深部黴菌感染 (Deep Fungal Infections)
PART 24
黴菌性疾病 (Fungal Diseases)
深部黴菌感染包含 2 大類截然不同的病況：皮下黴菌病 (subcutaneous mycoses) 與系統性黴菌病 (systemic mycoses)。兩者皆不常見，而皮下黴菌病除少數例外，大致侷限於熱帶與亞熱帶地區。近年來，系統性黴菌病已成為免疫功能低下病人重要的伺機性感染併發症，包括愛滋病 (AIDS) 病人以及接受惡性腫瘤治療的病人。它們也包括一群原發性呼吸道感染，如組織胞漿菌病 (histoplasmosis) 與球黴菌病 (coccidioidomycosis)，可能侵犯原本健康的個體以及具有潛在疾病者。造成這些呼吸道感染的黴菌通常為雙態性 (dimorphic)，或在其生命週期的不同階段以不同形態相 (如酵母 yeast 或黴 mold) 存在。皮下黴菌感染的病人就診時常以皮膚侵犯的徵象表現。相對地，系統性黴菌病病人只是偶爾出現皮膚病灶，這些病灶要麼是因皮膚作為入侵門戶被直接侵犯，要麼是由深部感染病灶播散而來。關於黴菌及其所致疾病已有許多優秀的專書著作。¹⁻⁴
在許多病例中，這些病況的治療仍然困難，儘管目前已有種類繁多、作用機轉各異的抗黴菌藥物。
皮下黴菌病 (SUBCUTANEOUS MYCOSES)
重點一覽 (AT-A-GLANCE)
皮下黴菌病：
■ 通常為散發性。
■ 在熱帶與亞熱帶感染。
■ 可能造成慢性失能。
■ 除孢子絲菌病 (sporotrichosis) 外，最佳診斷方式為組織病理學。
■ 常需要數個月的成功抗黴菌治療。
皮下黴菌病 (表 162-1)，又稱植入性黴菌病 (mycoses of implantation)，是由黴菌經穿刺傷 (如荊棘刺傷) 直接被引入真皮或皮下組織所引起的感染。雖然許多屬於熱帶感染，但其他如孢子絲菌病 (sporotrichosis) 在溫帶氣候也很盛行；這些感染中的任何一種，都可能在源自流行區域的病人身上以境外移入疾病的形式表現，有時甚至在事隔多年之後才出現。最常見的皮下黴菌病為孢子絲菌病 (sporotrichosis)、足菌腫 (mycetoma) 與著色黴菌病 (chromoblastomycosis)。較罕見的感染包括羅伯芽生菌病 (lobomycosis) 與皮下黏液黴菌病 (subcutaneous mucormycosis)。
表 162-1：皮下黴菌病
下表整理自原文表格內容，列出主要皮下黴菌病的病原體、地理分布、臨床特徵、組織病理與治療：
| 疾病 | 病原體 | 地理分布 | 臨床特徵 | 組織病理 (H&E) | 治療 |
|---|---|---|---|---|---|
| 孢子絲菌病 (Sporotrichosis) | Sporothrix schenckii、S. brasiliensis、S. globosa、S. luriei、S. mexicana | 北美、南美、中美洲（含美國南部與墨西哥）、非洲、埃及、日本、澳洲 | 淋巴管型 (Lymphangitic)：真皮結節破潰成小潰瘍。固定型 (Fixed)：侷限於單一部位，形成肉芽腫並潰瘍 | 混合性肉芽腫反應伴中性球微膿瘍；黴菌 3 至 5 µm，雪茄狀或卵圓形；具特徵性星狀體 (asteroid body) | Itraconazole 200 mg 每日一次，或 Terbinafine 250 mg 每日一次，或靜脈注射 amphotericin B（最高 1 mg/kg/day）；治療持續數月，直至臨床緩解 |
| 足菌腫 (Mycetoma，maduromycosis、Madura foot) — 真菌型 (eumycetoma) | Madurella mycetomatis、Scedosporium apiospermum 等 | 通常在乾燥熱帶地區，如中美洲、墨西哥、蘇丹與中東 | 足、小腿或手最常受侵犯；亦可侵犯頭部或背部。特徵為堅實、無痛的結節緩慢擴展，伴丘疹與引流竇道形成；後期徵象包括局部腫脹、慢性竇道形成與骨侵犯 | 慢性發炎反應伴中性球膿瘍、散在巨細胞與纖維化；中心可見顆粒 (grains) | 真菌型 (Eumycetoma)：Ketoconazole 200 mg、Itraconazole 200 mg、Voriconazole 200 至 400 mg 每日，療程數個月。放線菌型 (Actinomycetoma)：Dapsone + streptomycin；Sulfamethoxazole-trimethoprim + rifampin 或 streptomycin |
| 足菌腫 — 放線菌型 (actinomycetoma) | 絲狀細菌：Nocardia sp.、Streptomyces somaliensis 等 | 同上 | 同上 | — | 見上 |
| 著色黴菌病 (Chromoblastomycosis，chromomycosis) | Phialophora verrucosa、Fonsecaea pedrosoi、Fonsecaea compactum、Wangiella dermatitidis、Cladophialophora carrionii | 中美與南美、加勒比海、非洲、南亞、澳洲與紐西蘭地區 (Australasia)、日本 | 常侵犯足、腿、手臂或上軀幹。初為緩慢擴大的疣狀丘疹；可為斑塊樣病灶並具萎縮性中心；可因自體接種發生衛星病灶 | 混合性肉芽腫反應，伴小型中性球膿瘍與旺盛的表皮增生；病原體可單獨或以小群棕色色素細胞出現 | Itraconazole 200 mg 每日一次；Terbinafine 200 mg 每日一次；治療持續至臨床緩解後 1 週 |
| 黑色黴菌病 (Phaeohyphomycosis，黑色黴菌性囊腫、囊性著色黴菌病) | Exophiala jeanselmei、Wangiella dermatitidis | 熱帶較常見 | 病灶表現為囊腫。囊壁由巨噬細胞與其他發炎細胞呈柵欄狀排列，外圍以纖維性囊；巨噬細胞區可見黴菌菌絲 | — | 建議手術切除，但可能復發 |
| 羅伯芽生菌病 (Lobomycosis，蟹足腫狀芽生菌病、Lobo 病) | Lacazia loboi | 南美、加勒比海與南非 | — | — | 抗黴菌治療無效；手術切除為主要治療 |
| 皮下黏液黴菌病 (Subcutaneous mucormycosis) | Basidiobolus ranarum (Basidiobolus haptosporus)；Conidiobolus coronatus | 南美、非洲、印尼 | Basidiobolus：圍繞肢帶部位 (limb-girdle) 發展，呈堅實、緩慢擴散的木質樣蜂窩組織炎。Conidiobolus：顏面侵犯，始於下鼻甲並蔓延至顏面中部；腫脹堅硬而無痛 | 慢性肉芽腫反應伴大量嗜伊紅性白血球；黴菌呈大型、帶狀菌絲，無橫壁或分隔；Splendore-Hoeppli 現象 | Ketoconazole 400 mg 每日；Itraconazole 100 至 200 mg 每日；以 SSKI 治療（類似孢子絲菌病治療） |
| 鼻孢子菌病 (Rhinosporidiosis) | Rhinosporidium seeberi | 南印度與斯里蘭卡；亦見於南美、加勒比海與南非 | 鼻黏膜為主要受侵部位；結膜黏膜亦可能受侵。特徵為布滿白色斑點的息肉，組織中可見大型孢子囊或孢子袋（處於不同發育階段） | 大型孢子囊或孢子袋 | 唯一治療為手術切除 |
註：原文此表的有用判讀準則 — 黑色或深色顆粒一律由黴菌產生；紅色顆粒一律由放線菌產生；但淡色（白色）顆粒可由黴菌或放線菌產生（詳見表 162-2）。
孢子絲菌病 (SPOROTRICHOSIS)
定義 (DEFINITIONS)
孢子絲菌病 (sporotrichosis) 是由雙態性黴菌 Sporothrix 引起的皮下或系統性黴菌感染。根據分子技術，現已知至少有 5 種不同的菌種，其地理分布各異：Sporothrix schenckii、Sporothrix brasiliensis、Sporothrix globosa、Sporothrix luriei 與 Sporothrix mexicana。⁵,⁶
歷史觀點 (HISTORICAL PERSPECTIVE)
該黴菌存在於自然環境中，推測以黴菌相 (mold form，細胞呈鏈狀生長) 存在，但在感染中以酵母相 (yeast，細胞呈單一細胞生長) 發育。此感染最常見的部位為真皮或皮下組織。亦有系統性孢子絲菌病，其臨床特徵範圍從肺部感染到關節炎或腦膜炎不等。皮膚病灶診斷的一項重要特徵是組織中病原體稀少，使得藉由顯微鏡確診具有潛在困難。⁶ 有時在組織中，黴菌細胞被一圈嗜伊紅性、折光性的緣所環繞，即星狀體 (asteroid body)，為此病原體的特徵，雖然類似現象亦可見於其他感染性病原體（如血吸蟲卵）。
流行病學 (EPIDEMIOLOGY)
感染發生於溫帶與熱帶國家。可見於北美、南美與中美洲，包括美國南部與墨西哥，以及非洲、埃及、日本與澳洲。⁶
感染率最高的國家為墨西哥、巴西與南非。然而，有時會出現超高流行區域，發生大量病例。⁷ 在美國，感染最常見於中西部河谷地區。在歐洲大部分地區，感染現已罕見。在自然界中，該黴菌生長於腐敗的植物物質，如植物殘屑、葉片與木材。雖然它通常造成散發性感染，但 Sporothrix 也可能侵犯接觸該病原體的工人群體，如使用稻草作為包裝材料者、園丁、林業工人，以及其休閒活動使其接觸植物殘屑的人。巴西近期一場孢子絲菌病爆發（主要由 S. brasiliensis 引起）凸顯了其他感染來源接觸的角色，本例中為家貓或野貓。一般認為該病原體經由局部損傷被引入皮膚。
臨床特徵 (CLINICAL FEATURES)
皮膚表現 (Cutaneous Findings)： 孢子絲菌病有 2 種臨床型態，即皮下型與系統型疾病。⁵,⁸,⁹ 皮下型孢子絲菌病遠較常見，包括 2 種主要形式：(a) 淋巴管型 (lymphangitic) 與 (b) 固定型 (fixed) 感染。淋巴管型較常見，通常發生於暴露的皮膚部位，如手或足。感染的第一個徵象是出現真皮結節並破潰成小潰瘍。引流淋巴管變得發炎與腫脹，並沿淋巴管走向發展出一串柔軟的次發性結節 (圖 162-1)；這些結節亦可能破潰並潰瘍。固定型約占病例的 15%，感染侷限於單一部位，如顏面，並發展出肉芽腫，隨後可能潰瘍。原發病灶邊緣周圍可能形成衛星結節或潰瘍。皮下型孢子絲菌病的其他臨床變異型可能類似足菌腫 (mycetoma)、尋常性狼瘡 (lupus vulgaris) 與慢性靜脈性潰瘍。在某些病例中，感染的深部延伸可能侵犯關節或腱鞘。罹患孢子絲菌病的愛滋病病人常有多發性皮膚病灶⁹，而無明顯淋巴管侵犯，但亦有深部感染（如關節炎）的報告。
非皮膚表現 (Noncutaneous Findings)： 在較為罕見的系統型孢子絲菌病中，病灶可發生於幾乎任何部位，雖然最常被描述的是伴空洞形成的慢性肺結節、關節炎與腦膜炎。這些可能與孢子絲菌病的皮膚病灶並存。
診斷 (DIAGNOSIS)
實驗室檢查 (Laboratory Testing)： 最佳的診斷材料來源為塗片、滲出液與切片。Sporothrix 在直接顯微鏡檢查中極少見到，因為酵母通常僅以少量存在；該病原體可輕易在 Sabouraud agar 上分離。在原代培養中，黴菌以黴相生長，形成緻密的白色菌落，並隨時間變暗。顯微鏡下，菌絲在特化菌絲上或菌絲體他處產生小型卵圓形或三角形的分生孢子 (conidia)。理想上，應在豐富培養基（如 brain-heart infusion agar）於 37°C (98.6°F) 將病原體轉換為酵母相以完成鑑定。
病理 (Pathology)： 病理上，孢子絲菌病造成混合性肉芽腫反應伴中性球微膿瘍。黴菌若存在，通常為小型 (3 至 5 µm)、雪茄狀或卵圓形酵母，偶爾可能被一圈厚而放射狀的嗜伊紅性緣所環繞，形成具特徵性的星狀體 (asteroid body)。病原體在病灶中通常稀疏分布，可能需要掃描數張切片才能找到單一酵母。某些國家可取得皮內孢子絲菌素皮膚試驗 (intradermal sporotrichin skin test)，可能有助於醫師判斷應啟動最適當的實驗室檢查。
鑑別診斷 (DIFFERENTIAL DIAGNOSIS)
常與孢子絲菌病混淆的病況包括分枝桿菌感染（見第 157 章）與原發性皮膚諾卡菌 (Nocardia) 感染（見第 158 章），以及利什曼病 (leishmaniasis)（見第 178 章）。尤其是由海分枝桿菌 (Mycobacterium marinum) 引起的非結核分枝桿菌感染（魚缸肉芽腫 fish-tank granuloma），與淋巴管型孢子絲菌病極為相似。
臨床病程與預後 (CLINICAL COURSE AND PROGNOSIS)
經正確治療，孢子絲菌病病例可輕易緩解，但若未治療，可持續超過 3 年。
治療 (MANAGEMENT)
介入措施 (Interventions)： 雖然可能自發緩解，但大多數病人接受抗黴菌化學治療。¹⁰ 治療包括 itraconazole（200 mg 每日）與 terbinafine（250 mg 每日），後兩者耐受性較佳，以及靜脈注射 amphotericin B 用於深部感染；截至本文撰寫時，voriconazole 或 posaconazole 的使用經驗仍少。所有病例中，治療皆持續至臨床緩解後至少 1 週。較便宜的替代方案為碘化鉀（飽和溶液），4 至 6 mL 每日三次，對皮膚型孢子絲菌病有效，應持續至臨床治癒後 3 至 4 週。每日劑量自 1 mL 每日三次起，於 2 至 3 週內緩慢增加，以避免唾液分泌過多與噁心等副作用。此為一種廉價的治療形式，但口感不佳。
預防 (Prevention)： 無預防性處置。
足菌腫 (MYCETOMA，maduromycosis、Madura foot)
定義 (DEFINITIONS)
足菌腫 (mycetoma) 是由不同種類的黴菌或放線菌引起的慢性局部感染。其特徵為致病病原體聚集形成的聚集物，稱為顆粒 (grains)，存在於膿瘍內。這些顆粒經由竇道排出至皮膚表面，或侵犯鄰近骨骼，造成一種骨髓炎。顆粒經由這些竇道被排出至皮膚表面。疾病經由直接擴散進展，而遠端轉移性感染部位極為罕見。由黴菌種類引起的足菌腫稱為真菌足菌腫 (eumycetomas)，由需氧放線菌或絲狀細菌引起者稱為放線菌足菌腫 (actinomycetomas)（見第 158 章）。這些病原體通常為土壤或植物腐生菌¹¹，僅偶然成為人類病原。
歷史觀點 (HISTORICAL PERSPECTIVE)
足菌腫已被世界衛生組織 (World Health Organization) 列為被忽視的熱帶疾病。¹²
流行病學 (EPIDEMIOLOGY)
足菌腫主要（但非完全）見於年降雨量低的乾燥熱帶地區。¹¹,¹²
它們是散發性感染，即使在流行區域也鮮少常見。¹³ 偶有來自溫帶氣候的非移入性病例報告，但在這些病例中，最常見的病原體為 Scedosporium apiospermum。由 Nocardia sp. 引起的放線菌足菌腫最常見於中美洲與墨西哥。在世界其他地區，最常見的病原體為一種黴菌 Madurella mycetomatis。放線菌 Streptomyces somaliensis 最常自源自蘇丹與中東的病人分離出。足菌腫的致病病原體已從流行區域的土壤或植物材料（包括金合歡 Acacia 的刺）中以分子方法分離或偵測出。這些病原體經皮下植入，通常在穿刺傷之後。在足菌腫病人中不常找到任何潛在易感因子，而病原體在初始接種後的持續存在，似乎與其透過多種適應機制（如細胞壁增厚與黑色素沉積）逃避宿主防禦的能力有關。¹⁴
臨床特徵 (CLINICAL FEATURES)
皮膚特徵 (Cutaneous Features)： 黴菌型與放線菌型足菌腫的臨床特徵非常相似。¹² 它們最常見於足、小腿或手，雖然頭部或背部侵犯也可能發生。胸壁感染最具 Nocardia 感染的特徵（見第 158 章）。感染的最早期階段為一個堅實、無痛的結節，緩慢擴展並在表面發展出丘疹與引流竇道 (圖 162-2)。
併發症 (Complications)： 局部組織腫脹、慢性竇道形成與後期骨侵犯，扭曲並使原始感染部位變形 (圖 162-3 與 162-4)。病灶鮮少疼痛，除非在後期以及竇道即將浮現至皮膚表面之處。
非皮膚表現 (Noncutaneous Findings)： 自初始部位播散極為罕見，雖然可能發生局部淋巴結病變。
診斷 (DIAGNOSIS)
實驗室檢查 (Laboratory Testing)： 找到足菌腫顆粒是確立診斷的關鍵，這些顆粒一般由竇道開口排出。然而，亦可藉由以無菌針頭移除膿皰或竇道的表面結痂並輕擠邊緣來取得。顆粒為 250 至 1000 µm 的白色、黑色或紅色顆粒，肉眼可見 (表 162-2)。顆粒的直接顯微鏡檢查很重要，
表 162-2：足菌腫顆粒的肉眼與組織病理學特徵
下表整理自原文表格內容，列出各病原體之 H&E 切片表現：
| 類別 | 顆粒顏色 | 病原體 | H&E 切片表現 |
|---|---|---|---|
| 真菌足菌腫 (Eumycetoma) | 深色顆粒 | Madurella mycetomatis、Madurella fahalii、M. sudanensis | 有黏合質 (cement)，囊泡有時明顯 |
| Trematosphaeria grisea | 無黏合質，外層緻密 | ||
| Falciformispora senegalensis | 外帶有黏合質，深色周邊伴囊泡狀中心 | ||
| Exophiala jeanselmei | 無黏合質，常為中空 | ||
| Medicopsis romeroi | 缺黏合質，外層緻密 | ||
| 淡色顆粒 | Fusarium sp.、Acremonium、Scedosporium apiospermum、Aspergillus nidulans、Neotestudina rosatii | 緻密、缺乏色素、交織的黴菌絲（Scedosporium apiospermum 可能有明顯囊泡） | |
| 放線菌足菌腫 (Actinomycetoma) | 淡色（白至黃）顆粒 | Actinomadura madurae | 嗜鹼性染色之分層緣 |
| Nocardia brasiliensis | 小型、淡藍色、嗜伊紅性緣 | ||
| 黃至棕色顆粒 | Streptomyces somaliensis | 顆粒碎裂、嗜鹼性或粉紅色 | |
| 紅至粉紅色顆粒 | Actinomadura pelletieri | 小型、嗜鹼性分層 |
有用的判讀準則：
■ 黑色或深色顆粒一律由黴菌產生；
■ 紅色顆粒一律由放線菌產生；
■ 但淡色（白色）顆粒可由黴菌或放線菌產生。
因為它能顯示顆粒是由細小的放線菌絲或較寬的黴菌絲所構成。一般而言，在氫氧化鉀 (KOH) 製片中，或就此而言在蘇木精-伊紅 (hematoxylin-and-eosin) 染色的材料中，無法區分細小的放線菌絲。此外，黑色顆粒一律由黴菌引起；紅色顆粒由放線菌引起 (表 162-2)。最終鑑定需要在培養中分離出病原。鑑於可能的菌種數目，應使用一系列不同的培養基與培養條件。形態與生理特徵用於區分不同的屬與種。現已有少數例子，透過聚合酶連鎖反應 (PCR) 使用特異性引子鑑定病原。血清學僅在某些病例（如 S. somaliensis）有診斷幫助，且即使如此，更多是作為治療反應的指引。在少數中心，分子工具被用於鑑定病原，這導致其命名法的變更（見表 162-2）。
病理 (Pathology)： 組織學上，呈現慢性發炎反應伴中性球膿瘍與散在巨細胞及纖維化。¹¹ 顆粒見於發炎中心。其大小與形狀可能有助於鑑定，雖然對於無色素（淡色或白色顆粒）的真菌足菌腫，這往往不足 (圖 162-5)。
影像 (Imaging)： X 光變化包括骨膜侵蝕與增生，以及骨內溶骨性病灶的發展。骨掃描或 MRI 可在較早期階段辨識骨病灶與軟組織變化。
鑑別診斷 (DIFFERENTIAL DIAGNOSIS)
慢性細菌性或結核性骨髓炎可能類似足菌腫。放線菌病 (Actinomycosis)（見第 158 章）也相似，但通常發生於特定部位附近，如口腔或盲腸，這些部位的致病病原體有時為共生菌。
臨床病程與預後 (CLINICAL COURSE AND PROGNOSIS)
無自發緩解。
治療 (MANAGEMENT)
藥物 (Medications)： 在黴菌性足菌腫病因中，部分 M. mycetomatis 感染病例對 ketoconazole 200 mg、itraconazole 200 mg 或 voriconazole 200 至 400 mg 每日、療程數個月有反應。對於其他病例，值得嘗試以 griseofulvin 或 terbinafine 試驗性治療。然而，對化學治療的反應難以預測，雖然抗黴菌藥可能減緩感染病程。放線菌足菌腫（見第 158 章）一般對抗生素有反應，如 dapsone 與 streptomycin 合併使用，或 sulfamethoxazole-trimethoprim 加上 rifampin 或 streptomycin。Amikacin、moxifloxacin 或 imipenem 亦可用於頑固性 Nocardia 感染。除少數病例外，所有病例的反應皆良好。¹⁵
處置 (Procedures)： 手術（通常為截肢）是決定性的處置，在進展期病例中可能不得不採用。然而，在界限明確的病灶中，抗黴菌治療後的手術切除可產生極佳效果。¹⁵
預防 (Prevention)： 早期病灶的診斷將成為足菌腫新標的策略的一部分。
著色黴菌病 (CHROMOBLASTOMYCOSIS，chromomycosis)
定義 (DEFINITIONS)
著色黴菌病 (chromoblastomycosis) 是由有色素（暗色 dematiaceous）黴菌引起的皮膚與皮下組織慢性黴菌感染，這些黴菌自環境被植入真皮。在隨後的發炎中，它們形成厚壁的單一細胞或細胞群（硬化體 sclerotic 或桑椹體 muriform bodies），這些可能引發顯著的偽上皮瘤性增生 (pseudoepitheliomatous hyperplasia)，常伴隨病原體的經表皮排除 (transepidermal elimination)。
歷史觀點 (HISTORICAL PERSPECTIVE)
此感染可由多種不同的有色素黴菌引起，最常見者為 Phialophora verrucosa、Fonsecaea pedrosoi、Fonsecaea compactum、Wangiella dermatitidis 與 Cladophialophora carrionii。¹⁶
流行病學 (EPIDEMIOLOGY)
引起著色黴菌病的黴菌可自環境中的木材、植物殘屑或土壤分離出。¹⁷ 大多數感染由 F. pedrosoi 與 C. carrionii 引起。如同其他皮下黴菌病，感染在組織損傷後經植入發生。此感染在中美與南美以散發性病況出現，在北美罕見。它發生於加勒比海地區、非洲（特別是馬達加斯加）、南亞、澳洲與紐西蘭地區，以及日本。它亦可能在通常的流行區域之外以境外移入感染形式出現。此病最常見於男性農村工人。
臨床特徵 (CLINICAL FEATURES)
皮膚表現 (Cutaneous Findings)： 感染的初始部位通常在足、腿、手臂或上軀幹。臨床特徵各異。¹⁷ 初始病灶常為一個疣狀丘疹，於數月或數年間緩慢擴大 (圖 162-6 與 162-7)。或者，病灶可能呈斑塊樣並具萎縮性中心。較常見的疣狀型緩慢且局部擴散。個別病灶可能非常厚，且常發生次發性細菌感染。初始感染部位周圍的衛星病灶是感染的局部延伸，通常由搔抓所產生。
併發症 (Complications)： 著色黴菌病的併發症包括局部淋巴水腫，導致象皮病 (elephantiasis)，以及某些慢性病灶中的鱗狀細胞癌 (squamous cell carcinomas)。
診斷 (DIAGNOSIS)
實驗室檢查 (Laboratory Testing)： 典型的硬化體或桑椹體黴菌細胞可在自病灶表面取得的皮膚刮屑中見到，特別是皮膚表面有小型暗色斑點之處，使用 KOH 製片。在培養中，這些黴菌的肉眼巨觀外觀非常相似，產生表面絨毛的黑色菌落。其培養鑑定取決於展示不同但特異性的孢子形成類型，每種病原體可見單一或多重的孢子形成機制。準確區分不同黴菌可能困難。在此階段，治療的選擇並不關鍵性地取決於病原體的正確鑑定，雖然對唑類 (azole) 藥物的反應速度可能有差異（見「治療（足菌腫）」一節）。
病理 (Pathology)： 病灶亦應切片，因為其病理變化與桑椹體 (muriform cells) 的存在是典型的。組織學顯示混合性肉芽腫反應，伴小型中性球膿瘍與常見的旺盛表皮增生。¹⁸
這些病原體常見於巨細胞內或中性球膿瘍中，以單獨或小群棕色色素細胞出現，常具單一或雙重分隔與厚細胞壁。
鑑別診斷 (DIFFERENTIAL DIAGNOSIS)
此病必須與足分枝病 (podoconiosis) 或慢性熱帶淋巴水腫伴增生（苔狀足 mossy foot）區分，後者是對土壤微粒子反應的結果。其他慢性疣狀病灶，如結核病、孢子絲菌病與芽生菌病 (blastomycosis)，亦應納入考量。著色黴菌病病灶中病原體的鑑定至關重要。
臨床病程與預後 (CLINICAL COURSE AND PROGNOSIS)
無自發緩解。
治療 (MANAGEMENT)
藥物 (Medications)： 著色黴菌病的主要治療為 itraconazole，200 mg 每日¹⁹；terbinafine，250 mg 每日²⁰；以及在廣泛病例中，靜脈注射 amphotericin B（最高 1 mg/kg 每日）。這些黴菌對不同抗黴菌藥物的反應似乎無顯著差異，雖然有些證據顯示 C. carrionii 對 terbinafine 與 itraconazole 反應較快。無論如何，治療持續至病灶臨床緩解，通常需數個月。廣泛病灶對傳統治療常反應不佳，已使用抗黴菌藥物的組合，例如 amphotericin B 與 flucytosine，或 itraconazole 與 terbinafine。
處置 (Procedures)： 病灶可能因手術而擴散，故手術僅應在藥物治療後作為輔助治療使用。局部熱敷在某些情況下可能有幫助。
黑色黴菌病 (PHAEOHYPHOMYCOSIS，黑色黴菌性囊腫、囊性著色黴菌病)
黑色黴菌病 (phaeohyphomycosis) 是一種罕見感染，特徵為皮下發炎性囊腫或斑塊的形成。它由暗色 (dematiaceous) 黴菌引起，最常見者為 Exophiala jeanselmei 與 W. dermatitidis，但已描述約 103 種菌種作為致病原。²¹ 然而，與著色黴菌病不同，這些病原體在組織中形成短而不規則的有色素菌絲。此感染可發生於任何氣候區，雖然在熱帶較常見。它亦可能出現於免疫抑制病人，特別是接受長期糖皮質素治療者。病灶表現為囊腫，可能被誤認為其他類似結構，如滑膜囊腫 (synovial cyst) 或 Baker 囊腫。診斷通常在手術切除後做出。組織學上，囊壁由巨噬細胞與其他發炎細胞呈柵欄狀排列，外圍以纖維性囊，黴菌絲見於巨噬細胞區。雖然組織病灶中的黴菌通常有色素，但並非總是如此；由無色素黴菌引起的囊性病灶稱為透明絲黴菌性囊腫 (hyalohyphomycotic cysts)。治療為手術切除，雖然可能復發，特別是在免疫功能低下病人。
羅伯芽生菌病 (LOBOMYCOSIS，蟹足腫狀芽生菌病、Lobo 病)
羅伯芽生菌病 (lobomycosis) 是一種不常見的感染，見於中美與熱帶南美，常在偏遠農村地區。病原體的來源未知，雖然在淡水海豚身上發現過類似病灶。羅伯芽生菌病的特徵為暴露部位出現蟹足腫樣 (keloid-like) 皮膚病灶。²² 雖然無法於體外培養，但它由一種黴菌 Lacazia loboi 引起，該黴菌在組織中形成由小管相連的圓形細胞鏈。病灶可發生於身體任何部位，但通常見於暴露部位，如腿、手臂與顏面。它們可經自體接種由一處擴散至另一處。抗黴菌藥物無效，手術切除為主要治療。
皮下黏液黴菌病 (SUBCUTANEOUS MUCORMYCOSIS，basidiobolomycosis、皮下藻菌病 subcutaneous phycomycosis 與 conidiobolomycosis，[鼻]-蟲黴病 [rhino]-entomophthoromycosis])
皮下黏液黴菌病 (subcutaneous mucormycosis) 是一種罕見的熱帶皮下黴菌病，特徵為侵犯皮下組織的慢性、堅實腫脹之發展與擴散。有 2 種主要型態，由不同病原體引起。²³ 第一種最常由 Basidiobolus ranarum (Basidiobolus haptosporus) 引起，在兒童較常見。它發生於從南美到非洲與印尼等各種國家與環境。該病原體可見於植物殘屑以及爬蟲類與兩棲類的腸道。病灶通常發展於肢帶 (limb girdle) 部位周圍，表現為堅實、緩慢擴散的木質樣蜂窩組織炎。第二種由 Conidiobolus coronatus 引起，見於成人。該病原體可自土壤、植物殘屑與某些昆蟲分離出。早期感染始於鼻的下鼻甲區域。擴散侵犯顏面中部，再一次，腫脹堅硬而無痛。它可能造成鼻、唇與頰的非常嚴重變形。這些感染與相關黴菌所引起者截然不同。組織病理學上，可見伴大量嗜伊紅性白血球的慢性肉芽腫反應。黴菌呈大型、帶狀菌絲，無橫壁或分隔。它們亦常被折光性的嗜伊紅性物質環繞 (Splendore-Hoeppli 現象)。病原體可輕易在 Sabouraud agar 上培養。Ketoconazole（400 mg 每日）與 itraconazole（100 至 200 mg 每日）在此病況中亦可能有用，雖然截至本文撰寫時經驗僅限於少數病例。病灶亦對口服碘化鉀治療有反應，給予劑量與孢子絲菌病所用者相似（見「孢子絲菌病」項下之「治療」）。
鼻孢子菌病 (RHINOSPORIDIOSIS)
鼻孢子菌病 (rhinosporidiosis) 是由病原體 Rhinosporidium seeberi 引起的慢性感染，造成侵犯黏膜的息肉發展。該病原體從未被培養出，現認為它是一種水生原生生物 (aquatic protist)，屬於 Mesomycetozoea 類。鼻孢子菌病最常見於南印度與斯里蘭卡。亦有南美、加勒比海與南非的病例描述。接觸水體（湖泊、池塘）與此感染相關。主要受侵部位為鼻黏膜，但結膜黏膜亦可能受侵。²⁴ 此感染造成布滿白色斑點的息肉發展；這些斑點是含有小孢子的小型囊腫或孢子囊。這些最好在組織病理切片中觀察，可輕易見到處於不同發育階段的大型孢子囊或孢子袋。唯一的治療為手術切除。
系統性黴菌病 (SYSTEMIC MYCOSES)
重點一覽 (AT-A-GLANCE)
■ 病人曾居住或造訪何處，對於系統性黴菌病的診斷很重要。
■ 潛在疾病狀態及其治療的病史至關重要。
■ 結節性紅斑 (Erythema nodosum) 可能由某些地方性黴菌病引起（如球黴菌病 coccidioidomycosis）。
■ 皮膚切片在做出診斷上很重要。
■ 黴菌培養陽性必須謹慎解讀，因為所鑑定的病原體可能只是在該部位定殖。
■ 若將疑似地方性黴菌病病例的材料送驗培養，須警示實驗室，因為這些是危險的病原，需要防護設施。
■ 治療可能需要以靜脈注射藥物（如 amphotericin B、voriconazole 與 caspofungin）進行長期療程。
系統性黴菌病是其初始入侵門戶通常為深部部位（如肺、胃腸道或副鼻竇）的黴菌感染。它們有能力經血流擴散以產生全身性感染。實務上，系統性黴菌病有 2 種主要型態：(a) 伺機性黴菌病 (opportunistic mycoses) 與 (b) 地方性呼吸道黴菌病 (endemic respiratory mycoses)。人類所見的主要伺機性系統性黴菌病為系統性或深部念珠菌病 (candidiasis)、麴菌病 (aspergillosis) 與系統性接合菌病 (zygomycosis)。這些侵犯具有嚴重潛在疾病狀態（如愛滋病 AIDS）或合併惡性腫瘤相關之嗜中性球低下 (neutropenia) 的病人，以及實質器官移植受者、接受免疫調節生物製劑治療者，或接受廣泛手術者。隨著合併抗反轉錄病毒治療的使用，HIV 感染病人的系統性黴菌病發生率已大幅下降。特別是在嗜中性球低下的病人，其他黴菌偶爾亦可能造成感染。不同的潛在病況易感於不同的黴菌病；表 162-3 概述了此一架構。一般而言，皮膚侵犯在這些伺機性感染中大多不常見，這些感染可發生於任何氣候與環境。伺機性黴菌病的臨床表現也各異，因為它們取決於病原體的入侵部位與潛在疾病。地方性呼吸道黴菌病包括組織胞漿菌病 (histoplasmosis)（典型與非洲型）、芽生菌病 (blastomycosis)、球黴菌病 (coccidioidomycosis)、副球黴菌病 (paracoccidioidomycosis)，以及由 Talaromyces marneffei 引起的感染。這些感染的臨床表現受病人潛在狀態影響，許多在特定免疫缺陷狀態（尤其是愛滋病 AIDS）存在下發生。然而，它們在所有感染中遵循相似的臨床模式。這些感染亦可能侵犯原本健康的個體。它們具有界定明確的流行區域，由有利於致病病原體在環境中存活的因子（如氣候）所決定。通常的感染途徑經由肺 (圖 162-8)。實務上，由於兩類感染皆傾向於在易感病人發生，伺機性與地方性黴菌病之間的區別變得模糊。隱球菌病 (cryptococcosis) 尤其如此，它兼具兩種主要呼吸道系統性黴菌病的臨床與病理特徵，但現在主要見於未經治療的愛滋病病人。
表 162-3：潛在易感因子與伺機性系統性黴菌病
| 易感因子 (Predisposition) | 感染 (Infection) |
|---|---|
| 嗜中性球低下（任何原因 neutropenia）、嗜中性球功能缺損 | 麴菌病 (Aspergillosis)、口咽與/或系統性念珠菌病、黏液黴菌病 (mucormycosis)、罕見病原體所致感染 |
| CD4 淋巴球低下（如 AIDS） | 口咽念珠菌病、隱球菌病 (cryptococcosis)，以及地方性呼吸道黴菌病如組織胞漿菌病 (histoplasmosis)、諾卡菌病 (nocardiosis) |
| 生物製劑治療（如抗腫瘤壞死因子 anti-TNF 或抗干擾素-γ anti-interferon-γ） | 地方性黴菌病（如組織胞漿菌病、球黴菌病、Talaromyces 感染） |
| 糖尿病 (Diabetes mellitus) | 黏液黴菌病 (Mucormycosis) |
| 心臟瓣膜手術 | 各種，但主要為白色念珠菌 (Candida albicans) 與非白色念珠菌屬 (non-albicans Candida sp.) |
| 腹部手術 | 念珠菌病 (Candidiasis) |
組織胞漿菌病 (HISTOPLASMOSIS)
定義 (DEFINITION)
雙態性的 Histoplasma 屬黴菌在動物與人類中造成多種不同的感染。這些範圍從馬鼻疽 (equine farcy) 或馬組織胞漿菌病（由 Histoplasma farciminosum 引起的馬之播散性感染），到 2 種人類感染，即 (a) 典型或小型組織胞漿菌病與 (b) 非洲組織胞漿菌病。這些分別由 Histoplasma capsulatum 的 2 種變異株引起：(1) H. capsulatum var. capsulatum 與 (2) H. capsulatum var. duboisii。它們可區分，因為其各自的酵母相大小不同，capsulatum 變異株產生直徑 2 至 5 µm 的細胞，而 duboisii 型產生直徑 10 至 15 µm 的細胞。其他重要差異在於其流行病學與臨床表現。它們亦顯示在血清診斷上明顯的細微抗原差異，但其菌絲相相同。
歷史觀點 (HISTORICAL PERSPECTIVE)
此 2 類人類感染在此分別稱為組織胞漿菌病與非洲組織胞漿菌病，因為此命名法使用最廣泛。
小型或典型組織胞漿菌病或莢膜組織胞漿菌病 (SMALL-FORM OR CLASSIC HISTOPLASMOSIS OR HISTOPLASMOSIS CAPSULATI)
定義 (DEFINITIONS)
組織胞漿菌病由雙態性黴菌 H. capsulatum var. capsulatum 感染所致。此黴菌的有性世代 Ajellomyces capsulatus 亦已被描述。感染始於肺部感染，在大多數個體中無症狀並自發痊癒，唯一的暴露證據是對一種黴菌抗原萃取物——組織胞漿菌素 (histoplasmin) ——產生陽性皮內皮膚試驗反應。²⁵ 然而，此外亦有一種症狀性疾病，包括呼吸道感染與急性或慢性肺組織胞漿菌病，以及可能擴散侵犯皮膚或黏膜的播散性感染。直接接種至皮膚可能因實驗室意外而發生。
流行病學 (EPIDEMIOLOGY)
組織胞漿菌病發生於從美洲到非洲、印度與遠東的許多國家。在美國，它流行於密西西比河與俄亥俄河谷地區，該處常有超過 80% 的人口可能已無症狀地獲得感染。在所有其他流行區域，暴露率通常較低，雖然南美北部與某些加勒比海島嶼也有高暴露率。組織胞漿菌病不見於歐洲。H. capsulatum 是一種環境病原體，可自土壤分離出，特別是受鳥類或蝙蝠排泄物污染時。此病經由吸入孢子獲得，呼吸道感染的流行可能發生於暴露於充滿孢子環境的人，例如探索洞穴或清理嚴重受鳥糞污染場所（如鳥巢或穀倉）時。雖然任何人皆可經由吸入獲得組織胞漿菌病，但它在影響細胞免疫能力的疾病（如愛滋病 AIDS 或淋巴瘤）病人中造成獨特的播散性感染。²⁶,²⁷
臨床特徵 (CLINICAL FEATURES)
組織胞漿菌病的譜系包括無症狀與良性症狀性感染，以及伴血流擴散至多個器官的進行性播散型。²⁵ 皮膚病灶可能因原發感染中免疫複合體形成（多形性紅斑 erythema multiforme）而發展，或在由肺播散後直接擴散而來；罕見情況下，感染可能在皮膚接種點發展。無症狀型組織胞漿菌病依定義無徵象或症狀，但暴露者通常有陽性組織胞漿菌素皮膚試驗。社區中皮膚試驗陽性反應者的百分比指示暴露的機會，在流行區域，此比例範圍可從 5% 到 90%。偶爾，手術探查或屍檢時移除的無症狀肺結節被發現含有 Histoplasma。
急性肺組織胞漿菌病 (Acute Pulmonary Histoplasmosis)： 在急性肺組織胞漿菌病中，病人常暴露於大量孢子，例如在洞穴中或清理鳥類滋生區域後可能遭遇者。病人表現咳嗽、胸痛與發燒，常伴隨關節痛與皮疹——毒性紅斑 (toxic erythema)、多形性紅斑 (erythema multiforme) 或結節性紅斑 (erythema nodosum)。這些皮疹不常見，發生於少於 15% 的病人，但可能因急性感染的治療而誘發。胸部 X 光攝影常有瀰漫性斑點狀陰影，可能隨時間鈣化。
慢性肺組織胞漿菌病 (Chronic Pulmonary Histoplasmosis)： 慢性肺組織胞漿菌病通常發生於成人，表現為肺實質化與空洞形成，與結核病極為相似。不見皮膚侵犯。
急性進行性播散性組織胞漿菌病 (Acute Progressive Disseminated Histoplasmosis)： 在急性播散性組織胞漿菌病病人中，有廣泛播散至其他器官，如肝、脾、淋巴網狀系統與骨髓。病人表現進行性體重減輕與發燒。此型最可能發生於未經治療的愛滋病病人，他們常發展出皮膚病灶作為播散性感染的表現 (圖 162-9)。²⁸ 有丘疹、小結節或小型傳染性軟疣樣 (molluscum-like) 病灶，隨後可能發展成淺潰瘍。這些皮膚病灶在 HIV 陽性病人中較其他播散性組織胞漿菌病病人更常見。亦可能發展出瀰漫性微結節性肺浸潤。病人有進行性且嚴重的體重減輕、發燒、貧血與肝脾腫大。組織胞漿菌病中急性與慢性播散的區別有些人為，因為它們僅代表行為的兩個極端，一端在數個月內進展，另一端則歷時數年。中間型亦存在，而其他器官如腦膜與心臟亦可能受侵。
慢性進行性播散性組織胞漿菌病 (Chronic Progressive Disseminated Histoplasmosis)： 慢性播散性組織胞漿菌病可能在病人離開流行區域後數月或數年才出現。最常見的臨床表現特徵為口腔或咽部潰瘍、肝脾腫大，或腎上腺浸潤所致的腎上腺功能不全（愛迪生病 Addison disease）。口腔潰瘍常為大型、不規則且持續，可能侵犯舌頭以及頰黏膜。病人其他方面可能看似健康，但重要的是檢查他處感染證據（如以腹部 CT 掃描）。尤其應排除腎上腺感染。
原發性皮膚組織胞漿菌病 (Primary Cutaneous Histoplasmosis)： 原發性皮膚組織胞漿菌病罕見，發生於病原體接種至皮膚之後，例如意外的實驗室獲得性或解剖室獲得性感染之後。原發病灶為結節或硬化性潰瘍，常伴局部淋巴結病變。
診斷 (DIAGNOSIS)
實驗室檢查 (Laboratory Testing)： 組織胞漿菌病的診斷藉由在痰、周邊血液、骨髓或切片標本中辨識 Histoplasma 的小型細胞內酵母樣細胞而確立。Histoplasma 必須與 T. marneffei 區分，因為這 2 種病原體大小相似，雖然後者顯示特徵性的分隔形成。病原體的身分應藉由培養確認；它在室溫下以黴相生長。白色棉絮狀菌落在室溫下於 Sabouraud glucose agar 發育，產生 2 種孢子，較大型（直徑 8 至 15 µm）、圓形、有結節的大分生孢子 (macroconidia) 為典型；較小的小分生孢子 (microconidia) 具感染性。身分的確認應藉由使用 DNA 探針展示核糖體 RNA 而取得。H. capsulatum 的菌絲相培養極具感染性，接收標本的實驗室應被警示疑似診斷。皮內組織胞漿菌素皮膚試驗是一種流行病學工具，對診斷無幫助。在播散性組織胞漿菌病病人中，它常為陰性。相對地，血清學在診斷上常有用。上升的補體結合 (complement-fixation) 效價指示播散。以免疫擴散法 (immunodiffusion) 偵測的沉澱素亦有價值，因為對特異性 H 與 M 抗原的抗體存在與活動性或近期感染相關性良好。²⁸ 一項新進展，對愛滋病病人特別有幫助，是偵測循環 Histoplasma 抗原的血清學或尿液試驗。²⁹ 某些中心可取得以 PCR 為基礎的分子診斷方法。
病理 (Pathology)： 在組織病理切片中，H. capsulatum 是一種細胞內寄生物，常見於巨噬細胞內。細胞為小型（直徑 2 至 4 µm）、卵圓形，具小芽 (圖 162-10)。菌絲相在組織中罕見。
鑑別診斷 (DIFFERENTIAL DIAGNOSIS)
該病原體與造成深部黴菌病的多種其他病原體大小相同，如 T. marneffei 以及 Blastomyces 與 Cryptococcus 的小型形態（見上文「實驗室檢查」）。它與 Leishmania sp. 大小亦相似，在熱帶地區，黑熱病 (kala azar) 是鑑別診斷的重要部分。這些觀察強調進行適當實驗室檢查以確認診斷的重要性。
非洲組織胞漿菌病 (AFRICAN HISTOPLASMOSIS，大型組織胞漿菌病或 duboisii 組織胞漿菌病)
非洲組織胞漿菌病為散發性，即使在愛滋病病人中也不常見。³⁰ 它見於來自非洲撒哈拉以南、尚比西河 (Zambezi River) 以北地區的病人。在非洲以外所見的感染皆為境外移入。最常見的臨床受侵部位為皮膚與骨，雖然淋巴結與其他器官（包括肺）亦可能受侵。皮膚病灶範圍從類似傳染性軟疣 (molluscum contagiosum) 的小丘疹到冷膿瘍、引流竇道或潰瘍。尚不清楚非洲組織胞漿菌病是否如典型組織胞漿菌病般有無症狀型。診斷藉由培養與顯微鏡檢查（直接顯微鏡或組織病理）確認。H. capsulatum var. duboisii 的病原體與較小的 capsulatum 型不同。它們通常直徑 10 至 15 µm，略呈梨形，並群集於巨細胞中。使用傳統試驗的 Histoplasma 血清學在非洲組織胞漿菌病中常為陰性。
臨床病程與預後 (CLINICAL COURSE AND PROGNOSIS)
預後取決於感染的部位與型態。但組織胞漿菌病的治療選擇一般取決於疾病的嚴重度。
治療 (MANAGEMENT)
藥物 (Medications)： 對於某些播散性或局部型疾病的病人，口服 itraconazole（200 至 400 mg 每日）高度有效。它亦被用於愛滋病病人在初級治療（以 itraconazole 或 amphotericin B）後的長期抑制性治療。³¹ 然而，現有證據顯示，只要接受高效能抗反轉錄病毒治療 (HAART)（見第 173 章）的病人 CD4 計數未下降，抑制性治療即可停止。在愛滋病中，某些接受組織胞漿菌病治療的病人，在開始 HAART 治療後曾報告免疫重建症候群 (immune reconstitution syndrome)，伴腸阻塞、葡萄膜炎與關節痛。靜脈注射 amphotericin B（最高 1 mg/kg 每日）給予廣泛且嚴重感染的病人，是所使用的主要替代方案。Posaconazole 與 voriconazole 在某些病例有效。在非洲組織胞漿菌病中，itraconazole 亦為首選治療，但再一次，在嚴重病例中可能使用 amphotericin B。³⁰
芽生菌病 (BLASTOMYCOSIS，北美芽生菌病)
芽生菌病 (blastomycosis) 是由雙態性病原 Blastomyces dermatitidis 引起的慢性黴菌病。³² 其主要侵犯部位為肺，但播散型感染可能侵犯皮膚、骨、中樞神經系統與其他部位。
流行病學 (EPIDEMIOLOGY)
芽生菌病見於北美與加拿大。³³ 然而，大多數病例來自五大湖 (Great Lakes) 地區與美國南部各州。它亦散發性地發生於非洲，最多病例來自辛巴威³⁴，亦有來自中東與印度的病例報告。一般認為 Blastomyces 的自然棲地在某種程度上與木材殘屑相關，並靠近河流或湖泊，或在受週期性洪水侵襲的地區。然而，從自然環境中分離 Blastomyces 很困難。³⁵ 芽生菌病亦可能侵犯家畜，如狗。
臨床特徵 (CLINICAL FEATURES)
如同組織胞漿菌病，此感染有一種亞臨床型；其盛行率因缺乏商業化 Blastomyces 皮膚試驗抗原，以及與 Histoplasma 等黴菌的抗原交叉反應程度，而未被詳細界定。原發性皮膚芽生菌病亦非常罕見，發生於皮膚創傷與隨後黴菌的引入之後，例如在實驗室工作者或病理學家。³⁶ 接種後，於 1 至 2 週內出現一個紅斑性、硬化的區域伴硬性下疳 (chancre)，並伴隨淋巴管炎與淋巴結病變。肺芽生菌病的臨床表現與肺結核非常相似。³³,³⁶,³⁷ 可能無症狀，或可能有低度發燒、胸痛、咳嗽與咳血，且與組織胞漿菌病不同，它常與播散性疾病並存。皮膚病灶是播散性芽生菌病的常見表現特徵。³⁶,³⁸ 它們常對稱，通常侵犯顏面與四肢。早期病灶為丘疹或結節，可能潰瘍並排出膿液。隨時間，這會擴大形成過度角化病灶，常伴中央潰瘍與/或瘢痕 (圖 162-11 與 162-12)。口腔病灶較不常見。播散性感染中常找到多發性皮膚病灶。其他病人可能表現結節與膿瘍，且在許多病人中，不同形態的病灶同時存在。罹患芽生菌病的非洲病人有較高頻率的皮膚與骨侵犯。³⁴ 雖然芽生菌病幾乎可侵犯任何器官，但播散的其他常見部位包括骨、副睪 (epididymis) 與腎上腺。較不常見的是廣泛快速播散伴多器官侵犯，且 B. dermatitidis 可產生一種成人呼吸窘迫症候群 (adult respiratory distress syndrome)。廣泛播散性疾病中的皮膚病灶通常為丘疹、膿瘍或小潰瘍。廣泛性芽生菌病曾在愛滋病病人中被描述，但不常見。³⁹
診斷 (DIAGNOSIS)
實驗室檢查 (Laboratory Testing)： 黴菌可在膿液、皮膚刮屑或痰的 KOH 製片中以厚壁、圓形、折光性、球形細胞伴寬基部芽 (broad-based buds) 的形態找到 (圖 162-13)。在培養中，黴菌於室溫下以菌絲相黴菌生長。它產生小型、圓形或梨形的分生孢子。在較高溫度（37°C [98.6°F]）與豐富培養基上，它產生具特徵性芽的酵母相。分子探針可確認身分。這些常見於巨細胞內或被中性球環繞 (圖 162-14)。對 B. dermatitidis 的沉澱抗體常存在於受感染病人的血清中，而一條特徵性沉澱線——E 帶 (E band)——在高比例的確診病例中被描述；芽生菌病亦有酵素連結免疫吸附試驗 (ELISA)。亦有一種抗原偵測系統，在尿液樣本中最為準確。
病理 (Pathology)： 在組織切片中，可找到具寬芽的典型病原體，雖然可能需要搜尋數個視野才能找到具特徵性的細胞。
鑑別診斷 (DIFFERENTIAL DIAGNOSIS)
慢性皮膚肉芽腫必須與結核病、其他深部黴菌病、非黑色素瘤皮膚癌、壞疽性膿皮病 (pyoderma gangrenosum)，以及由溴化物與碘化物引起的藥物反應所造成者區分。
臨床病程與預後 (CLINICAL COURSE AND PROGNOSIS)
如同組織胞漿菌病，病程取決於感染部位與任何潛在疾病的存在。
治療 (MANAGEMENT)
藥物 (Medications)： 治療與組織胞漿菌病所用者相似；itraconazole（200 至 400 mg 每日）用於較不嚴重型的感染或僅有局部擴散時。Voriconazole 對此感染亦有活性。治療通常給予至少 6 個月。後續追蹤監測是必要的，因為可能復發，特別是在有深部感染部位或病人免疫抑制時。Amphotericin B（最高 1 mg/kg 每日）一般用於治療廣泛播散型芽生菌病。
球黴菌病 (COCCIDIOIDOMYCOSIS，球黴菌肉芽腫、谷熱 Valley Fever、聖華金谷熱 San Joaquin Valley Fever、沙漠風濕病 Desert Rheumatism)
定義 (DEFINITIONS)
球黴菌病 (coccidioidomycosis) 是由黴菌種類 Coccidioides immitis 與 Coccidioides posadasii 引起的感染；C. posadasii 在表型上與 C. immitis 相同並產生相同的疾病，但主要見於加州以外。兩者皆顯示一種不尋常的雙態性形式，室溫下為黴相，而在受感染組織中發育出小球體 (spherules)，即含孢子的大型結構。如同其他地方性黴菌病，有無症狀型、急性與慢性肺型以及播散型。此病可侵犯原本健康的個體或易感病人，包括愛滋病病人。
流行病學 (EPIDEMIOLOGY)
C. immitis 流行於美國南部與西南部的某些半沙漠地區，而 C. posadasii 流行於他處（亞利桑那州、新墨西哥州與德州）以及墨西哥部分地區與中美和南美。流行區域的氣候以非常高的夏季溫度與低年降雨量為特徵，其特有植被為仙人掌與牧豆樹叢 (mesquite bushes)。以球黴菌素 (coccidioidin) 進行的皮膚試驗顯示，流行區域的暴露發生率可能高達 95%。該黴菌見於土壤，可侵犯人類以及其他動物。暴露可能因短暫造訪流行區域而發生，而當地天氣可決定暴露率。⁴⁰ 例如，沙塵暴可能造成大量個體感染。通常的感染途徑為呼吸道，雖然罕見情況下可發生直接植入皮膚。
臨床特徵 (CLINICAL FEATURES)
如同其他系統性黴菌病，有一種無症狀或亞臨床型球黴菌病，根據健康人口中對球黴菌素皮膚試驗陽性反應者的百分比判斷，這在流行區域很常見。原發性肺型為最常見的臨床型，表現為伴發燒、咳嗽與胸痛的胸部感染。可能發生如肋膜積液 (pleural effusion) 等併發症。多形性紅斑 (Erythema multiforme) 或結節性紅斑 (erythema nodosum)⁴⁰，常伴隨關節痛或前葡萄膜炎 (anterior uveitis)，發生於第三至第七週約 10% 至 15% 的病人，並在女性較常見。有時在某些病人中可見早期、廣泛性的斑疹性與紅斑性皮疹。此病的慢性肺型表現為慢性咳嗽，類似結核病。此階段通常不發生皮膚病灶。在罕見的原發性皮膚感染中⁴¹，接種後於局部創傷後 1 至 3 週發展出硬化結節。隨後出現局部淋巴結病變。播散性球黴菌病發展於少於 0.5% 的受感染個體。它主要見於某些族裔背景的病人（非裔美國人、菲律賓人與墨西哥人）⁴⁰，似乎與職業暴露或社經階層無關，亦見於孕婦與免疫抑制病人，包括愛滋病病人。⁴²,⁴³ 在播散性疾病中，病灶可能發展於皮膚、皮下組織、骨、關節與所有器官。皮膚病灶 (圖 162-15) 為丘疹、結節、膿瘍、肉芽腫、潰瘍或排膿竇道，其下有骨或關節疾病。某些病灶表現為具中央萎縮的扁平斑塊。腦膜炎是播散的重要併發症，通常不伴隨其他部位的感染徵象。在愛滋病病人中，持續性肺炎、皮膚病灶與廣泛播散皆可能發生。
診斷 (DIAGNOSIS)
實驗室檢查 (Laboratory Testing)： 實驗室發現的一項特徵是 Coccidioides 形成含孢子小球體 (spherules) 的能力。這些小球體很大（直徑可達 250 µm），可在痰、腦脊髓液或膿液的 KOH 製片中見到。在培養中，Coccidioides 的菌落為菌絲狀、快速生長、白色且棉絮狀。顯微鏡下，在較老的菌絲體上間隔可見一串串的關節孢子 (arthrospores)。Coccidioides 在黴相時高度具感染性，培養物應小心處理。截至目前，尚無商業化的球黴菌病分子試驗。多種血清學試驗對球黴菌病的診斷與預後有價值。⁴⁴ 沉澱素在約 90% 的受感染個體於 2 至 6 週內出現，但持續時間短；補體結合抗體是較嚴重感染的特徵，在活動性感染中，於 6 個月後增加至最大值。以球黴菌素進行的皮膚試驗對診斷感染價值不大。Spherulin 是一種自 C. immitis 的小球體取得的抗原，在偵測致敏方面可能優於球黴菌素。然而，在嚴重感染中，對兩者皆呈皮膚無反應性 (cutaneous anergy) 很常見。
病理 (Pathology)： 含大型內孢子 (endospores) 的小球體可在組織切片中見到，雖然亦可見小球體形成過程中各種較不明顯的中間階段。在內孢子形成之前，未成熟小球體的細胞質為嗜鹼性，隨後分裂成孢子。菌絲體在組織病理切片中罕見。
鑑別診斷 (DIFFERENTIAL DIAGNOSIS)
流行區域的醫師應知曉結節性紅斑與球黴菌病之間的關聯。它亦可能發生於僅短暫停留的流行區域訪客身上。
臨床病程與預後 (CLINICAL COURSE AND PROGNOSIS)
如同組織胞漿菌病，病程取決於感染部位與任何潛在疾病的存在。
治療 (MANAGEMENT)
藥物 (Medications)： 在原發性肺部感染中，除休息外不需特定療法，且少有證據顯示給予口服唑類藥物能改善或縮短症狀，儘管這是普遍做法。對於播散性疾病，治療結果仍變異不定，但 amphotericin B（1 mg/kg 每日）、itraconazole（200 至 400 mg 每日）或 fluconazole（200 至 600 mg 每日）皆可給予。⁴⁵ 對較新抗黴菌藥物（如 voriconazole 與 posaconazole）的經驗目前有限。鑑於復發的頻繁，仔細追蹤病人很重要。腦膜炎與侵犯多個部位的進行性播散性感染皆對治療特別頑固。一般而言，軟組織球黴菌病（皮膚與關節）的預後較佳，而以此類病灶表現的病人死亡率低。
預防 (Prevention)： 一種球黴菌病疫苗 Spherulin 已被研究，但結果不確定，目前尚無針對此感染的免疫接種。⁴⁵
副球黴菌病 (PARACOCCIDIOIDOMYCOSIS，南美芽生菌病、副球黴菌肉芽腫)
定義 (DEFINITIONS)
Paracoccidioides brasiliensis 是一種雙態性黴菌，造成有傾向播散至黏膜與淋巴結的呼吸道感染。它侷限於中美與南美。⁴⁶
流行病學 (EPIDEMIOLOGY)
副球黴菌病已從大多數拉丁美洲國家報告，但此感染最常見於巴西、哥倫比亞與阿根廷的部分地區。此感染不發生於美國，雖然墨西哥曾有報告。暴露率可藉皮膚試驗反應性估計，男女似乎相等，雖然流行區域的陽性反應者盛行率鮮少超過 25%；以純化醣蛋白 43 抗原 (purified glycoprotein 43 antigen) 衍生的皮膚試驗所進行的研究一般顯示，暴露率較先前所認為的更高。活動性感染主要見於男性。其機制一般認為與黴菌上細胞質雌激素受體 (cytoplasmic estrogen receptor) 的存在有關，且在體外，雌二醇 (estradiol) 抑制菌絲體轉換為酵母。⁴⁷ 該病原體的生態棲位未知，但此病況在農村地區更為常見；暴露與鄰近水體或高大氣濕度區域相關。⁴⁸
臨床特徵 (CLINICAL FEATURES)
副球黴菌病感染有多種不同的臨床模式，取決於臨床侵犯的主要部位。這些包括肺（肺型）、黏膜（黏膜皮膚型）與淋巴結（淋巴型）。許多病人有混合型感染，侵犯不同的器官群組。⁴⁶
病人很少以急性型肺部感染表現，雖然這曾罕見地被觀察到，並報告在播散發生時消退。較常見的是，肺部感染傾向於慢性且緩慢進行，伴體重減輕與慢性咳嗽。病灶在胸部 X 光攝影上可能為雙側且結節性，且常有廣泛纖維化。其他侵犯部位包括黏膜皮膚區域。在副球黴菌病的黏膜皮膚型中，口腔或口周病灶常見；病灶亦發生於鼻、結膜或肛門周圍。這些病灶可能是小型肉芽腫或潰瘍。它們以瘢痕癒合，可能造成相當大的變形。頸部淋巴結有時腫大、壓痛並與覆蓋的皮膚相黏連；它們鮮少化膿。其他系統性侵犯部位包括脾、腸、肺與肝。副球黴菌病在愛滋病病人中不常見，雖然有一種廣泛型，是發生於年輕成人或較大兒童（無可辨識之易感因子）的較快速進行之播散性感染型。⁴⁹
診斷 (DIAGNOSIS)
實驗室檢查 (Laboratory Testing)： 痰、滲出液與刮屑可使用 KOH 篩檢。它們顯示大量圓形酵母，具特徵性的多重出芽形式，即一個母細胞被大量較小的芽所環繞。該病原體為雙態性，在室溫下初次分離時產生棉絮狀菌絲相生長。再一次，具特徵性的酵母相可在豐富培養基（如 brain–heart infusion agar）於 37°C (98.6°F) 誘導出。血清學在確認診斷上非常有幫助，主要試驗為免疫擴散分析與補體結合試驗。對 pb27 與 87-kDa 抗原的抗體在免疫墨點法 (immunoblotting) 中被發現對此感染高度特異。亦有抗原偵測試驗，可用於監測播散性疾病的病人。
病理 (Pathology)： 組織病理學上，呈現混合性肉芽腫反應伴纖維化。病原體可用特殊黴菌染色見到，如六亞甲基四胺銀 (methenamine silver，Grocott 改良法)。在組織中，可見具特徵性的出芽模式，雖然可能需要搜尋數個視野才能找到最典型的結構 (圖 162-16)。在廣泛感染中，大量小型酵母相可能被誤認為 Histoplasma。
鑑別診斷 (DIFFERENTIAL DIAGNOSIS)
鑑別診斷包括結核病、利什曼病 (leishmaniasis) 與其他深部黴菌病。
臨床病程與預後 (CLINICAL COURSE AND PROGNOSIS)
如同組織胞漿菌病，病程取決於感染部位與任何潛在疾病的存在。
治療 (MANAGEMENT)
藥物 (Medications)： 大多數病例的首選治療為 itraconazole，可在 3 至 6 個月內產生緩解。⁵⁰ Voriconazole 產生相似的反應。可能發生復發，在可能的情況下，病人應在初級治療後定期複查。在極廣泛的感染與重病病人（如進行性播散型感染者）中，可能需要靜脈注射 amphotericin B。治療後可能殘留嚴重的肺部或口內纖維化。
由 Talaromyces marneffei 引起的感染 (INFECTIONS CAUSED BY TALAROMYCES MARNEFFEI，penicilliosis、penicilliosis marneffei)
定義 (DEFINITIONS)
T. marneffei 感染是一種較近期被認識的疾病，見於東南亞。T. marneffei 最初被認為屬於常見的 Penicillium 屬。⁵¹ 它顯示一種不尋常的雙態性模式，即發育出酵母樣細胞，這些細胞以隔膜形成繁殖，將細胞一分為二。它經由肺被吸入，目前尚不知是否有原發性皮膚型感染。
流行病學 (EPIDEMIOLOGY)
T. marneffei 的自然來源未知。感染侷限於東南亞，特別是泰國、中國南部與越南。然而，其他亞洲國家亦有報告，包括印度東北部，且歐洲與美國有境外移入病例。已知自然感染發生於 Cannomys 屬的竹鼠 (bamboo rats)，這是一種大型穴居齧齒類。此感染侵犯原本健康的個體以及具有免疫缺陷者，並在雨季後最常見。⁵² 愛滋病病人，以及接受 rituximab 生物製劑治療者，似乎對此感染特別易感。
臨床特徵 (CLINICAL FEATURES)
尚無研究證明 Talaromyces 感染有亞臨床型，儘管這很可能。病人通常以局部肺部或播散性疾病表現。胸部徵象為慢性肺部疾病者。⁵³,⁵⁴ 超過 50% 罹患此感染的愛滋病病人有多發性皮膚病灶，為臍狀凹陷丘疹 (umbilicated papules)，可能擴大並潰瘍。它們通常廣泛散布於顏面與軀幹。其他器官，包括肝、胃腸道、脾與骨髓，亦可能受侵。
診斷 (DIAGNOSIS)
實驗室檢查 (Laboratory Testing)： T. marneffei 在組織中形成具特徵性、由隔膜分隔的酵母樣細胞，最好在以六亞甲基四胺銀染色的組織病理切片中見到。這些細胞為小型（直徑 2 至 4 µm），在血液抹片或皮膚或骨髓塗片中難以見到，但可用如 leishmanin 等染色突顯。在培養中，T. marneffei 是一種綠色或灰色黴菌，產生典型的分生孢子梗 (conidiophores) 與一種可擴散的紅色色素。截至目前尚無商業化血清學試驗，雖然抗原偵測系統與 PCR 皆曾用於診斷，PCR 用於培養物的鑑定。
鑑別診斷 (DIFFERENTIAL DIAGNOSIS)
主要的鑑別診斷是與其他播散性黴菌病，如組織胞漿菌病與隱球菌病，這些在流行區域的愛滋病病人中亦可見到。切片與必要時的培養將區分不同的病因。
臨床病程與預後 (CLINICAL COURSE AND PROGNOSIS)
如同組織胞漿菌病，病程取決於感染部位與任何潛在疾病的存在。
治療 (MANAGEMENT)
藥物 (Medications)： 在嚴重病例中，amphotericin B 是必要的。然而在許多病例中，對 itraconazole（200 至 400 mg 每日）有良好反應。在愛滋病病人中，初級治療後持續使用以預防復發。⁵⁴
隱球菌病 (CRYPTOCOCCOSIS)
定義 (DEFINITIONS)
隱球菌病 (cryptococcosis) 是由有莢膜的酵母 Cryptococcus neoformans 與 Cryptococcus gattii 引起的感染。雖然主要入侵門戶是經吸入進入肺，但此病通常以肺外播散的徵象（如腦膜炎）表現。皮膚病灶可因播散而發展，或罕見地經接種而發展。它與 HIV 感染相關。⁵⁵
流行病學 (EPIDEMIOLOGY)
隱球菌病分布於全球，雖然暴露率在不同國家可能差異顯著。C. neoformans 有 2 種變異株：(a) C. neoformans var. neoformans 與 (b) C. neoformans var. grubii。這些對應於 3 個血清型群集：(a) D、(b) A 與 (c) B 或 C。⁵⁶ neoformans 與 grubii 變異株可自鴿子排泄物分離出，在愛滋病病人較常見；gattii 型見於澳洲、加州以及某些熱帶地區特定尤加利樹的殘屑中，但較少自愛滋病病人分離出。兩種有性變異株稱為 Filobasidiella neoformans 與 Filobasidiella bacillispora，分別對應 neoformans/grubii 與 gattii 菌種。臨床上所見的主要差異是 neoformans 與 gattii 菌種之間者，例如 gattii 菌種有較高的症狀性肺部疾病盛行率。患有由愛滋病、惡性淋巴瘤、結節病 (sarcoidosis)、膠原病、癌症所致某些免疫缺陷狀態的病人，以及接受全身性糖皮質素治療者，特別易感。已確立未經治療的愛滋病病人之隱球菌病發生率，在不同國家有所不同，美國為 3% 至 6%，英國為 3%，非洲部分地區（如剛果民主共和國）超過 12%。然而，隨著 HAART 治療的廣泛使用，發生率已下降。血清型 D 的菌株較可能見於皮膚病灶，皮膚病灶發生於 10% 至 15% 的播散性隱球菌病病例。
臨床特徵 (CLINICAL FEATURES)
愛滋病流行的出現大幅影響了隱球菌病的流行病學，在如泰國北部等地區，它是 HIV 感染的主要次發性併發症之一。⁵⁵ 隱球菌病可能有亞臨床型，因為未受侵的個體可能有陽性皮膚試驗。然而，此病最常見的臨床表現為腦膜腦炎 (meningoencephalitis)。它以腦膜炎的典型徵象、意識改變、精神變化與神經麻痺表現。在愛滋病病人中，這些徵象可能僅微弱表現。肺部感染可見於約 10% 的腦膜炎病人。胸部徵象包括結節狀陰影、空洞形成與肋膜積液的出現。愛滋病病人常以發燒與輕度頭痛表現，而少有其他感染特徵。⁵⁵ 皮膚病灶可能發展於約 10% 的病例，但鮮少具病理特徵性。⁵⁷⁻⁶⁰ 痤瘡樣丘疹或膿皰進展至疣狀或增殖性、結痂斑塊、潰瘍以及堅硬的浸潤性斑塊或結節，是廣泛系統性感染的特徵 (圖 162-17)。冷膿瘍、蜂窩組織炎與結節性病灶亦會發生。在原本健康的病人以及結節病病人中，病灶可能為單發，在此類病人中，它們可能是感染的唯一臨床表現。在病原體直接接種至皮膚的原發性皮膚隱球菌病中，皮膚病灶通常為單發結節，破潰並潰瘍。亦發展出局部淋巴結病變。原發性皮膚隱球菌病一詞亦被寬鬆地用於描述隱球菌病的單發病灶，但在許多此類病例中，亦有播散至其他內部器官的證據。對所有以皮膚病灶表現的病人，檢查播散至他處的證據很重要。⁵⁸
診斷 (DIAGNOSIS)
實驗室檢查 (Laboratory Testing)： 隱球菌是大型（直徑 5 至 15 µm）、出芽的細胞，具莢膜，最好藉由墨汁 (India ink) 或苯胺黑 (Nigrosin) 製片的直接顯微鏡檢查觀察 (圖 162-18)。該病原體在培養中不難生長。多種生化特徵，如尿素酶 (urease) 的產生以及在 Guizotia 種子培養基上產生色素的能力，是其特徵；分子探針可用於確認身分。血清學試驗快速且特異。主要試驗為使用乳膠凝集 (latex agglutination) 或 ELISA 的抗原偵測分析，這在血液或腦脊髓液上執行簡單且非常快速。在愛滋病病人的血清與腦脊髓液中可發現非常高的效價。具有單發、局部皮膚病灶的非愛滋病病人常為抗原陰性。
病理 (Pathology)： 在組織切片中，大型多形性酵母刺激肉芽腫反應或極少的發炎。細胞的莢膜可用黏液胭脂紅 (mucicarmine) 或 Alcian blue 染色染色。
鑑別診斷 (DIFFERENTIAL DIAGNOSIS)
隱球菌皮膚病灶可能類似一系列其他病況，特別是愛滋病病人的其他系統性黴菌病。對免疫功能低下病人的可疑病灶進行切片與培養很重要。
治療 (MANAGEMENT)
藥物 (Medications)： 在非愛滋病病人中最常使用的藥物方案為靜脈注射 amphotericin B 合併 flucytosine。在具有單發皮膚病灶且無其他感染徵象的病人中，可使用如 fluconazole 或 itraconazole 等替代方案。由於愛滋病病人的復發率非常高，通常的政策是給予 10 至 14 天療程的 amphotericin B（合併或不合併 flucytosine），隨後長期使用 fluconazole。⁶¹ 然而，在接受 HAART 的病人中可能停止長期抑制性治療。單獨給予高劑量 fluconazole 是一種替代方法。
系統性伺機性黴菌病的皮膚層面 (CUTANEOUS ASPECTS OF SYSTEMIC OPPORTUNISTIC MYCOSES)
皮膚病灶在伺機性黴菌感染中不常見，但可發生於某些病人，特別是某些易感群組。當它們發生時，其存在可能非常有幫助，因為可輕易切取易於取得的病灶以確立診斷。
系統性念珠菌病 (SYSTEMIC CANDIDIASIS)
系統性念珠菌病 (systemic candidiasis) 發生於 Candida sp. 從胃腸道或經血流播散之後。皮膚病灶可發生，特別是在 2 種情況：(a) 在嗜中性球低下病人中，常有伴廣泛皮膚結節與相關肌肉疼痛的嚴重播散性疾病⁶²；以及 (b) 在靜脈注射藥物濫用者中，念珠菌病可能在鬍鬚區與頭皮以毛囊性、膿皰性皮疹表現。其他病灶包括視網膜與玻璃體沉積物以及肋軟骨交界處周圍的膿瘍。系統性念珠菌病通常以靜脈注射 amphotericin B（傳統型或脂質結合型）、caspofungin 或 fluconazole 治療。對某些唑類藥物（如 fluconazole 與 ketoconazole）的抗藥性在某些非白色念珠菌屬 (non-albicans Candida sp.) 較常見，在由這些菌種引起的感染中應避免使用這些抗黴菌藥。新近被認識的菌種，如 Candida auris，已被發現可造成對 fluconazole 與 amphotericin B 等常用治療藥物有抗藥性的系統性感染。⁶³
黏液黴菌病 (MUCORMYCOSIS，phycomycosis、zygomycosis)
黏液黴菌病 (mucormycosis) 是一種罕見疾病，由黏液黴菌綱 (Mucoromycetes) 黴菌引起，如 Mucor、Lichtheimia 與 Rhizopus。Cunninghamella bertholletiae 與 Saksenaea vasiformis 是較不常見的病因。這些黴菌在血糖控制不良的糖尿病、嗜中性球低下或腎臟疾病的病人中造成疾病。曾報告在自然災害（如土石流或海嘯期間）的創傷後，經由擦傷直接侵入。⁶⁴ 它們可侵入壞死的燒傷區域，或繼發於副鼻竇侵襲性感染而侵犯顏面皮膚 (圖 162-19)。黏液黴菌病亦曾因皮膚與受污染敷料材料緊密接觸而引起，如 Rhizopus rhizopodiformis 的案例⁶⁵，或與木製壓舌板接觸，如 Rhizopus microsporus 的案例。⁶⁶ 這些黴菌有侵入血管的傾向，造成廣泛梗塞。感染可能對靜脈注射 amphotericin 有反應，而近期以脂質結合型 amphotericin B 配方的結果令人鼓舞。
其他伺機性黴菌病 (OTHER OPPORTUNISTIC MYCOSES)
造成系統性感染的其他黴菌，亦可能在血流播散過程中產生皮膚病灶。這些病原體中最廣為人知者為 Aspergillus、Scedosporium、Trichosporon 與 Fusarium。皮膚感染主要見於嚴重免疫功能低下病人，如嗜中性球低下者。Aspergillus 可產生大型壞死病灶，如壞疽性膿瘡 (ecthyma gangrenosum)，但較小的丘疹與冷膿瘍亦可發生。⁶⁷ Fusarium 感染可能產生廣泛分布的靶狀病灶，可能發生中央壞死，且在某些病例中，指端蜂窩組織炎與淺表白色甲黴菌病 (superficial white onychomycosis) 先於播散出現。⁶⁸ 所有這些感染的治療通常為 amphotericin B，雖然 voriconazole 在麴菌病中日益被使用。
診斷 (DIAGNOSIS)
實驗室檢查 (Laboratory Testing)： 診斷的實驗室確認充滿困難，主要因為許多病原體亦是人體部位的共生菌；由於它們發生於重病病人，產生診斷性抗體效價的能力受損。因此實驗室資料的解讀困難，必須與病人的臨床狀態相關聯。麴菌病與念珠菌病的較新試驗，如半乳甘露聚醣 (galactomannan，麴菌病) 的偵測或以 PCR 為基礎的分子分析，在某些病例中證明有幫助。
病理 (Pathology)： 理想上應做出組織學診斷，雖然因出血風險可能無法切片。
治療 (MANAGEMENT)
在許多病例中，系統性黴菌病的診斷是推定性的，治療以經驗性給予。
放線菌病與諾卡菌病 (ACTINOMYCOSIS AND NOCARDIOSIS)
放線菌病 (actinomycosis) 是由絲狀細菌引起的感染，這些細菌在膿瘍腔內形成大型顆粒（硫顆粒 sulfur granules）。引流竇道從膿瘍中心通向皮膚或黏膜表面。諾卡菌病 (nocardiosis) 是亦由絲狀細菌引起的急性與慢性感染。這些導致局部皮膚、皮下與系統性感染。放線菌病與諾卡菌病在第 158 章詳細討論。
圖 162-1：孢子絲菌病 (Sporotrichosis)。拇指上可見一個潰瘍性結節，伴以皮下結節表現的近端淋巴管性擴散。（經 Takeji Nishikawa, MD 許可使用。）
圖 162-2：足菌腫 (Mycetoma)。足底面的硬實性水腫 (brawny edema) 與結痂丘疹。
圖 162-3：由 Scedosporium 引起的真菌足菌腫 (Eumycetoma)，導致前足明顯變形。
圖 162-4：足菌腫 (Mycetoma)。足部的慢性纖維化侵犯，伴淋巴擴散至膕窩 (popliteal fossa)。
圖 162-5：淡色真菌足菌腫顆粒（蘇木精-伊紅染色 hematoxylin-and-eosin stain）。
圖 162-6：著色黴菌病 (Chromoblastomycosis)。小腿上可見一個單發、大型、疣狀斑塊，周圍環繞一圈紅斑暈。（經 Ted Rosen, MD 與 Howard Rubin, MD 許可使用。）
圖 162-7：著色黴菌病 (chromoblastomycosis) 的近觀。注意伴色素沉著的過度角化。
圖 162-8：地方性（呼吸道）黴菌病的感染途徑與向皮膚的播散。
圖 162-9：組織胞漿菌病 (Histoplasmosis)，播散性。一名晚期 HIV 疾病男性的胸部與手臂上可見多發性紅斑性角化丘疹與小斑塊，類似滴狀型乾癬 (guttate pattern psoriasis)。（經 J. D. Fallon, MD 許可使用。）
圖 162-10：組織胞漿菌病 (Histoplasmosis)，播散性。病灶切片標本顯示真皮巨噬細胞充滿數十個 Histoplasma capsulatum 的微小酵母相（箭頭）。
圖 162-11：芽生菌病 (Blastomycosis)。小腿上的發炎性斑塊伴潰瘍，類似壞疽性膿皮病 (pyoderma gangrenosum)。（經 Elizabeth M. Spiers, MD 許可使用。）
圖 162-12：芽生菌病 (Blastomycosis)。頰部的慢性疣狀斑塊。
圖 162-13：Blastomyces 的直接製片（氫氧化鉀 potassium hydroxide）（箭頭）。
圖 162-14：芽生菌病 (Blastomycosis)。病灶切片標本顯示一個出芽酵母相（Gomori 六亞甲基四胺銀染色 Gomori methenamine silver stain）。
圖 162-15：球黴菌病 (Coccidioidomycosis)，播散性。這名罹患球黴菌性腦膜炎而昏迷的病人，其頰部與鼻部可見兩個完整與潰瘍的丘疹/結節。（經 Francis Renna, MD 許可使用。）
圖 162-16：口腔黏膜病灶的切片，顯示多重出芽的 Paracoccidioides brasiliensis。
圖 162-17：隱球菌病 (Cryptococcosis)，播散性。一名晚期 HIV 疾病男性的顏面可見多發、散在、膚色的丘疹與結節，類似傳染性軟疣 (molluscum contagiosum)。（經 Loïc Vaillant, MD 許可使用。）
圖 162-18：隱球菌病 (Cryptococcosis)。腦脊髓液的墨汁製片 (India ink preparation)。
圖 162-19：黏液黴菌病 (Mucormycosis)。A，這名罹患糖尿病的年輕女性，其顏面顯示眼球突出 (proptosis)、單側顏面水腫，以及與始於右上頜竇感染相關的右側顏面麻痺。B，潰瘍。C，組織中的菌絲。