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糖皮質素 (Glucocorticoids)

Properties2
tags皮膚科, treatment, systemic-therapy, topical-therapy, pharmacology
aliases糖皮質素, 皮質類固醇, Corticosteroids, Glucocorticoids

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糖皮質素 (Glucocorticoids)

PART 28 局部與全身性治療 (TOPICAL AND SYSTEMIC TREATMENTS)

全身性糖皮質素 (SYSTEMIC GLUCOCORTICOIDS)

重點一覽 (AT-A-GLANCE)

■ 全身性糖皮質素 (systemic glucocorticoids) 是強效的免疫抑制與抗發炎藥物，常用於嚴重的皮膚疾病。

■ 併發症會隨氟化化合物 (fluorinated compounds)、較高劑量、較長療程，以及更頻繁的給藥而增加。

■ 病灶內 (intralesional)、肌肉注射 (IM)、靜脈注射 (IV)、局部 (topical) 與口服 (oral) 等給藥途徑皆可使用。

■ 仔細監測全身性與皮膚性副作用是治療不可或缺的一環。

■ 糖皮質素引起的骨質疏鬆 (glucocorticoid-induced osteoporosis) 在治療早期即開始發生，所有接受長期治療的病人都應積極處理。

糖皮質素因其強效的免疫抑制與抗發炎特性，是皮膚科治療的中流砥柱。藉由了解糖皮質素的特性與作用機轉，便能將其作為治療藥物的療效與安全性發揮到最大。

藥理學與作用機轉 (PHARMACOLOGY AND MECHANISM OF ACTION)

主要的天然糖皮質素是皮質醇 (cortisol，即氫化可體松 hydrocortisone)。它由腎上腺皮質 (adrenal cortex) 從膽固醇合成而來。正常情況下，循環中的皮質醇少於 5% 是未結合的；此游離皮質醇 (free cortisol) 才是具治療活性的分子。其餘的皮質醇因與皮質醇結合球蛋白 (cortisol-binding globulin，又稱皮質醇運送蛋白 transcortin) 或白蛋白 (albumin) 結合而無活性。每日皮質醇生成量為 5 至 7 mg/m²，日間高峰約在早上 8:00。¹ 皮質醇的血漿半衰期為 90 分鐘。它主要由肝臟代謝，但對身體幾乎每一個組織都發揮荷爾蒙作用。其代謝產物由腎臟與肝臟排泄。糖皮質素的作用機轉涉及糖皮質素被動擴散穿過細胞膜，接著與細胞質中的可溶性受體蛋白 (soluble receptor proteins) 結合。² 此荷爾蒙-受體複合物隨後移動至細胞核，並調控少數目標基因的轉錄。糖皮質素作用有 3 種主要機轉。第一種是直接影響基因表現，透過糖皮質素受體 (glucocorticoid receptors) 與糖皮質素反應元素 (glucocorticoid-responsive elements) 結合，誘導出如膜聯蛋白 I (annexin I) 與 MAPK（絲裂原活化蛋白激酶 mitogen-activated protein kinase）磷酸酶 1 等蛋白質。膜聯蛋白 (Annexins) 可降低磷脂酶 A2 (phospholipase A2) 活性，進而減少花生四烯酸 (arachidonic acid) 從膜磷脂的釋放，限制前列腺素 (prostaglandins) 與白三烯 (leukotrienes) 的形成。³⁻⁵

第二種機轉是透過糖皮質素受體與其他轉錄因子的交互作用，間接影響基因表現。例如，對 AP-1 與核因子 κB (nuclear factor κB) 的抑制作用，加上核因子 κB 抑制劑 (IκB) 的增加，降低了多種促發炎分子的合成，包括細胞激素 (cytokines)、介白素 (interleukins)、黏附分子 (adhesion molecules) 與蛋白酶 (proteases)。⁶ 第三種是糖皮質素受體透過非基因組途徑 (nongenomic pathways)，例如磷脂醯肌醇 3′-激酶 (phosphatidylinositol 3′-kinase, PI3K)-Akt-內皮型一氧化氮合酶 (endothelial nitric oxide synthase, eNOS) 途徑，所介導對第二信使串聯 (second messenger cascades) 的影響。⁷,⁸

相對於糖皮質素的血中濃度高峰，其藥理活性的開始通常會有所延遲，這很可能是改變基因轉錄的結果⁷，儘管某些作用似乎與轉錄無關。糖皮質素的某些作用發生得太快，無法由基因組糖皮質素作用 (genomic glucocorticoid action) 所介導⁹，這或許能解釋極高劑量脈衝糖皮質素 (very-high-pulse glucocorticoids) 的加成效益。

皮質類固醇的細胞效應 (CELLULAR EFFECTS OF CORTICOSTEROIDS)

糖皮質素深刻影響細胞的複製與移動。它們誘導單核球減少 (monocytopenia)、嗜酸性球減少 (eosinopenia) 與淋巴球減少 (lymphocytopenia)，且對 T 細胞的影響大於對 B 細胞。¹⁰ 淋巴球減少似乎是由細胞重新分布所致，因為細胞會從循環中遷移至其他淋巴組織。循環中多形核白血球 (polymorphonuclear leukocytes) 的增加，與細胞從骨髓的去邊集化 (demargination) 及從循環中移除速率的降低有關，至少部分由膜聯蛋白 1 (annexin 1) 的增加所介導¹¹；此外似乎還有對嗜中性球凋亡 (neutrophil apoptosis) 的抑制。¹²

糖皮質素影響細胞活化、增生與分化。它們調節發炎與免疫反應介質的濃度，如同對細胞激素與腫瘤壞死因子 (tumor necrosis factor) 合成或釋放的抑制所見。¹³,¹⁴ 此外，巨噬細胞功能（包括吞噬作用 phagocytosis、抗原處理 antigen processing 與細胞殺傷 cell killing）會因皮質醇而降低，而此降低會影響立即型與遲發型過敏反應 (immediate and delayed hypersensitivity)。¹⁵,¹⁶

糖皮質素對單核球與淋巴球功能（包括 Th1 與 Th2 細胞）的抑制大於對多形核白血球功能的抑制。¹⁷ 此效應在臨床上很重要，因為肉芽腫性感染疾病 (granulomatous infectious diseases)（如結核病 tuberculosis）在長期糖皮質素治療期間容易惡化與復發。形成抗體的細胞，即 B 淋巴球 (B lymphocytes) 與漿細胞 (plasma cells)，對糖皮質素的抑制作用相對抗拒。

適應症 (INDICATIONS)

針對皮膚疾病有一長串的適應症（表 184-1）。此外，短療程的糖皮質素可用於多種形式的嚴重皮膚炎，包括接觸性皮膚炎 (contact dermatitis)、異位性皮膚炎 (atopic dermatitis)、光皮膚炎 (photodermatitis)、剝脫性皮膚炎 (exfoliative dermatitis) 與紅皮症 (erythrodermas)。糖皮質素用於治療結節性紅斑 (erythema nodosum)、扁平苔癬 (lichen planus)、皮膚 T 細胞淋巴瘤 (cutaneous T-cell lymphoma) 與盤狀紅斑性狼瘡 (discoid lupus erythematosus) 則具爭議性。

給藥方案 (DOSING REGIMEN)

全身性糖皮質素可經病灶內、口服、肌肉注射與靜脈注射給藥。給藥途徑與方案取決於所治療疾病的性質與範圍。病灶內糖皮質素給藥可直接作用於少數病灶或特別頑固的病灶。其濃度取決於注射部位與病灶性質。臉部使用較低濃度以預防皮膚萎縮。在需要持續性效應的情況下，例如蟹足腫 (keloids) 與圓禿 (alopecia areata)，可使用較長效的糖皮質素，例如三安西龍二乙酸酯 (triamcinolone diacetate, Aristospan)，可單獨使用或與更常用的三安西龍丙酮化物 (triamcinolone acetonide, Kenalog) 混合使用。最好將 Kenalog 的每月總劑量限制在 20 mg 以內，以確保下視丘-腦垂體-腎上腺 (hypothalamic–pituitary–adrenal, HPA) 軸不會受到抑制。¹⁸

糖皮質素的肌肉注射 (IM) 給藥伴隨著不一的效益與挑戰。雖然肌肉注射給藥免除了對順從性 (compliance) 的顧慮，且不受噁心、嘔吐或無法建立靜脈通路的影響，但潛在缺點包括吸收不穩定 (erratic absorption) 與無法每日控制劑量。此外，肌肉注射可能導致脂肪萎縮 (lipoatrophy) 或無菌性膿瘍 (sterile abscesses)。¹⁹ 長效製劑（如三安西龍丙酮化物）相較於短效製劑有較多副作用，包括增加 HPA 軸抑制的可能性。由於此藥物產生的效應可持續長達 3 週，三安西龍丙酮化物的肌肉注射給藥每年不應超過數次，以避免腎上腺抑制 (adrenal suppression)。¹⁹

靜脈注射糖皮質素用於 2 種情況：第一種是為急性病重或正接受手術（見下文「腎上腺抑制 (Adrenal Suppression)」一節中關於糖皮質素與手術的討論），且因每日糖皮質素治療而有腎上腺抑制的病人提供壓力涵蓋 (stress coverage)。第二種是用於患有特定疾病的病人——例如頑固性壞疽性膿皮症 (resistant pyoderma gangrenosum)、嚴重天疱瘡 (severe pemphigus) 或類天疱瘡 (bullous pemphigoid)、嚴重系統性紅斑性狼瘡 (serious systemic lupus erythematosus) 或皮肌炎 (dermatomyositis)——以快速控制疾病並將長期、高劑量口服類固醇治療的需求降至最低。²⁰ 甲基培尼皮質醇 (Methylprednisolone) 以 500 mg 至 1 g 每日的劑量使用，因其高效價與低鈉滯留活性。靜脈注射給藥相關的嚴重副作用包括過敏性反應 (anaphylactic reactions)、癲癇發作 (seizures)、心律不整 (arrhythmias) 與猝死 (sudden death)。其他較不嚴重的不良反應包括低血壓 (hypotension)、高血壓 (hypertension)、高血糖 (hyperglycemia)、電解質位移 (electrolyte shifts) 與急性精神病 (acute psychosis)。在 2 至 3 小時內較緩慢的給藥可將許多嚴重副作用降至最低。沒有潛在腎臟或心臟疾病的病人不需在監測病床中治療，不過給藥期間應規律監測生命徵象。¹⁹ 監測脈衝治療 (pulse therapy) 前後的血清電解質很重要，尤其是當病人同時接受利尿劑治療時。培尼皮質醇 (Prednisone) 是最常處方的口服糖皮質素。初始劑量通常為每日給藥以控制疾病過程，範圍可從 2.5 mg 至每日數百毫克。

開始治療 (INITIATING THERAPY)

基本原則 (FUNDAMENTAL PRINCIPLES)

在開始糖皮質素治療前，應權衡實際可預期的效益與潛在副作用。應考慮替代或輔助療法，尤其是在考慮長期治療時。需考慮糖尿病、高血壓與骨質疏鬆等共存疾病。病人對副作用的傾向性應納入風險評估。

糖皮質素的選擇 (CHOOSING AMONG GLUCOCORTICOIDS)

選擇糖皮質素時有許多考量（表 184-2）。第一，通常挑選礦物皮質素效應 (mineralocorticoid effect) 最小的製劑以減少鈉滯留。第二，長期口服培尼皮質醇 (prednisone) 或類似藥物，其半衰期為中等且類固醇-受體親和力 (steroid-receptor affinity) 相對較弱，可能減少副作用。長期使用如地塞米松 (dexamethasone) 等半衰期較長且糖皮質素-受體親和力高的藥物，可能產生較多副作用而無額外的治療效果。第三，若病人對可體松 (cortisone) 或培尼皮質醇無反應，應考慮替換為具生物活性的形式，即皮質醇 (cortisol) 或培尼皮質醇龍 (prednisolone)。然而，即使在嚴重肝病中，這種替換也未被證明非常重要。

治療前評估 (EVALUATION BEFORE TREATMENT)

為了將潛在問題降至最低，基線評估應包括個人與家族病史，特別注意對糖尿病、高血壓、高血脂、青光眼，以及可能受類固醇治療影響的相關疾病的傾向性。糖皮質素治療期間針對副作用的評估與監測建議於下文「不良反應 (Adverse Effects)」一節討論。

副作用與注意事項 (SIDE EFFECTS AND PRECAUTIONS)

飲食 (DIET)

飲食應低熱量、低脂肪、低鈉，並在可耐受範圍內高蛋白、高鉀、高鈣，同時也要考量任何相關的共病。蛋白質攝取很重要，以減少類固醇引起的氮流失 (nitrogen wasting)。²¹ 應盡量減少酒精、咖啡與尼古丁的使用。應鼓勵運動。

感染 (INFECTIONS)

糖皮質素治療會增加病人發生常見與不常見感染的風險。²² 所有預期將以 15 mg 或更高劑量的糖皮質素治療 1 個月或更久的病人，都應接受結核病篩檢，方法為注射純化蛋白衍生物 (purified protein derivative) 進行結核菌素皮膚試驗 (tuberculin skin test)，或進行干擾素-γ釋放試驗 (interferon-gamma release assay，QuantiFERON-TB Gold In-Tube Test 或 T-SPOT.TB)。篩檢試驗陽性的病人應進行胸部 X 光攝影以評估是否有活動性結核病。胸部 X 光陰性的病人需接受潛伏結核病 (latent tuberculosis) 的治療。無反應性 (anergic) 的病人應做基線胸部 X 光以尋找先前結核病的證據。值得注意的是，糖皮質素會下調遲發型過敏反應 (delayed-type hypersensitivity)，並可能抑制純化蛋白衍生物的反應。在此族群中，純化蛋白衍生物陽性的判讀標準為硬結 (induration) 5 mm 或以上。也必須注意接受高劑量糖皮質素且有潛在肺部疾病、淋巴球計數低、有進一步促成免疫抑制之潛在疾病，和（或）同時接受細胞毒性療法 (cytotoxic therapies) 的病人，因為這些病人發展肺囊蟲肺炎 (Pneumocystis pneumonia) 的風險增加。有些人主張對高風險且接受高劑量糖皮質素的病人，使用三甲氧苄胺嘧啶-磺胺甲基異惡唑 (trimethoprim-sulfamethoxazole) 作為對抗耶氏肺囊蟲 (Pneumocystis jiroveci) 的預防性用藥。對其他隱匿性感染的檢查應根據病史與身體檢查。例如，對曾居住於熱帶國家者與越戰退伍軍人，應進行類圓線蟲 (Strongyloides) 的糞便培養。²³

預防接種 (IMMUNIZATIONS)

若符合以下情形，可施打活性疫苗 (live vaccines)：任何劑量下糖皮質素使用時間短於 2 週；任何使用時間下糖皮質素劑量低於 20 mg/day，或體重低於 10 kg 的病人劑量低於 2 mg/kg；以及使用短效製劑進行長期隔日治療。在接受高劑量糖皮質素（>20 mg/day）超過 2 週後，至少 1 個月內不應施打活性疫苗。²⁴

腎上腺抑制 (ADRENAL SUPPRESSION)

接受每日糖皮質素治療超過 3 至 4 週的病人，必須被假定為有腎上腺抑制，需逐步減量糖皮質素以讓 HPA 軸恢復。處方者可從多種減量演算法中選擇，並可選擇檢測 HPA 軸以指引減量低端是否需要短期維持治療。若處方者選擇檢測 HPA 軸，應以早上 8 點的皮質醇 (8 am cortisol)（以便在生理性皮質醇生成達高峰時檢測）進行，於服用每日類固醇劑量之前，並在將每日劑量減量至低於或等於每日生理性皮質醇濃度的劑量（< 5 mg 培尼皮質醇/day；或 15 至 20 mg 氫化可體松/day）之後進行。若早上 8 點的血漿皮質醇濃度為 5 µg/dL 或以下，則需繼續糖皮質素治療，並每 3 至 6 個月重新檢查血清皮質醇，直到濃度高於 10 µg/dL。若濃度為 5 µg/dL 或以上但 20 µg/dL 或以下，處方者可選擇進行進一步檢測，例如促腎上腺皮質素釋放激素刺激試驗 (corticotropin-releasing hormone stimulation test)；然而，以非常漸進的方式減量並繼續維持治療是合理的。²⁵ 在減量過程中的任何時刻，或停用糖皮質素後一年內，由例如創傷、手術、腹瀉或發燒所引起的壓力，都可能因不足的壓力反應而誘發腎上腺功能不全 (adrenal insufficiency)。在這類情況下，可能需要以分次劑量給予較高劑量的糖皮質素。必須教育病人關於壓力涵蓋的需求，並應配戴手環或攜帶卡片，註明他們正在接受糖皮質素。大多數病人在準備手術時可維持其常規劑量的糖皮質素。先前針對術前與圍手術期處理的指引是基於皮質醇對手術嚴重度的反應。²⁶ 然而，專家意見顯示典範正在轉移。²⁷,²⁸ 對於接受重大手術的病人，或患有原發性腎上腺衰竭 (primary adrenal failure)、先天性腎上腺增生 (congenital adrenal hyperplasia) 或腦垂體功能低下 (hypopituitarism) 的病人，可考慮使用高劑量糖皮質素（50 mg 氫化可體松每 8 小時，直到能耐受口服攝取）。²⁸ 已進行的隨機對照試驗很少，數據稀缺。臨床醫師對於接受手術的高風險病人，必須對術中低血壓 (intraoperative hypotension) 或其他腎上腺功能不全徵象保持警覺，並在病因為急性腎上腺功能不全時給予適當治療。

不良反應 (ADVERSE EFFECTS)

與全身性糖皮質素治療相關的併發症（表 184-4）會隨較高劑量、較長療程，以及更頻繁的給藥而增加。¹⁹,²⁹ 然而，骨質疏鬆與白內障 (cataracts) 即使在隔日給藥下也會發生，而缺血性壞死 (avascular necrosis, AVN) 即使在短療程糖皮質素之後也可能出現。

骨質疏鬆 (OSTEOPOROSIS)

接受全身性糖皮質素長期治療者，有 40% 會發生骨質疏鬆。³⁰,³¹ 骨質流失在糖皮質素使用的最初數個月內發生最快，但之後會以較慢的速率持續。³⁰,³² 即使是低劑量的培尼皮質醇（2.5 mg per day）也會對骨骼產生不良影響，並增加脊椎與髖部骨折。³³

糖皮質素對骨骼有直接與間接的影響。它們透過抑制成骨細胞 (osteoblasts) 與增加破骨細胞 (osteoclasts) 的活性，來減少骨形成並增加骨吸收。³⁰ 間接方面，糖皮質素增加腎臟的鈣排泄、減少腸道鈣吸收，並降低雌激素 (estrogen) 與睪固酮 (testosterone) 濃度。任何預期將接受糖皮質素治療 3 個月或更久的病人，都應透過飲食與補充劑攝取鈣 1200 mg/day 與維生素 D 800 International Units/day。³⁴ 有共病的病人，例如患有類肉瘤病 (sarcoidosis) 或腎結石 (renal stones) 的病人，可能需要密切監測或調整此建議。臨床醫師可考慮在開始維持治療前檢查維生素 D 濃度並予以補充。預期將接受培尼皮質醇 5 mg 或更高劑量 per day 達 3 個月或更久的病人，以及所有被認為有骨質疏鬆高風險的病人，都應以雙能量 X 光吸收儀 (dual-energy x-ray absorptiometry) 或世界衛生組織 (WHO) 的骨折風險評估工具 FRAX 公式（http://www.shef.ac.uk/FRAX/）進行評估，以考慮是否開始使用雙磷酸鹽 (bisphosphonates)。雙磷酸鹽的罕見副作用包括顎骨骨壞死 (osteonecrosis of the jaw) 與非典型股骨骨折 (atypical femoral fractures)。此外，雙磷酸鹽禁用於肌酸酐清除率 (creatinine clearance) 低於 30 mL/min 的病人。口服雙磷酸鹽禁用於吞服藥丸後無法直立坐 30 分鐘的病人，以及患有影響吞嚥之食道疾病（如賁門失弛緩症 achalasia、狹窄 strictures、逆流 reflux 或靜脈曲張 varices）的病人。對於有生育潛力的婦女開始使用雙磷酸鹽應逐案考慮。一般而言，在沒有脆性骨折 (fragility fractures) 或持續骨質流失的情況下，這些婦女應避免使用雙磷酸鹽。³⁵ 長期使用糖皮質素和（或）高風險病人可評估是否開始使用特立帕肽 (teriparatide)。所有病人都應考慮並評估骨質疏鬆的續發性病因。

缺血性壞死 (AVASCULAR NECROSIS)

缺血性壞死 (AVN) 以一個或多個關節的疼痛與活動受限表現。已有多種機轉被提出以解釋 AVN。早期偵測很重要，因為早期介入可能預防進展為需要關節置換的退化性關節疾病 (degenerative joint disease)。應規律詢問病人關於關節疼痛與活動受限的情形。若出現異常，應安排 X 光攝影、骨骼掃描 (bone scan) 或 MRI。由於 X 光在 AVN 中可能正常，若高度懷疑此副作用，臨床醫師應考慮以 MRI 評估。若可能涉及多個關節，則可能需要骨骼掃描。若影像顯示 AVN，擅長以核心減壓術 (core decompression) 進行早期介入的骨科醫師或許能阻止疾病進展。

心血管疾病 (CARDIOVASCULAR DISEASE)

糖皮質素的使用與缺血性心臟病 (ischemic heart disease) 及心臟衰竭 (heart failure) 風險增加有關³⁶,³⁷，不過這些風險在患有醫源性庫欣症候群 (iatrogenic Cushing syndrome) 的病人中似乎最大。³⁸,³⁹ 多種機轉可能促成高皮質醇血症 (hypercortisolism) 病人心血管事件風險的增加，包括高皮質醇血症引起的高血壓、增加的動脈粥樣硬化 (atherosclerosis)、心室肥厚 (ventricular hypertrophy) 與心肌纖維化 (myocardial fibrosis) 等結構變化，以及心電圖變化。然而數據有限。許多研究排除了醫源性庫欣症候群的病人，而糖耐量異常 (glucose intolerance)、體重增加與血脂異常 (dyslipidemia) 等共病可能造成研究結果的干擾。⁴⁰⁻⁴³

在庫欣病 (Cushing disease) 中，即使在血清皮質醇濃度正常化後，心血管風險增加仍可能持續數年。⁴⁴,⁴⁵ 雖然研究主要針對庫欣病，但對於接受糖皮質素或患有醫源性庫欣症候群的病人，謹慎留意此增加的風險是明智的，因為代謝症候群 (metabolic syndrome) 可能在移除糖皮質素後持續存在，促成持續的心血管疾病風險。應積極處理心血管危險因子。應連續測量血壓、飲食、血清血脂與血糖濃度。異常應根據現行指引以飲食調整與藥物治療予以處理。

胃腸道併發症 (GASTROINTESTINAL COMPLICATIONS)

同時服用糖皮質素與非類固醇抗發炎藥物 (nonsteroidal antiinflammatory agents) 的病人，消化性潰瘍疾病 (peptic ulcer disease) 與胃腸道出血 (GI bleeding) 的風險顯著增加，不過糖皮質素是否獨立增加此風險尚不清楚。⁴⁶⁻⁴⁸ 對於同時接受非類固醇抗發炎藥物與糖皮質素合併治療的病人，應開始以質子幫浦抑制劑 (proton pump inhibitor) 進行預防。對於有 2 個或更多危險因子的病人（例如先前有消化性潰瘍病史或晚期惡性疾病者），應高度考慮預防性用藥。

下視丘-腦垂體-腎上腺軸的抑制與類固醇戒斷症候群 (SUPPRESSION OF THE HYPOTHALAMIC–PITUITARY–ADRENAL AXIS AND THE STEROID WITHDRAWAL SYNDROME)

HPA 軸在糖皮質素治療開始後會迅速受到抑制。然而，若治療限制在 1 至 3 週內，HPA 軸的恢復是迅速的。如上所述，較長期的每日糖皮質素治療與 HPA 軸抑制有關。腎上腺功能不全的症狀包括嗜睡 (lethargy)、虛弱、噁心、厭食、發燒、姿勢性低血壓 (orthostatic hypotension)、低血糖與體重減輕。也存在一種類固醇戒斷症候群 (steroid withdrawal syndrome)，病人儘管對促腎上腺皮質素 (adrenocorticotropic hormone) 有看似正常的皮質醇反應，卻仍出現腎上腺功能不全的症狀。症狀最常包括厭食、嗜睡、倦怠 (malaise)、噁心、體重減輕、皮膚脫屑 (desquamation)、頭痛與發燒。較不常見的是嘔吐、肌痛 (myalgia) 與關節痛 (arthralgia)。⁴⁹ 這些病人已適應高濃度的糖皮質素，症狀在重新開始糖皮質素後便消失。此問題可透過較緩慢地減量糖皮質素，或暫時增加劑量來處理。²⁵,⁴⁹

精神方面的影響 (PSYCHIATRIC EFFECTS)

情緒與認知變化呈劑量依賴性，並可能在糖皮質素開始後不久出現。年齡與性別似乎是特定副作用的危險因子。女性可能較易發展出憂鬱，而男性可能較易發展出躁症 (mania)。⁵⁰ 憂鬱、躁症、譫妄 (delirium)、意識混亂與定向力障礙的風險隨年齡增加，但自殺行為與恐慌症 (panic disorder) 則相反。神經精神事件的發生率在治療的最初 3 個月內最高。培尼皮質醇劑量大於 80 mg/day 會使病人處於類固醇精神病 (steroid psychosis) 風險增加的狀態。⁵⁰

哺乳與懷孕期間的考量 (CONCERNS DURING LACTATION AND PREGNANCY)

糖皮質素會穿過胎盤，但不具致畸性 (teratogenic)。儘管糖皮質素會分泌至母乳中，但在服用糖皮質素的母親之哺乳嬰兒中尚未有不良影響的報告。使用培尼皮質醇龍 (prednisolone) 取代培尼皮質醇 (prednisone)，並在給藥後 4 小時內避免哺乳，可能減少哺乳期間轉移的藥物量。⁵¹

兒科特有的議題 (ISSUES SPECIFIC TO PEDIATRICS)

在兒科族群中，糖皮質素會引起生長抑制 (growth suppression) 與早發性骨質疏鬆。⁵² 糖皮質素抑制骨形成、影響鈣與磷的代謝，並透過影響生長激素分泌、生長激素受體 (growth hormone receptor) 表現，以及從生長激素到目標組織的訊號傳導，干擾生長激素 (growth hormone)。⁵² 這些影響可透過以生長激素治療而逆轉。骨質疏鬆在停用糖皮質類固醇後可逆轉。

局部糖皮質素 (TOPICAL GLUCOCORTICOIDS)

重點一覽 (AT-A-GLANCE)

■ 局部糖皮質素 (topical glucocorticoids) 是所有皮膚科藥物產品中處方最頻繁的。

■ 它們能有效減輕發炎症狀，但無法處理疾病的根本原因。

■ 局部糖皮質素研究著重於在將副作用降至最低的同時，優化效價的策略。

■ 如同全身性糖皮質素，仔細監測副作用是治療不可或缺的一環。

作用機轉 (MECHANISM OF ACTION)

作用機轉、抗發炎效應與免疫抑制效應如上文「全身性糖皮質素」所述。局部類固醇也以其抗增生效應 (antiproliferative effect) 與對真皮微血管 (dermal capillaries) 的血管收縮效應 (vasoconstrictive effect) 而著稱。

抗增生效應 (ANTIPROLIFERATIVE EFFECTS)

局部皮質類固醇的此效應由抑制 DNA 合成與有絲分裂 (mitosis) 所介導，這部分解釋了這些藥物在脫屑性皮膚病 (scaling dermatoses) 中的治療作用。⁵³ 已知它們能減少角質細胞 (keratinocyte) 的大小與增生。纖維母細胞 (fibroblast) 活性與膠原蛋白形成也會受到局部皮質類固醇的抑制。⁵⁴

血管收縮 (VASOCONSTRICTION)

局部類固醇使淺層真皮中的微血管收縮，從而減少紅斑。皮質類固醇誘導血管收縮的機轉尚未完全清楚。一般認為與抑制天然血管擴張劑（如組織胺 histamine、緩激肽 bradykinins 與前列腺素 prostaglandins）有關，並可能透過增強血管張力 (vascular tone)。⁵⁵⁻⁵⁸ 血管收縮試驗 (vasoconstriction assays) 用以預測藥物的臨床活性。這些試驗已被用來將局部皮質類固醇依效價分類，依美國分類系統分為 7 級，依英國與法國分類系統分為 4 級。在美國系統中，第 1 級包含效價最強的，而第 7 級包含效價最弱的局部皮質類固醇。表 184-5 依此分類列出許多可用的局部皮質類固醇。

藥物動力學 (PHARMACOKINETICS)

在選擇局部糖皮質素製劑前，必須考量病人相關因子，例如年齡、體表面積的範圍與位置、發炎的有無，以及藥物相關因子，例如濃度、使用期間、賦形劑 (vehicle) 與藥物的內在特性。糖皮質素的滲透因皮膚部位而異，而這又與角質層 (stratum corneum) 的厚度及該區域的血管供應有關。例如，局部類固醇穿過眼瞼與陰囊的滲透大於穿過前額，且顯著大於穿過手掌與腳掌。發炎、潮濕與剝脫的皮膚也顯示滲透增加。效價強的局部類固醇（第 1 與第 2 級）即使要用，也應極少在滲透程度最高的區域使用。局部皮質類固醇的目標部位是存活的表皮 (viable epidermis) 或真皮，而對某一製劑的臨床反應與目標部位所達到的皮質類固醇濃度成正比。局部皮質類固醇被製成多種劑型，且效價各異。皮膚病況處理中的治療順從性至關重要，因此已開發出包括噴霧 (spray)、泡沫 (foam)、洗劑 (lotion)、水凝膠 (hydrogel) 與洗髮精 (shampoo) 等劑型，以提高病人的便利性與接受度。增加角質層的水合作用以及使用封閉性敷料 (occlusive dressings) 兩者都可增強局部皮質類固醇的吸收。專家共識建議以浸泡塗抹法 (soak and smear methods) 治療異位性皮膚炎，其包含溫水浴後大量塗抹局部皮質類固醇，不過來自研究的證據仍有限。

適應症 (INDICATIONS)

局部皮質類固醇用於發炎性皮膚疾病的抗發炎活性、抗有絲分裂效應 (antimitotic effects)，以及其降低結締組織分子合成的能力。⁵⁵ 疾病對局部糖皮質素的反應性各異，因此在處方局部皮質類固醇時必須加以考量。疾病可分為表 184-6 所示的 3 類：(a) 高度反應性、(b) 中度反應性，以及 (c) 反應性最低。

兒科用途 (PEDIATRIC USES)

兒童，特別是嬰兒，因數種原因而對吸收局部皮質類固醇的風險增加。他們有較高的體表面積對體重比，因此對於與成人相同的塗抹量會有較高程度的吸收⁵⁹，而且他們的皮膚也較薄。嬰兒也可能較無法迅速代謝效價強的糖皮質素。⁶⁰ 將局部類固醇塗抹於尿布區會導致尿布對類固醇的封閉，使滲透增加。如同其他皮膚病況，根據身體部位、侵犯範圍與發作 (flare) 強度選擇適當的效價，對治療成功至關重要。當局部類固醇依指引使用時，對於萎縮 (atrophy)、色素減退 (hypopigmentation)、骨質疏鬆與微血管擴張 (telangiectasias) 的顧慮可降至最低。⁶¹

效價強的新型皮質類固醇製劑對兒科異位性皮膚炎有效，可考慮用於短療程，不過並非所有專家都建議效價最強的類固醇用於兒科。⁵⁹,⁶²,⁶³ 罕見情況下，高效價的塗抹可能導致全身性吸收與皮膚副作用。應仔細向家長說明此低副作用風險且高度有效的治療方式，以使順從性與理解最大化，並使治療不足 (undertreatment) 最小化。眾多調查的結果顯示，病人/照顧者間存在一種「類固醇恐懼症 (corticosteroid phobia)」，導致治療不順從。⁶⁴⁻⁶⁷

老年用途 (GERIATRIC USES)

老年病人可能有較薄的皮膚，使局部糖皮質素的滲透增加。他們也較可能有因老化續發的既存皮膚萎縮，並可能依賴尿布。治療老年病人時應採用與治療嬰兒時相似的預防措施。

懷孕期間的用途 (USES IN PREGNANCY)

大多數局部類固醇被美國食品藥物管理局 (U.S. Food and Drug Administration) 評為 C 級藥物。最佳現有證據顯示，懷孕期間使用溫和或中度局部皮質類固醇的孕婦無顯著影響。低出生體重 (low birth weight) 的風險與高效價局部類固醇相關，不過若短期使用則風險很小，並隨強效局部皮質類固醇的較大量使用而增加。⁶⁸ 然而，研究為觀察性研究，且在低出生體重結果方面注意到不精確性。⁶⁹ 局部皮質類固醇在哺乳期間尚未經研究；然而，根據美國國家衛生研究院 (National Institutes of Health) 的建議，哺乳期間建議限制對高效價皮質類固醇的長期暴露。此外，哺乳期間僅使用水溶性 (water-miscible) 乳膏或凝膠產品，以限制嬰兒暴露於礦物石蠟 (mineral paraffins)。局部皮質類固醇應在哺乳前擦掉。⁵¹

給藥方案 (DOSING REGIMEN)

局部皮質類固醇的塗抹頻率是以經驗方式發展而來，大多數教科書與醫師建議每日兩次使用。對於效價超強的皮質類固醇，每日一次塗抹被認為與每日兩次塗抹同樣有益。觀察顯示，使用效價較弱的皮質類固醇時，每日一次給藥也可能有益。在有長期局部類固醇使用史的病人中，於塗抹局部類固醇後出現血管收縮減弱、DNA 合成反彈，以及組織胺風疹塊 (histamine wheals) 恢復等現象，已在實驗條件下證明快速耐藥性 (tachyphylaxis)。⁷⁰ 此快速耐藥性是否具臨床意義仍不清楚。例如，病人對治療的順從性可能可以解釋在以適當局部皮質類固醇治療的兒童濕疹中，臨床上看似快速耐藥性的現象。⁶¹

副作用與注意事項 (SIDE EFFECTS AND PRECAUTIONS)

局部皮質類固醇的使用已記載有局部與全身性副作用。將皮質類固醇塗抹於大面積、封閉、較高濃度或效價較強的衍生物，會直接增加全身性吸收與後續副作用的風險。針對副作用的監測參數於下文討論。在正常情況下，所塗抹的局部皮質類固醇有高達 99% 從皮膚清除，只有 1% 具有治療活性。皮膚不良反應可能源自經皮吸收之皮質類固醇的這一小部分，或也可能源自其短暫存在於皮膚上。如上所述，持續使用局部皮質類固醇也可能導致快速耐藥性。

不良反應 (ADVERSE EFFECTS)

局部皮質類固醇使用的局部不良反應比全身性反應更為盛行。

萎縮性變化 (ATROPHIC CHANGES)

皮膚萎縮 (Skin atrophy) 是一個顯著且潛在的皮膚不良反應，涉及表皮與真皮兩者。真皮萎縮源自局部皮質類固醇對纖維母細胞的直接抗增生效應，伴隨膠原蛋白與黏多醣 (mucopolysaccharide) 合成的抑制，導致真皮支撐的喪失。已描述有醣胺聚醣 (glycosaminoglycan) 生成的減少以及結構與比例的改變，不過值得注意的是，低效價治療可能影響較小。⁷² 透明質酸 (hyaluronan，皮膚中主要的醣胺聚醣) 的濃度在短期糖皮質素治療後也會迅速降低。⁷³,⁷⁴

彈性纖維 (elastic fibers) 的碎裂與變薄發生在真皮上層，而較深層的纖維則形成緊密而緻密的網絡。由於這些萎縮性變化，會出現血管擴張、紫斑 (purpura)、易瘀青 (easy bruising)、星狀假性瘢痕 (stellate pseudoscars，紫斑性、形狀不規則、色素減退的萎縮性瘢痕) 與潰瘍。萎縮較可能發生於高效價局部皮質類固醇，但此效應已在臨床上透過降低效價而逆轉。⁷⁵ 臨床醫師在處方皮質類固醇時必須考量這些發現，並使用適當的劑量、劑型與使用期間，以將皮膚萎縮的風險降至最低，並在其發生時逆轉此副作用。

痤瘡樣反應 (ACNEIFORM REACTIONS)

顏面皮膚病的發生或惡化，包括類固醇酒糟 (steroid rosacea)、痤瘡 (acne) 與口周皮膚炎 (perioral dermatitis)，是局部皮質類固醇眾所周知的副作用。⁷⁶ 雖然類固醇起初會導致發炎性丘疹與膿疱的抑制，但病人在停止治療時可能發作，從而導致持續使用效價更強的局部皮質類固醇。基於這些原因，應不鼓勵在治療酒糟以及口周與眼周皮膚炎時使用類固醇。

其他皮膚效應 (OTHER CUTANEOUS EFFECTS)

局部皮質類固醇治療的使用已有色素減少 (decreased pigmentation) 與多毛症 (hypertrichosis) 的報告。⁷⁶ 病人在從持續高劑量類固醇治療戒斷後，也可能經歷主要在顏面的灼燒感。⁷⁷ 儘管關於此反應的數據有限，臨床醫師可在此類反應的鑑別診斷中考量此點。

感染的發生 (DEVELOPMENT OF INFECTIONS)

局部皮質類固醇可能使皮膚感染性疾病惡化和（或）遮蔽，包括汗斑 (tinea versicolor)、播散性鏈格孢菌感染 (disseminated Alternaria infection) 與皮癬菌病 (dermatophytosis)。嬰兒臀部肉芽腫 (Granuloma gluteale infantum) 的特徵為尿布區的紅紫色肉芽腫性病灶，是尿布皮膚炎在皮質類固醇治療期間眾所周知的併發症。⁷⁶

過敏反應 (ALLERGIC REACTIONS)

當皮膚炎在皮質類固醇治療下惡化、未能改善，或改變了疾病的臨床型態時，應懷疑類固醇引起的過敏性接觸性皮膚炎 (allergic contact dermatitis)。在一項為期 6 年的回溯性研究中，127 位病人（10.69%）對至少一種皮質類固醇有過敏反應。在這 1188 位病人中，71 位（5.98%）對 1 種皮質類固醇起反應，28 位（2.36%）對 2 種，6 位（0.51%）對 3 種，6 位（0.51%）對 4 種，16 位（1.35%）對超過 4 種皮質類固醇起反應。⁷⁸ 懷疑對局部皮質類固醇過敏的病人應接受貼布試驗 (patch testing)，以判定是賦形劑還是類固醇造成了接觸性皮膚炎。⁷⁹

若無法進行貼布試驗，臨床醫師應處方 C 類類固醇（根據與過敏性接觸性皮膚炎相關的交叉反應性 cross-reactivity，將類固醇分為 A 至 D 類；表 184-9 概述了依交叉反應性的皮質類固醇分類）。表 184-10 概述局部皮質類固醇中的潛在過敏原。

全身性不良反應 (SYSTEMIC ADVERSE EFFECTS)

局部糖皮質素，尤其是高效價的第 1 級藥物，可能導致 HPA 軸抑制，並罕見地導致其他全身性不良反應。臨床醫師在使用高效價局部皮質類固醇，或當病人報告不當使用高效價皮質類固醇時，應留意此可能性。

致謝 (ACKNOWLEDGMENTS)

我們要感謝 Isabel C. Valencia 與 Francisco A. Kerdel，他們對本章在第 8 版的前一版本有所貢獻。

表 184-1：全身性類固醇最常見的適應症 (Most Common Indications of Systemic Steroids)

全身性類固醇最常見的適應症包括：

■ 嚴重水疱性疾病（天疱瘡 pemphigus、類天疱瘡 bullous pemphigoid、瘢痕性類天疱瘡 cicatricial pemphigoid、線狀免疫球蛋白 A 水疱性皮膚病 linear immunoglobulin A bullous dermatoses、後天性表皮鬆解水疱症 epidermolysis bullosa acquisita、妊娠疱疹 herpes gestationis、多形性紅斑 erythema multiforme、毒性表皮壞死溶解症 toxic epidermal necrolysis）

■ 結締組織疾病（皮肌炎 dermatomyositis、系統性紅斑性狼瘡 systemic lupus erythematosus、混合性結締組織疾病 mixed connective tissue disease、嗜酸性球性筋膜炎 eosinophilic fasciitis、復發性多軟骨炎 relapsing polychondritis）

■ 血管炎 (Vasculitis)

■ 嗜中性球性皮膚病（壞疽性膿皮症 pyoderma gangrenosum、急性發熱性嗜中性球性皮膚病 acute febrile neutrophilic dermatosis、貝賽特氏病 Behçet disease）

■ 類肉瘤病 (Sarcoidosis)

■ 第 I 型反應性痲瘋 (Type I reactive leprosy)

■ 嬰兒血管瘤 (Hemangioma of infancy)

■ 脂膜炎 (Panniculitis)

■ 蕁麻疹/血管性水腫 (Urticaria/angioedema)

表 184-2：糖皮質素等效換算 (Glucocorticoid Equivalencies)

等效劑量 (mg)糖皮質素效價HPA 抑制礦物皮質素效價血漿半衰期 (min)生物半衰期 (h)
短效糖皮質素
皮質醇 Cortisol201.01.01.0908-12
可體松 Cortisone250.80.880-1188-12
中效糖皮質素
培尼皮質醇 Prednisone54.04.00.36018-36
培尼皮質醇龍 Prednisolone55.00.3115-20018-36
三安西龍 Triamcinolone45.04.003018-36
甲基培尼皮質醇 Methylprednisolone45.04.0018018-36
長效糖皮質素
地塞米松 Dexamethasone0.753017020036-54
倍他米松 Betamethasone0.625-40030036-54
礦物皮質素
氟氫可體松 Fludrocortisone21012.0250200 / 18-36
去氧皮質固酮 Desoxycorticosterone02070
去氧皮質固酮乙酸酯 Desoxycorticosterone acetate02070

HPA，下視丘-腦垂體-腎上腺軸 (hypothalamic–pituitary–adrenal axis)。經授權改編自 Chrousos G, Pavlaki AN, Magiakou MA. Glucocorticoid therapy and adrenal suppression. [Updated January 11, 2011.] In: De Groot LJ, Chrousos G, Dungan K, et al., eds. Endotext [Internet]. South Dartmouth, MA: MDText.com, Inc; 2000. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK279156/. Copyright © 2000-2018, MDText.com, Inc.

表 184-3：全身性糖皮質素治療的副作用預防措施 (Side Effect Preventive Measures for Systemic Glucocorticoid Therapy)

副作用預防措施
高血壓血壓（基線；每次就診時重複）
體重增加體重（基線；每次就診時重複）
感染再活化純化蛋白衍生物或干擾素-γ釋放試驗；肝炎篩檢；考慮耶氏肺囊蟲肺炎 (Pneumocystis jiroveci pneumonia) 預防
代謝異常電解質、血脂、血糖（基線；開始治療後早期重複；每年重複；已知有危險因子者[如糖尿病、高血脂]更頻繁監測）
骨質疏鬆骨密度（基線；每年重複）；指導飲食、運動；開始補充鈣與維生素 D；根據骨密度評估，對男性、停經後婦女開始使用雙磷酸鹽
眼睛轉介眼科評估，若有白內障或青光眼病史則考慮更頻繁篩檢
消化性潰瘍對同時使用非類固醇抗發炎藥物的病人，以質子幫浦抑制劑開始預防；有 2 個或更多危險因子者，考慮以質子幫浦抑制劑預防
下視丘-腦垂體-腎上腺軸抑制單次、清晨早期劑量，最好為隔日一次

表 184-4：全身性糖皮質素治療相關的併發症 (Complications Associated with Systemic Glucocorticoid Therapy)

骨骼健康

  • 骨缺血性壞死 (Avascular necrosis of bone)
  • 骨質疏鬆 (Osteoporosis)

心血管

  • 動脈粥樣硬化 (Atherosclerosis)
  • 血脂異常 (Dyslipidemia)
  • 高血壓 (Hypertension)
  • 鈉與體液滯留 (Sodium and fluid retention)

皮膚

  • 纖維母細胞抑制 (Fibroblast inhibition)
  • 傷口癒合抑制 (Inhibition of wound healing)
  • 皮下組織萎縮（妊娠紋 striae、紫斑 purpura、瘀斑 ecchymoses）

內分泌/代謝

  • 脂肪分布改變（典型的庫欣樣外觀 cushingoid appearance）
  • 肝臟脂肪浸潤 (Fatty infiltration of the liver)
  • 生長失敗 (Growth failure)
  • 高血糖並揭露糖尿病的遺傳傾向
  • 續發性無月經 (Secondary amenorrhea)
  • 下視丘-腦垂體-腎上腺軸抑制

胃腸道

  • 胃腸道出血 (GI bleeding)
  • 腸穿孔 (Intestinal perforation)
  • 胰臟炎 (Pancreatitis)
  • 消化性潰瘍 (Peptic ulcer)

免疫

  • 對吞噬細胞動力學與功能的影響
  • 免疫抑制、無反應性 (anergy)
  • 感染發生率增加
  • 宿主防禦抑制

其他

  • 過敏性休克 (Anaphylaxis)
  • 藥物交互作用（例如同時使用培尼皮質醇與可邁丁 coumadin 的病人 INR 增加）
  • 過敏反應 (Hypersensitivity reactions)
  • 肌病變 (Myopathy)
  • 蕁麻疹 (Urticaria)

眼科

  • 白內障 (Cataracts)
  • 青光眼 (Glaucoma)

精神/情緒障礙

  • 憂鬱、躁症 (Depression, mania)
  • 睡眠障礙 (Sleep disturbances)
  • 自我傷害的念頭 (Thoughts of self-harm)

表 184-5：選定局部皮質類固醇製劑的效價排名 (Potency Ranking of Selected Topical Corticosteroid Preparations)

第 1 級——超強效 (Superpotent)

  • 二丙酸倍他米松 (Betamethasone dipropionate) 0.05% optimized vehicle
  • 丙酸氯倍他索 (Clobetasol propionate) 0.05%
  • 二乙酸雙氟拉松 (Diflorasone diacetate) 0.05%
  • 氟輕松 (Fluocinonide) 0.1% optimized vehicle
  • 氟蘭縮鬆 (Flurandrenolide) 4 µg/cm²
  • 丙酸鹵倍他索 (Halobetasol propionate) 0.05%

第 2 級——強效 (Potent)

  • 安西奈德 (Amcinonide) 0.1%
  • 二丙酸倍他米松 (Betamethasone dipropionate) 0.05%
  • 去羥米松 (Desoximetasone) 0.25%
  • 去羥米松 (Desoximetasone) 0.05%
  • 二乙酸雙氟拉松 (Diflorasone diacetate) 0.05%
  • 氟輕松 (Fluocinonide) 0.05%
  • 哈西奈德 (Halcinonide) 0.1%
  • 糠酸莫米松 (Mometasone furoate) 0.1%

第 3 級——強效、中上強度 (Potent, Upper Midstrength)

  • 安西奈德 (Amcinonide) 0.1%
  • 二丙酸倍他米松 (Betamethasone dipropionate) 0.05%
  • 戊酸倍他米松 (Betamethasone valerate) 0.1%
  • 二乙酸雙氟拉松 (Diflorasone diacetate) 0.05%
  • 氟輕松 (Fluocinonide) 0.05%
  • 丙酸氟替卡松 (Fluticasone propionate) 0.005%
  • 三安西龍丙酮化物 (Triamcinolone acetonide) 0.5%

第 4 級——中等強度 (Midstrength)

  • 戊酸倍他米松 (Betamethasone valerate) 0.12%
  • 特戊酸氯可托龍 (Clocortolone pivalate) 0.1%
  • 去羥米松 (Desoximetasone) 0.05%
  • 氟西諾龍丙酮化物 (Fluocinolone acetonide) 0.025%
  • 氟蘭縮鬆 (Flurandrenolide) 0.05%
  • 丁酸丙酸氫化可體松 (Hydrocortisone probutate) 0.1%
  • 戊酸氫化可體松 (Hydrocortisone valerate) 0.2%
  • 糠酸莫米松 (Mometasone furoate) 0.1%
  • 培尼卡貝 (Prednicarbate) 0.1%
  • 三安西龍丙酮化物 (Triamcinolone acetonide) 0.1%

第 5 級——中下強度 (Lower Midstrength)

  • 二丙酸倍他米松 (Betamethasone dipropionate) 0.05%
  • 戊酸倍他米松 (Betamethasone valerate) 0.1%
  • 氟西諾龍丙酮化物 (Fluocinolone acetonide) 0.025%
  • 氟西諾龍丙酮化物 (Fluocinolone acetonide) 0.01%
  • 氟蘭縮鬆 (Flurandrenolide) 0.05%
  • 丙酸氟替卡松 (Fluticasone propionate) 0.05%
  • 丁酸氫化可體松 (Hydrocortisone butyrate) 0.1%
  • 戊酸氫化可體松 (Hydrocortisone valerate) 0.2%
  • 培尼卡貝 (Prednicarbate) 0.1%
  • 三安西龍丙酮化物 (Triamcinolone acetonide) 0.1%
  • 三安西龍丙酮化物 (Triamcinolone acetonide) 0.025%

第 6 級——溫和強度 (Mild Strength)

  • 二丙酸阿氯米松 (Alclometasone dipropionate) 0.05%
  • 地奈德 (Desonide) 0.05%
  • 氟西諾龍丙酮化物 (Fluocinolone acetonide) 0.01%
  • 三安西龍丙酮化物 (Triamcinolone acetonide) 0.025%

第 7 級——效價最弱 (Least Potent)

  • 含地塞米松 (dexamethasone)、氟米松 (flumethasone)、氫化可體松 (hydrocortisone)、甲基培尼皮質醇 (methylprednisolone)、培尼皮質醇龍 (prednisolone) 的局部製劑

表 184-6：皮膚病對局部皮質類固醇塗抹的反應性 (Responsiveness of Dermatoses to Topical Application of Corticosteroids)

高度反應性 (Highly responsive)

  • 異位性皮膚炎（兒童）(Atopic dermatitis [children])
  • 間擦疹 (Intertrigo)
  • 乾癬（間擦部位）(Psoriasis [intertriginous])
  • 脂漏性皮膚炎 (Seborrheic dermatitis)

中度反應性 (Moderately responsive)

  • 異位性皮膚炎（成人）(Atopic dermatitis [adults])
  • 慢性單純苔癬 (Lichen simplex chronicus)
  • 錢幣狀濕疹 (Nummular eczema)
  • 丘疹性蕁麻疹 (Papular urticaria)
  • 副乾癬 (Parapsoriasis)
  • 原發性刺激性皮膚炎 (Primary irritant dermatitis)
  • 乾癬 (Psoriasis)

反應性最低 (Least responsive)

  • 過敏性接觸性皮膚炎，急性期 (Allergic contact dermatitis, acute phase)
  • 汗皰疹 (Dyshidrotic eczema)
  • 環狀肉芽腫 (Granuloma annulare)
  • 蟲咬 (Insect bites)
  • 扁平苔癬 (Lichen planus)
  • 紅斑性狼瘡 (Lupus erythematosus)
  • 類脂質漸進性壞死 (Necrobiosis lipoidica diabeticorum)
  • 掌蹠乾癬 (Palmoplantar psoriasis)
  • 天疱瘡 (Pemphigus)
  • 指甲乾癬 (Psoriasis of nails)
  • 類肉瘤病 (Sarcoidosis)

表 184-7：開始使用局部皮質類固醇時應記住的一般原則 (General Principles When Initiating Topical Corticosteroids)

開始局部皮質類固醇時應記住的一般原則⁵⁵：

  • 開始時使用足以充分控制疾病的最低效價。
  • 局部皮質類固醇應避免用於潰瘍或萎縮的皮膚，以及合併感染性皮膚病的皮膚。
  • 應避免長期使用效價不足的藥物。
  • 大面積區域建議以低至中效價製劑治療。
  • 高度反應性疾病通常對弱效類固醇製劑有反應，而反應性較低的疾病則需要中效價或高效價局部類固醇。
  • 顏面與間擦部位應使用低效價、理想上為非鹵化 (nonhalogenated) 的製劑。
  • 角化過度 (hyperkeratotic) 或苔癬化皮膚病以及手掌與腳掌的侵犯，通常需要極強效類固醇治療，且經常在封閉下進行。
  • 由於體表面積對身體質量指數比增加，且全身性吸收風險增加，高效價製劑與鹵化-中效價製劑除短期塗抹外，應避免用於嬰兒與幼童。

關於處方局部皮質類固醇以預防副作用的考量應遵循（表 184-8）。⁵⁴,⁷¹

表 184-8：局部類固醇的持續使用 (Continuing Use of Topical Steroids)

  • 高效價製劑應短期（2 至 3 週）或間歇性使用。
  • 一旦部分達成疾病控制，應開始使用效價較低的化合物。
  • 一旦部分達成疾病控制，減少塗抹頻率（例如僅於早晨塗抹、隔日治療、週末使用）。
  • 長期使用後應避免突然停藥，以預防反彈現象 (rebound phenomena)。
  • 治療特定身體部位（如間擦部位）或特定族群（如兒童或老年人）時，應遵循特殊指引以預防局部或全身性不良反應的發生。
  • 若懷疑皮質類固醇的全身性吸收，建議密切監測與進一步評估。
  • 臨床指徵時使用合併治療（例如加入局部鈣調神經磷酸酶抑制劑 topical calcineurin inhibitor、維 A 酸 tretinoin 或鈣泊三醇 calcipotriene）。

表 184-9：依交叉反應性的皮質類固醇分類 (Classification of Corticosteroids by Cross-reactivity)

結構類別ABCD1D2
類型氫化可體松 Hydrocortisone三安西龍丙酮化物 Triamcinolone Acetonide倍他米松 Betamethasone二丙酸倍他米松 Betamethasone dipropionate甲基培尼皮質醇阿環戊酯 Methylprednisolone aceponate
結構C16—無甲基取代C16 甲基取代C16 甲基取代C16—無甲基取代、無鹵化C21—短鏈酯（可能）；C17/21 長鏈酯
交叉反應與 D2 交叉反應；布地奈德 Budesonide 特異性地與 D2 交叉反應與 A 及布地奈德交叉反應
貼布試驗物質特戊酸替可的松-21 Tixocortol-21-pivalate；布地奈德 Budesonide17-丙酸氯倍他索 Clobetasol-17-propionate；17-丁酸氫化可體松 Hydrocortisone-17-butyrate三安西龍丙酮化物 Triamcinolone acetonide三安西龍丙酮化物 Triamcinolone acetonide

改編自 Jacob SE, Steele T. Corticosteroid classes: a quick reference guide including patch test substances and cross-reactivity. J Am Acad Dermatol. 2006;54(4):723-27.

表 184-10：局部皮質類固醇賦形劑中的潛在過敏原 (Potential Allergens in Topical Corticosteroids Vehicles)

  • 釋放甲醛的防腐劑（咪唑啶基脲 imidazolidinylurea/重氮烷基脲 diazolidinylurea）
  • 香料 (Fragrance)
  • 羊毛脂 (Lanolin)
  • 甲基氯異噻唑啉酮/甲基異噻唑啉酮 (Methylchloroisothiazolinone/methylisothiazolinone)
  • 對羥基苯甲酸酯 (Parabens)
  • 丙二醇 (Propylene glycol)
  • 倍半油酸山梨醇酐酯 (Sorbitan sesquioleate)

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