一名顏面色汗症病人。該病人的色素性汗液大幅減少，且療效維持達 4 個月。⁴⁵ 辣椒素 (capsaicin) 是一種局部乳膏，能耗竭並防止 P 物質濃度在無髓鞘、傳導緩慢的 C 型感覺纖維 (type C sensory fibers) 中重新累積。
病例報告證明辣椒素在治療顏面色汗症上的療效。³⁵ 對於假色汗症，局部與口服紅黴素 (erythromycin) 似乎是最有效的治療，無論是在未鑑定或已鑑定產色細菌的病例中皆然。⁴⁴
預後與臨床病程 (PROGNOSIS AND CLINICAL COURSE)
頂泌型色汗症是一種慢性疾病，會隨著頂泌汗腺活性減退而在老年時改善。疾病相關的病態是受影響個體所經歷的社會心理功能障礙之結果。
圖 82-1 A，一名顏面頂泌型色汗症 (facial apocrine chromhidrosis) 病人在輕輕擠壓臉頰後產生的藍黑色汗液。(Reproduced with permission from Chang YC, Anderson N, Soeprono F. Bilateral facial pigmentation. Dermatol Online J. 2007;13[3]:16.) B，一名患有化膿性汗腺炎 (hidradenitis suppurativa) 的男性病人，其腋窩呈現藍黑色頂泌色素沉著與發炎性癤腫 (boils)。
表 82-1：臭汗症的鑑別診斷 (Differential Diagnosis of Bromhidrosis)¹³
表 82-2：色汗症的鑑別診斷 (Differential Diagnosis of Chromhidrosis)³⁴