過敏性接觸性皮膚炎 (Allergic Contact Dermatitis) 精華筆記
定義與分類
- 過敏性接觸性皮膚炎 (allergic contact dermatitis, ACD) 為皮膚接觸環境過敏原所致的細胞介導型（第 IV 型）遲發型過敏反應 (delayed type hypersensitivity)；發病前必須有先前致敏化 (prior sensitization)。
- 約佔接觸性皮膚炎新發病例的 20%（其餘為刺激性接觸性皮膚炎 irritant contact dermatitis）；已知超過 3700 種化學物質為致病因子。
- 與刺激性接觸性皮膚炎的關鍵區別：ACD 需致敏化，且即使微量過敏原也能在已致敏個體引發明顯反應；刺激性反應則與刺激物劑量成正比、不需致敏化。
流行病學
- 一般族群對至少 1 種過敏原的接觸性過敏中位盛行率約 21.2%，最常見過敏原為鎳 (nickel)、硫柳汞 (thimerosal) 與香料混合物 (fragrance mix)。
- 女性盛行率高於男性（21.8% 對 12%）；鎳敏感性女性遠高（17.1% 對 3%），與穿耳洞 (pierced ears) 此危險因子相關。
- ACD 在兒童期與成年期發展機率相當，但常見過敏原隨年齡不同；香料過敏隨年齡增加。
臨床表現
- 典型為搔癢性濕疹性皮膚炎，初期局限於過敏原暴露部位；幾何形、線狀或局灶性分布提示外源性病因（如毒藤 poison ivy 的線狀紅斑丘疹水疱）。
- 隨階段而異：
- 急性期：水腫、紅斑、水疱（強過敏原易致水疱，弱過敏原致丘疹）。
- 亞急性期：水疱破裂滲出、脫屑多汁丘疹伴滲液結痂。
- 慢性期：脫屑、龜裂、苔癬化 (lichenification)。
- 主要症狀為搔癢（較灼熱感更典型）。
- 非濕疹性變異型（表 24-1，少見）：多形性紅斑樣、紫癜性 (purpuric)、苔癬樣 (lichenoid)、色素性 (pigmented，多見於亞裔)、淋巴瘤樣 (lymphomatoid，僅依組織學標準)。
表 24-1：過敏性接觸性皮膚炎的非濕疹性變異型
致病機轉 (Pathogenesis)
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屬典型第 IV 型遲發型過敏反應，分兩階段：
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致敏化階段 (sensitization phase)：
- 過敏原本質為半抗原 (haptens)——小型、親脂性、低分子量（<500 道耳頓 daltons）；穿透皮膚後與表皮載體蛋白結合成半抗原-蛋白質複合體（完整抗原）。
- 角質細胞釋放細胞激素（IL-1、8、18、TNF-α、GM-CSF）活化先天免疫；抗原呈現細胞（蘭格罕細胞 Langerhans cells、真皮樹突狀細胞）攝取抗原並經淋巴管遷移至區域淋巴結，呈現給初始 T 細胞，使其分化為記憶（效應）T 細胞。
- 一般持續 10 至 15 天，通常無症狀。近期研究顯示 CD1a⁺/CD141⁺ 真皮樹突狀細胞可能是接觸致敏化的主要細胞；最重要族群為 Th1/Tc1（產生干擾素-γ）。
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引發階段 (elicitation phase)：
- 再次暴露於已致敏過敏原導致臨床疾病；效應 T 細胞被招募至皮膚，釋放干擾素-γ 與 TNF-α，招募並活化更多發炎細胞。
- 發炎反應通常持續數週，調節性 T 細胞 (regulatory T cells) 參與後續抑制。
診斷
- 凡以濕疹性皮膚炎表現者皆應考慮 ACD；對標準治療難治的皮膚炎（如異位性 atopic）、紅皮症 (erythroderma) 或散在性全身性皮膚炎亦須考量。
- 常見錯誤觀念（Marks 與 DeLeo）：ACD 不一定雙側、表現常呈斑塊狀 (patchy)、可侵犯手掌與足底。
- 第一步為仔細的醫療與環境暴露病史（個人護理產品、嗜好、職業——尤其頻繁洗手/戴手套/化學暴露者）。
- 輔助檢查：全血球計數可能顯示嗜酸性球增多；組織學上嗜酸性球海綿狀水腫 (eosinophilic spongiosis) 與多核真皮樹突狀纖維組織細胞特別提示 ACD。
- 診斷方法兩大途徑：地形學方法 (topographic) 與過敏原特異性方法 (allergen-specific)。
地形學方法重點（依部位推測過敏原）
圖 24-1：依皮膚病灶地形學考慮的過敏原；皮膚炎分布常是診斷 ACD 的單一最重要線索。
- 臉部：化妝品相關過敏原（香料、對苯二胺 PPD、防腐劑、羊毛脂醇）；鎳過敏典型為耳前臉部皮膚炎。
- 頭皮：塗於頭皮的過敏原矛盾地多在非頭皮部位（臉、眼瞼、耳、頸、手）發病；PPD（強致敏物）、單硫代甘醇酸甘油酯 (GMT，燙髮溶液) 可致頭皮反應。
- 眼瞼：皮膚最薄、最易感；化妝品、染髮劑（顯著水腫）、指甲油（甲苯磺醯胺甲醛樹脂——異位性接觸性皮膚炎典型部位）、金（孤立性眼瞼皮膚炎最常見過敏原）。
- 嘴唇：約 1/3 孤立性唇炎 (cheilitis) 有過敏原促成；女性優勢；最常見為香料（香料混合物、秘魯香脂 balsam of Peru）。
- 頸部：香水噴灑致「噴霧器徵象 (atomizer sign)」；含鎳/鈷項鍊扣環。
- 軀幹：香料、防腐劑、界面活性劑；紡織過敏原（分散染料、甲醛紡織樹脂，標示「抗皺/免燙」者）。
- 腋窩：紡織過敏原侵犯腋褶而相對不犯腋窩穹隆；除臭劑/止汗劑（香料、防腐劑）。
- 手與足：手部皮膚炎佔職業性皮膚病高達 80%，常為多因素；足部 ACD 最常見為橡膠相關化學物質（巰基苯并噻唑、胺基甲酸酯、秋蘭姆等），亦見膠水黏著劑、皮革中的重鉻酸鉀。
- 散在性全身性分布 (SGD)：定義為侵犯 >3 個身體部位（或軀幹+手臂+腿 3 部位）；常見相關過敏原為防腐劑、香料、丙二醇、椰油醯胺丙基甜菜鹼、皮質類固醇。
全身性接觸性皮膚炎 (Systemic Contact Dermatitis, SCD)
- 已致敏病人因全身性暴露（皮下、靜脈、肌肉、吸入、口服）而發展皮膚遲發型反應；定義上無局部皮膚接觸。
- 表現從局部回憶反應到紅皮性 SCD；「狒狒症候群 (baboon syndrome)」指臀部與大腿上內側紅斑，最早致病因子為汞、鎳與胺苄青黴素；現多用「對稱性藥物相關間擦與屈側疹 (SDRIFE)」此較精確名詞（表 24-2）。
- 飲食鎳與秘魯香脂與汗皰疹樣手部濕疹相關；番茄、柑橘皮、巧克力、葡萄酒、肉桂等為秘魯香脂的天然交叉反應物，排除飲食可改善部分病人皮膚炎。
過敏原特異性方法（重要過敏原）
- 金屬：鎳是全球最常見貼布試驗陽性過敏原（致敏率約 18%–30%）。
- 鎳 (Nickel)：無所不在（服飾珠寶、拉鍊、按扣、皮帶扣、手機、硬幣）；典型皮疹見於耳垂、領口、手腕、臍周。歐盟 1994 年規範釋出量 ≤0.5 µg/cm²/週，2014 年穿洞物品強化為 ≤0.2 µg/cm²/週。可用丁二酮肟 (dimethylglyoxime) 點測試偵測（>0.44 µg/cm² 呈粉紅沉澱）。
- 鈷 (Cobalt)：常與鎳共同致敏；貼布試驗可呈假性紫癜（為刺激效應，非陽性）；點測試呈黃橙色。
- 其他金屬：鉻（皮革、濕水泥標記）；金（常陽性但相關性低、且極度遲發易誤判陰性）。
- 防腐劑：甲醛及甲醛釋放劑（季銨鹽-15 為最常見化妝品過敏原）；非甲醛釋放型 MDGN/PE (Euxyl K400) 與 MCI/MI (Kathon CG)，後兩者歐洲已禁用於化妝品。
- 香料 (Fragrances)：高達 4% 一般族群過敏；篩檢用秘魯香脂、香料混合物 I（8 種）與 II（6 種）；秘魯香脂可辨識高達 50% 香料過敏者。
- 局部抗生素：新黴素 (neomycin，北美致敏率達 10%，常見於三重抗生素製劑) 與桿菌肽 (bacitracin，可致蕁麻疹甚至罕見過敏性休克)；兩者常共同致敏。
- 對苯二胺 (PPD)：永久性染髮劑氧化劑，最強致敏物之一；常不犯頭皮而表現於臉、眼瞼、頸；氧化後不再具過敏原性；可與對胺基苯甲酸、磺醯脲類、苯佐卡因等交叉反應；用於指甲花臨時刺青摻雜。
- 橡膠 (Rubber)：主要 ACD 來源為促進劑/硫化劑（胺基甲酸酯、巰基苯并噻唑、秋蘭姆）與染料 (PPD)，而非乳膠本身（乳膠主要致立即型過敏）。
- 局部類固醇：ACD 少見但須在治療無效或惡化時考慮；過敏常源自類固醇以外成分（丙二醇、防腐劑）；去羥米松 (desoximethasone) 為過敏觀點最安全（C 類）。
貼布試驗 (Patch Testing)
- 為辨識致病過敏原的黃金標準。T.R.U.E. Test 經 FDA 核准用於 ≥18 歲，今含 3 面板共 35 種過敏原加 1 空白對照；缺少 NACDG 30 種常陽性過敏原中的 9 種。
- 標準封閉式方案：過敏原置於背部封閉，48 小時移除，72 或 96 小時延遲讀取；金屬、抗生素、皮質類固醇可延遲反應，需延長讀取至 7–10 天。
- 分級（國際接觸性皮膚炎研究組 / Wilkinson）：+（弱、非水疱但可觸及紅斑）、++（強，水腫或水疱）、+++（極端，大疱或潰瘍）；可疑記為「?」，刺激記為「IR」。
- 刺激 vs 過敏：刺激模式為遞減型 (decrescendo)（早現速退），過敏模式為遞增型 (crescendo)（擴散、消失慢、明確濕疹）。深膚色（Fitzpatrick V–VI 型）紅斑不明顯，應觸診輔助、可用螢光標記與伍氏燈定位。
圖 24-4：貼布試驗分級。
- 臨床相關性：陽性貼布試驗僅代表致敏狀態，不等同 ACD 診斷（典型例為硫柳汞——常陽性但少為病因）；相關性分確定、當前（可能/很可能）、過去與可疑。
- 併發症：色素變化、感染（金黃色葡萄球菌膿痂化）、瘢痕、持續性反應（金鹽最常見，>30 天）、皮膚炎惡化、主動致敏化（強致敏物如 PPD，10–21 天後出現「新反應」）、罕見過敏性休克。
- 未做貼布試驗：最大危害是漏做；美國估計 7200 萬人患 ACD，為求診皮膚科第三常見原因。
- 貼布試驗應盡量在未受全身性免疫抑制劑（prednisone、cyclosporine）影響下進行，否則將藥物降至最低劑量以避免偽陰性。
鑑別診斷
- 範圍廣（表 24-7）：刺激性接觸性皮膚炎、異位性皮膚炎、錢幣狀皮膚炎、脂漏性皮膚炎、缺脂性濕疹、鬱積性皮膚炎、汗皰疹/汗皰性濕疹、蕈狀肉芽腫（皮膚 T 細胞淋巴瘤）等。
臨床病程與預後
- 缺乏標準化評估工具；ACD 顯著負面影響健康相關生活品質（疼痛、搔癢、尷尬、工作與睡眠干擾）。
- 手部侵犯強烈預測生活品質負面影響；疾病範圍與診斷前症狀持續時間長皆與不良預後及難治性疾病相關；病人知識增加則與較佳預後相關。
處置 (Management)
- 核心目標：辨識並迴避致病過敏原 (allergen avoidance)，為治療主要支柱；可用 CAMP 與 CARD 資料庫提供替代產品。
- 局部急性惡化：第一線為局部皮質類固醇，通常用 2 至 3 週以防反彈。
- 嚴重或廣泛皮疹：口服 prednisone 減量療程，典型方案為 1 mg/kg/day 共 1 週，接著每週減量，總共 3 至 4 週。