尋常性痤瘡 (Acne Vulgaris)
疾病定義與流行病學
- 尋常性痤瘡 (acne vulgaris) 是毛囊皮脂腺單位 (pilosebaceous unit) 的常見疾患，主要見於青少年，以多形性 (pleomorphic) 病灶（粉刺、丘疹、膿疱、結節）表現。
- 是最常見的三大皮膚病之一；青少年與年輕成人盛行率約 85%（12–25 歲）。被列為全球十大最盛行疾病、全球疾病負擔第三重要疾病。
- 痤瘡病人的皮膚科生活品質指數 (DLQI) 為 11.9，比乾癬 (DLQI = 8.8) 更影響生活品質。
- 可發生於任何年齡：新生兒痤瘡 (neonatal acne，出生數週內)、嬰兒痤瘡 (infantile acne，1–12 個月)、延伸至成年。青少年以男性較盛行，成人以女性較盛行（20 多歲達 64%、30 多歲 43%）。
- 高遺傳性：雙胞胎研究顯示 81% 變異由遺傳決定（19% 為環境）；同卵雙胞胎共病率達 98%。家族史報告於 62.9%–78% 病人。男性傾向較嚴重的痤瘡。
致病機轉 (Pathogenesis)
四個關鍵要素（圖 78-6）相互關聯，並受荷爾蒙與免疫影響；所有病灶皆始於微粉刺 (microcomedo)：
- (1) 毛囊表皮過度增生 (follicular epidermal hyperproliferation)：漏斗部 (infundibulum) 過度角化、角質細胞黏著增加，阻塞毛囊口形成微粉刺。提出因子：雄激素刺激、亞麻油酸 (linoleic acid) 減少、IL-1α 活性增加、P. acnes。二氫睪固酮 (DHT) 由 DHEA-S 經 17-β HSD 與 5-α 還原酶轉化而來（圖 78-7）；完全雄激素不敏感者不會發病。
- (2) 皮脂生成 (sebum production)：皮脂主成分三酸甘油酯 (triglycerides) 被 P. acnes 分解為游離脂肪酸 (free fatty acids)，促進定植與發炎。痤瘡者皮脂排出量較多且與嚴重度相關。雄激素活化皮脂細胞 (sebocyte)；5-α 還原酶在臉、胸、背活性最大。
- (3) 痤瘡丙酸桿菌 (Propionibacterium acnes)：革蘭氏陽性厭氧菌，佔皮脂腺細菌 16S 轉錄本近 90%。青春期定植顯著增加（可達健康者 100 倍），但原始菌量與嚴重度無一致相關。特定菌株（phylotype IB-1、IA-2 之 ribotype 4/5）與痤瘡相關，誘導 Th1/Th17 反應；健康相關菌株（phylotype II ribotype 6）則誘導 IL-10。
- (4) 發炎與免疫反應：證據顯示真皮發炎可能先於粉刺形成。P. acnes 經 TLR2、NLRP3/caspase-1 發炎體 (inflammasome)、NOD2 等途徑誘導 IL-1β、IL-8、IL-12、TNF-α；後天免疫 (Th1、Th17) 與嗜中性球招募亦參與。微粉刺破裂後 24 小時內以淋巴球為主，1–2 天後以嗜中性球為主。
- 飲食為新興議題：高升糖負荷 (high glycemic load) 飲食可能惡化痤瘡，乳製品弱相關（推測經 IGF-1、FoxO1–mTOR 途徑）。
圖 78-6：A–D 痤瘡致病機轉 (Acne pathogenesis)。
臨床表現
- 主要部位為臉部，其次背、胸、肩；軀幹病灶近中線集中。
- 病灶類型：非發炎性粉刺（開放性「黑頭」因氧化呈深色／閉鎖性「白頭」無可見開口）與發炎性病灶（紅色丘疹、膿疱、觸痛波動感結節）。
- 「囊腫 (cysts)」一詞應捨棄，改稱重度結節性痤瘡 (severe nodular acne)。
- 多數發炎性病灶源自粉刺 (54%)，但相當數量 (26%) 源自正常皮膚。
- 突發性、下顎線分布、伴多毛症 (hirsutism) 或月經不規則的女性應考慮高雄激素血症 (hyperandrogenism)。56% 成年女性報告經前痤瘡惡化。藥物誘發性痤瘡為單形性，可由合成代謝類固醇、皮質類固醇、鋰、苯妥英、EGFR 抑制劑等引起；乳清蛋白 (whey protein) 補充劑亦相關。
圖 78-2：輕度尋常性痤瘡 (Mild acne vulgaris)。
併發症
- 幾乎所有病灶消退後留下暫時性黃斑性紅斑；深膚色者可有持續數月的發炎後色素沉著 (postinflammatory hyperpigmentation)。
- 瘢痕可為萎縮性或增生性。萎縮性瘢痕分為：冰錐型 (ice pick，<2 mm)、廂車型 (boxcar，1.5–4 mm)、滾動型 (rolling，常 >4–5 mm)（圖 78-5）。亦可形成增生性、蟹足腫樣瘢痕與竇道。
- 顯著心理社會衝擊：憂鬱、焦慮、自尊低下；自殺意念盛行率約 7%。衝擊常與嚴重度無關。
診斷
- 主要依臨床病史與身體檢查（表 78-1）。
- 實驗室檢查（懷疑高雄激素血症時）：DHEAS、總睪固酮與游離睪固酮（游離睪固酮為 PCOS 最敏感檢測），可加 LH/FSH 比值或 17-羥孕酮。檢測應於月經前或經期、非排卵期；服避孕藥者需停藥至少 1 個月。
- DHEAS 4000–8000 ng/mL 可能與先天性腎上腺增生相關；>8000 ng/mL 疑腎上腺腫瘤，轉介內分泌科。
- 總睪固酮 >150 ng/dL 疑卵巢來源；150–200 ng/dL 或 LH/FSH 比值 >2.0 見於 PCOS；更高升幅疑卵巢腫瘤。異常結果應重複檢測。
- 病理：微粉刺為擴張毛囊伴狹窄毛囊口；閉鎖性粉刺形成含嗜伊紅角質碎屑的囊狀空間；不消退者可發展異物肉芽腫反應或瘢痕。
- 鑑別診斷：發炎性痤瘡須與毛囊炎 (folliculitis)、酒糟 (rosacea)、口周皮膚炎 (perioral dermatitis) 區分；閉鎖性粉刺與扁平疣、粟粒腫混淆。須排除內分泌異常（PCOS、HAIR-AN 症候群、先天性腎上腺增生、腎上腺/卵巢腫瘤）及痤瘡樣疹（藥物誘發、氯痤瘡、機械性痤瘡等）。
臨床病程與預後
- 發病年齡變異大（可早至 8 歲或晚至 20 歲後），病程通常數年，多數於 20 歲出頭自發性緩解，部分延至第三、四個十年。
- 侵犯程度自發性波動為常態；女性常有經前惡化（尤其 >30 歲）。
- 家族史、身體質量指數與飲食可能預測中重度風險；粉刺性痤瘡與高 DHEAS 的青春期前女性較易發展重度或長期結節性痤瘡。
治療處置 (Management)
治療目標對應病理生理（表 78-2）：矯正毛囊角化、降低皮脂腺活性、減少 P. acnes、抗發炎。常多藥併用，宜及早且積極以防永久後遺症。
外用藥物（表 78-3）
- 類視黃醇 (Retinoids)：兼具溶解粉刺與抗發炎，為維持治療理想選擇。
- 維 A 酸 (tretinoin)：多種強度劑型；學名藥會被過氧化苯醯失活且具光不穩定性，應睡前塗抹、勿與過氧化苯醯同時用；建議規律防曬。
- Adapalene：作用於 RARγ，光穩定、可與過氧化苯醯併用；0.1% 凝膠療效 ≥ 維 A 酸 0.025% 凝膠且耐受性更佳；0.3% 凝膠療效近 tazarotene 0.1%；有 adapalene 與 2.5% 過氧化苯醯複方；0.1% 凝膠為 FDA 核准 12 歲以上 OTC 用唯一類視黃醇。
- Tazarotene：經代謝物抑制 RARγ，強效溶解粉刺，療效優於維 A 酸 0.025%；0.1% 乳膏/凝膠核准，0.1% 泡沫供胸背；懷孕不建議（前為懷孕 X 級）。
- 過氧化苯醯 (Benzoyl Peroxide)：強效抗微生物（釋放游離氧自由基）兼輕度溶解粉刺，濃度 2.5%–10%；細菌不會產生抗藥性，為與抗生素併用的理想藥。
- 外用抗生素：紅黴素 (erythromycin) 與克林黴素 (clindamycin)；因紅黴素高抗藥性現多用克林黴素，並與過氧化苯醯併用以減少抗藥性。外用 dapsone 5%/7.5% 凝膠對發炎性病灶 (58%) 優於非發炎性 (19%)，G6PD 缺乏者亦安全，但勿與過氧化苯醯同時用（會呈橘色）。
- 水楊酸 (Salicylic Acid)：0.5%–2%，β-羥基酸，溶解粉刺但弱於類視黃醇。
- 壬二酸 (Azelaic Acid)：20% 乳膏/15% 凝膠，抗微生物兼溶解粉刺，抑制酪胺酸酶可減少發炎後色素沉著，懷孕安全。
- 硫磺、磺胺醋醯鈉與雷瑣辛：硫磺常與磺胺醋醯鈉結合（2% 雷瑣辛配 5% 硫磺）。
全身性療法
- 四環素類 (Tetracyclines)：最常用。doxycycline 50 至 100 mg、每日兩次（主要缺點為光敏感）；minocycline 每日 100 至 200 mg/day 分次（可致藍黑色色素沉著、罕見藥物性狼瘡/DRESS）；tetracycline 初始 500 至 1000 mg/day（重症曾用至 3500 mg/day，需監測肝功能，空腹服）。孕婦（尤其妊娠 4 個月後）與 9 歲以下兒童禁用（牙齒染色、抑制骨骼生長）。
- 巨環內酯類 (Macrolides)：紅黴素因抗藥性多限孕婦或兒童；azithromycin 250 至 500 mg、每週三次。
- 三甲氧苄胺嘧啶–磺胺甲基異噁唑：保留給對其他抗生素無反應之重症；應每月監測血液學抑制（罕見 SJS-TEN、再生不良性貧血）。
- 頭孢氨苄 (Cephalexin)：穿透不佳，作者不鼓勵使用。
- 克林黴素與 Dapsone：口服克林黴素因偽膜性結腸炎風險現少全身用；dapsone 每日 50 至 100 mg 用 3 個月，治療前查 G6PD 並監測溶血/肝功能。
- 抗生素抗藥性：6 週無反應應懷疑。避免單一療法、限長期使用、盡量併用過氧化苯醯；近期指引建議口服抗生素限 3 至 6 個月。
荷爾蒙療法
- 口服避孕藥：四機轉（抑制 LH、增加性荷爾蒙結合球蛋白、抑制 5-α 還原酶、黃體素阻斷雄激素受體）。FDA 核准三種：Ortho Tri-Cyclen、Estrostep、Yaz（表 78-4）。第三代黃體素 (desogestrel、norgestimate) 內在雄激素活性最低；drospirenone 與醋酸環丙孕酮具抗雄激素特性。
- 糖皮質素 (Glucocorticoids)：高劑量短期用於重症（常與異維 A 酸重疊以限制初期惡化）；低劑量 prednisone（2.5 mg 或 5 mg）或 dexamethasone 睡前口服抑制腎上腺雄激素。
- GnRH 促效劑：如 leuprolide，用於卵巢高雄激素血症；副作用為停經症狀與骨質流失。
- 抗雄激素：螺內酯 (spironolactone) 50–100 mg、每日兩次（雄激素受體阻斷兼 5-α 還原酶抑制），副作用利尿、潛在高血鉀（風險實際很小，常規鉀監測效用低）；孕婦有男胎女性化風險。Flutamide 250 mg、每日兩次（須監測肝功能，曾有致命肝炎）。
異維 A 酸 (Isotretinoin，見第 185 章)
- 核准用於重度頑固結節性痤瘡，亦用於對抗生素無反應或造成顯著瘢痕者；幾乎所有病例完全且持久緩解。
- 機轉未全明：深度抑制皮脂腺（多數 2–4 個月後恢復）；對 P. acnes 與毛囊角化的效應為間接/暫時。
- 致畸胎性為最大關切：經 iPledge 計畫管控；視黃酸胚胎病變高峰近妊娠第三週。育齡女性須用兩種避孕（治療前 1 個月開始、療程中及停藥後 1 個月），每月驗孕、每月限供一個月藥量。男性受孕胎兒無風險，但勿分享藥物或捐血。
- 劑量：建議 0.5 至 1 mg/kg/day；累積總劑量 120 至 150 mg/kg；軀幹嚴重者可達 2 mg/kg/day。重症（尤其肉芽腫性）初始應低於 0.5 mg/kg/day，常需 prednisone（40–60 mg/day）預治療 1–2 週。典型療程 20 週；約 10% 需第二療程（兩療程間隔至少 2–3 個月）。
- 副作用：唇炎 (cheilitis) 幾乎所有病例，黏膜/皮膚乾燥 >50%；眼科（乾眼、夜盲）、假性腦瘤（勿與四環素併用）、肌肉痛 (15%)、骨質減少（慢性/重複療程）。憂鬱/自殺關聯仍受檢視（憂鬱發生率 1%–11%，與口服抗生素對照組相似）。
- 實驗室監測：基線 CBC、肝功能、血脂；約 25% 三酸甘油酯升高、15% 肝酵素升高。三酸甘油酯基線及第 4、8 週重複；>500 mg/dL 頻繁監測，>700–800 mg/dL 應中斷或降血脂治療。
療程處置
- 痤瘡手術：移除粉刺（先以外用類視黃醇預治療 3–4 週）；閉鎖性粉刺應移除防破裂，勿在家進行。
- 皮下切割術 (Subcision)：治滾動型瘢痕，成功率約 50%。
- 病灶內注射皮質類固醇：每病灶三胺奈德 (triamcinolone acetonide) 懸浮液 2.5–10 mg/mL 注射 0.05 至 0.25 mL，縮小深層結節；風險為色素減退與萎縮。
- 化學換膚：α-羥基酸（甘醇酸）、β-羥基酸（水楊酸 20%–30%）、TCA；可作藥物輔助或懷孕等禁忌時使用。
- 光療與雷射：藍光 (ClearLight 407–420 nm) 激發 P. acnes 內源性卟啉（糞卟啉 III，吸收 415 nm）產生單態氧；藍紅光併用最佳。光動力療法 (PDT) 以外用 ALA 代謝為原卟啉 IX，臨床改善最一致。脈衝染料雷射、KTP、1450/1320 nm 紅外線雷射、1550 nm 分段式光熱分解（核准用於痤瘡瘢痕，多數達 50%–75% 改善）。
- 磨皮術 (Dermabrasion)：現少用；微晶磨皮術不良效應較少、較安全。
- 微針療法 (Microneedling)：非消融性射頻微針治發炎病灶與瘢痕，深膚色（Fitzpatrick IV–VI）安全性較佳，可併富血小板血漿、維生素 C、甘醇酸。
- 填充劑：玻尿酸（非永久）、PLL、氫氧基磷灰石鈣治萎縮性瘢痕。
懷孕期間治療
- 痤瘡可因母體雄激素上升而惡化（發炎性病灶常見、侵犯軀幹）。外用優於口服（全身吸收較低，表 78-5）。adapalene 列「可在懷孕期間使用」，維 A 酸「考慮避免」，tazarotene「使用替代藥物」。過氧化苯醯與哺乳相容。
表 78-2：尋常性痤瘡的治療演算法 (Treatment Algorithm for Acne Vulgaris)
圖 78-7：類固醇代謝途徑 (Pathways of steroid metabolism)。