尋常性痤瘡 (Acne Vulgaris)
PART 14
痤瘡樣疾患 (Acneiform Disorders)
重點一覽 (AT-A-GLANCE)
■ 尋常性痤瘡（acne vulgaris）是毛囊皮脂腺單位 (pilosebaceous unit) 的一種常見疾患。
■ 致病機轉有四個關鍵要素：(1) 毛囊表皮過度增生 (follicular epidermal hyperproliferation)；(2) 皮脂生成 (sebum production)；(3) 痤瘡丙酸桿菌 (Propionibacterium acnes) 的存在與活性；以及 (4) 發炎與免疫反應。
■ 臨床特徵包括位於臉部、胸部與背部的粉刺 (comedones)、丘疹 (papules)、膿疱 (pustules) 與結節 (nodules)。
■ 治療常包含口服與外用藥物的組合，例如抗微生物製劑、類視黃醇 (retinoids) 與荷爾蒙藥物。雷射與光源是額外的治療選項。
前言 (INTRODUCTION)
尋常性痤瘡是毛囊皮脂腺單位的一種常見疾患，主要見於青少年。多數痤瘡病例會以多形性 (pleomorphic) 的病灶排列表現，由粉刺、丘疹、膿疱與結節組成，其範圍與嚴重度各異。雖然痤瘡的病程在大多數病人中可能是有限的，但其後遺症可能終生存在，包括瘢痕形成與心理障礙，尤其是在年輕族群中。
流行病學 (EPIDEMIOLOGY)
痤瘡是三大最常見的皮膚疾病之一，尤其在青少年與年輕成人中，其盛行率估計為 85%（12 至 25 歲）。¹,²
痤瘡對種族並無偏好；因此，它是全球性的重要疾病，並被視為全球十大最盛行的疾病之一。³⁻⁵ 它也被視為以全球疾病負擔界定的第三重要疾病。⁶ 痤瘡病人報告的皮膚科生活品質指數（Dermatology Life Quality Index, DLQI）分數為 11.9，被認為比乾癬（DLQI = 8.8）對生活品質更具危害性。因此，痤瘡不僅對美國相當數量人群的健康十分重要，且具有全球性的衝擊。痤瘡可發生於任何年齡，從出生時的新生兒痤瘡（neonatal acne，於出生最初幾週出現）與嬰兒痤瘡（infantile acne，於 1 至 12 個月間出現）開始，並延伸至成年期。痤瘡可能從青春期持續至成年期，或可能在青春期之後才發病。青少年痤瘡的盛行率在男性中較高，但在成人則在女性中較高。據報告，成人的盛行率在 20 多歲時高達 64%，在 30 多歲時為 43%。⁷ 在 50 歲之後，據報告有 15% 的女性與 7% 的男性患有痤瘡。⁸ 由於腎上腺機能初現 (adrenarche) 的年齡似乎逐年下降，病人可能在更早的年齡即出現痤瘡。⁹ 全球而言，尋常性痤瘡的發生率似乎正在上升。原因尚不清楚，儘管有人推測是西化飲食 (westernized diet) 暴露增加所致。²
據報告，有 62.9% 至 78% 的病人有痤瘡家族史。¹⁰,¹¹ 有家族史者傾向為男性，且有較早的痤瘡發病、軀幹侵犯與瘢痕。¹¹ 已進行數項雙胞胎研究，發現 81% 的痤瘡變異是由遺傳因素所致，相對於 19% 為環境因素，且高達 98% 的同卵雙胞胎兩人皆患有痤瘡，相對於異卵雙胞胎為 55%。⁹ 痤瘡的嚴重度也可能由遺傳所決定。⁹
男性傾向有較嚴重的痤瘡，而據報告結節囊腫性痤瘡 (nodulocystic acne) 在白人男性中較黑人男性更為常見。⁶,¹² 痤瘡在具有 XYY 基因型的病人中似乎也更為嚴重。¹³
導致此高遺傳性的個別基因仍不清楚。數項以候選基因 (candidate gene) 為基礎的研究已辨識出少數與痤瘡相關的基因變異，分別位於腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α, TNF-α）、腫瘤壞死因子受體 2（tumor necrosis factor receptor 2, TNFR2）¹⁴、介白素-1A（interleukin-1A, IL1A）¹⁵,¹⁶、細胞色素 P450 第 17 家族（cytochrome P450, family 17, CYP17）¹⁷、類鐸受體 2（Toll-like receptor 2, TLR2）¹⁴ 與類鐸受體 4（Toll-like receptor 4, TLR4）¹⁸。
針對此常見皮膚病況，也已有全基因組關聯研究（genome-wide association studies, GWASs）的報告。¹⁹ 有趣的是，已描述出兩個原住民族群——一個在巴布亞紐幾內亞 (Papua New Guinea)，另一個在巴拉圭 (Paraguay)——不會發展出痤瘡。⁶ 雖然這可能由遺傳所決定，但環境因素也可能參與其中，因為這些族群並未暴露於西化飲食。
臨床特徵 (CLINICAL FEATURES)
病史 (HISTORY)
多數尋常性痤瘡病人報告病灶在青春期前後逐漸發病。有些人可能在青春期之前的數年發展出痤瘡，但其他人可能直到青春期之後才發展出痤瘡。由於典型上為逐漸發病，對於描述痤瘡突然發病的病人，應仔細詢問病史，以可能揭露潛在的病因，例如某種藥物或分泌雄激素的腫瘤。對於痤瘡嚴重、分布於下顎線或下臉部、突然發病，或伴隨多毛症 (hirsutism) 或月經不規則的女性病人，應考慮高雄激素血症 (hyperandrogenism)。應詢問病人其月經週期的頻率與性質，以及其痤瘡是否隨月經週期的變化而惡化。然而，痤瘡在月經前的惡化在尋常性痤瘡中很常見，有 56% 的成年女性報告其痤瘡在月經前惡化。²⁰ 其他可能提示高雄激素血症診斷的徵象包括聲音低沉、性慾增加、多毛症與黑色棘皮症 (acanthosis nigricans)。完整的用藥史也很重要，因為某些藥物可引起突然發病的單形性痤瘡樣疹 (monomorphous acneiform eruption)。藥物誘發性痤瘡可能由合成代謝類固醇 (anabolic steroids)、皮質類固醇 (corticosteroids)、促腎上腺皮質素 (corticotropin)、苯妥英 (phenytoin)、鋰 (lithium)、異菸鹼醯肼 (isoniazid)、維生素 B 複合物、鹵化化合物 (halogenated compounds)，以及某些化療藥物——尤其是表皮生長因子受體（epidermal growth factor receptor, EGFR）抑制劑——所引起。此外，許多病人可能正在接受荷爾蒙治療，這可能使尋常性痤瘡惡化或誘發。只含黃體素 (progestin-only) 的避孕藥，包括注射劑與子宮內避孕器，可使尋常性痤瘡惡化或誘發。²¹ 接近或處於停經期的女性可能正在接受荷爾蒙治療，包括黃體素 (progesterone)，有些則以脫氫表雄酮（dehydroepiandrosterone, DHEA）或睪固酮 (testosterone) 治療。²² 男性可能正在接受睪固酮替代療法。最後，詢問補充劑也很重要。特別是含有乳清蛋白 (whey protein) 者，已被連結到尋常性痤瘡的發病或惡化。²³
皮膚表現 (CUTANEOUS FINDINGS)
痤瘡的主要部位是臉部，其次為背部、胸部與肩部。在軀幹上，病灶傾向集中於近中線處。尋常性痤瘡以數種病灶類型為特徵：非發炎性粉刺（noninflammatory comedones，開放性或閉鎖性）與發炎性病灶（紅色丘疹、膿疱或結節）（圖 78-1）。雖然某一類型的病灶可能佔主導地位，但仔細檢查通常會發現數種類型病灶的存在。閉鎖性粉刺 (closed comedones) 被稱為「白頭粉刺 (whiteheads)」（圖 78-1A），而開放性粉刺 (open comedones) 被稱為「黑頭粉刺 (blackheads)」（圖 78-1B）。開放性粉刺表現為扁平或略微隆起的病灶，中央有深色的角蛋白與脂質毛囊嵌塞 (follicular impaction)。它之所以呈深色是因為氧化作用 (oxidation)（圖 78-2）。閉鎖性粉刺表現為乳白色至白色、略微隆起的小丘疹，且沒有臨床上可見的開口。拉伸皮膚、側光照明或觸診皮膚有助於偵測這些病灶。發炎性病灶從小的紅斑性丘疹到膿疱，再到大而觸痛、波動感 (fluctuant) 的結節皆有（見圖 78-1C 與 78-1D 以及圖 78-2 至 78-4）。某些大型結節先前被稱為「囊腫 (cysts)」，而「結節囊腫性 (nodulocystic)」一詞曾被用來描述嚴重的發炎性痤瘡病例。痤瘡中很少發現真正的囊腫；此一名詞應予捨棄，並以重度結節性痤瘡 (severe nodular acne) 取代（見圖 78-1D 與 78-4）。痤瘡病灶的演變尚不清楚。雖然大多數發炎性病灶似乎源自粉刺（54%），但有相當數量的發炎性病灶（26%）源自正常未受累的皮膚。²⁴ 發炎性病灶演變所涉及的機轉仍不清楚，但一般認為發炎過程扮演某種角色。病灶呈現為丘疹、膿疱或結節，取決於真皮中發炎浸潤的範圍與位置。
非皮膚表現 (NONCUTANEOUS FINDINGS)
尋常性痤瘡通常是一種孤立的皮膚表現。然而，它可以是數種症候群的一部分，包括那些與高雄激素血症及發炎狀態相關的症候群（見第 80 章）。
併發症 (COMPLICATIONS)
所有類型的痤瘡病灶都有可能在消退後留下後遺症。幾乎所有痤瘡病灶在消退後都會留下暫時性的黃斑性紅斑 (macular erythema)。在膚色較深的類型中，發炎後色素沉著 (postinflammatory hyperpigmentation) 可能在痤瘡病灶消退後持續數月。在某些個體中，痤瘡病灶可能造成永久性瘢痕。痤瘡瘢痕可為萎縮性 (atrophic) 或增生性 (hypertrophic)。²⁵
萎縮性瘢痕可根據大小與形狀進一步分類為：冰錐型 (ice pick)、廂車型 (boxcar) 或滾動型 (rolling)²⁶（圖 78-5）。冰錐型瘢痕是窄而深的瘢痕，在皮膚表面最寬，並向真皮逐漸收窄成一點，通常直徑小於 2 mm。廂車型瘢痕是寬而界線分明的瘢痕，在基部不收窄成一點，大小範圍為 1.5 至 4 mm。滾動型瘢痕是淺而寬的瘢痕（常 >4–5 mm），具有波浪起伏的外觀。毛囊周圍彈性纖維溶解 (perifollicular elastolysis) 是另一種類型的瘢痕，典型上表現為軀幹上部的萎縮性軟丘疹。²⁷ 此外，除竇道 (sinus tracts) 外，也可形成增生性與蟹足腫樣 (keloidal) 瘢痕。雖然不危及生命，痤瘡仍導致顯著的病態，包括憂鬱、焦慮與社會心理壓力，並且是年輕族群社會心理與心理障礙的主要原因²⁸,²⁹，引發焦慮與情緒障礙並影響自尊。³⁰,³¹ 以因處於健康不良或失能狀態而損失的等效「健康」生命年來衡量，它在造成失能的慢性皮膚疾病中排名第三。³ 病人經歷社交孤立，並不願參與團體活動。患有痤瘡的成人失業率高於沒有痤瘡者。自尊問題也可能是痤瘡患者較高失業率背後的驅動力；然而，也存在一種既有的偏見，即患有痤瘡的病人較可能被潛在雇主忽略。²⁹ 一項橫斷面研究發現，14% 的學生報告有「困擾性痤瘡 (problem acne)」，其與憂鬱症狀以及自殺念頭與企圖的風險增加相關。³²,³³ 一項研究估計痤瘡病人中自殺意念 (suicidal ideation) 的盛行率為 7%。³⁴ 在青少年中，兩項大型研究顯示，焦慮、憂鬱與自殺意念在那些自述有「困擾性痤瘡」或「相當程度痤瘡 (substantial acne)」者中較高。這些發現凸顯了適當精神科篩檢與轉介的重要性。重要的是，痤瘡對病人生活的衝擊往往與嚴重度無關，因此某些僅有極輕微痤瘡的病人也會經歷心理與社會心理的困擾。³⁵ 因此，雖然有些人認為痤瘡是「美容性 (cosmetic)」的，但它對個人福祉的衝擊可能相當顯著。
病因與致病機轉 (ETIOLOGY AND PATHOGENESIS)
目前對痤瘡的理解是它是一種複雜且多因子的發炎性疾病。近期的研究更好地界定了痤瘡所涉及的細胞與分子機轉，以及發炎與免疫反應的重要性。痤瘡的致病機轉是多面向的，且至少已辨識出四個因子。這些關鍵要素（圖 78-6）為 (1) 毛囊表皮過度增生、(2) 皮脂生成、(3) 痤瘡丙酸桿菌 (Propionibacterium acnes)，以及 (4) 發炎與免疫反應。這些過程各自相互關聯，並受荷爾蒙與免疫的影響。一般認為所有臨床病灶都始於微粉刺 (microcomedo)，並發展成臨床病灶——粉刺、發炎性病灶與瘢痕。毛囊表皮過度增生導致微粉刺的形成。上部毛囊的上皮，即漏斗部 (infundibulum)，變得過度角化 (hyperkeratotic)，伴隨角質細胞 (keratinocytes) 黏著性增加，導致毛囊口 (follicular ostium) 阻塞，在此處角蛋白、皮脂與細菌開始在毛囊內累積，並造成上部毛囊擴張，產生微粉刺。究竟是什麼啟動並刺激角質細胞的過度增生與黏著性增加，目前尚不清楚。在角質細胞過度增生中數個被提出的因子包括雄激素刺激 (androgen stimulation)、亞麻油酸 (linoleic acid) 減少、IL-1-α 活性增加，以及 P. acnes 的影響。二氫睪固酮（dihydrotestosterone, DHT）是一種強效雄激素，可能在痤瘡中扮演角色。DHT 由脫氫表雄酮硫酸鹽（dehydroepiandrosterone sulfate, DHEA-S）經由 17-β 羥基類固醇脫氫酶（17-β hydroxysteroid dehydrogenase, HSD）與 5-α 還原酶 (5-α reductase) 轉化而來（圖 78-7）。與表皮角質細胞相比，毛囊角質細胞具有增加的 17-β HSD 與 5-α 還原酶，從而增強 DHT 的生成。³⁶,³⁷ DHT 可能刺激毛囊角質細胞增生。支持雄激素在痤瘡致病機轉中扮演角色的另一證據是，具有完全雄激素不敏感 (complete androgen insensitivity) 的個體不會發展出痤瘡。³⁸
毛囊角質細胞增生也受亞麻油酸的調節，這是皮膚中的一種必需脂肪酸。低濃度的亞麻油酸會誘導毛囊角質細胞過度增生與促發炎細胞激素的產生。痤瘡個體中亞麻油酸的濃度降低，並在以異維 A 酸 (isotretinoin) 成功治療後恢復正常。³⁹
除了雄激素與亞麻油酸之外，IL-1α 已被證明會促成角質細胞過度增生。IL-1α 誘導毛囊角質細胞過度增生與微粉刺形成，而 IL-1 受體拮抗劑可抑制微粉刺形成。⁴⁰,⁴¹ 上調 IL-1α 產生的初始事件尚未確定。纖維母細胞生長因子受體（fibroblast growth factor receptor, FGFR）-2 訊號傳遞也參與毛囊過度角化 (follicular hyperkeratinization)。痤瘡與阿佩爾症候群（Apert syndrome，一種複雜的骨骼畸形症候群，由編碼 FGFR-2 之基因的功能獲得 (gain-of-function) 突變所引起）之間存在長期確立的關係。FGFR-2 的鑲嵌型 (mosaic) 分布突變是粉刺痣樣 (nevus comedonicus-like) 病灶的基礎。⁴² FGFR-2 途徑是雄激素依賴性的，痤瘡中被提出的機轉包括 IL-1α 與 5-α 還原酶的產生增加。⁴³,⁴⁴
痤瘡致病機轉中第二個關鍵特徵是皮脂腺 (sebaceous gland) 產生皮脂。人類皮脂主要由普遍存在的三酸甘油酯 (triglycerides)，以及身體其他任何部位（包括皮膚表面）皆未發現的獨特脂質——如角鯊烯 (squalene) 與蠟酯 (wax esters)——所組成。⁴⁵ 皮脂分泌增加已與痤瘡相關。平均而言，患有痤瘡者排出的皮脂多於沒有痤瘡者，而分泌速率已被證明與臨床表現的嚴重度相關，儘管兩組之間皮脂的品質是相同的。⁴⁶ 皮脂的主要成分三酸甘油酯在痤瘡致病機轉中很重要。三酸甘油酯被 P. acnes（毛囊皮脂腺單位的正常菌群）分解為游離脂肪酸 (free fatty acids)。反過來，這些游離脂肪酸促進 P. acnes 的定植與發炎的誘導。⁴⁷ 皮脂中也存在的脂質過氧化物 (lipoperoxides) 誘導促發炎細胞激素並活化過氧化體增殖物活化受體（peroxisome proliferator-activated receptors, PPAR）途徑，導致皮脂增加。⁴⁸,⁴⁹
雄激素荷爾蒙活化皮脂細胞 (sebocyte) 的增生與分化，並誘導皮脂生成。類似於它們對毛囊漏斗部角質細胞的作用，雄激素荷爾蒙結合並影響皮脂細胞的活性。⁵⁰ 患有痤瘡者的平均血清雄激素濃度（雖然仍在正常範圍內）高於未受影響的對照參與者。⁵¹,⁵² 5-α 還原酶，即負責將睪固酮轉化為強效 DHT 的酵素，在易患痤瘡的皮膚區域——臉部、胸部與背部——具有最大的活性。⁴⁴
雌激素 (estrogen) 對皮脂生成的作用尚未明確定義。降低皮脂生成所需的雌激素劑量大於抑制排卵所需的劑量。⁵³ 雌激素可能發揮作用的機轉包括 (1) 直接對抗皮脂腺內雄激素的作用，(2) 透過對腦下垂體性腺激素 (gonadotropin) 釋放的負回饋環路抑制性腺組織產生雄激素，以及 (3) 調節抑制皮脂腺生長或脂質生成的基因。⁵⁴
促腎上腺皮質素釋放荷爾蒙 (Corticotropin-releasing hormone) 也可能扮演角色。它由下視丘 (hypothalamus) 釋放，並在壓力反應中增加。促腎上腺皮質素釋放荷爾蒙受體存在於大量細胞上，包括角質細胞與皮脂細胞，並在痤瘡病人的皮脂細胞中上調。⁵⁵
微粉刺持續擴張，伴隨緊密堆積的角蛋白、皮脂與細菌。最終，這種膨脹造成毛囊壁破裂。角蛋白、皮脂與細菌擠出至真皮中，導致快速的發炎反應。在粉刺破裂後 24 小時內，主要的細胞類型是淋巴球 (lymphocyte)。CD4+ 淋巴球見於毛囊皮脂腺單位周圍，而 CD8+ 細胞見於血管周圍。粉刺破裂後一至二天，嗜中性球 (neutrophil) 成為環繞破裂微粉刺的主要細胞類型。⁵⁶
最初認為發炎是繼粉刺形成之後發生的，但有證據顯示真皮發炎實際上可能先於粉刺形成。從無粉刺、易患痤瘡的皮膚所取的切片，相較於正常皮膚顯示真皮發炎增加。新形成粉刺的切片則顯示更強的發炎。⁵⁷
這可能顯示發炎實際上先於粉刺形成，再次強調所有致病因子之間的相互作用。P. acnes 是痤瘡致病機轉所涉及的關鍵因子之一。P. acnes 是一種革蘭氏陽性、厭氧、微嗜氧 (microaerophilic) 的細菌，存在於皮脂腺毛囊中，是人類皮脂腺中佔主導地位的細菌居民⁵⁸，佔了將近 90% 的細菌 16S 轉錄本 (transcripts)。⁵⁹ 一般認為 P. acnes 在尋常性痤瘡的致病機轉中扮演主要角色，部分透過引發宿主發炎反應。⁶⁰ 表皮葡萄球菌 (S. epidermidis) 也存在於毛囊中，但位於近表面處，顯示它不會促成較深層的發炎過程。⁵⁸
在青春期——痤瘡常發展的時期——P. acnes 的定植顯著增加，而患有痤瘡的青少年皮膚上所存在的 P. acnes 細菌數量可達健康同齡對照者的 100 倍之多。⁶¹ 然而，並無一致的數據顯示皮脂腺毛囊中所存在的 P. acnes 微生物原始數量與痤瘡嚴重度之間有相關性。⁶¹
先前曾使用以抗生素針對所有 P. acnes 的「散彈槍 (shotgun)」式方法，這已導致高達 60% 臨床分離株中的顯著細菌抗藥性，並與抗生素治療失敗直接相關。⁶¹⁻⁶³
近期特定 P. acnes 菌株與痤瘡（相對於健康皮膚）的關聯，支持了 P. acnes 是痤瘡致病機轉中病因物質的概念。某些以多基因座序列分型（multilocus sequence typing）所辨識的 P. acnes 菌株，被發現與痤瘡相關，被指定為 type IA1 或 IC 菌株。⁶⁴⁻⁶⁷ 痤瘡相關類型透過全基因組定序 (full genome sequencing) 結合核糖體分型 (ribotyping) 進一步被研究。⁵⁹,⁶⁸
具體而言，phylotype IB-1 與痤瘡相關，phylotype IA-2 的 ribotype 4 與 5 亞群也是如此。phylotype IA-2 的 ribotype 1 亞群，連同 phylotypes IA-1、IB-2 與 IB-3，被發現在痤瘡病人與健康皮膚個體中均勻分布。這些痤瘡相關類型以顯著的量存在於約 30% 至 40% 的病人中，但在健康皮膚個體中很少出現痤瘡。相反地，phylotype II、ribotype 6 亞群被發現有 99% 與健康皮膚相關。此外，屬於 phylotype III 的 P. acnes 分離株並未在痤瘡病灶中發現，但佔健康皮膚分離株的約 20%。⁶⁴ 痤瘡富集菌株與健康皮膚相關菌株的基因組已被定序⁵⁹,⁶⁸，揭示與痤瘡相關的 phylotype 選擇性地帶有一個質體 (plasmid) 與兩個染色體區域，其中含有可能涉及致病機轉、對上皮組織黏附，或誘導人類免疫反應的基因。⁵⁹,⁶⁸ 此外，近期顯示卟啉 (porphyrin) 產生與維生素 B12 調節的程度在痤瘡相關與健康相關菌株之間有所不同，顯示在痤瘡致病機轉中疾病相關菌株以及在皮膚健康中健康相關菌株的一個潛在分子機轉。⁶⁹ 宿主與皮膚微生物群 (skin microbiota) 之間由代謝物介導的交互作用也可能在痤瘡發展中扮演必要角色。⁷⁰
皮脂細胞分化以及促發炎細胞激素與趨化激素反應，會根據毛囊內佔主導地位的 P. acnes 菌株而有所不同。³⁵ 某些 P. acnes 菌株誘導差異性的宿主免疫反應。與痤瘡相關的 P. acnes 核糖型誘導出獨特的 T 輔助細胞 1（T helper 1, Th1）與 Th17 反應，這可能促成痤瘡中的發炎，但與健康相關的 P. acnes 核糖型則誘導高濃度的 IL-10，據推測能調節並抑制發炎反應。⁷¹
P. acnes 透過各種機轉直接誘導發炎。P. acnes 的細胞壁含有一種碳水化合物抗原，會刺激抗體的產生。痤瘡最嚴重的病人已被證明具有最高效價的抗體。⁷² 抗丙酸桿菌抗體透過活化補體 (complement) 增強發炎反應，啟動促發炎事件的級聯反應。⁷³ P. acnes 也透過引發遲發型過敏反應 (delayed-type hypersensitivity response)，以及產生脂酶 (lipases)、蛋白酶 (proteases)、玻尿酸酶 (hyaluronidases) 與趨化因子 (chemotactic factors) 來促進發炎。⁷²,⁷⁴ 嗜中性球釋放活性氧物種（reactive oxygen species, ROS）與溶酶體酵素 (lysosomal enzymes)，其濃度可能與嚴重度相關。⁷⁵ 此外，P. acnes 透過從周邊血液單核細胞（peripheral blood mononuclear cells, PBMCs）與單核球 (monocytes) 分泌促發炎細胞激素與趨化激素⁶⁰,⁷⁶，以及從角質細胞 (KC)⁷⁷,⁷⁸ 與皮脂細胞³⁵ 分泌發炎細胞激素與抗菌肽（如人類 β-防禦素-2 [human β-defensin-2, hBD2]），來刺激宿主先天反應。
P. acnes 觸發先天免疫反應的機轉已被研究，包括活化模式辨識受體（pattern recognition receptors, PRRs），其辨識保守的病原體相關分子模式（pathogen-associated molecular patterns, PAMPs）並活化特定的訊號級聯反應，導致免疫反應基因的誘導。P. acnes 誘導單核球分泌促發炎細胞激素 IL-8、IL-12 與 TNF-α，已被證明涉及 TLR2⁶⁰，該受體表現於環繞痤瘡病灶皮脂腺毛囊的巨噬細胞⁶⁰，以及發炎性痤瘡病灶的表皮中。⁷⁹ 更近期，P. acnes 已被證明透過單核球與巨噬細胞中⁸⁰,⁸¹ 以及皮脂細胞中⁸² 的 NLRP3 與 caspase-1 誘導 IL-1β 分泌與發炎體 (inflammasome) 活化。NLRP3 與 caspase-1 兩者皆與痤瘡病灶中的巨噬細胞⁸⁰、角質細胞⁷⁷,⁷⁸ 與皮脂細胞³⁵ 共定位。雖然許多觸發這些 PRRs 與途徑的 P. acnes 配體尚不為人知，但實驗證據指向 P. acnes 肽聚醣 (peptidoglycan) 在 TLR2 活化中可能扮演的角色⁶⁰,⁷⁶，以及肽聚醣的一個成分胞壁醯二肽（muramyl dipeptide, MDP）——在 P. acnes 中由標準的 N-乙醯胞壁酸 (N-acetylmuramic acid) 殘基連接至 L-丙胺酸 D-異麩醯胺 (L-alanine D-isoglutamine) 二肽所組成。⁸³
MDP 是 NOD2 的配體⁸⁴,⁸⁵，NOD2 是一種細胞質 PRR，並且也可透過 NLRP3 活化發炎體⁸⁶，暗示 NOD2 在 P. acnes 誘導的免疫活化中可能扮演的角色。抗菌肽組蛋白 H4 (histone H4) 與抗菌肽 (cathelicidin) 也會局部分泌以回應 P. acnes。組蛋白 H4 發揮直接的微生物殺傷作用，而 cathelicidin 與先天免疫系統的成分（如 β-防禦素與銀屑病蛋白 psoriasin）互動以回應 P. acnes。⁸⁷,⁸⁸ 先天免疫在痤瘡致病機轉中扮演角色的另一個指標是，周邊血液單核球以回應 P. acnes 而分化為 CD209+ 巨噬細胞與 CD1b+ 樹突狀細胞 (dendritic cells)。⁸⁹
基於在早期痤瘡病灶的發炎浸潤中偵測到 CD4+ T 細胞，也已提出後天性免疫反應扮演的角色⁵⁶，且 Th1 與 Th17 反應在疾病部位的體外與體內研究中皆很顯著。⁹⁰⁻⁹² Th1 與 Th17 細胞皆可觸發對抗細菌的抗菌活性，但這些細菌的溶解可釋放出直接活化先天免疫反應的成分，導致發炎。此外，Th17 特徵性地誘導嗜中性球的招募，後者促成抗菌活性但也造成組織損傷。嗜中性球也釋放 ROS 與溶酶體酵素，其濃度可能與嚴重度相關。⁷⁵,⁹³,⁹⁴
痤瘡瘢痕形成的機轉尚不清楚，雖然瘢痕形成與發炎反應相關，但疾病嚴重度與瘢痕形成的發展之間並無直接相關，瘢痕形成可發生於輕度至中度痤瘡。⁹⁵
已證明 P. acnes 誘導金屬蛋白酶（metalloproteinase, MMP）1 與 9 以及金屬蛋白酶組織抑制劑（tissue inhibitors of metalloproteinase, TIMP）-1 的表現，TIMP-1 是 MMP-9 與 MMP-1 的主要調節者。此外，全反式維 A 酸 (ATRA) 下調 MMP 並增強 TIMP-1，顯示 ATRA 可能改善痤瘡瘢痕的一種方式是透過調節 MMP 與 TIMP 的表現，從基質降解 (matrix-degradative) 表型轉向基質保存 (matrix-preserving) 表型。T 細胞反應似乎也決定瘢痕形成的結果。在非瘢痕性病灶中，顯示出初始強健的發炎反應，伴隨 CD4+ 非特異性反應的湧入與少量記憶 T 細胞，並在消退時平息。相反地，在瘢痕性病灶中，CD4+ T 細胞數量較少，雖然其中高比例為皮膚歸巢的記憶與效應細胞，且在消退中的病灶內發炎增加並被活化。⁹⁶
最後，飲食對痤瘡的影響是痤瘡致病機轉中一個新興的關注領域。近期研究提供證據顯示高升糖負荷 (high glycemic load) 飲食可能使痤瘡惡化，而乳製品攝取似乎與痤瘡有微弱關聯⁹⁷⁻⁹⁹，但某些研究並不支持飲食的角色。¹⁰⁰,¹⁰¹
兩者皆被認為會增加類胰島素生長因子（insulin-like growth factor, IGF）-1，並可能增加雄激素活性與皮脂細胞調節，因而促進痤瘡。⁹⁷,¹⁰² 數項研究報告，叉頭框轉錄因子（forkhead box transcription factor, Fox）O1 與哺乳動物雷帕黴素標靶（mammalian target of rapamycin, mTOR）介導的營養訊號傳遞之間的分子相互作用在痤瘡中很重要。¹⁰³,¹⁰⁴ ω-3 脂肪酸、抗氧化劑、鋅、維生素 A 與膳食纖維在痤瘡中的角色仍有待闡明。因此，需要進一步的隨機對照研究，才能清楚理解飲食如何影響痤瘡。
診斷 (DIAGNOSIS)
尋常性痤瘡的診斷通常透過臨床病史與身體檢查做出，但在某些情況下，可能需要進一步的檢查。
實驗室檢查 (LABORATORY TESTING)
若懷疑有高雄激素血症，痤瘡病人可能需進行實驗室檢查，尤其是在可能患有兒童中期痤瘡（midchildhood acne）的 1 至 7 歲兒童中（見第 80 章）。有許多臨床研究將痤瘡與青少年及成人血清雄激素濃度升高相關聯。在 623 名青春期前女孩中，患有痤瘡的女孩與沒有痤瘡的年齡相符對照參與者相比，DHEAS 濃度增加。¹⁰⁵ DHEAS 可作為睪固酮與 DHT 的前驅物。血清雄激素濃度升高已在重度結節性痤瘡病例中，以及在與各種內分泌病況相關的痤瘡中被發現，這些內分泌病況包括先天性腎上腺增生（congenital adrenal hyperplasia，11β- 與 21β-羥化酶缺乏）、卵巢或腎上腺腫瘤，以及多囊性卵巢症候群（polycystic ovarian syndrome, PCOS）。然而，在大多數痤瘡病人中，血清雄激素在正常範圍內。⁹³,¹⁰⁶
過量的雄激素可能由腎上腺或卵巢所產生。實驗室檢查應包括測量血清 DHEAS、總睪固酮 (total testosterone) 與游離睪固酮 (free testosterone)，其中游離睪固酮被認為是 PCOS 最敏感的檢測。¹⁰⁷ 可考慮的額外檢測包括黃體成長激素（luteinizing hormone, LH）對濾泡刺激素（follicle-stimulating hormone, FSH）的比值，或血清 17-羥孕酮 (17-hydroxyprogesterone)，以辨識腎上腺源性雄激素，適用於檢測未能明確指出雄激素來自腎上腺或卵巢的情況。檢測應在月經期之前或期間進行，而非在排卵時的週期中段。服用防止排卵之避孕藥的病人需在檢測前停藥至少 1 個月。DHEAS 數值在 4000 至 8000 ng/mL 範圍（單位在不同實驗室可能有所不同）可能與先天性腎上腺增生相關。血清 DHEAS 濃度大於 8000 ng/mL 的病人可能有腎上腺腫瘤，應轉介至內分泌科醫師進行進一步評估。當血清總睪固酮大於 150 ng/dL 時，可懷疑雄激素過量的卵巢來源。血清總睪固酮在 150 至 200 ng/dL 範圍，或 LH 對 FSH 比值增加（>2.0），可見於 PCOS 病例。血清睪固酮的更大幅度升高可能指示卵巢腫瘤，並應進行適當的轉介。重要的是要強調，個體間血清雄激素濃度存在相當大的變異性。因此，在獲得異常結果的情況下，應在進行額外檢查或治療之前考慮重複檢測。
病理學 (PATHOLOGY)
尋常性痤瘡的組織病理學隨臨床病灶而異。早期病灶，即微粉刺，顯示一個擴張的毛囊，其毛囊開口狹窄並充滿脫落的角質細胞。閉鎖性粉刺顯示毛囊膨脹增加，形成一個含有嗜伊紅性角質碎屑、毛髮與細菌的囊狀空間。開放性粉刺顯示擴大的毛囊口，伴隨萎縮或缺如的皮脂腺。此階段僅存在輕度血管周圍發炎。隨著囊狀結構擴大，其內容物開始浸潤至真皮，誘導出帶有嗜中性球的發炎反應。若病灶不消退，可能發展出異物肉芽腫反應 (foreign body granulomatous reaction) 或瘢痕。
鑑別診斷 (DIFFERENTIAL DIAGNOSIS)
雖然某一類型的病灶可能佔主導地位，但尋常性痤瘡是透過臉部、背部或胸部上多種痤瘡病灶（粉刺、膿疱、丘疹與結節）來診斷的（表 78-1）。診斷通常很直接，但發炎性痤瘡可能與毛囊炎 (folliculitis)、酒糟 (rosacea) 或口周皮膚炎 (perioral dermatitis) 混淆。患有結節性硬化症 (tuberous sclerosis) 與顏面血管纖維瘤 (facial angiofibromas) 的病人曾被誤診為頑固性中面部痤瘡。顏面扁平疣 (flat warts) 或粟粒腫 (milia) 偶爾與閉鎖性粉刺混淆。如先前所討論，痤瘡可與內分泌異常相關聯。患有高雄激素血症的病人可能除了痤瘡外，還有其他雄激素濃度升高的徵象（即多毛症、聲音低沉、月經不規則）。內分泌疾患，例如 PCOS（包括高雄激素血症、胰島素阻抗、黑色棘皮症 [HAIR-AN] 症候群）、先天性腎上腺增生，以及腎上腺與卵巢腫瘤，常伴隨痤瘡。如第 80 章所回顧的痤瘡變異型也必須與典型的尋常性痤瘡區分，以指引治療。這些類型的痤瘡包括新生兒痤瘡、嬰兒痤瘡、兒童中期痤瘡、暴發性痤瘡 (acne fulminans)、聚合性痤瘡 (acne conglobata)、伴有實性顏面水腫的痤瘡 (acne with solid facial edema)，以及少女抓痕性痤瘡 (acne excoriée des jeunes filles)。
數種較不常見的痤瘡樣疹可能與尋常性痤瘡混淆。這些模仿者包括藥物誘發性痤瘡、鹵素痤瘡 (halogen acne)、氯痤瘡 (chloracne)、機械性痤瘡 (acne mechanica)、熱帶痤瘡 (tropical acne)、輻射痤瘡 (radiation acne)，以及第 80 章所討論的其他雜項痤瘡樣疾患。
臨床病程與預後 (CLINICAL COURSE AND PROGNOSIS)
尋常性痤瘡的典型發病年齡變異相當大。它可能早至 8 歲即開始，或可能直到 20 歲甚至更晚才出現。病程通常持續數年，在大多數病例中隨後自發性緩解。雖然在大多數病人中病況於其 20 歲出頭時清除，但有些人的痤瘡會延伸至生命的第三或第四個十年。侵犯範圍各異，而侵犯程度的自發性波動是常態而非例外。在女性中，常有與月經週期相關的變化，在月經來潮前即惡化，尤其是在 30 歲以上者。¹⁰⁸ 家族史、身體質量指數 (body mass index) 與飲食可能預測發展為中度至重度痤瘡的風險。¹⁰⁹ 此外，患有粉刺性痤瘡的青春期前女性，以及 DHEAS 濃度高的女性，較可能發展出重度或長期的結節性痤瘡。¹¹⁰
治療處置 (MANAGEMENT)
在了解痤瘡致病機轉以及現有痤瘡治療之作用機轉的情況下，量身打造病人的痤瘡治療方案，將確保最大的治療反應。治療方案應及早啟動，並應充分積極以預防永久性後遺症。常將多種治療合併使用，以對抗痤瘡致病機轉中的各種因子（表 78-2）。最常見痤瘡治療的作用機轉，可根據它們與病理生理學的關係分為以下幾類：
- 矯正毛囊角化的改變模式。
- 降低皮脂腺活性。
- 減少毛囊細菌族群，尤其是 P. acnes。
- 發揮抗發炎效應。
局部療法 (LOCAL THERAPY)
清潔 (CLEANSING)
清潔在痤瘡治療中的重要性一般是直覺性的。每日兩次以溫和的清潔劑清洗，接著塗抹痤瘡治療藥物，可能鼓勵養成例行習慣，因而帶來更好的順從性。過度清潔或使用刺激性的鹼性肥皂，可能會提高皮膚的 pH 值、破壞皮膚脂質屏障，並加重許多外用痤瘡治療藥物的潛在刺激性。使用合成清潔劑 (syndet, synthetic detergent) 可在不破壞皮膚正常 pH 值的情況下進行清潔。含有過氧化苯醯 (benzoyl peroxide)、水楊酸 (salicylic acid) 或硫磺 (sulfur) 的藥用清潔劑，作為一種清洗劑提供了便利性，且對於背部等難以觸及的區域極佳。
外用藥物（見表 78-3）(TOPICAL MEDICATIONS)
類視黃醇 (Retinoids)： 類視黃醇的定義在於其結合並活化視黃酸受體（retinoic acid receptors, RARs）的能力，進而活化特定的基因轉錄，產生生物反應。有些具有與維 A 酸（tretinoin，全反式視黃酸 all-trans-retinoic acid）相似的化學結構，但它們可能完全不同，例如 adapalene 或 tazarotene，仍能增強類視黃醇效應。一般而言，這些藥物與核 RAR 的結合會影響涉及細胞增生、分化、黑色素生成 (melanogenesis) 與發炎的基因表現。¹¹¹,¹¹² 其結果是改變角質細胞 (corneocyte) 的累積與黏著以及發炎。因此，類視黃醇兼具溶解粉刺 (comedolytic) 與抗發炎特性。¹¹²
維 A 酸 (Tretinoin) 有數種強度與劑型可商業取得。由於兼具強效的溶解粉刺與抗發炎特性，它被廣泛使用。一般而言，所有類視黃醇都可能是接觸性刺激物，其中以酒精為基底的凝膠與溶液具有最大的刺激潛力。某些較新的劑型採用微球延遲輸送技術（microsphere delayed-delivery technology，Retin A Micro 0.04%、0.08% 或 0.1% 凝膠），或併入多元醇預聚物（polyolprepolymer, PP-2；Avita 乳膏）中，以降低維 A 酸的刺激潛力，同時允許更高濃度的藥物。建議病人在治療最初幾週隔夜塗抹維 A 酸，有助於確保更好的耐受性。也必須警告病人關於日曬，因為角質層 (stratum corneum) 變薄，尤其是那些有任何刺激反應者。應建議規律使用防曬乳。外用類視黃醇的溶解粉刺與抗發炎特性使其成為痤瘡維持治療的理想選擇。學名藥維 A 酸會因同時使用過氧化苯醯而失活，且具有光不穩定性 (photolabile)。因此，應告知病人於睡前塗抹維 A 酸，且不要與過氧化苯醯同時塗抹。Adapalene 是一種合成類視黃醇，因其更佳的耐受性而被廣泛行銷。它特異性地作用於 RARγ 受體。它既光穩定，又可與過氧化苯醯併用而不降解。臨床試驗已顯示 Adapalene 0.1% 凝膠的療效大於或等於維 A 酸 0.025% 凝膠，且耐受性更佳。¹¹³,¹¹⁴ 它有 0.1% 濃度的非酒精凝膠與乳膏，以及 0.3% 凝膠可供使用。0.3% adapalene 凝膠已被證明具有與 tazarotene 0.1% 凝膠相似的療效，且耐受性增加。¹¹⁵ 一種含有 adapalene（0.1% 或 0.3%）與 2.5% 過氧化苯醯的複方外用製劑也可取得。¹¹⁶,¹¹⁷ Adapalene 0.1% 凝膠是美國食品藥物管理局（U.S. Food and Drug Administration, FDA）近期核准供 12 歲及以上者非處方（over-the-counter, OTC）治療痤瘡的唯一類視黃醇。¹¹⁸
Tazarotene 也是一種合成類視黃醇，透過其代謝物 tazarotenic acid 發揮作用，後者進而抑制 RARγ 受體。它是一種強效的溶解粉刺藥物，並已被證明比維 A 酸 0.025% 凝膠與維 A 酸 0.1% 微球凝膠更有效。¹¹⁹,¹²⁰ 0.1% 乳膏與凝膠劑型皆核准用於痤瘡治療，另有 0.1% 泡沫劑供胸部與背部使用。tazarotene 的刺激特性可透過短期接觸療法 (short-term contact therapy) 將其最小化。在此方案中，藥物塗抹 5 分鐘後以溫和的清潔劑洗去。不建議在懷孕期間使用 tazarotene（前身分類為懷孕 X 級），且育齡女性病人應獲得充分諮詢，並考慮在開始治療前取得陰性的懷孕檢測結果。
過氧化苯醯 (Benzoyl Peroxide)： 過氧化苯醯製劑是皮膚科醫師最常開立的外用藥物之一，也可輕易在 OTC 取得。過氧化苯醯是一種強效的抗微生物製劑，透過釋放游離氧自由基顯著減少細菌族群。¹²¹ 它也具有輕度的溶解粉刺特性。過氧化苯醯製劑有乳膏、乳液、凝膠、清洗劑、泡沫劑與棉片 (pledgets) 等多種劑型，濃度範圍從 2.5% 至 10%。留在皮膚上的產品（如凝膠）一般被認為更有效，但缺乏數據。過氧化苯醯可造成顯著的乾燥與刺激，並可使衣物與毛髮褪色。較高的濃度不一定更有效，且可造成刺激增加。過敏性接觸性皮膚炎 (Allergic contact dermatitis) 已有少見的報告。重要的是，細菌無法對過氧化苯醯產生抗藥性，使其成為與外用或口服抗生素併用的理想藥物。¹²²
外用抗生素 (Topical Antibiotics)： 紅黴素 (Erythromycin) 與克林黴素 (clindamycin) 歷來是治療痤瘡最常用的外用抗生素。然而，在過去數十年間，P. acnes 對抗生素抗藥性的估計全球發生率已從 20%（1978 年）增加至 62%（1996 年）。特別是對紅黴素的高抗藥性導致近年來其使用顯著減少，而優先使用克林黴素。這兩種藥物也已用於與過氧化苯醯的複方製劑中。在同時以過氧化苯醯治療的病人中，抗藥性的發展較不可能發生¹²³；因此，這兩種產品的組合優於外用抗生素單一療法。外用 dapsone 5% 與 7.5% 凝膠是最近核准用於痤瘡的外用抗生素。每日兩次塗抹時，外用 dapsone 在控制發炎性病灶（58%）方面已顯示出比非發炎性病灶（19%）更好的療效。¹²⁴,¹²⁵ 與口服 dapsone 不同，外用 dapsone 即使在患有葡萄糖-6-磷酸去氫酶（glucose-6-phosphate dehydrogenase, G6PD）缺乏症的病人中使用也是安全的。¹²⁶ 它一般耐受性良好，但不應與過氧化苯醯同時塗抹，否則可能使皮膚呈現橘色。¹²⁷ 截至本章提交時，一項針對中度至重度痤瘡治療使用外用 minocycline 1% 與 4% 泡沫劑的第二期臨床試驗已發表，顯示出有前景的結果。¹²⁸
水楊酸 (Salicylic Acid)： 水楊酸是 OTC 痤瘡製劑（凝膠與清洗劑）中普遍存在的成分，濃度範圍從 0.5% 至 2%。這種脂溶性的 β-羥基酸 (β-hydroxy acid) 具有溶解粉刺特性，但比類視黃醇稍弱。水楊酸也透過降低角質細胞的黏著性而造成角質層的剝脫。可能產生輕度的刺激反應。它一般被認為比過氧化苯醯效果差。
壬二酸 (Azelaic Acid)： 壬二酸有 20% 乳膏或 15% 凝膠的處方劑型可供取得。這種二羧酸 (dicarboxylic acid) 兼具抗微生物與溶解粉刺特性。¹²⁹ 它也是酪胺酸酶 (tyrosinase) 的競爭性抑制劑，因此可能減少發炎後色素沉著。¹³⁰ 它一般耐受性良好，雖然可能發生暫時性灼熱感，且被認為在懷孕中是安全的。
硫磺、磺胺醋醯鈉與雷瑣辛 (Sulfur, Sodium Sulfacetamide, and Resorcinol)： 含有硫磺、磺胺醋醯鈉 (sodium sulfacetamide) 與雷瑣辛 (resorcinol) 的產品，曾是痤瘡的偏好治療，至今仍見於數種 OTC 與處方的利基劑型中。一般認為磺胺類 (sulfonamides) 透過抑制對胺基苯甲酸（para-aminobenzoic acid, PABA，一種 P. acnes 生長的必需物質）而具有抗菌特性。¹³¹ 硫磺也抑制游離脂肪酸的形成，並具有推定的角質溶解 (keratolytic) 特性。由於硫磺有獨特的氣味，常將其與磺胺醋醯鈉結合以增強其美容耐受性。雷瑣辛也因其抗微生物特性而被指示用於痤瘡。它一般以 2% 濃度與 5% 硫磺結合使用。痤瘡治療外用藥物的概覽列於表 78-3。
全身性療法 (SYSTEMIC THERAPY)
抗生素與抗菌製劑 (ANTIBIOTICS AND ANTIBACTERIAL AGENTS)
四環素類 (Tetracyclines)： 廣效抗生素廣泛用於發炎性痤瘡的治療。
四環素類是痤瘡治療中最常用的抗生素。雖然口服給予四環素類不會改變皮脂生成，但它確實會降低游離脂肪酸的濃度，同時酯化脂肪酸 (esterified fatty acid) 含量增加。游離脂肪酸具有發炎性，其濃度是 P. acnes 代謝活性及其分泌促發炎產物的指標。這種游離脂肪酸的減少可能透過抑制 P. acnes 而達成，且可能需要數週才會變得明顯。因此，常需要數週的治療才能觀察到最大的臨床效益。如此一來，其效應是一種預防；個別病灶仍需其通常的時間來進行消退。紅黴素、去甲基氯四環素 (demethylchlortetracycline)、克林黴素與 minocycline 也已被報告會減少游離脂肪酸的形成。Doxycycline 與 minocycline 是痤瘡治療中最常用的四環素衍生物。它們具有明顯的優勢，即可與食物一起服用而僅有極小的吸收受損。Doxycycline 以每次 50 至 100 mg、每日兩次的劑量給予。其主要缺點是光敏感反應 (photosensitivity reactions) 的潛在風險，包括光甲剝離 (photo-onycholysis)，病人可能需要在夏季月份改用另一種抗生素。腸胃道 (GI) 不適是另一個常見的副作用；若與食物一起服用可將其最小化。Minocycline 以每日 100 至 200 mg/day 的分次劑量給予。服用 minocycline 的病人應仔細監測，因為該藥物可造成藍黑色色素沉著，尤其是在痤瘡瘢痕，以及硬顎、齒槽嵴與小腿前側。偶爾有眩暈 (vertigo) 的描述。在 minocycline 治療期間，曾有 minocycline 誘發的自體免疫性肝炎與全身性紅斑狼瘡樣症候群的報告，但這些副作用非常罕見。¹³²,¹³³ 值得注意的是，發展出狼瘡樣反應的病人可安全地改用另一種四環素。Minocycline 的使用也曾報告血清病樣反應 (serum sickness–like reactions) 與伴隨嗜酸性球增多與全身症狀的藥物反應（drug reaction with eosinophilia and systemic symptoms, DRESS）症候群。四環素 (Tetracycline) 通常初始以每日 500 至 1000 mg/day 的劑量給予。重症病例曾使用高達 3500 mg/day 的更高劑量，但需審慎監測肝功能。四環素應空腹服用，於餐前 1 小時或餐後 2 小時，以促進吸收；因此，青少年對其服用的順從性可能具有挑戰性。GI 不適是最常見的副作用，可能發生食道炎與胰臟炎。不常見的副作用包括肝毒性、過敏反應、白血球增多、血小板減少性紫斑與假性腦瘤 (pseudotumor cerebri)。四環素類應於腎臟疾病病人謹慎使用，因為它們可能增加尿毒症。四環素類對快速礦化的組織有親和力，並沉積於發育中的牙齒，可能造成不可逆的黃棕色染色；此外，四環素類也被報告會抑制胎兒的骨骼生長。因此，它們不應給予孕婦，尤其是在妊娠第四個月之後，且不建議用於 9 歲以下兒童的痤瘡治療。
巨環內酯類 (Macrolides)： 由於對紅黴素具抗藥性的 P. acnes 菌株盛行，口服紅黴素的使用一般限於孕婦或兒童。Azithromycin 已較常用於痤瘡，典型上以每次 250 至 500 mg、每週口服三次的劑量。¹³⁴ Azithromycin 經肝臟代謝，最常見的副作用是 GI 不適與腹瀉。
三甲氧苄胺嘧啶–磺胺甲基異噁唑 (Trimethoprim–Sulfamethoxazole)： 三甲氧苄胺嘧啶–磺胺甲基異噁唑複方製劑在痤瘡中也有效。一般而言，由於其使用的副作用潛力較大，應僅用於對其他抗生素無反應的重度痤瘡病人。GI 不適與皮膚過敏反應很常見。已描述出嚴重的不良反應，包括史蒂芬斯-強生症候群–毒性表皮壞死溶解 (Stevens-Johnson syndrome–toxic epidermal necrolysis) 範疇與再生不良性貧血。若使用三甲氧苄胺嘧啶–磺胺甲基異噁唑，應每月監測病人是否有潛在的血液學抑制。
頭孢氨苄 (Cephalexin)： 頭孢氨苄是第一代頭孢菌素，在體外已被證明可殺死 P. acnes。然而，由於它是親水性而非親脂性，它對毛囊皮脂腺單位的穿透不佳。口服頭孢氨苄¹³⁵ 的成功最可能是由於其抗發炎而非抗微生物特性。由於有促進細菌抗藥性發展的風險，特別是對葡萄球菌屬 (Staphylococcus spp.)，作者不鼓勵使用頭孢氨苄治療痤瘡。
克林黴素與 Dapsone (Clindamycin and Dapsone)： 較不常用的抗生素包括克林黴素與 dapsone。口服克林黴素過去曾較廣泛使用，但由於有偽膜性結腸炎 (pseudomembranous colitis) 的風險，現在很少全身性用於痤瘡。然而，它仍常以外用方式使用，常與過氧化苯醯併用。Dapsone（見第 187 章）是一種常用於皮膚嗜中性球疾患的碸類 (sulfone)，可能對重度顯著發炎性痤瘡與特定的頑固性痤瘡病例有益。它以每日 50 至 100 mg 的劑量使用 3 個月。應在治療開始前檢查 G6PD 濃度，並需定期監測溶血與肝功能異常。雖然不如異維 A 酸可靠有效，但它相對低成本，且應在異維 A 酸不可行的重症病例中考慮使用。
抗生素與細菌抗藥性 (Antibiotics and Bacterial Resistance)： 抗生素抗藥性是全球日益關注的問題，並應在接受適當抗生素治療 6 週後仍無反應的病人中懷疑。已記錄到丙酸桿菌對痤瘡治療中常用的所有巨環內酯類與四環素類的抗藥性增加。英國進行的一項研究記錄到 65% 的盛行率。¹³⁶ 整體而言，抗藥性以紅黴素最高，而以親脂性四環素類、doxycycline 與 minocycline 最低。⁶³ 以 minocycline 觀察到的抗藥性最少。為預防抗藥性，開立處方者應避免抗生素單一療法、限制抗生素的長期使用，並盡可能與過氧化苯醯併用。¹³⁷
近期指引建議將痤瘡口服抗生素治療的持續時間限制在 3 至 6 個月，以降低抗藥性風險。¹³⁸
荷爾蒙療法 (HORMONAL THERAPY)
荷爾蒙療法的目標是對抗雄激素對皮脂腺的作用。這可透過抗雄激素 (antiandrogens)，或設計用以減少卵巢或腎上腺內源性雄激素產生的藥物來達成，包括口服避孕藥、糖皮質素 (glucocorticoids) 或促性腺激素釋放素（gonadotropin-releasing hormone, GnRH）促效劑。
口服避孕藥 (Oral Contraceptives)： 口服避孕藥可透過四種主要機轉改善痤瘡。第一，它們透過抑制 LH 產生來減少性腺雄激素的產生量。第二，它們透過增加性荷爾蒙結合球蛋白 (sex hormone binding globulin) 的產生來減少游離睪固酮的量。第三，它們抑制 5-α 還原酶的活性，防止睪固酮轉化為更強效的 DHT。最後，具有抗雄激素效應的黃體素可阻斷角質細胞與皮脂細胞上的雄激素受體。第三代黃體素——gestodene（在美國無法取得）、desogestrel 與 norgestimate——具有最低的內在雄激素活性。¹³⁹ 有兩種黃體素已展現出抗雄激素特性：(1) 醋酸環丙孕酮 (cyproterone acetate，在美國無法取得) 與 (2) drospirenone。目前有三種口服避孕藥經 FDA 核准用於痤瘡治療：(1) Ortho Tri-Cyclen、(2) Estrostep 與 (3) Yaz（表 78-4）。Ortho Tri-Cyclen 是一種三相型口服避孕藥，由 norgestimate（180、215、250 mg）–乙炔雌二醇（ethinyl estradiol, 35 µg）的組合所構成。¹⁴⁰ 為了減少口服避孕藥的雌激素副作用，已開發出含較低劑量雌激素（20 µg）的製劑用於痤瘡治療。Estrostep 含有漸進劑量的乙炔雌二醇（20–35 µg）與醋酸炔諾酮（norethindrone acetate, 1 mg）的組合。¹⁴¹ Yaz 含有乙炔雌二醇（20 µg）與抗雄激素 drospirenone（3 mg）。Drospirenone 是一種 17 α-螺內酯 (spironolactone) 衍生物，兼具抗礦物皮質素 (antimineralocorticoid) 與抗雄激素特性，可能改善雌激素相關的體重增加與腹脹。¹⁴¹ 含低劑量雌激素（20 µg）與 levonorgestrel 組合的口服避孕藥（Alesse）也已展現出對痤瘡的療效。¹⁴² 口服避孕藥的副作用包括噁心、嘔吐、月經異常、體重增加與乳房脹痛。罕見但更嚴重的併發症包括血栓性靜脈炎、肺栓塞與高血壓。使用含雌激素與黃體素而非單獨雌激素的口服避孕藥時，諸如月經延遲、月經過多與經前痙攣等副作用並不常見。然而，諸如噁心、體重增加、點狀出血、乳房脹痛、無月經與黑斑 (melasma) 等其他副作用可能發生。
糖皮質素 (Glucocorticoids)： 由於其抗發炎活性，高劑量全身性糖皮質素可能對痤瘡治療有益。在實務上，其使用通常限於受累嚴重的病人，常與異維 A 酸重疊使用，以限制治療開始時任何潛在的惡化。此外，由於潛在的副作用，這些藥物通常僅用於有限的時間，且治療後復發很常見。長期使用可能導致類固醇痤瘡 (steroid acne) 的出現。低劑量的糖皮質素也適用於血清 DHEAS 升高並與 11- 或 21-羥化酶缺乏相關的女性病人，或其他已證實有雄激素過量的個體。低劑量 prednisone（2.5 mg 或 5 mg）或 dexamethasone 可於睡前口服，以抑制腎上腺雄激素產生。¹⁰⁶ 基於糖皮質素與雌激素的組合可抑制皮脂生成，這種組合已用於女性的頑固性痤瘡。¹⁴³ 其作用機轉可能與合併療法比任一藥物單獨使用更大幅度地降低血漿雄激素濃度有關。
促性腺激素釋放素促效劑 (Gonadotropin-Releasing Hormone Agonists)： GnRH 促效劑，如 leuprolide（Lupron），作用於腦下垂體以擾亂其性腺激素的週期性釋放。其淨效應是抑制女性的卵巢類固醇生成。這些藥物用於卵巢高雄激素血症 (ovarian hyperandrogenism) 的治療。GnRH 促效劑已在有與無內分泌障礙的女性病人中展現出對痤瘡與多毛症治療的療效。¹⁴⁴ 然而，其使用受其副作用特性所限，包括停經症狀與骨質流失。
抗雄激素 (Antiandrogens)： 螺內酯 (Spironolactone) 是一種醛固酮拮抗劑，在痤瘡中作為雄激素受體阻斷劑與 5-α 還原酶抑制劑兩種功能發揮作用。以每次 50–100 mg、每日兩次的劑量，已被證明可減少皮脂生成並改善痤瘡。¹⁴⁵ 副作用包括利尿、潛在的高血鉀 (hyperkalemia)、月經不規則、乳房脹痛、頭痛與疲勞。將螺內酯治療與口服避孕藥併用可緩解月經出血不規則的症狀。雖然高血鉀是螺內酯的一項風險，但此風險已被證明很小，即使在螺內酯與其他醛固酮拮抗劑（如含 drospirenone 的口服避孕藥）併用時也是如此。¹⁴⁶ 近期一項評估在服用螺內酯治療痤瘡的健康年輕女性病人中常規鉀監測效用的研究顯示，高血鉀的發生率與一般族群相當，因此常規監測的效用很低。¹⁴⁷ 作為一種抗雄激素，若孕婦服用此藥物，有使男性胎兒女性化 (feminization) 的風險。對接受高劑量螺內酯的大鼠進行的長期研究顯示，內分泌器官與肝臟上的腺瘤 (adenomas) 發生率增加，導致 FDA 發出黑框警告（http://www.drugs.com/pro/aldactone）。螺內酯誘發雌激素依賴性惡性腫瘤的潛力仍存在爭議。然而，現有數據顯示，在超過 30 年的螺內酯數據後，乳癌與螺內酯攝取之間並無確定記錄的關聯。¹⁴⁸,¹⁴⁹
醋酸環丙孕酮 (Cyproterone acetate) 是一種孕激素類抗雄激素，可阻斷雄激素受體。它與乙炔雌二醇結合於一種口服避孕藥劑型中，在歐洲被廣泛用於痤瘡治療。醋酸環丙孕酮在美國無法取得。Flutamide 是一種雄激素受體阻斷劑，已以每次 250 mg、每日兩次的劑量與口服避孕藥併用，治療女性的痤瘡或多毛症。¹⁵⁰ 應監測肝功能檢查，因為已有致命性肝炎的病例報告。¹⁵¹ 應避免懷孕。Flutamide 在痤瘡治療中的使用可能受其副作用特性所限。
異維 A 酸（見第 185 章）(ISOTRETINOIN, SEE CHAP. 185)
口服類視黃醇異維 A 酸 (isotretinoin) 的使用已徹底改變了治療抗性痤瘡的處置。¹⁵² 它核准用於患有重度頑固性結節性痤瘡的病人。然而，它常被用於許多其他痤瘡情境，包括任何對口服抗生素治療無反應的顯著痤瘡，以及造成顯著身體或情緒瘢痕的痤瘡。異維 A 酸對於革蘭氏陰性毛囊炎 (gram-negative folliculitis)、顏面膿皮症 (pyoderma faciale) 與暴發性痤瘡的治療也有效。¹⁵³ 異維 A 酸治療的顯著面向是幾乎所有病例皆完全緩解，以及緩解的持久性，在絕大多數病人中持續數月至數年。然而，由於其致畸胎性 (teratogenicity)，其使用在美國已變得高度管制，於 2006 年啟動 iPledge 計畫，以確保遵循懷孕預防程序。異維 A 酸的作用機轉尚未完全清楚。該藥物產生對皮脂腺活性的深度抑制，這無疑在初期清除中極為重要。¹⁵⁴,¹⁵⁵ 在某些病人中，皮脂腺抑制持續至少 1 年，但在大多數病人中，皮脂生成在 2 至 4 個月後恢復正常。¹⁵⁴
因此，藥物的此一作用無法用以解釋長期緩解。P. acnes 族群在異維 A 酸治療期間也減少，但此減少通常是暫時性的。¹⁵⁵,¹⁵⁶ 異維 A 酸在體外對 P. acnes 並無抑制效應。因此，對細菌族群的效應可能是間接的，源於微生物生長所需的毛囊內脂質減少。異維 A 酸也具有抗發炎活性，並可能對毛囊角化的模式有影響。這些效應也是暫時性的，而長期緩解的解釋仍然不明。鑑於 RAR 普遍分布，異維 A 酸幾乎總是造成副作用，模仿慢性維生素 A 過多症候群 (chronic hypervitaminosis A syndrome) 所見者。¹⁵⁷ 一般而言，副作用的嚴重度傾向為劑量依賴性。最常見的副作用與皮膚和黏膜有關。不同程度的唇炎 (cheilitis) 幾乎見於所有病例。其他可能在超過 50% 病人中見到的副作用是黏膜與皮膚的乾燥。偶爾可見濕疹樣疹 (eczematous eruption)，尤其是在寒冷、乾燥的天氣中。毛髮稀疏與肉芽腫性甲溝病灶 (granulomatous paronychial lesions) 較不常見。眼科發現包括乾眼症 (xerophthalmia)、夜盲、結膜炎、角膜炎與視神經炎。異維 A 酸的使用也曾報告角膜混濁與聽力喪失（暫時性與持續性皆有）。假性腦瘤 (Pseudotumor cerebri)，又稱良性顱內高壓，以嚴重頭痛、噁心與視覺變化為表現。假性腦瘤的風險可能因同時使用四環素類與異維 A 酸而增加；因此，未經事先審慎考量，不應將這兩種藥物併用。若症狀提示良性顱內高壓，需立即進行神經學評估以檢查視乳頭水腫 (papilledema) 的證據。頭痛、疲勞與嗜睡等模糊的主訴也很常見。異維 A 酸使用與精神效應之間的關係目前正在被檢視。憂鬱、自殺、精神病以及攻擊性或暴力行為的風險都被列為可能的副作用。雖然尚未確立明確的作用機轉，但確實存在一些生物學上的合理性證據。高劑量維生素 A 與依曲替酯 (etretinate) 已有描述精神不良事件。此外，類視黃醇已展現出能進入大鼠與小鼠中樞神經系統（central nervous system, CNS）的能力。最後，有記錄在案的病例報告與研究將異維 A 酸的使用連結到某些個體的憂鬱。¹⁵⁸ 一項針對九項研究探討異維 A 酸與憂鬱之間可能關聯的統合分析發現，服用異維 A 酸病人的憂鬱發生率範圍為 1% 至 11%。¹⁵⁹ 作者重要地指出，此範圍與服用口服抗生素的對照組病人相似。另一位作者檢視異維 A 酸與憂鬱的病例對照研究，發現相對風險範圍為 0.9 至 2.7，且信賴區間很寬。¹⁶⁰ 某些研究顯示服用異維 A 酸的病人整體上情緒有所改善。¹⁶¹ 類視黃醇尚未被證明會活化基因以誘導行為或精神變化。也沒有證據顯示類視黃醇訊號傳遞途徑在成熟 CNS 中的功能性。大型以族群為基礎的研究並不支持因果關係。由於皮膚科醫師常處於第一線看診有憂鬱風險的青少年，特別需要對青少年進行仔細篩檢，因為此族群的憂鬱風險為 10% 至 20%。¹⁶²
GI 症狀一般不常見，但可能發生噁心、食道炎、胃炎與結腸炎。急性肝炎罕見，但應定期監測肝功能檢查，因為 15% 的病人可能發生肝酵素升高，有時需要調整劑量。約 25% 服用異維 A 酸的病人會發生血清三酸甘油酯濃度升高。此升高為劑量相關，典型上發生於治療的最初 4 週內，且常伴隨膽固醇的整體增加與高密度脂蛋白濃度的降低。此暫時性改變對整體冠狀動脈健康的影響尚不清楚。急性胰臟炎是一種罕見的併發症，可能與三酸甘油酯濃度有關或無關。有病例報告記錄了異維 A 酸與新發或惡化的發炎性腸道疾病（inflammatory bowel disease, IBD）之間的潛在關聯。然而，一項嚴格檢視這些病例報告的研究發現，異維 A 酸使用與 IBD 之間並無因果關係的根據。¹⁶³ 近期一項以族群為基礎的病例對照研究發現，患有 IBD 的病人並不比沒有 IBD 者更可能曾使用過異維 A 酸。¹⁶⁴
有 IBD 家族史的病人以及有既存 IBD 的病人，應就異維 A 酸誘發 IBD 的可能性予以諮詢。異維 A 酸對骨礦化也有影響。單一療程的異維 A 酸未被證明對骨密度有顯著影響。¹⁶⁵ 然而，慢性或重複療程可能導致顯著的骨質減少 (osteopenia)。也曾報告骨質疏鬆、骨折與骨折癒合延遲。所報告的骨質增生 (hyperostosis) 的意義尚不清楚，但異維 A 酸治療後骨質增生的發展，在接受該藥物時間較長與劑量較高（例如用於角化疾患）的病人中較可能發生。¹⁶⁶ 任何長期使用異維 A 酸的病人都應進行連續的骨密度測量。肌肉痛 (Myalgias) 是最常見的肌肉骨骼主訴，見於 15% 的病人。在嚴重病例中，應評估肌酸磷酸激酶 (creatine phosphokinase) 濃度以排除可能的橫紋肌溶解症 (rhabdomyolysis)。
異維 A 酸使用所報告的其他實驗室異常為紅血球沉降速率 (erythrocyte sedimentation rate) 與血小板計數升高。可能發生紅血球參數的改變伴隨白血球計數降低。尿中白血球很少被連結到異維 A 酸的使用。大多數實驗室變化是輕微的，並在停藥後自發性消退。病人服用異維 A 酸期間的實驗室監測，包括取得基線全血球計數、肝功能檢查與血脂檢查，並以追蹤血清三酸甘油酯濃度最受關注。應取得血清三酸甘油酯的基線值，並於治療的第 4 與第 8 週重複。若在第 8 週數值正常，則在療程其餘期間無需重複檢測，除非有危險因子。若血清三酸甘油酯升高超過 500 mg/dL，應頻繁監測濃度。濃度超過 700 至 800 mg/dL 是中斷治療或以降血脂藥物治療病人的理由。在較高的血清三酸甘油酯濃度下可能發生發疹性黃色瘤 (eruptive xanthomas) 或胰臟炎。近期一項評估 515 名接受異維 A 酸治療痤瘡之病人實驗室異常特徵的研究報告，臨床上不具意義的白血球減少（1.4%）或血小板減少（0.9%）、不常見的轉胺酶升高（1.9%），其中最顯著的升高發生於三酸甘油酯（19.3%）與膽固醇（22.8%）濃度。對於基線實驗室正常的健康病人，建議在服用異維 A 酸治療 2 個月後重複實驗室檢查，若結果正常，可能無需進一步檢測。也發現常規全血球計數監測是不必要的。¹⁶⁷
異維 A 酸治療期間最大的關切是該藥物在懷孕期間給予並從而誘導胎兒致畸胎效應的風險。¹⁶⁸,¹⁶⁹ 該藥物不具突變性 (mutagenic)；其效應是對器官形成 (organogenesis)。因此，視黃酸胚胎病變 (retinoic embryopathy) 的產生發生於懷孕極早期，高峰接近妊娠第三週。¹⁶⁸,¹⁶⁹ 異維 A 酸使用後已報告相當數量的胎兒異常。基於此原因，應強調異維 A 酸應僅給予對其他療法無反應的病人。此外，育齡女性必須充分告知懷孕的風險。病人必須使用兩種高效避孕技術，例如使用口服避孕藥與含殺精凍膠的保險套。避孕必須在異維 A 酸治療前至少 1 個月開始。女性病人必須在開始異維 A 酸前接受徹底諮詢，並展現對避孕技術的理解。整個異維 A 酸療程中以及停止治療後 1 個月內，都應使用兩種形式的避孕。給予女性病人的異維 A 酸供應量不應超過 1 個月，以便她能每月就異維 A 酸治療期間懷孕的危害接受諮詢。懷孕檢測必須每月重複。僅在特殊情況下才應允許以禁慾作為唯一的避孕形式。由於該藥物不具突變性，由服用異維 A 酸的男性所受孕的胎兒並無風險。雖然看似顯而易見，但提醒服用異維 A 酸的男性在任何情況下都不要將其任何藥物給予女性同伴，或在服藥期間捐血，這很重要。異維 A 酸建議的每日劑量範圍為 0.5 至 1 mg/kg/day。也可使用以體重為基礎的累積劑量公式，在一個療程中異維 A 酸的總劑量為 120 至 150 mg/kg。¹⁷⁰ 此種給藥方案對於劑量變動或治療中斷的病人特別有用，因為達到總劑量將確保長期緩解的最大機會。由於背部與胸部病灶的反應較顏面病灶差，在軀幹侵犯非常嚴重的病人中可能需要高達 2 mg/kg/day 的劑量。患有重度痤瘡的病人，尤其是那些有肉芽腫性病灶者，在開始異維 A 酸時常發展出疾病的顯著惡化。因此，初始劑量應低，甚至低於 0.5 mg/kg/day。這些病人常需要以 prednisone（40–60 mg/day）預治療 1 至 2 週，並可能必須在治療的最初 2 週繼續使用。典型的異維 A 酸療程為 20 週，但療程長度並非絕對；在未顯示出足夠反應的病人中，治療可延長。在停藥後 1 至 2 個月可能仍見到額外的改善，因此完全清除可能不是決定何時停止治療的必要終點。低劑量方案，0.1 至 0.4 mg/kg/day，已顯示出療效。然而，在此種劑量下，治療後復發的發生率較高。約 10% 以異維 A 酸治療的病人需要第二個療程的藥物。年齡小於 16 至 17 歲的病人重複治療的可能性增加。在異維 A 酸的兩個療程之間至少間隔 2 至 3 個月是標準做法。
飲食 (DIET)
存在數篇提示飲食在痤瘡中扮演角色的文章。¹⁷¹,¹⁷² 近期一篇對這些研究的回顧結論認為，牛奶與痤瘡之間，以及高升糖指數 (high-glycemic index) 食物與痤瘡之間可能存在某種關聯。¹⁷³ 然而整體而言，這些研究的意涵並不清楚，而巧克力、甜食、牛奶、高升糖指數食物與高脂食物在痤瘡病人中的角色需要進一步研究。並無證據支持排除這些食物的價值。然而，只要病人的營養福祉不受損害，限制病人堅信為誘因的某種食物並無害處。
療程處置 (PROCEDURES)
痤瘡手術 (ACNE SURGERY)
痤瘡手術過去曾是治療的主流，用於移除粉刺與表淺膿疱，有助於促成個別痤瘡病灶的退化。然而，隨著溶解粉刺藥物（如外用類視黃醇）的問世，其使用主要限於對溶解粉刺藥物無反應的病人。即使在這些病人中，若病人事先以外用類視黃醇預治療 3 至 4 週，粉刺也能以更大的容易度與更少的創傷被移除。痤瘡手術不應在家中進行，因為粉刺擠出器的不準確放置可能使毛囊破裂並引發發炎反應。Unna 型粉刺擠出器具有寬而平的板面且無狹窄的銳利邊緣，較為可取。為美容目的移除開放性粉刺是可取的，但不會顯著影響疾病的病程。相反地，閉鎖性粉刺應予移除以防止其破裂。不幸的是，閉鎖性粉刺的開口往往非常小，通常只有在以 25 號或 30 號針頭、柳葉刀或其他合適的尖銳器械輕柔擴大開口後，才能移除粉刺內所含的物質。棉花棒在開口打開後也有助於輕柔地擠出毛囊內容物。
皮下切割術 (SUBCISION)
皮下切割術 (Subcision) 是一種用於治療凹陷性瘢痕的小型外科手術，對滾動型痤瘡瘢痕（可擴張、邊緣平緩傾斜的凹陷性瘢痕）最為有效。此方法涉及使用一根小型皮下注射針，插入瘢痕的周邊，將銳利邊緣操控於缺損之下，以鬆解纖維性沾黏，從而釋放繫於下方皮下組織的瘢痕，並在傷口癒合期間形成膠原蛋白。皮下切割術在治療滾動型瘢痕方面有 50% 的報告成功率。¹⁷⁴
病灶內注射皮質類固醇 (INTRALESIONAL INJECTION OF CORTICOSTEROIDS)
病灶內注射皮質類固醇可顯著縮小深層結節性病灶的大小。建議每個病灶注射 0.05 至 0.25 mL 的三胺奈德 (triamcinolone acetonide) 懸浮液（2.5–10 mg/mL）作為抗發炎製劑。這對於患有結節性痤瘡或特別頑固之結節性病灶的病人是一種非常有用的治療形式。一個主要優點是它可在不切開或引流病灶的情況下進行，從而避免瘢痕形成的可能性。色素減退 (Hypopigmentation)（尤其在膚色較深的病人中）與萎縮是風險。
化學換膚 (CHEMICAL PEELS)
表淺化學換膚可作為顏面痤瘡藥物治療的輔助，或用於有其他治療方式禁忌（如懷孕）的病人。表淺換膚旨在移除角質層，增強生理性的細胞更新。¹⁷⁵ 痤瘡最常用的換膚劑是 α-羥基酸 (α-hydroxy acids)，如甘醇酸 (glycolic acid) 與三氯醋酸（trichloroacetic acid, TCA）、β-羥基酸如水楊酸，以及包括 Jessner 溶液在內的複方換膚劑。甘醇酸在低濃度下透過降低角質細胞的黏著來減少過度角化，並在較高濃度下促進脫屑與表皮鬆解 (epidermolysis)¹⁷⁶，一項針對 80 名病人的研究報告甘醇酸換膚在改善粉刺性、丘疹膿疱性與結節囊腫性痤瘡變異型方面有效。¹⁷⁷
水楊酸是一種親脂性製劑，也會降低角質細胞的黏著並促進角質層的脫屑。雖然每日痤瘡清潔劑中含有低濃度的水楊酸，但表淺換膚典型上使用 20% 至 30% 的濃度，且與甘醇酸類似，已被報告可減少發炎性與非發炎性痤瘡病灶的數量。¹⁷⁸ 化學換膚最常見的副作用包括紅斑、乾燥症、剝脫、灼熱感與光敏感性增加。
光療與雷射 (PHOTOTHERAPY AND LASERS)
各種形式的光療正被研究用於治療尋常性痤瘡。¹⁷⁹ 紫外線（ultraviolet, UV）光長期以來被認為對痤瘡的治療有益。高達 70% 的病人報告日曬改善其痤瘡。¹⁸⁰ 此報告的效益可能歸因於 UV 輻射誘導的紅斑與色素沉著所造成的遮掩，儘管陽光可能對毛囊皮脂腺單位與 P. acnes 有生物學效應。雖然 UVB 在體外也可殺死 P. acnes，但 UVB 對真皮毛囊的穿透不佳，且只有造成曬傷的高劑量才被證明可改善痤瘡。¹⁸¹,¹⁸² UV 輻射可能透過抑制細胞激素作用而具有抗發炎效應。¹⁸³ 任何臨床改善都需要每週兩次的光療療程。UV 輻射在痤瘡中的治療效用被其致癌潛力所超越。¹⁷⁹,¹⁸⁴⁻¹⁸⁷
其他類型的痤瘡治療光療使用卟啉。以光療治療痤瘡的作用方式，是透過活化 P. acnes 的內源性卟啉，或透過施用外源性卟啉。糞卟啉 III (Coproporphyrin III) 是 P. acnes 的主要內源性卟啉。糞卟啉 III 可吸收 415 nm 之近 UV 與藍光光譜的光。¹⁸⁸ 以藍光照射 P. acnes 會導致內源性細菌卟啉的光激發、單態氧 (singlet oxygen) 產生，以及隨之而來的細菌破壞。¹⁸⁹ 可使用可見光源——藍光、紅光或兩者——來激發內源性卟啉。被稱為 ClearLight (Lumenis) 的高強度、增強型窄頻（407–420 nm）藍光，目前經 FDA 核准用於治療中度發炎性痤瘡。¹⁸⁷
紅光也可能有益，因為它穿透至真皮更深處，並具有更大的抗發炎特性，但造成的卟啉光活化較少。因此，藍光與紅光的組合可能被證明最為有益。治療應每週兩次，單獨臉部每次 15 分鐘，臉部、胸部與背部則每次 45 分鐘。一項多中心研究顯示，以 ClearLight 治療 4 週的病人中，80% 有 60% 的痤瘡病灶減少。病灶在 3 至 6 個月內逐漸復發。¹⁹⁰
光療治療後痤瘡最一致的改善已透過光動力療法（photodynamic therapy）展現。¹⁹¹ 光動力療法涉及在暴露於低功率光源前 1 小時局部塗抹胺基酮戊酸（aminolevulinic acid, ALA）。這些光源包括脈衝染料雷射 (pulsed-dye laser)、強脈衝光 (intense pulsed light) 或寬頻紅光光源。外用 ALA 被毛囊皮脂腺單位攝取並代謝為原卟啉 IX (protoporphyrin IX)。¹⁹² 原卟啉 IX 被光標靶並產生單態氧物種，後者隨後損傷皮脂腺。¹⁹³ 數項使用 ALA-PDT 的研究維持臨床改善達 20 週之久。¹⁹⁴,¹⁹⁵
雖然雷射開始在痤瘡治療中找到角色，但作者認為它們不如傳統的醫療治療。它們透過發射可聚焦於小面積組織的最小發散性、同調光來作用。脈衝 KTP 雷射（532 nm）在每週兩次、持續 2 週使用時，已展現出 35.9% 的痤瘡病灶減少。雖然 P. acnes 無顯著減少，但即使在 1 個月時皮脂生成也顯著降低。¹⁹⁶ 脈衝染料雷射（585 nm）也可在較低能量密度下用以治療痤瘡。它不是消融血管並造成紫斑，而是以較低的能量密度透過加熱真皮血管周圍組織來刺激前膠原蛋白 (procollagen) 的產生。¹⁹³ 單次治療的有益效應可持續 12 週。¹⁹⁷ 某些非消融性紅外線雷射，如 1450- 與 1320-nm 雷射，已顯示有助於改善痤瘡。¹⁹⁸,¹⁹⁹ 這些雷射透過對皮脂腺造成熱損傷來作用。同時使用冷凍劑噴霧裝置可在雷射造成皮脂腺壞死的同時保護表皮。²⁰⁰ 在一項前驅研究中，以 1450-nm 雷射治療的 15 名病人中有 14 名發炎性病灶顯著減少，並持續 6 個月。1320-nm Nd:YAG（摻釹釔鋁石榴石 neodymium-doped yttrium aluminum garnet）與 1540 鉺玻璃雷射 (erbium glass lasers) 也已被證明可改善痤瘡。²⁰¹ 使用這兩種雷射皆需要多次治療以減輕痤瘡病灶。這些治療傾向疼痛，並顯示出漸進而適度的改善，限制了其效用。光治療痤瘡較新的用途之一是使用光氣動裝置（photopneumatic device，Isolaz, Solta Medical）。此光氣動裝置有一個手持件，對皮膚施加負壓（即抽吸），然後遞送寬頻脈衝光（400–1200 nm）。抽吸用以疏通毛囊皮脂腺單位的漏斗部，而光被遞送以活化 P. acnes 卟啉，從而釋放單態氧物種。以此裝置治療的病人可能經歷一些治療後紅斑或紫斑。結果適度且暫時，該裝置最適合發炎性病灶。²⁰²,²⁰³ 雖然以光為基礎的治療的好處在於避免了某些口服藥物的副作用，但這些光與雷射治療的成本往往令人卻步。然而，雷射對於痤瘡瘢痕的治療可能有用。²⁰⁴ 脈衝染料雷射有助於改善痤瘡病灶與萎縮性瘢痕的持續性紅斑。分段式光熱分解 (Fractional photothermolysis) 雷射經 FDA 核准用於痤瘡瘢痕的治療，且研究支持其改善各種痤瘡瘢痕。在 1 個月的間隔內使用 1550-nm 分段式光熱分解兩至六次，顯示大多數病人在顏面與背部痤瘡瘢痕方面達到 50% 至 75% 的改善，而某些病人在痤瘡瘢痕方面有大於 75% 的改善。未發現不良效應，包括在 Fitzpatrick 第 III 至 V 型膚質的病人中。²⁰⁵ 另一項研究顯示，在三次每月雷射治療後，將近 90% 的病人臨床改善平均達 51% 至 75%²⁰⁶，且可見到長期改善。²⁰⁷ 消融性 CO2 與分段式 CO2 雷射也已被證明可改善痤瘡瘢痕²⁰⁸，但不良效應可能更為常見，應謹慎使用，尤其是在膚色較深的膚質中。
磨皮術 (DERMABRASION)
由於新雷射、光源與其他裝置的發展，磨皮術 (Dermabrasions) 現在較少使用。磨皮術對於治療較大的萎縮性瘢痕有用²⁰⁹,²¹⁰，但由於必須物理性地移除未受累的皮膚才能達到較深的瘢痕區域，鑑於恢復期延長與併發症風險增加，此治療較不受青睞。特別是在膚色較深的病人（Fitzpatrick IV–VI 型）中，皮膚變色的機會較大。然而，微晶磨皮術 (Microdermabrasion) 的不良效應較少，並可安全用於大多數病人。²¹¹
微針療法 (MICRONEEDLING)
非消融性射頻微針療法 (Nonablative radiofrequency microneedling) 是一種相對新穎的技術，用於治療發炎性痤瘡病灶與痤瘡瘢痕兩者。微針療法是一種微創手術，使用細針穿刺表皮。其作用機轉主要是透過降低皮脂腺活性以及透過熱刺激重塑真皮。²¹²,²¹³ 所造成的微傷口也刺激生長因子的釋放並誘導膠原蛋白產生。²¹⁴,²¹⁵ 表皮保持相對完整，因此癒合迅速並有助於限制不良事件。與較傳統的換膚方式相比，它在治療痤瘡瘢痕方面已被證明具有更好的安全性，尤其是在膚色較深的族群（Fitzpatrick 膚質第 IV–VI 型）中。²¹⁶ 已證明微針療法可與各種輔助治療（包括富血小板血漿 platelet-rich plasma、維生素 C 與甘醇酸）併用，以增強萎縮性痤瘡瘢痕的臨床改善。²¹⁷,²¹⁸
填充劑 (FILLERS)
注射真皮填充劑以改善痤瘡瘢痕是基於軟組織增大 (soft tissue augmentation)。玻尿酸 (Hyaluronic acid) 填充劑是非永久性填充劑，可刺激膠原蛋白產生，是治療痤瘡瘢痕（包括萎縮性瘢痕）安全且有效的方法。以半永久性或生物刺激性填充劑（如聚左乳酸 [poly-L-lactic acid, PLL] 與氫氧基磷灰石鈣 [calcium hydroxylapatite]）以及永久性填充劑，可見到對膠原蛋白產生更強的刺激。²¹⁹,²²⁰
痤瘡瘢痕可能是永久性的，並對患有痤瘡的病人有長久的衝擊，即使在活躍病灶消退之後。一般而言，使用各種現有方式的多種與組合治療可改善痤瘡瘢痕，並處理病人在身體與心理上的關切。
懷孕期間的痤瘡治療 (ACNE THERAPY IN PREGNANCY)
尋常性痤瘡是懷孕與哺乳女性常遇到的問題。在懷孕期間，痤瘡可能因母體血清雄激素濃度上升而惡化。發炎性病灶傾向比非發炎性病灶更為常見，常侵犯軀幹。有痤瘡病史的病人在懷孕期間較易發展出痤瘡。²²¹ 由於懷孕或哺乳女性常被排除於臨床試驗之外，目前的證據限於動物研究、回顧性研究與病例報告。一般原則是，外用製劑在懷孕與哺乳期間使用比口服藥物更安全，因為全身性吸收較低。²²²
表 78-5 列出了常用痤瘡藥物及其在懷孕中安全性的摘要。值得注意的是，雖然過氧化苯醯與水楊酸被認為是懷孕 C 級，但近期藥物懷孕標示的變更顯示，可能有更多外用藥物可在懷孕期間使用，且儘管可能缺乏充分的人類數據，但基於預期有限的全身性吸收，預期不會有胎兒傷害的風險。這兩種藥物皆無致畸胎性的報告。對於類視黃醇，adapalene 被分類為「可在懷孕期間使用」，但維 A 酸是「考慮避免在懷孕期間使用」，而 tazarotene 是「在懷孕期間使用替代藥物」（Epocrates [2016]，Dx version 16.11 [行動應用軟體]）。哺乳期間的安全性可能與懷孕期間不同。例如，世界衛生組織認為過氧化苯醯與哺乳相容（Micromedex Healthcare Series, version 5.1; Thompson Microdex, Greenwood Village, CO）。
圖表 (FIGURES AND TABLES)
圖 78-1：痤瘡病灶的臨床病理對照 (Clinicopathologic correlation of acne lesions)。A，閉鎖性粉刺 (Closed comedone)。毛囊漏斗部膨脹，充滿角蛋白與皮脂，毛囊上皮變薄。毛囊口狹窄。B，開放性粉刺 (Open comedone)。與閉鎖性粉刺相似，但毛囊口呈開放擴張 (patulous)。C，發炎性丘疹 (Inflammatory papule)。急性與慢性發炎細胞環繞並浸潤毛囊，毛囊顯示漏斗部過度角化。D，結節 (Nodule)。毛囊充滿急性發炎細胞。隨著膨脹毛囊的破裂，出現異物肉芽腫反應。
圖 78-2：輕度尋常性痤瘡 (Mild acne vulgaris)。A，一名患有輕度尋常性痤瘡的 13 歲女孩。可見散在的粉刺或發炎性病灶（或兩者），通常限於不到半邊臉部。臉部的 T 字區 (T-zone) 常受侵犯。無結節存在。B，一名以發炎性痤瘡為主的成年女性。注意下顎線 (jawline) 的典型侵犯。
圖 78-3：中度尋常性痤瘡 (Moderate acne vulgaris)。A，一名患有中度痤瘡的 15 歲男性病人。典型上超過半邊臉部受侵犯，病灶數量增加，通常見到混合性病灶：丘疹、膿疱與粉刺。可能存在不頻繁且有限的結節。胸部與背部侵犯也可能受到中度影響。B，一名有開放性與深層閉鎖性粉刺的 16 歲女性病人。瘢痕與發炎後變化是可能的後遺症。
圖 78-4：重度尋常性痤瘡 (Severe acne vulgaris)。A，一名有廣泛痤瘡的 17 歲女性病人。眾多膿疱與結節性病灶混雜著粉刺與較小的丘疹覆蓋整個臉部。B，深層、易碎的結節在聚合性痤瘡 (acne conglobata) 中融合成假性囊腫 (pseudocysts)。C，胸部與背部侵犯可能廣泛且嚴重。瘢痕是重度痤瘡的常見併發症。
圖 78-5：尋常性痤瘡，瘢痕 (Acne vulgaris, scarring)。A，一名患有輕度至中度發炎性痤瘡的年輕女孩的蜂窩狀瘢痕 (Honeycomb scarring)。B，作為暴發性痤瘡 (acne fulminans) 後遺症發生的廣泛蟹足腫樣瘢痕 (keloidal scarring)。C，滾動型瘢痕 (Rolling scars)。
圖 78-6：A–D 痤瘡致病機轉 (Acne pathogenesis)。
圖 78-7：類固醇代謝途徑 (Pathways of steroid metabolism)。脫氫表雄酮 (dehydroepiandrosterone, DHEA) 是一種弱雄激素，經由 3β-羥基類固醇脫氫酶（hydroxysteroid dehydrogenase, HSD）與 17β-HSD 轉化為更強效的睪固酮。5-α 還原酶接著將睪固酮轉化為二氫睪固酮（dihydrotestosterone, DHT），即作用於皮脂腺的主要荷爾蒙效應物。皮脂腺表現上述每一種酵素。A，雄烯二酮 (androstenedione)；ACTH，促腎上腺皮質素 (adrenocorticotropin-stimulating hormone)；DHEAS，脫氫表雄酮硫酸鹽 (dehydroepiandrosterone sulfate)；DOC，脫氧皮質醇 (deoxycortisol)；E，雌激素 (estrogen)；FSH，濾泡刺激素 (follicle-stimulating hormone)；LH，黃體成長激素 (luteinizing hormone)；T，睪固酮 (testosterone)。
表 78-1：痤瘡的鑑別診斷 (Differential Diagnosis of Acne)
表 78-2：尋常性痤瘡的治療演算法 (Treatment Algorithm for Acne Vulgaris)
表 78-3：常見可取得的處方痤瘡製劑——外用 (Commonly Available Prescription Acne Preparations—Topical)
表 78-4：美國食品藥物管理局核准用於女性痤瘡的口服避孕藥 (U.S. Food and Drug Administration–Approved Oral Contraceptives for Acne in Women)
表 78-5：痤瘡藥物在懷孕中的安全性分級 (Safety Ratings of Acne Medications in Pregnancy)