類肉瘤病 (Sarcoidosis)
PART 5
苔癬樣與肉芽腫性疾病 (LICHENOID AND GRANULOMATOUS DISORDERS)
重點一覽 (AT-A-GLANCE)
■ 類肉瘤病 (sarcoidosis) 是一種以病因不明的肉芽腫性發炎 (granulomatous inflammation) 為特徵的多系統疾病，最常侵犯肺臟與皮膚，但任何器官系統都可能受影響。
■ 皮膚病灶的型態可能提示預後。凍瘡樣狼瘡 (lupus pernio) 病灶與慢性病程及瘢痕形成相關。結節性紅斑 (erythema nodosum) 病灶則預示急性、可自行緩解的病程。
■ 類肉瘤病的特異性病灶具有多變的臨床型態，包括斑疹 (macules)、丘疹 (papules)、斑塊 (plaques)、結節 (nodules) 與潰瘍 (ulcerations)。
■ 外用、全身性與病灶內注射的皮質類固醇 (corticosteroids) 是治療的主軸。
■ 初診斷為皮膚類肉瘤病 (cutaneous sarcoidosis) 的病人，應接受基準檢查以尋找有害的全身性疾病，包括：身體理學檢查；神經學系統回顧；胸部 X 光攝影；心電圖 (electrocardiogram)；肺功能檢查；尿液分析；全血球計數 (complete blood count)；綜合代謝功能檢查 (comprehensive metabolic panel)；血清鈣濃度；結核病篩檢；以及眼科檢查。
類肉瘤病是一種以肉芽腫性發炎為特徵的多系統疾病。一般理論認為它是一種免疫系統過度活化的疾病，但其病因不明。
歷史觀點 (HISTORICAL PERSPECTIVE)
雖然肺臟是最常受侵犯的器官，但類肉瘤病最早其實是在 1800 年代晚期因其皮膚表現而被描述。Boeck 報告了一例「皮膚的多發性良性肉瘤樣病變 (multiple benign sarkoid of the skin)」，因為他認為這些皮膚病灶類似肉瘤 (sarcomas) 但為良性。1
流行病學 (EPIDEMIOLOGY)
類肉瘤病發生於世界各地，可影響所有年齡與種族。發病最常見於人生的第三個十年，且女性略高。2 類肉瘤病的發生率隨著距離赤道愈遠而愈高。盛行率最高者為丹麥與瑞典的白人，以及美國的非洲裔人士。3 在美國，類肉瘤病的終生風險在非裔美國人為 2.4%，在白人為 0.85%。3 美國類肉瘤病的發生率在非裔美國人為每 100,000 人 17.8 例，白人為每 100,000 人 8.1 例；盛行率在非裔美國人為每 100,000 人 141.8 例，白人為每 100,000 人 49.8 例。4 盛行率最高者為非裔美國女性（每 100,000 人 178.5 例）。4 非裔美國人傾向有較嚴重的症狀性疾病。相較於白人，非裔美國人較可能有肺外疾病 (extrapulmonary disease)、5 需要治療、6 且臨床痊癒率較低。7,8
臨床特徵 (CLINICAL FEATURES)
皮膚表現 (CUTANEOUS FINDINGS)
隨著青黴素 (penicillin) 的問世，類肉瘤病已取代梅毒 (syphilis) 成為皮膚科醫師眼中的「偉大模仿者 (great mimicker)」。皮膚類肉瘤病的多樣變化令人眼花撩亂。幾乎所有的原發性型態都曾被報告過，包括斑疹 (macules)、丘疹 (papules)、斑片 (patches)、斑塊 (plaques) 與結節 (nodules)。當頭皮受侵犯時會發生禿髮 (alopecia)，也會發生甲變化。表皮變化如脫屑 (scaling)、毛細血管擴張 (telangiectasia) 與萎縮 (atrophy) 亦可存在。類肉瘤病的皮膚病灶可能出現在全身性侵犯之前、同時或之後。傳統上，病灶分為兩類：特異性 (specific) 與非特異性 (nonspecific)。特異性病灶在組織學上具有肉芽腫性發炎，與其他器官的類肉瘤病灶所見的型態相似。非特異性皮膚表現屬於反應性，不呈現類肉瘤性肉芽腫 (sarcoidal granulomas)。
特異性皮膚病灶 (SPECIFIC CUTANEOUS LESIONS)
儘管外觀多樣，仍有數種特異性病灶的臨床表現是皮膚類肉瘤病的典型。
丘疹與斑塊 (Papules and Plaques)：最常見的表現是丘疹型 (papular form)（圖 35-1 與 35-2）。這些堅實的 1- 至 5-mm 丘疹常呈現半透明的紅褐色或黃褐色。此黃褐色色澤令人聯想到「蘋果凍 (apple jelly)」，並在以玻璃片壓迫皮膚（透視法 diascopy）時更加明顯（圖 35-3）。除了顏色變化外，肉芽腫性病灶具有結節狀的質地，可藉由透視法察覺。蘋果凍外觀與結節並非類肉瘤病的特異徵象 (pathognomonic)，因為其他肉芽腫性皮膚疾病，包括尋常狼瘡 (lupus vulgaris) 與環狀肉芽腫 (granuloma annulare)，也可能呈現類似的透視法特徵。然而，皮膚鏡 (dermoscopy) 可能有助於區分類肉瘤病的皮膚肉芽腫與壞死性肉芽腫 (necrobiotic granulomas)。即使在治療後，相較於類脂質漸進性壞死 (necrobiosis lipoidica)、環狀肉芽腫與類風濕結節 (rheumatoid nodules)，粉紅色均質背景、半透明橘色區域、細白脫屑與瘢痕樣脫色 (scar-like depigmentation) 等皮膚鏡所見，仍與皮膚類肉瘤病顯著相關。9
臨床表現 (CLINICAL MANIFESTATIONS)
凍瘡樣狼瘡 (Lupus pernio)：發生於鼻部、耳垂、臉頰與指（趾）的對稱、紫紅色 (violaceous)、硬結性斑塊與結節。
米庫力茲症候群 (Mikulicz syndrome)：黏膜表面與舌部的類肉瘤性肉芽腫，伴有淚腺、腮腺、舌下腺與頷下腺的雙側腫大。
Darier-Roussy 類肉瘤 (Darier-Roussy sarcoid)：表現為持續性的皮下結節，可能有壓痛或無痛；發生於四肢。
勒夫格倫症候群 (Lofgren syndrome)：結節性紅斑 (erythema nodosum) 合併雙側肺門淋巴結病變 (bilateral hilar adenopathy)、關節痛 (arthralgia) 與發燒；常為類肉瘤病的初發表現。
赫爾福特症候群 (Heerfordt syndrome)：發燒、腮腺腫大、顏面神經麻痺 (facial palsy) 與前葡萄膜炎 (anterior uveitis)。
表皮變化可有可無（圖 35-4 與 35-5），但病灶常具有蠟樣外觀，反映出輕度的表皮萎縮。丘疹性病灶最常發生於臉部與頸部，好發於眼周皮膚。典型上，丘疹性病灶為無症狀，沒有疼痛或搔癢；最常見的主訴是外觀上的毀容。斑塊（環狀與非環狀皆有）與結節可由丘疹性病灶發展而來，並可能保留半透明的黃褐色色澤（圖 35-6）。
凍瘡樣狼瘡 (Lupus Pernio)：凍瘡樣狼瘡描述的是發生於鼻部、耳垂、臉頰與指（趾）的相對對稱、紫紅色、硬結性斑塊與結節（圖 35-7 與 35-8）。lupus pernio 這個名稱是一個用詞不當的誤稱，源自於 19 世紀 Besnier 首次描述這些病灶時，誤以為它們可能與尋常狼瘡 (lupus vulgaris) 及冷傷有關。這個獨特的臨床變異型與較高的全身性侵犯及上呼吸道疾病發生率相關。10 凍瘡樣狼瘡病灶可能直接延伸進入鼻竇 (nasal sinus)，導致鼻出血 (epistaxis)、鼻部結痂與鼻骨侵犯。血管狼瘡樣病灶 (Angiolupoid lesions) 為粉紅色與紫紅色的丘疹與斑塊，伴有明顯的毛細血管擴張，通常發生於臉部；它們常被視為凍瘡樣狼瘡的一種變異型。
瘢痕類肉瘤 (Scar Sarcoid)：皮膚類肉瘤病好發於瘢痕組織內、受外傷的皮膚部位，以及埋入的異物（如矽 silica 與刺青墨水 tattoo ink）周圍（圖 35-9）。瘢痕變得發炎，並被類肉瘤性肉芽腫浸潤。舊瘢痕的發炎可能先於或與全身性疾病活動同步發生。受浸潤的瘢痕可能有壓痛或搔癢，且可能是一位有顯著全身性侵犯病人的唯一表現。異物周圍出現類肉瘤性肉芽腫，並不能確立類肉瘤病的診斷；同樣地，在有肉芽腫的情況下存在異物，也不能排除此診斷。
皮下結節（Darier-Roussy 類肉瘤）(Subcutaneous Nodules, Darier-Roussy Sarcoid)：罕見地，類肉瘤病可表現為持續性的皮下結節（Darier-Roussy 類肉瘤）。11 這些結節可能有壓痛或無痛，且好發於四肢。
色素減退區 (Hypopigmented Areas)：看起來像是色素減退斑疹的病灶主要發生於膚色較深的人（圖 35-10）。然而，仔細觸診時，通常可在組織學上有肉芽腫性發炎的區域察覺到硬結。某些真正為斑疹性的色素減退區，可能也反映了發炎後的色素改變。
禿髮 (Alopecia)：禿髮（瘢痕性與非瘢痕性皆有）可能發生於毛髮生長皮膚（如臉部與頭皮）上的皮膚病灶。環狀斑塊可能在中央有禿髮。可逆性取決於纖維化的程度與毛囊破壞的程度。
甲表現 (Nail Findings)：甲板變形與變色罕見地發生，包括杵狀甲 (clubbing)、甲下角化過度 (subungual hyperkeratosis) 與甲板破壞。甲基質 (nail matrix) 或鄰近骨骼中的肉芽腫會導致甲變化。
黏膜 (Mucous Membranes)：類肉瘤性肉芽腫可導致黏膜表面與舌部的丘疹與斑塊。牙齦 (gingiva) 浸潤造成「草莓樣牙齦 (strawberry gums)」，可能模擬韋格納肉芽腫病 (Wegner granulomatosis)。類肉瘤病是米庫力茲症候群 (Mikulicz syndrome) 的原因之一，即淚腺、腮腺、舌下腺與頷下腺的雙側腫大。
其他皮膚表現 (Additional Cutaneous Findings)：許多其他臨床表現也曾被報告過。這些包括魚鱗癬 (ichthyosis)、12 紅皮症 (erythroderma)、13 潰瘍 (ulcerations)14（圖 35-11）、硬斑病樣斑塊 (morphea-form plaques)、15 扁平苔癬樣丘疹 (lichen nitidus-like papules)、16 毛囊炎樣病灶 (folliculitis-like lesions)、17 乾癬樣斑塊 (psoriasiform plaques)、18 迴旋狀紅斑 (gyrate erythema)、19 疣狀病灶 (verrucous lesions)、17 淡紅斑、生殖器病灶 (genital lesions)、20,21 掌部紅斑 (palmar erythema)、22 盤狀狼瘡樣斑塊 (discoid lupus-like plaques)、23 下肢水腫 (lower-extremity edema)、24 模擬類結核型痲瘋 (tuberculoid leprosy) 的病灶、模擬多形性日光疹 (polymorphous light eruptions) 的區域、17 以及膿疱性病灶 (pustular lesions)。17
非特異性皮膚病灶 (NONSPECIFIC CUTANEOUS LESIONS)
結節性紅斑 (Erythema nodosum) 是類肉瘤病主要的非特異性皮膚表現。結節性紅斑合併雙側肺門淋巴結病變 (bilateral hilar adenopathy)、關節痛 (arthralgia) 與發燒，常為類肉瘤病的初發表現（勒夫格倫症候群 Lofgren syndrome）。這些病人傾向有急性型的類肉瘤病，最終會緩解。類肉瘤病的其他非特異性皮膚表現則少見許多。嗜中性皮膚病 (neutrophilic dermatoses)，即斯威特氏病 (Sweet disease) 與壞疽性膿皮症 (pyoderma gangrenosum)，曾被報告過。大多數壞疽性膿皮症病人會合併有結節性紅斑。25 類似病毒疹 (viral exanthems) 或藥物反應、但組織學上無肉芽腫證據的非特異性紅斑性疹，極罕見地發生於急性類肉瘤病。此外，類肉瘤病病人可能有不伴肉芽腫性發炎的搔癢，導致結節性癢疹 (prurigo nodules)。26 多形性紅斑 (Erythema multiforme) 曾經常被引述為類肉瘤病的非特異性皮膚表現，17 但文獻中幾乎不存在組織學證實、具有界面性皮膚炎 (interface dermatitis) 的多形性紅斑報告，27,28 任何關聯較可能是巧合。紅皮症 (Erythroderma) 與非特異性下肢水腫曾被描述為類肉瘤病的特異性與非特異性病灶兩者。24,26,29,30
皮膚外表現 (NONCUTANEOUS FINDINGS)
類肉瘤病依定義是一種多系統疾病，基本上所有器官系統都可能受侵犯。然而，症狀常付之闕如，全身性侵犯的診斷常是在例行檢查（如胸部 X 光攝影）時偶然發現。
肺類肉瘤病 (PULMONARY SARCOIDOSIS)
肺臟是類肉瘤病最常侵犯的器官。肺部理學檢查的發現通常缺如，病人通常無症狀。可能發生呼吸困難 (dyspnea)、咳嗽、胸痛、低血氧 (hypoxemia) 與喘鳴 (wheezing)。類肉瘤病灶直接浸潤肺實質 (parenchyma)，可導致肺纖維化 (pulmonary fibrosis)。纖維化疾病可導致肺高壓 (pulmonary hypertension) 與慢性麴菌 (Aspergillus) 感染。此外，病灶會扭曲呼吸道並造成阻塞性肺病 (obstructive lung disease)。當胸部 X 光顯示異常的肺實質時，肺功能檢查較可能異常，但即使沒有實質性發現，肺功能檢查也可能異常。
眼類肉瘤病 (OCULAR SARCOIDOSIS)
至少 25% 的類肉瘤病病人有眼部侵犯，且此侵犯可能威脅視力。31 病人初期可能無症狀，因此需要例行的眼科檢查。32 出現症狀時，最常見的症狀為發紅、灼熱、搔癢與乾澀。眼睛的任何部位都可能受侵犯，其中以葡萄膜炎 (uveitis) 最常見。可能發生淚腺腫大（圖 35-12）。葡萄膜炎可導致青光眼 (glaucoma) 與白內障 (cataracts)。其他表現包括結膜炎 (conjunctivitis)、淚腺侵犯導致乾燥性角結膜炎 (keratoconjunctivitis sicca，乾眼症)，以及視神經炎 (optic neuritis)。視神經炎可能快速導致視力喪失。赫爾福特症候群 (Heerfordt syndrome) 包括發燒、腮腺腫大、顏面神經麻痺與前葡萄膜炎，是類肉瘤病的一種典型表現。2
心臟類肉瘤病 (CARDIAC SARCOIDOSIS)
僅 5% 的類肉瘤病病人有心臟侵犯的臨床證據，但在屍檢時約 25% 的病人被發現有心肌肉芽腫 (myocardial granulomas)。33 大多數臨床問題與心律不整 (cardiac arrhythmias) 或左心室功能不全 (left ventricular dysfunction) 有關。34 可能發生猝死 (sudden death)。當心肌被肉芽腫大量浸潤時，可能導致鬱血性心衰竭 (congestive heart failure)。建議每位診斷為類肉瘤病的病人接受心電圖檢查。
神經類肉瘤病 (NEUROSARCOIDOSIS)
中樞或周邊神經系統的任何部位都可能受影響。神經類肉瘤病好發於腦底部 (base of the brain)，而顱神經病變 (cranial neuropathies) 是最常見的表現。35 顏面神經 (facial nerve) 是最常受侵犯者。腦或脊髓中可能發展出腫塊性病灶。可發生無菌性腦膜炎 (aseptic meningitis) 與周邊神經病變 (peripheral neuropathy)。
腎類肉瘤病 (RENAL SARCOIDOSIS)
腎臟可能因直接的肉芽腫性發炎，或因高血鈣 (hypercalcemia) 所致的腎結石 (nephrolithiasis) 而受影響。活化的類肉瘤性巨噬細胞 (macrophages) 具有增加的 1α-羥化酶 (1α-hydroxylase) 活性。這會將 25-羥維生素 D (25-hydroxyvitamin D) 轉換為 1,25-二羥維生素 D (1,25-dihydroxyvitamin D)，即維生素的活性型，導致高血鈣、高尿鈣 (hypercalciuria) 與腎結石。36
肝類肉瘤病 (HEPATIC SARCOIDOSIS)
肝臟侵犯很常見，但鮮少造成任何臨床相關的徵候或症狀。類肉瘤性肉芽腫的組織學證據很常見，肝臟可以是確認診斷的良好切片部位。約 33% 的病人會出現血清鹼性磷酸酶 (alkaline phosphatase) 上升，37 但不需因此就治療。治療保留給有顯著症狀（肝脾腫大 hepatosplenomegaly、腹痛、搔癢）、有合成功能障礙 (synthetic dysfunction) 證據或高膽紅素血症 (hyperbilirubinemia) 的病人。罕見地，可能發展出原發性膽汁性肝硬化型 (primary biliary cirrhosis-type) 疾病與門脈高壓 (portal hypertension)。38
其他器官 (OTHER ORGANS)
鼻竇與上呼吸道常受類肉瘤病侵犯，此情形稱為上呼吸道類肉瘤病 (sarcoidosis of the upper respiratory tract)。上呼吸道的鼻部類肉瘤病常與凍瘡樣狼瘡相關，並可能造成嚴重的鼻出血與鼻部結痂。類肉瘤病可能侵犯脾臟，並可能與任何血球細胞系的減少相關。脾臟扣留 (splenic sequestration) 與骨髓侵犯可能導致白血球減少 (leukopenia)。血小板減少 (Thrombocytopenia) 可能源自骨髓侵犯、脾臟扣留，或源自一種與類肉瘤病病人常見的高免疫球蛋白血症 (hypergammaglobulinemia) 相關、類似特發性血小板減少性紫斑 (idiopathic thrombocytopenic purpura) 的症候群。39
病因與發病機轉 (ETIOLOGY AND PATHOGENESIS)
類肉瘤病是由暴露於某種抗原所觸發，伴隨細胞媒介免疫系統 (cell-mediated immune system) 的過度活性，導致肉芽腫性發炎。推測抗原呈現細胞 (antigen-presenting cells)，如巨噬細胞，會辨識、處理並將經處理的類肉瘤誘發抗原呈現給 T 輔助細胞 (T-helper, Th)1 亞型的 CD4+ T 細胞。經處理的抗原透過抗原呈現細胞上的人類白血球抗原 (human leukocyte antigen, HLA) 第二類分子呈現給這些淋巴球；這些分子因暴露於類肉瘤病抗原（可能還有干擾素伽瑪 interferon gamma, IFN-γ）而增強表現。40,41 這些活化的巨噬細胞產生介白素 (interleukin, IL)-12，誘導淋巴球向 Th1 表型偏移，並使 T 淋巴球分泌 IFN-γ。這些活化的 T 細胞釋放 IL-2 與趨化因子，將單核球 (monocytes) 與巨噬細胞招募至疾病活動部位。IL-2 與其他細胞激素也擴增各種 T 細胞純系 (T-cell clones)。IFN-γ 進一步活化巨噬細胞並將其轉變為巨細胞 (giant cells)。40 腫瘤壞死因子 (tumor necrosis factor, TNF)-α、IL-2 與其他細胞激素在刺激巨噬細胞方面也可能很重要（圖 35-13）。也有證據顯示 Th17 亞型的 CD4+ T 細胞與 Th17 細胞激素也可能在病灶發展中扮演角色。42 觸發此免疫級聯反應的假定抗原身分仍屬未知。感染性病原體與環境抗原都曾被研究。
危險因子 (RISK FACTORS)
感染性病原體如分枝桿菌 (mycobacteria)、43 痤瘡丙酸桿菌 (Propionibacterium acnes)、44 與披衣菌 (Chlamydia)45 與類肉瘤病相關。然而，類肉瘤病病人使用免疫抑制劑後會改善，這與純粹的感染性病因相牴觸。礦物粉塵，包括矽 (silica)、鐵 (iron)、46 與鈦 (titanium)、47 與類肉瘤病相關。消防員與使用燒柴爐 (wood burning stoves) 的人有紀錄顯示發生類肉瘤病的風險增加。48,49 終生不吸菸者比吸菸者更可能罹患此病。50 遺傳在決定類肉瘤病的易感性方面扮演重要角色。受影響者的親屬比一般人更可能罹病。51 各種族群的眾多研究顯示 HLA 抗原與疾病發展、疾病保護、良好預後、不良預後、急性疾病、慢性疾病以及類肉瘤病各種表型表現之間的關聯。此外，與免疫系統相關基因的突變，包括編碼 TNF、淋巴毒素 α (lymphotoxin α) 與 IL-23 受體的基因，與類肉瘤病的不同表現相關，包括結節性紅斑、心臟類肉瘤病與葡萄膜炎。52-55
抗原性與遺傳性危險因子的交互作用顯示，類肉瘤病可能有多重病因。或許病人必須經歷一種或數種暴露之間的特定交互作用，並在遺傳上被設定為一種或數種免疫反應。每一種假定抗原都可能與一種特定的 HLA 第二類分子與 T 細胞受體 (T-cell receptor) 和（或）人類免疫系統眾多分子的其他多型性 (polymorphisms) 相關。
診斷 (DIAGNOSIS)
類肉瘤病的診斷需要相符的臨床表現、組織學上呈現非乾酪性肉芽腫 (noncaseating granulomas)，以及排除其他能產生類似組織學或臨床特徵的疾病。由於類肉瘤病是一種排除性診斷 (diagnosis of exclusion)，此診斷永遠無法以 100% 的確定性被確認。56 通常當臨床表現是該病的典型，且無法以替代病因解釋時，便會推定此診斷。單一器官系統中存在非乾酪性肉芽腫並不能確定地確立類肉瘤病的診斷，因為類肉瘤病依定義是一種侵犯多個器官的全身性疾病。57
孤立的皮膚肉芽腫不應被假定代表類肉瘤病，必須努力排除替代診斷。雖然確認類肉瘤病需要至少 2 個獨立器官有肉芽腫性侵犯的證據，但第二個器官不一定需要組織學確認。58
某些疾病表現對於類肉瘤病的診斷如此特異（例如勒夫格倫症候群、赫爾福特症候群與無症狀雙側肺門淋巴結病變），以致於不需組織切片即可接受此診斷。例如，胸部 X 光所見的無症狀雙側肺門淋巴結腫大 (bilateral hilar lymphadenopathy) 對類肉瘤病相對特異。當考慮類肉瘤病的診斷時，建議進行一些臨床、影像與實驗室檢查。這些檢查篩檢各種器官系統的侵犯（表 35-2）。
■ 病史（職業與環境暴露、症狀）
■ 身體理學檢查
■ 後前位胸部 X 光攝影 (Posteroanterior chest radiograph)
■ 肺功能檢查：肺量計 (spirometry)、DLCO 與 KLCO
■ 周邊血球計數：白血球、紅血球、血小板
■ 血清生化檢查：鈣、肝臟酵素（丙胺酸轉胺酶 alanine aminotransferase、天門冬胺酸轉胺酶 aspartate aminotransferase、鹼性磷酸酶 alkaline phosphatase）、肌酸酐 (creatinine) 與血中尿素氮 (blood urea nitrogen)
■ 尿液分析
■ 心電圖
■ 例行眼科檢查
■ 結核菌素皮膚測試 (Tuberculin skin test)
DLCO，肺臟一氧化碳擴散能力 (diffusing capacity of lung for carbon monoxide)；KLCO，每公升肺泡容積的擴散能力 (diffusing capacity per liter alveolar volume)。經美國胸腔學會 (American Thoracic Society) 許可改編。Copyright © 2017 American Thoracic Society。原始出自 American Thoracic Society/European Respiratory Society：Statement on sarcoidosis。由 ATS 董事會與 ERS 執行委員會於 1999 年 2 月採納的美國胸腔學會 (ATS)、歐洲呼吸學會 (ERS) 與世界類肉瘤病及其他肉芽腫性疾病協會 (WASOG) 聯合聲明。Am J Respir Crit Care Med. 1999;160:736。The American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine 是美國胸腔學會的官方期刊。
除了上述檢查外，還應進行身體理學檢查與例行眼科檢查。應採集病史以評估其他肉芽腫性疾病的風險，包括職業與環境暴露（例如暴露於結核病、地方性真菌 endemic fungi 與鈹 beryllium）。
實驗室檢查 (LABORATORY TESTING)
建議用以評估全身性疾病的檢查包括肺功能檢查、全血球計數、綜合代謝功能檢查、尿液分析、心電圖與結核病檢測（QuantiFERON-TB gold 結核病分析或結核菌素皮膚測試）。類肉瘤性肉芽腫的類上皮細胞 (epithelioid cell) 會分泌血管收縮素轉換酶 (angiotensin-converting enzyme)。59 因此，血清血管收縮素轉換酶 (serum angiotensin-converting enzyme, SACE) 濃度反映類肉瘤病的整體肉芽腫負荷量。然而，升高的 SACE 濃度對類肉瘤病診斷的特異性不足以單獨據此診斷，敏感性也不足以排除此診斷。60 SACE 濃度在所有肉芽腫性疾病（包括感染性者）中皆升高。惡化的病人與改善的病人之間，初始 SACE 濃度並無差異，61 因此不應用於決定治療。連續監測的 SACE 濃度可能有助於監測類肉瘤病的病程，但此檢查目前並未常規使用。
影像 (IMAGING)
超過 90% 的類肉瘤病病人後前位胸部 X 光攝影異常。肺部 X 光的分期如下：
第 0 期：正常
第 I 期：雙側肺門和（或）氣管旁淋巴結病變 (paratracheal adenopathy)
第 II 期：淋巴結病變合併肺浸潤 (pulmonary infiltrates)
第 III 期：僅有肺浸潤
第 IV 期：肺纖維化 (pulmonary fibrosis)
50% 至 85% 的病例可見雙側肺門淋巴結病變。25% 至 60% 的病例可見肺實質浸潤。胸部 X 光上的無症狀肺門淋巴結病變幾乎總是代表類肉瘤病。62 有人建議，若身體理學檢查、全血球計數與例行血液檢查皆正常，且無先前的惡性腫瘤病史，則無症狀病人可能不需要組織學確認類肉瘤病。63 雖然胸部電腦斷層 (computed tomography) 比胸部 X 光攝影能顯示更多胸腔內疾病，但目前尚無足夠證據顯示電腦斷層在肺類肉瘤病的處置中具有臨床角色。64 手部與足部的 X 光中可能發現特徵性的圓形、穿孔狀 (punched out)、溶骨性 (lytic)、囊狀 (cystic) 病灶。鎵-67 (gallium-67) 在類肉瘤病中攝取的機轉尚未完全了解。一般認為發炎過程造成充血 (hyperemia) 與鎵的微血管通透性增加。鎵也會累積於巨噬細胞中，並較少累積於 T 淋巴球中，而這兩者是類肉瘤病肉芽腫性發炎的主要參與者。類肉瘤病可能造成胸腔內與胸腔外部位的鎵攝取，但通常不在皮膚侵犯區域。鎵掃描並未被發現有助於監測類肉瘤病的臨床病程，但它在辨識有類肉瘤侵犯的器官方面可能有角色。鎵-67 掃描上出現熊貓徵象 (panda sign，雙側淚腺與腮腺攝取) 與 lambda 徵象 (雙側肺門與右側氣管旁攝取) 對類肉瘤病高度特異，並可能免去侵入性診斷程序的需要。然而，這兩個徵象都呈陽性者僅佔少數類肉瘤病病人。器官活動度可由核磁共振造影 (nuclear magnetic resonance imaging) 上的釓 (gadolinium) 增強偵測到。磁振造影 (Magnetic resonance imaging) 在偵測神經類肉瘤病與監測治療反應方面很有用。氟去氧葡萄糖正子斷層造影 (Fluorodeoxyglucose positron emission tomography) 掃描在顯示肉芽腫性發炎以及監測治療反應方面，比鎵-67 掃描更敏感。65,66
病理 (PATHOLOGY)
類肉瘤病的類上皮肉芽腫 (epithelioid granuloma) 通常含有緊密聚集的單核吞噬細胞 (mononuclear phagocytes)。這些肉芽腫典型上被少量的淋巴球所環繞（「裸露肉芽腫 naked granulomas」），但也可能存在不同程度的淋巴球性發炎（圖 35-14）。類上皮細胞本身就是轉變而來的單核球，常存在於類肉瘤性肉芽腫內。蘭格漢斯型 (Langerhans type) 的多核巨細胞 (Multinucleated giant cells) 由類上皮細胞融合而成。雖然中央纖維素樣壞死 (central fibrinoid necrosis) 並不少見，但大體壞死 (gross necrosis) 並非類肉瘤肉芽腫的特徵，並提示替代診斷，如結核病、真菌感染或血管炎 (vasculitis)。59 分枝桿菌與真菌疾病必須永遠列為替代診斷的考量；因此，應常規進行分枝桿菌與真菌的染色與培養。對異物（如鈹 beryllium、刺青色素與石蠟 paraffin）的反應可能有類似的組織學發現。雖然常有與類肉瘤病的鑑別特徵，但環狀肉芽腫 (granuloma annulare)、類脂質漸進性壞死 (necrobiosis lipoidica)、類風濕結節 (rheumatoid nodules)、肉芽腫性唇炎 (cheilitis granulomatosa) 與環狀彈力纖維溶解性巨細胞肉芽腫 (annular elastolytic giant cell granuloma) 也可能有皮膚肉芽腫，皆屬於鑑別診斷之列。類肉瘤病病理的一個臨床重要面向涉及纖維化 (fibrosis) 的發展。緻密的纖維母細胞 (fibroblasts) 帶狀結構可能包裹住球狀的肉芽腫。此纖維化反應可產生無法以治療成功逆轉的組織破壞與器官功能障礙。
診斷流程圖 (DIAGNOSTIC ALGORITHM)
類肉瘤病病人的處理方式 (Approach to patient with sarcoidosis)
類肉瘤病的診斷
切片：非乾酪性肉芽腫 (NCG)
典型臨床症候群：
排除其他肉芽腫性疾病
勒夫格倫症候群 (Löfgren syndrome)、赫爾福特症候群 (Heerfordt syndrome)、胸部 X 光 (CXR) 上的無症狀雙側肺門淋巴結病變、鎵掃描上的 lambda + 熊貓徵象、Kveim 測試陽性
記錄全身性侵犯：第二個器官受侵犯的臨床證據
組織學與臨床相似的疾病 (Histologic and Clinically Similar Conditions)
■ 深部真菌感染可為肉芽腫性，並在臨床上類似類肉瘤病，如芽生菌病 (blastomycosis)、組織漿菌病 (histoplasmosis) 及其他
■ 環狀彈力纖維溶解性巨細胞肉芽腫 (Annular elastotic giant cell granuloma)
■ 環狀肉芽腫 (Granuloma annulare)
■ 尋常狼瘡 (Lupus vulgaris)
■ 非典型分枝桿菌感染 (Atypical mycobacterial infection)
■ 肉芽腫性唇炎 (Cheilitis granulosa)
■ 異物反應（例如刺青、軟組織填充物 soft-tissue fillers、破裂的毛囊／囊腫）
■ 類風濕結節 (Rheumatoid nodules)
■ 類脂質漸進性壞死 (Necrobiosis lipoidica)
■ 肉芽腫性酒糟 (Granulomatous rosacea)
■ 皮膚克隆氏病 (Cutaneous Crohn disease)
■ 布勞症候群 (Blau syndrome)
■ 肉芽腫性梅毒 (Granulomatous syphilis)
■ 肉芽腫性皮膚 T 細胞淋巴瘤 (Granulomatous cutaneous T-cell lymphoma)
■ 梅克森-羅森塔爾症候群 (Melkersson-Rosenthal syndrome)
臨床相似但無相似組織學發現的疾病 (Clinically Similar Conditions Without Similar Histologic Findings)
■ 皮膚澱粉樣變性 (Amyloidosis of the skin)
■ 皮膚黃色瘤 (Cutaneous xanthomas)
■ 具有多發性附屬器腫瘤和（或）真皮腫瘤的症候群（例如 Cowden 症候群、Brooke-Spiegler）
鑑別診斷 (DIFFERENTIAL DIAGNOSIS)
肉芽腫性梅毒 (granulomatous syphilis)、肉芽腫性皮膚 T 細胞淋巴瘤、環狀彈力纖維溶解性巨細胞肉芽腫、真菌感染、布勞症候群 (Blau syndrome)、環狀肉芽腫、尋常狼瘡、非典型分枝桿菌感染、異物反應（例如刺青、軟組織填充物、破裂的毛囊／囊腫）、類風濕結節、類脂質漸進性壞死、肉芽腫性唇炎與肉芽腫性酒糟皆屬於鑑別診斷之列。組織學發現非常不同，但在臨床上，具有多發性附屬器腫瘤的症候群、皮膚澱粉樣變性與皮膚黃色瘤可能類似皮膚類肉瘤病（表 35-3）。
臨床病程與預後 (CLINICAL COURSE AND PROGNOSIS)
類肉瘤病的肉芽腫性發炎可自發性緩解或藉由治療緩解。因此，類肉瘤病的整體預後良好。57 60% 至 90% 的肺類肉瘤病病人在未治療的情況下會消退、改善或穩定。67 緩解常發生於診斷後的前 6 個月內，但也可能需要 2 至 5 年。68 肝臟與周邊淋巴結類肉瘤病的預後一般也是良好的。皮膚病灶可能在有或無瘢痕或色素變化的情況下消退。纖維化的發展造成類肉瘤病幾乎所有的顯著損害。這可能是肉芽腫性發炎玻璃樣變化 (hyalinization) 的結果。宿主反應與不足的治療可能是導致傾向產生劇烈纖維化反應的原因。除了纖維化造成的永久性皮膚瘢痕外，皮膚病灶可能潰瘍化或破壞鄰近的骨骼與軟骨。凍瘡樣狼瘡病灶最常留下永久性的瘢痕與破壞。在美國，四分之三的類肉瘤病死亡與肺部侵犯有關。心臟與中樞神經系統的類肉瘤病佔其餘大部分的死亡。69
目前沒有任何實驗室檢查或放射學發現能可靠地預測類肉瘤病的結果。皮膚病灶並非可靠的預後指標，但已記錄到數項有用的關聯。有皮膚病灶的病人比沒有皮膚侵犯的病人更可能有慢性全身性類肉瘤病。70 結節性紅斑合併發燒與關節痛預示良好的預後。71 勒夫格倫症候群的病人有超過 80% 的自發性緩解率，通常在 4 至 6 週內。2 凍瘡樣狼瘡指示慢性疾病，並與上呼吸道侵犯、肺纖維化與骨囊腫 (bony cysts) 相關。2 非洲血統、較高分期的胸部 X 光（大於第 I 期）、年齡大於 40 歲、脾臟侵犯、病程長於 2 年，以及用力肺活量 (forced vital capacity) 小於 1.5 L，皆與較差的預後相關。57
處置 (MANAGEMENT)
類肉瘤病常自發性緩解，且治療可能伴隨顯著的副作用。因此，監測病人是否發展出進行性、不可逆的損害是一個合理的策略。臨床醫師應在病灶對病人而言外觀上無法接受，或病灶為瘢痕性與浸潤性（如凍瘡樣狼瘡）時，治療皮膚類肉瘤病。其他啟動治療的適當理由包括肺部症狀、惡化的肺功能、神經學侵犯、眼部侵犯、症狀性心臟疾病、肝臟合成功能障礙的證據，以及脾腫大 (splenomegaly)。
針對皮膚的治療 (THERAPY DIRECTED AT THE SKIN)
皮膚類肉瘤病（包括凍瘡樣狼瘡）可能藉由長期施用（至少 2 週）第一級 (class I) 外用類固醇（如可洛貝他索 clobetasol 軟膏）而改善。病灶內注射曲安西龍 (triamcinolone)（強度 3 to 10 mg/mL）更為有效。這兩種治療都可能造成皮膚萎縮與色素減退。外用他克莫司 (tacrolimus) 可能對皮膚疾病有效且不具有相同的不良反應，但一般而言效果不如前者。72,73
全身性皮質類固醇 (SYSTEMIC CORTICOSTEROIDS)
全身性皮質類固醇是類肉瘤病最可靠的立即性初始治療。皮膚疾病的治療通常以 40 to 60 mg/day 的潑尼松 (prednisone) 當量開始，並在一個月內逐漸減量至 10 to 20 mg/day 的劑量。肺類肉瘤病的建議初始劑量為 20 to 40 mg 潑尼松當量/day。74 心臟與神經類肉瘤病可能需要較高的初始劑量，高達 60 to 80 mg 潑尼松當量/day。74 皮質類固醇劑量通常在數個月內以 0.1 to 0.2 mg/kg 逐漸減量。74 肺部疾病很少需要超過 15 mg 潑尼松當量/day 的維持劑量，但皮膚、心臟與神經疾病可能需要較高劑量。應嘗試在啟動治療後的 9 至 12 個月內將劑量減量。74 危及生命的心律不整是此規則的例外，可能需要植入體內去顫器 (internal defibrillator)。75-77
如果病人無法成功地從皮質類固醇脫離，則可使用各種免疫抑制藥物作為類固醇節制劑 (steroid-sparing agents)。大多數免疫抑制劑作為單一療法並不足夠。表 35-4 列出類肉瘤病治療的適當劑量。
藥劑 (AGENT) — 劑量／註解 (DOSE/COMMENT)
甲氨蝶呤 (METHOTREXATE)
甲氨蝶呤 (Methotrexate) 是研究最多的類固醇節制劑。此藥需要仔細監測肝功能檢查與血球計數。葉酸 (Folic acid) 可與甲氨蝶呤併用以減輕副作用。類肉瘤病病人即使肝功能檢查正常也可能發展出肝硬化 (cirrhosis)。在累積治療達 1 至 2 g 後，應考慮肝臟切片。皮膚疾病的典型甲氨蝶呤劑量為 10 to 25 mg/week。皮膚改善可能在 1 個月內注意到，但最大治療效益常要到啟動治療後至少 6 個月才出現。
類肉瘤病治療藥物（出自表 35-4）：
- 外用類固醇與病灶內類固醇：局部皮膚病灶。第一級超強效類固醇（例如可洛貝他索 clobetasol 0.05% 軟膏）每日兩次 (BID) 使用 2-4 週，然後每週兩次 (BIW)。病灶內曲安西龍 (triamcinolone) 2.5-10.0 mg/mL。
- 外用他克莫司 (Topical tacrolimus)：他克莫司 0.1% 軟膏 BID。局部皮膚病灶。
- 全身性皮質類固醇：潑尼松（或當量）20-40 mg/day 然後逐漸減量。心臟、神經侵犯可考慮較高劑量。
- 甲氨蝶呤 (Methotrexate) 10-25 mg/week。監測全血球計數、肝功能檢查。累積劑量 >1.5 g 考慮肝臟切片或第 III 型前膠原蛋白胜肽 (procollagen III peptide) 檢測。考慮輔助性葉酸 1 mg/day。
- 羥氯奎寧 (Hydroxychloroquine) 200-400 mg/day。每年眼科篩檢。
- 氯奎寧 (Chloroquine) 250-1000 mg/day。每年眼科篩檢。
- 四環黴素 (Tetracycline)：米諾環素 (Minocycline) 200 mg/day；多西環素 (Doxycycline) 200 mg/day。主要用於非凍瘡樣狼瘡的皮膚疾病。
- 廣效抗生素：CLEAR（合併左氧氟沙星 levofloxacin 500 mg/day；乙胺丁醇 ethambutol 25 mg/kg/day 最高 1200 mg；阿奇黴素 azithromycin 250 mg/day；與利福平 rifampin 10 mg/kg/day 或最高 300 mg/day）使用 8 週。
- 英夫利昔單抗 (Infliximab) 5 mg/kg IV 每 6 週一次。篩檢／監測結核病。考慮輔助性低劑量甲氨蝶呤以預防抗藥物抗體 (antidrug antibody) 形成。
- 阿達木單抗 (Adalimumab) 第 4 週開始 40 mg 每週一次，在第 0 週給予 160-mg 劑量、第 2 週給予 80-mg 劑量之後。
- 己酮可可鹼 (Pentoxifylline) 400 mg 每日三次 (TID)。
- 來氟米特 (Leflunomide) 100 mg/day 連續 3 天作為負荷劑量，然後 10 mg/day；可增加至 20 mg/day；監測全血球計數與肝功能檢查。
- 沙利度胺 (Thalidomide) 50-200 mg/day。睡前 (QHS) 給藥因有鎮靜作用。周邊神經病變常見，需要監測。
- 褪黑激素 (Melatonin) 20 mg/day 連續 1 年然後 10 mg/day 連續 1 年。QHS 給藥。
- 環磷醯胺 (Cyclophosphamide) 500-1000 mg IV 每 3-4 週一次；監測全血球計數與尿液分析；若發生血尿則停藥。因致癌性而保留給危及生命的疾病。
抗瘧疾藥 羥氯奎寧／氯奎寧 (ANTIMALARIALS HYDROXYCHLOROQUINE/CHLOROQUINE)
抗瘧疾藥物對於侵犯關節與皮膚的類肉瘤病以及高血鈣很有用。78,79 抗瘧疾藥物對肺部疾病的效果不高，且常需數個月才生效。氯奎寧 (Chloroquine) 造成視網膜損害的潛在風險高於羥氯奎寧 (hydroxychloroquine)，但服用任一藥物的病人都必須定期接受眼科檢查。可能發生溶血性貧血 (hemolytic anemia)，而葡萄糖-6-磷酸去氫酶 (glucose-6 phosphate dehydrogenase) 缺乏的病人可能有較高的貧血率，但在一般皮膚科劑量下，此缺乏並非使用羥氯奎寧的絕對禁忌症。
環磷醯胺 (CYCLOPHOSPHAMIDE)
環磷醯胺 (Cyclophosphamide) 對許多形式的類肉瘤病有效。然而，由於其顯著的副作用譜（包括致癌潛能），環磷醯胺保留給嚴重或潛在危及生命的疾病。
抗生素 (ANTIBIOTICS)
米諾環素 (Minocycline) 與多西環素 (doxycycline)（劑量 100 mg 每日兩次）在病例系列中被報告能改善皮膚類肉瘤病。這些藥物可能需要長達 2 年才生效。80 四環黴素類藉由抑制巨噬細胞與 T 淋巴球的活性來調節免疫反應。81 數個月的 CLEAR（合併左氧氟沙星 levofloxacin 500 mg/day；乙胺丁醇 ethambutol 25 mg/kg/day 最高 1200 mg；阿奇黴素 azithromycin 250 mg/day；與利福平 rifampin 10 mg/kg/day 或最高 300 mg/day）療程也顯示出某些效果，目前正進行臨床試驗以更好地評估此療程的用處。82
腫瘤壞死因子拮抗劑 (TUMOR NECROSIS FACTOR ANTAGONISTS)
TNF 是一種由與類肉瘤性肉芽腫相關的巨噬細胞分泌的細胞激素。18 TNF 的拮抗劑已被證明對類肉瘤病的治療有用。己酮可可鹼 (Pentoxifylline)、83 沙利度胺 (thalidomide)、84 英夫利昔單抗 (infliximab)、85 與阿達木單抗 (adalumimab)85 是研究最多者。英夫利昔單抗似乎對凍瘡樣狼瘡的治療特別有用，86 且可能優於其他 TNF 拮抗劑，因為一項依那西普 (etanercept) 的研究未能顯示對類肉瘤性葡萄膜炎的益處。87 矛盾的是，為其他病況投予這些藥物，極罕見地與類肉瘤病的發生相關。88
其他藥劑 (OTHER AGENTS)
硫唑嘌呤 (Azothioprine)、89 黴酚酸酯 (mycophenolate mofetil)、90 來氟米特 (leflunomide)、91 與環孢素 (cyclosporine)92 在小型病例系列中被報告對全身性類肉瘤病的治療有用。褪黑激素 (Melatonin)、93 別嘌呤醇 (allopurinol)、94 異維 A 酸 (isotretinoin)、95 與富馬酸酯 (fumaric acid esters)96 被報告對皮膚類肉瘤病有效。
程序治療 (PROCEDURES)
光照治療 (Phototherapy) 與光動力治療 (photodynamic therapy) 已被用於減輕皮膚類肉瘤病。97 電乾燥法 (Electrodessication)、脈衝染料雷射 (pulse-dye laser)、二氧化碳雷射治療 (carbon dioxide laser therapy) 與重建外科手術程序皆已成功用於改善皮膚疾病的外觀毀容。
治療流程圖 (TREATMENT ALGORITHM)
皮膚類肉瘤病的治療流程圖 (Treatment algorithm for cutaneous sarcoidosis)
無顯著全身功能障礙的皮膚類肉瘤病
結節性紅斑 (Erythema Nodosum)
依症狀治療：不治療、或非類固醇消炎藥 (NSAID)、或潑尼松。
特異性病灶 (Specific Lesions)
無症狀／不毀容：不治療／監測。
局部／輕度疾病 → 反應不足 → 外用高效價類固醇或病灶內類固醇 → 反應不足 → 加上外用他克莫司 (tacrolimus) → 反應不足 → 短療程 <1 個月潑尼松（若無禁忌） → 反應不足 → 抗瘧疾藥、或甲氨蝶呤、或四環黴素類抗生素、或己酮可可鹼、或褪黑激素。
症狀性或毀容性 → 評估疾病的範圍／嚴重度
凍瘡樣狼瘡 (Lupus pernio) 嚴重／廣泛：皮質類固醇（潑尼松 40-60 mg/day）＋ 類固醇節制劑（甲氨蝶呤、抗瘧疾藥）＋ 對顯著區域的病灶內注射。
- 反應良好 → 數個月內緩慢減量類固醇。然後在數個月內緩慢減量類固醇節制劑。
- 反應不足 → 加上 TNF-α 抑制劑（阿達木單抗 Adalimumab 或英夫利昔單抗 Infliximab，併用低劑量甲氨蝶呤以預防抗體形成）。
- 反應良好 → 數個月內非常緩慢地減量／嘗試替代方案。
- 反應不足 → 加上低劑量潑尼松。
- 反應不足 → 考慮實驗性、外科或更毒性的治療（例如環磷醯胺 Cytoxan、阿普斯特 Apremilast、雷射）。
預防／篩檢 (PREVENTION/SCREENING)
對於這種難以捉摸的疾病，預防與篩檢目前並不切實際或無法取得。
致謝 (ACKNOWLEDGMENTS)
感謝 Marc Judson, MD 在所有與類肉瘤病相關的事務上持續的指導。
圖 35-1：口周丘疹性病灶 (Perioral papular lesions)。
圖 35-2：眼周丘疹性病灶 (Periorbital papular lesions)。
圖 35-3：透視法 (diascopy) 顯露「蘋果凍 (apple-jelly)」色澤。
圖 35-4：脫屑性斑塊 (Scaling plaque)。儘管本病的特徵是真皮層的肉芽腫，仍可發生如乾癬樣脫屑 (psoriasiform scale) 等表皮變化。
圖 35-5：真皮性斑塊 (Dermal plaque)。請注意此皮膚類肉瘤病範例中沒有表皮變化。
圖 35-6：頸部斑塊 (Plaques on neck)。
圖 35-7：沿鼻緣的凍瘡樣狼瘡 (Lupus pernio along the nasal rim)。此病人也有上呼吸道類肉瘤病 (sarcoidosis of the upper respiratory tract, SURT)。
圖 35-8：指（趾）的凍瘡樣狼瘡 (Lupus pernio of the digits)。
圖 35-9：發生於切除部位的瘢痕類肉瘤 (Scar sarcoid arising in an excision site)。
圖 35-10：色素減退斑疹 (Hypopigmented macules)。
圖 35-11：腿部的潰瘍性病灶 (Ulcerative lesions on the leg)。
圖 35-13：類肉瘤病的擬議免疫發病機轉 (Proposed immunopathogenesis of sarcoidosis)。一種目前未知的抗原被抗原呈現細胞（巨噬細胞或樹突細胞 dendritic cell）吞噬並處理。經處理的抗原透過 HLA 第二類分子呈現給 T 淋巴球的 T 細胞受體 (T-cell receptor, TCR)。一旦 HLA 受體與 TCR 結合了經處理的抗原，便釋放出眾多 T 輔助細胞亞型 1 (Th1) 類的淋巴激素 (lymphokines) 與細胞激素，導致 T 細胞增生、單核球招募，以及最終的肉芽腫形成。圖中顯示其中少數的淋巴激素與細胞激素，由抗原呈現細胞釋放者列於左側，由淋巴球釋放者列於右側。IFN，干擾素 (interferon)；IL，介白素 (interleukin)；TNF，腫瘤壞死因子 (tumor necrosis factor)。
圖 35-14：皮膚類肉瘤病的組織學，呈現「裸露 (naked)」肉芽腫。
圖 35-15：呈現一個診斷病人是否罹患類肉瘤病的流程圖。
圖 35-16：呈現皮膚類肉瘤病的治療流程圖。
表 35-1：總結類肉瘤病的多變表現。
表 35-3：皮膚類肉瘤病的鑑別診斷 (Differential Diagnosis for Cutaneous Sarcoidosis)。
表 35-4：類肉瘤病的藥物治療 (Sarcoid Medical Therapy)。