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過敏性接觸性皮膚炎 (Allergic Contact Dermatitis)

PART 3

皮膚炎 (Dermatitis)

重點一覽 (AT-A-GLANCE)

■ 過敏性接觸性皮膚炎（allergic contact dermatitis, ACD）是一種由皮膚接觸環境過敏原所引起的細胞介導型（第 IV 型）、遲發型過敏反應 (delayed type hypersensitivity reaction)。

■ 過敏的發展需要先前的致敏化 (prior sensitization)。

■ ACD 的臨床表現為濕疹性皮膚炎 (eczematous dermatitis)。急性期的特徵為搔癢 (pruritus)、紅斑 (erythema)、水腫 (edema) 與水疱 (vesicles)，通常局限於直接暴露的區域。對致病過敏原的反覆接觸可能導致慢性疾病，其特徵為苔癬化紅斑性斑塊 (lichenified erythematous plaques)，伴隨不等程度的角化過度 (hyperkeratosis)、龜裂 (fissuring) 與可能擴展至直接暴露區域以外的色素變化 (pigmentary changes)。

■ 搔癢與腫脹是病史中的關鍵組成，並可能是過敏的線索。

■ 貼布試驗 (Patch testing) 是辨識致病過敏原的首選診斷檢查，並適用於懷疑為 ACD 之持續性或復發性皮膚炎的病人。

■ 過敏原迴避 (Allergen avoidance) 是 ACD 治療的主要支柱。教育病人關於迴避過敏原與相關物質，並提供合適的替代品，對於良好的結果至關重要。

前言 (INTRODUCTION)

皮膚是一個複雜而動態的器官，具有多種功能，其中之一便是維持對環境的物理性與免疫性屏障。因此，皮膚是暴露於各種化學物質後的第一線防禦。過敏性接觸性皮膚炎（allergic contact dermatitis, ACD）約佔接觸性皮膚炎新發病例的 20%（其餘為刺激性接觸性皮膚炎 irritant contact dermatitis）。¹ 顧名思義，ACD 是一種由接觸先前已被致敏化之特定外源性過敏原所引起的皮膚發炎不良反應。已知有超過 3700 種化學物質被認定為人類 ACD 的致病因子。² 在接觸過敏原後，皮膚產生免疫反應，因此在過敏個體中，此種接觸會產生濕疹性發炎，其範圍可從輕度、短暫的病況到嚴重、持續的慢性疾病，取決於特定過敏原以及暴露的量、範圍與頻率。透過適當的經皮貼布試驗 (epicutaneous patch testing) 進行正確的過敏原辨識，能改善以標準工具測量的生活品質³，因為它能讓病人迴避誘發性過敏原，並可能使其從這種潛在致殘的病況中持續緩解。辨識表現的徵象與症狀，以及進行適當的貼布試驗，對於評估疑似 ACD 的病人至關重要。

流行病學 (EPIDEMIOLOGY)

數項研究已調查了接觸性過敏在一般族群中以及在一般族群未經選擇之亞群中的盛行率。

2007 年，Thyssen 及其同事⁴ 進行了一項回顧性研究，回顧了先前發表之關於接觸性過敏的流行病學研究中的主要發現，這些研究涵蓋所有年齡層的未經選擇族群，並來自有發表的國家（主要為北美與西歐）。根據這些於 1966 年至 2007 年間收集的異質性已發表資料，一般族群中對至少 1 種過敏原之接觸性過敏的中位盛行率為 21.2%。此外，該研究發現一般族群中最盛行的接觸性過敏原為鎳 (nickel)、硫柳汞 (thimerosal) 與香料混合物 (fragrance mix)。對特定過敏原的接觸性過敏盛行率因國家而異⁵⁻⁷，且對特定過敏原的盛行率不必然是靜態的，因為盛行率會受到區域變化與發展、暴露模式、法規標準，以及社會習俗與價值觀的影響。

年齡 (AGE)

多項研究已認定接觸性皮膚炎是兒童皮膚炎的一個重要且常見的原因。雖然 ACD 在兒童期發展的可能性與成年期相當⁸,⁹，但所辨識出的最常見過敏原在不同年齡層之間有所差異。雖然香料在所有年齡層都是重要的致敏物，但某些研究（例如基於 28 至 75 歲成人的 2001 年 Augsburg 研究）顯示，香料過敏隨年齡增長而顯著增加。¹⁰ 同樣地，一項近期的丹麥研究證明，對防腐劑的過敏盛行率在 41 至 60 歲者中較高。¹¹

性別 (GENDER)

由於極少有研究在受控情況下探討男性與女性過敏性接觸致敏化的誘發，ACD 發展上的性別差異在很大程度上仍屬未知。當使用人體重複損傷貼布試驗法（human repeat-insult patch-testing method）來評估 10 種常見過敏原的誘發率時，女性在所研究的 10 種過敏原中有 7 種較常被致敏化。¹² 就頻率而言，Thyssen 及其同事發現一般族群中接觸性過敏的中位盛行率在女性為 21.8%，男性為 12%。具體針對鎳敏感性，同一研究顯示女性的盛行率遠高於男性（女性 17.1%，男性 3%）。這可能是因為穿耳洞 (pierced ears) 是鎳過敏發展的重要危險因子¹³⁻¹⁷，而在所研究的族群中，女性穿耳洞的盛行率高於男性（81.5% 對 12%）。

種族/族裔 (RACE/ETHNICITY)

種族在 ACD 發展中的角色（若有的話）仍具爭議。在一項檢視北美接觸性皮膚炎研究組（North American Contact Dermatitis Group, NACDG）於 1992 至 1998 年間 9624 名病人（8610 名 [89.5%] 白人與 1014 名 [10.5%] 黑人）貼布試驗結果的研究中，對過敏原的整體反應率並無差異。雖然整體反應率並無差異，但白人與黑人病人在對特定過敏原的 ACD 頻率上有所不同。雖然可能與遺傳因素有關，族裔也可能決定了暴露模式，因而影響了該研究中頻率的差異。

臨床特徵 (CLINICAL FEATURES)

皮膚表現 (CUTANEOUS FINDINGS)

ACD 的典型表現為一種搔癢性的濕疹性皮膚炎，最初局限於過敏原暴露的主要部位。幾何形、線狀或局灶性的侵犯模式提示外源性病因。例如，來自植物（如毒藤 poison ivy、毒櫟 poison oak 或毒漆樹 poison sumac）的 ACD，典型表現為線狀或條紋狀排列的紅斑性丘疹與水疱。偶爾，這些植物中的致敏物質（一種名為漆酚 urushiol 的油樹脂 oleoresin）可能在植物燃燒時氣溶膠化，導致暴露區域出現更廣泛而嚴重的皮疹。樹脂從植物以外的來源（如衣物、寵物或雙手）轉移，可能導致非預期部位出現皮疹（例如毒藤病人出現生殖器侵犯）。由於過敏原暴露的機制會影響臨床表現，透過審慎詢問所收集的相關病史資料，可能與病灶的分布同樣有用。重要的是，ACD 在型態上會因疾病的階段與反應的嚴重度而異。在急性期，病灶以水腫、紅斑與水疱形成為特徵。較強的過敏原常導致水疱形成，而較弱的過敏原常導致丘疹性病灶型態，伴隨周圍的紅斑與水腫。在亞急性期，水疱破裂導致滲出，而伴隨滲液與結痂的脫屑性多汁丘疹 (scaly juicy papules) 主導臨床表現。最後，慢性期的特徵為脫屑、龜裂與苔癬化。ACD 的一個關鍵症狀是搔癢，它似乎比灼熱感的症狀更為典型地出現。此外，有一些非濕疹性的 ACD 臨床變異型（表 24-1）較少被觀察到。¹⁸,¹⁹ 多形性紅斑樣 ACD（Erythema multiforme-like ACD）主要與外來木材 (exotic woods)、局部藥物 (topical medicaments) 與許多其他雜項化學物質有關。與典型表現於肢端部位 (acral sites) 的真正多形性紅斑不同，多形性紅斑樣 ACD 的病灶通常位於與過敏原接觸的周邊部位，通常無發燒，且黏膜侵犯罕見。紫癜性 ACD（Purpuric ACD）主要觀察於下肢與/或足部，並已被報告與多種過敏原相關，包括橡膠 (rubber) 與紡織染料 (textile dyes)。苔癬樣 ACD（Lichenoid ACD）被認為是一種罕見變異型，可模擬扁平苔癬 (lichen planus)；它與顯影劑 (color developers) 及刺青中的金屬染料有關。此外，來自牙科汞合金 (dental amalgams) 的口腔苔癬樣 ACD 可類似典型的口腔扁平苔癬。色素性 ACD（Pigmented ACD）主要描述於亞裔族群。它與紡織染料、化妝品與香料有關。淋巴瘤樣 ACD（Lymphomatoid ACD）僅基於組織病理學標準（出現具有假性淋巴瘤 pseudolymphoma 特徵的顯著真皮浸潤）。非特異性的臨床徵象包括在接觸性過敏原塗抹部位出現紅斑性斑塊，有時浸潤程度很高。淋巴瘤樣 ACD 所牽涉的過敏原包括金屬（鎳與金 gold）、對苯二胺（para-phenylenediamine，染髮劑）、對叔丁基苯酚樹脂（para-tert-butylphenol resin，膠水），以及富馬酸二甲酯（dimethylfumarate，一種存在於某些傢俱小袋中的防霉劑，曾導致一次嚴重的 ACD 流行）。

病因與致病機轉 (ETIOLOGY AND PATHOGENESIS)

ACD 代表一種典型的細胞介導型（第 IV 型）遲發型過敏反應。第 IV 型過敏反應源自遺傳易感宿主對環境過敏原的暴露與致敏化，隨後的再暴露觸發一個複雜的發炎反應。所產生的臨床表現是紅斑、水腫與丘疹水疱化 (papulovesiculation)，通常分布於與誘發性過敏原接觸的範圍，並以搔癢為主要症狀。²⁰ 要引發這樣的反應，個體必須與致敏化學物質有足夠的接觸、發展出免疫記憶，然後在稍後與該物質有反覆接觸以引發免疫反應。這是與刺激性接觸性皮膚炎的一個重要區別，後者不需要致敏化，且其刺激性發炎反應的強度與刺激物的劑量（濃度與量）成正比。相對地，在 ACD 中，即使是微量的過敏原也能在已致敏化的個體中引發明顯的過敏反應。ACD 的發展有兩個不同的階段：致敏化階段 (sensitization phase) 與引發階段 (elicitation phase)。²¹

致敏化階段 (SENSITIZATION PHASE)

未經處理的過敏原更正確的稱呼應為半抗原 (haptens)，它們通常是小型、親脂性、低分子量（<500 道耳頓 daltons）的分子。一旦半抗原穿透皮膚，它便與表皮載體蛋白 (epidermal carrier proteins) 結合形成半抗原-蛋白質複合體 (hapten–protein complex)，產生一個完整抗原。同時，先天免疫 (innate immunity) 透過角質細胞釋放數種細胞激素而被活化，包括介白素 1、8 與 18、腫瘤壞死因子-α (tumor necrosis factor-α) 與顆粒球-巨噬細胞群落刺激因子 (granulocyte-macrophage colony-stimulating factor)。²² 接著，皮膚的抗原呈現細胞（蘭格罕細胞 Langerhans cells [LCs] 與/或真皮樹突狀細胞 dermal dendritic cells）攝取半抗原-蛋白質複合體（「抗原」），並將其表現於細胞表面的人類白血球抗原分子 (human leukocyte antigen molecule) 上。抗原呈現細胞接著經由淋巴管遷移至區域淋巴結，在該處將人類白血球抗原複合體呈現給初始抗原特異性 T 細胞 (naïve antigen-specific T cells)。這些初始 T 細胞接著被致敏並分化為記憶（效應）T 細胞，後者進行克隆性擴增、獲得皮膚特異性歸巢抗原，並移入循環，在未來可作為效應細胞作用於呈現相同抗原的標靶細胞。²³,²⁴ 致敏化階段一般持續 10 至 15 天，且通常無症狀。²⁵ 後續對抗原的暴露（稱為再激發 rechallenge）導致引發階段，並可透過多種途徑發生，包括經表皮 (transepidermal)、皮下 (subcutaneous)、靜脈內 (intravenous)、肌肉內 (intramuscular)、吸入 (inhalation) 與口服攝入 (oral ingestion)。²⁶

值得注意的是，由於 LCs 在表皮中含量豐富、對半抗原易於接近，且在體外有強大的抗原呈現能力，長期以來被認為是負責在 ACD 中誘導 T 細胞的抗原呈現細胞。然而，近期研究顯示，在致敏化階段去除 LCs 並未完全損害接觸性過敏反應。²⁷,²⁸ 有趣的是，CD1a⁺/CD141⁺ 真皮樹突狀細胞似乎可能是負責接觸致敏化的主要細胞，雖然 LCs 在某些情況下仍可能扮演角色。²²,²⁷,²⁹ 此外，重要的是要注意，致敏化可同時刺激輔助型（Th）與細胞毒性（Tc）T 細胞。雖然過敏性致敏化中最重要的細胞族群是 Th1/Tc1 亞群（產生干擾素-γ interferon-γ），但也已描述了 Th2 與 Th17/Tc17 亞群的誘導，且其可能在 ACD 的致敏化階段扮演角色。²⁸

引發階段 (ELICITATION PHASE)

在此階段，後續暴露於病人已被致敏化的過敏原會導致臨床疾病。首先，半抗原暴露透過細胞壓力 (cellular stress) 以及類鐸受體 (toll-like receptors) 與核苷酸結合寡聚化結構域樣受體（nucleotide-binding oligomerization domain-like receptors）的活化，引起低度的非特異性發炎，導致嗜中性球招募，隨後是效應 T 細胞招募。²⁸ 一旦抗原特異性效應 T 細胞被招募至含有其標靶抗原的皮膚中，它們便在微血管後小靜脈 (postcapillary venules) 周圍的群集中與抗原呈現細胞（LCs 與真皮樹突狀細胞）相互作用。這個免疫細胞群集先前被認為是皮膚相關淋巴組織 (skin-associated lymphoid tissue)，但現在被稱為可誘導皮膚相關淋巴組織 (inducible skin-associated lymphoid tissue)，因為這些免疫細胞群集僅在受發炎誘導時才出現，而非在穩定狀態下出現。²⁸,³⁰ 作為反應，抗原特異性 T 細胞放大特異性免疫反應，釋放細胞激素，包括干擾素-γ 與腫瘤壞死因子-α，後者進而招募其他發炎細胞，同時刺激巨噬細胞與角質細胞釋放更多細胞激素。³¹,³² 隨著單核細胞遷移至受影響區域、成熟為巨噬細胞並吸引更多 T 細胞，發炎反應隨之發生。所引發的發炎反應通常持續數週，若任其自然進程，據認為調節性 T 細胞 (regulatory T cells) 參與了反應的抑制。有趣的是，LCs 可能參與促進調節性 T 細胞的發展，後者隨後抑制 ACD 中的免疫反應，雖然確切機制尚不清楚。²²,²⁸

診斷 (DIAGNOSIS)

任何以濕疹性皮膚炎表現的病人都應被視為可能患有 ACD。此外，對於儘管接受了適當標準治療仍持續且難治的其他類型皮膚炎（如異位性 atopic）病人，以及紅皮症 (erythroderma) 或散在性全身性皮膚炎 (scattered generalized dermatitis) 病人，都必須考慮接觸性過敏。³³ 最後，重要的是要避免一些關於 ACD 的常見錯誤觀念，這些觀念可能改變醫師辨識接觸性皮膚炎的能力。這些觀念由 Marks 與 DeLeo³³ 所描述，包括以下幾點：

■ 即使過敏原暴露是雙側性的，ACD 也不一定是雙側性的（如鞋子或手套過敏）。

■ 即使對過敏原的暴露是均勻的（如對塗抹於整個臉部之乳霜中某成分的接觸性過敏），濕疹性表現也常是斑塊狀 (patchy) 的。

■ ACD 可以且確實會影響手掌與足底。

ACD 診斷的第一步是仔細的醫療與環境暴露病史。病史採集應從討論現在病史開始，聚焦於發病部位以及用以治療該問題的局部製劑（包括非處方與處方藥物）。應常規調查皮膚疾病、異位性 (atopy) 與一般健康的病史，接著是個人護理產品（肥皂、洗髮精、潤髮乳、除臭劑、乳液、乳霜、藥物、美髮造型產品等）使用細節的詢問，以及對病人業餘活動或嗜好的調查。也應確認病人的職業，若其似乎有促成作用，或有潛在的過敏原暴露，則應採集詳盡的職業史。需要頻繁洗手、使用手套或暴露於化學物質的職業應為首要懷疑對象。

輔助檢查 (SUPPORTIVE STUDIES)

通常，ACD 是基於病史、臨床檢查與貼布試驗結果來診斷。偶爾，在確定皮膚炎為過敏性接觸類型之前，檢查可能包括實驗室檢查或皮膚切片。在這些情況下，全血球計數 (complete blood count) 可能顯示嗜酸性球增多 (eosinophilia) 或可能正常。組織學上，當在棘層肥厚 (acanthosis)、淋巴細胞浸潤、真皮嗜酸性球與角化過度的情況下遇到嗜酸性球海綿狀水腫 (eosinophilic spongiosis) 與多核真皮樹突狀纖維組織細胞（multinucleate dermal dendritic fibrohistiocytic cells）的存在時，特別提示 ACD。³⁴

診斷演算法 (DIAGNOSTIC ALGORITHM)

獨立於貼布試驗（於下文「貼布試驗操作」中討論）之外，致病過敏原很少能透過對病人暴露史與皮膚炎分布的熟練分析來辨識。多數情況下，僅憑病史與檢查無法辨識確切原因，因此必須發展出一套能指引貼布試驗的臨床方法。作者認為，兩種最有用的方法是地形學方法（topographic approach，基於皮膚炎在病人皮膚上的分布）與過敏原特異性方法（allergen-specific approach，基於對特定過敏原皮膚炎趨勢的知識）。本節將回顧這兩種方法。

地形學方法 (TOPOGRAPHIC APPROACH)

依皮膚病灶地形學考慮的過敏原（圖 24-1）：

• 香料、防曬乳、指甲產品、口腔衛生產品、化妝品
• 紡織過敏原、香料、防腐劑
• 香料、防腐劑、界面活性劑 (surfactants)、紡織過敏原
• 多因素——考慮刺激物原因、異位性
• 化妝品、指甲油 (nail lacquer)、金、局部抗生素、香料、染髮劑
• 指甲油、化妝品、香料、金屬過敏
• 鎳
• 橡膠相關化學物質、膠水、黏著劑、重鉻酸鉀（potassium dichromate，皮革）

偶爾，地形學方法不成立，且分布實際上可能具誤導性。這主要指異位性 ACD（ectopic ACD）或空氣傳播性 ACD（airborne ACD）的病例。異位性 ACD 可循兩種情況發生：自體轉移（auto transfer，過敏原透過手指不知不覺地轉移至其他身體部位，經典例子為位於眼瞼或頸部外側的指甲油皮膚炎）；以及異體轉移（heterotransfer，致病過敏原由他人轉移給病人，如配偶、父母等），這在文獻中被描述為婚姻性或伴侶性 ACD（connubial or consort ACD）。以下簡要詳述常見表現模式背景下的過敏原。

臉部 (FACE)

臉部是 ACD 的常見部位。在患有臉部皮膚炎的病人中，女性比男性更常受影響，尤其是受到化妝品相關過敏原的影響，例如香料、對苯二胺 (para-phenylenediamine, PPD)、防腐劑與羊毛脂醇 (lanolin alcohols)。³⁵ 過敏原可直接塗抹於臉部，或不經意地經由空氣傳播或手對臉的暴露而接觸。除了化妝品中作為成分的過敏原外，用以塗抹化妝品的產品（如化妝海綿）也被報告會在橡膠敏感的病人中引起臉部皮膚炎。³⁶ 類似的情況可見於鍍鎳物品，如睫毛夾、鑷子與髮夾。手機及其配件也可能導致臉部 ACD。其典型表現為鎳過敏病人的耳前臉部皮膚炎 (preauricular facial dermatitis)。³⁷

頭皮 (SCALP)

塗抹於頭皮的過敏原矛盾地傾向於在非頭皮部位引起皮膚炎。下游解剖部位（如臉部、眼瞼、耳朵、頸部與雙手）可能出現 ACD，而頭皮卻相對未受影響。這很可能繼發於區域差異，使頭皮對潛在過敏原有較大程度的表皮屏障保護。³⁸ 然而，對美髮產品中某些化學物質（如 PPD 或單硫代甘醇酸甘油酯 glyceryl monothioglycolate, GMT）極度敏感的病人，可能出現顯著的頭皮反應，伴隨水腫與結痂。PPD 是已知最強效的致敏物之一，並廣泛用作染髮劑的成分。一般而言，PPD 致敏化表現於曾接觸染髮劑的成年女性病人的臉部與頭皮。³⁹⁻⁴² GMT 是一種用於燙髮溶液的化學物質。對 GMT 的過敏敏感性可表現為劇烈的頭皮搔癢伴隨脫屑、水腫與結痂。⁴³

眼瞼 (EYELIDS)

眼瞼是最敏感的皮膚區域之一，對刺激物與過敏原高度易感。這很可能是眼瞼皮膚與其他皮膚相比較薄的結果，也或許是因為致病化學物質可能累積於眼瞼皺褶中。轉移少量用於頭皮、臉部或雙手的過敏原即足以引起眼瞼的濕疹性反應，而主要接觸部位仍維持不變。同樣地，揮發性物質可能首先且僅影響眼瞼，造成空氣傳播性眼瞼接觸性皮膚炎。眼瞼接觸性皮膚炎的來源包括化妝品（如睫毛膏、眼線筆與眼影）、假睫毛中的黏著劑，以及睫毛夾中的鎳與橡膠。此外，眼瞼的顯著水腫常是染髮劑皮膚炎的一個特徵。⁴⁴ 如前所述，眼瞼也是因指甲油中成分（如甲苯磺醯胺甲醛樹脂 tosylamide formaldehyde resin，即添加於指甲油以促進其黏附於指甲的化學物質，以及添加於某些指甲油的環氧樹脂 epoxy resin）所引起之「異位性接觸性皮膚炎」的典型部位。局部抗生素（如桿菌肽 bacitracin 與新黴素 neomycin）與某些金屬（如金⁴⁵）也可能引起眼瞼接觸性皮膚炎。事實上，在 2007 年 NACDG 對與眼瞼皮膚炎相關之接觸性過敏原的分析中⁴⁶，金是最常見的過敏原，是孤立性眼瞼皮膚炎的原因。值得注意的是，已觀察到，當金與硬質顆粒（如二氧化鈦 titanium dioxide，用以使臉部化妝品不透明，並作為防曬乳中阻擋紫外光的物理性遮蔽劑）接觸時，珠寶中的金可能被磨損，導致金顆粒釋出，這些顆粒接著可接觸臉部與眼瞼皮膚，引起皮膚炎。⁴⁷ 除了金以外，香料與防腐劑是引起孤立性眼瞼皮膚炎的主要化妝品過敏原。⁴⁸ 也應考慮由眼科藥物中過敏原引起的 ACD。眼科製劑中最常見的過敏原是防腐劑乙酸苯汞 (phenylmercuric acetate) 與抗生素。⁴⁹ 苯扎氯銨 (Benzalkonium chloride) 是另一種常用於眼科製劑的防腐劑，也是潛在的刺激物與過敏原。⁵⁰

嘴唇 (LIPS)

根據一項 NACDG 研究，約三分之一患有孤立性唇炎（cheilitis，無其他皮膚炎區域）的病人，通常被發現有過敏原作為促成因子。⁵¹,⁵² 過敏性接觸性唇炎已被報告源自多種產品的使用，包括化妝品（如護唇膏、口紅、唇蜜、保濕劑、防曬乳、指甲產品）與口腔衛生產品（漱口水、牙膏、牙線；圖 24-3）。⁵³⁻⁵⁵ 過敏性接觸性唇炎有顯著的女性優勢，多數研究報告女性病人的範圍為 70.7% 至 90%。⁵⁶ 這很可能可以用女性比男性使用更多化妝品與唇部產品的假設來解釋。多數研究報告香料過敏原（如香料混合物與秘魯香脂 Myroxylon pereirae [balsam of Peru]）是貼布試驗唇炎病人中接觸性過敏最常見的原因。⁵⁷ 值得注意的是，某些較少被報告的過敏原，即二苯甲酮-3 (benzophenone-3) 與沒食子酸酯 (gallates)，可能與局限於嘴唇的皮膚炎相關。二苯甲酮-3（氧苯酮 oxybenzone）是許多防曬乳的主要成分，也是許多唇部產品中的常見成分，並日益被報告為過敏性接觸性唇炎的元兇。⁵⁸,⁵⁹ 沒食子酸酯是用於蠟質或油性產品（如護唇膏、口紅與唇蜜）中的抗氧化劑。⁶⁰ 直接對病人的唇部化妝品進行貼布試驗，在孤立性唇炎的評估中可能特別有用。在音樂家中，也應將管樂器 (wind instruments) 視為口周 ACD 的一個原因。

頸部 (NECK)

頸部也是 ACD 的高度反應部位。塗抹於臉部、頭皮或頭髮的化妝品常先影響頸部。指甲油成分（甲苯磺醯胺甲醛樹脂與環氧樹脂）是此區域的常見元兇。⁶¹ 此外，作為一種文化習俗，香水通常噴灑於頸部。在香料致敏化的個體中，反覆將香料塗抹於前頸的做法可能導致頸部出現皮膚炎斑塊，這被稱為噴霧器徵象 (atomizer sign)。⁶² 此外，在此地形學區域，金屬過敏可表現為慢性濕疹性皮膚炎，源自暴露於含鎳與/或鈷 (cobalt) 的項鍊與珠寶扣環。

軀幹 (TORSO)

影響軀幹之濕疹性皮膚炎的鑑別診斷範圍可能很廣。若考慮 ACD 的診斷，有眾多潛在的過敏性化學物質暴露需要考量。軀幹通常因使用個人護理產品而每日暴露於香料、防腐劑、界面活性劑與其他化學物質。紡織相關化學物質也可能提供 ACD 致敏化與引發的來源。主要的潛在紡織過敏原是分散染料 (disperse dyes) 與甲醛紡織樹脂 (formaldehyde textile resins)。過去，甲醛紡織樹脂含有大量游離甲醛，這導致 1950 與 1960 年代許多對衣物 ACD 的病例。今日，多數紡織整理劑使用經改質的二羥甲基二羥基乙烯脲 (dimethyloldihydroxyethylene urea)。標示為「抗皺」或「免燙」的混紡織物最可能含有甲醛紡織樹脂。近期研究顯示，今日多數衣物中的游離甲醛量很可能低於除最敏感病人外所有人引發皮膚炎的閾值。⁶³

腋窩 (AXILLAE)

紡織相關過敏原被認為會引起腋窩的 ACD。熱、濕度與摩擦可能促成紡織樹脂與染料的滲出。其典型表現是影響腋褶 (axillary folds) 而相對不影響腋窩穹隆 (axillary vault) 的濕疹性皮膚炎。⁶⁴ 腋窩區域也獨特地暴露於除臭劑與止汗劑。這些產品除了防腐劑（如甲醛釋放劑 formaldehyde releasers、對羥基苯甲酸酯 parabens）外，可能含有高濃度的香料。⁶⁵

手與足 (HANDS AND FEET)

手部皮膚炎很常見，並佔職業性皮膚疾病的高達 80%。某些職業有較高的手部皮膚炎風險，包括醫療照護工作者、食品處理者與美髮師。手部皮膚炎最常是多因素的（如刺激物暴露、異位性、汗皰疹 pompholyx 或慢性水疱性手部濕疹、乾癬、皮膚癬菌感染），增加了診斷與治療這些病人的複雜性。提示潛在 ACD 成分的臨床線索包括搔癢、影響指尖的水疱性皮膚炎，以及慢性皮膚炎的不穩定化 (destabilization)。慢性皮膚炎的不穩定化指既存慢性皮膚炎在治療反應、症狀或範圍上的改變，是 ACD 發展的線索。慢性手部皮膚炎本身就是貼布試驗的適應症。同樣地，足部皮膚炎的評估應包括貼布試驗。引起足部 ACD 最常見的過敏原類別是橡膠相關化學物質（如巰基苯并噻唑 mercaptobenzothiazole、胺基甲酸酯 carbamates、秋蘭姆 thiurams、黑橡膠混合物 black rubber mix 與混合二烷基硫脲 mixed dialkyl thioureas）。其他需要考慮的過敏原是膠水與黏著劑，如對叔丁基苯酚甲醛樹脂 (p-tert-butylphenol formaldehyde resin) 與鞣製皮革中的重鉻酸鉀。鞋襪（如襪子與鞋子）也可能用以滯留用於足部的局部藥物（抗生素、皮質類固醇、抗黴菌劑），並隨時間提供持續的皮膚暴露。

黏膜 (MUCOUS MEMBRANES)

口腔黏膜的 ACD 可能以來自牙科金屬的接觸性口腔炎 (contact stomatitis) 表現，而肛周區域的 ACD 可能由直腸科製劑（如苯佐卡因 benzocaine）中的致敏化學物質引起。

散在性全身性分布 (SCATTERED GENERALIZED DISTRIBUTION)

呈現散在性全身性分布（scattered generalized distribution, SGD）皮膚炎的病人可能構成困難的診斷與治療挑戰。SGD 定義為侵犯超過 3 個身體部位，或侵犯 3 個身體部位且這些部位為軀幹、手臂與腿部。在難治性 SGD 皮膚炎病例中，貼布試驗常是檢查的重要一環。2008 年，Zug 與 NACDG 同事⁶⁶ 檢視了貼布試驗的產出，以及轉介進行貼布試驗之 SGD 皮疹病人中的相關過敏原。在 4 年期間所研究的 10,061 名病人中，14.9% 被歸類為 SGD。有趣的是，男性與有異位性皮膚炎病史的病人中觀察到較高的 SGD 發生率。在呈現 SGD 皮疹的病人中，49% 有至少 1 個相關的陽性貼布試驗反應。防腐劑、香料、丙二醇 (propylene glycol)、椰油醯胺丙基甜菜鹼 (cocamidopropyl betaine)、乙烯脲三聚氰胺甲醛 (ethyleneurea melamine formaldehyde) 與皮質類固醇是較常出現相關陽性的過敏原。

全身性接觸性皮膚炎 (SYSTEMIC CONTACT DERMATITIS)

在已致敏化的病人中，全身性暴露於過敏原並隨後發展出皮膚遲發型過敏反應，稱為全身性接觸性皮膚炎（systemic contact dermatitis, SCD）。⁶⁷ 與其他形式的 ACD 一樣，致敏化通常透過皮膚暴露發生。SCD 引發的暴露途徑有多種——皮下、靜脈內、肌肉內、吸入與口服攝入。根據定義，SCD 中不存在對過敏原的局部皮膚接觸。SCD 的臨床表現可能很複雜，且變異程度高。所見最簡單的表現是局部回憶反應 (localized recall reaction)，即皮膚炎發生於先前局部致敏化的部位。光譜的另一端則是紅皮性 SCD（erythrodermic SCD）。「狒狒症候群（baboon syndrome）」一詞於 1984 年被引入，用以描述對全身性接觸過敏原的一種特定皮膚反應，其中可見臀部與大腿上內側的紅斑，類似狒狒的紅色臀部。⁶⁸ 汞 (Mercury)、鎳與胺苄青黴素 (ampicillin) 是最早被描述的致病因子。⁶⁹ 隨時間推移，狒狒症候群一詞的使用已擴大，納入了藥物引起的臀部與大腿上內側紅斑病例，而其中並未發生先前的皮膚致敏化。這偏離了 SCD 的嚴格定義，因此有些人主張將命名改為「藥物相關狒狒症候群（伴或不伴先前皮膚暴露）」，以反映致病機制的差異。⁶⁹ 其他人則建議使用「對稱性藥物相關間擦與屈側疹（symmetrical drug-related intertriginous and flexural exanthema）」作為更精確的名詞，根據定義，它指的是一種特定的皮膚不良藥物反應，其中先前的皮膚致敏化並非必要條件。表 24-2 顯示對稱性藥物相關間擦與屈側疹的診斷標準。⁶⁹「過敏性接觸性皮膚炎症候群（allergic contact dermatitis syndrome）」一詞已被提出，用以涵蓋所有具有透過皮膚暴露發生致敏化此一共通性的皮膚反應。這些反應可根據皮膚炎範圍與驅動引發階段的暴露途徑進一步劃分（表 24-3）。¹⁸

有幾個 SCD 的特定例子值得注意。飲食中的鎳與秘魯香脂與汗皰疹樣手部濕疹（dyshidrosiform hand eczema）相關。⁷⁴ 秘魯香脂的主要成分（肉桂酸 cinnamic acid、肉桂酸肉桂酯 cinnamyl cinnamate、苯甲酸苄酯 benzyl benzoate、苯甲酸 benzoic acid、苯甲醇 benzyl alcohol，與松柏醇 coniferyl alcohol 的酯化聚合物）為天然來源，並有相當數量的天然交叉反應物 (cross-reactors)。番茄、柑橘皮/果皮屑、巧克力、冰淇淋、葡萄酒、啤酒、深色汽水，以及香料（如肉桂、丁香、咖哩與香草）都是與秘魯香脂的潛在交叉反應物。⁷⁵ 食用這些食物可能導致某些對秘魯香脂過敏的病人發生 ACD 的全身性再活化。Salam 與 Fowler 提請注意飲食觸發因子在對秘魯香脂敏感病人中誘發 SCD 的可能性。在他們的研究中，對秘魯香脂貼布試驗陽性的參與者中，幾乎有一半在秘魯香脂排除飲食下注意到其皮膚炎的臨床改善。

過敏原特異性方法 (ALLERGEN-SPECIFIC APPROACH)

ACD 的最佳處置需要關於特定過敏原、其來源，以及個體暴露於過敏原之機制的知識。以下是北美最常呈陽性且最重要之貼布試驗過敏原的簡要描述。

金屬 (METALS)

金屬是 ACD 的常見原因。鎳是全球最常見之貼布試驗陽性的過敏原，其致敏化率大多徘徊在 18% 至 30% 的範圍。⁷⁶

鎳（Nickel）： 鎳是一種無所不在的金屬，存在於各種與皮膚接觸的物品中，包括服飾珠寶、吊帶、拉鍊、鈕扣按扣、皮帶扣、眼鏡框、手機、含鎳硬幣與鑰匙。⁷⁷ 鎳的高致敏化率在女性中被歸因於早年穿耳洞，而在男女兩性中則歸因於身體其他部位穿洞的上升趨勢。⁷⁷ 典型的鎳皮膚炎表現為耳垂、領口、手腕或臍周區域的皮疹，這些部位常暴露於含鎳珠寶以及鈕扣按扣、拉鍊與皮帶扣。也已報告由鎳引起的臉部皮膚炎源自樂器與手機。³⁷

植入式醫療器材中的鎳與其他金屬被認為是致敏化的來源，並在金屬敏感個體中由此種過敏所致的局部與全身性發炎引起併發症。雖然與鎳或其他金屬敏感性相關的關節置換失敗的完全確認病例罕見，且關節成形術假體在鎳敏感病人中很少引起問題，但金屬過敏在金屬骨科植入物與心血管器材失敗中的真正相關性尚待充分闡明。⁷⁸ 現有的出版物大多為回顧性的，因此只能提示金屬過敏與植入物失敗的可能關聯，而非確定因果關係。⁷⁹ 此外，與關節置換、支架、心律調節器或其他植入物在時間上相關的濕疹性反應持續被報告，雖然不頻繁。隨著金屬植入物作為醫療器材的持續使用，我們可能會看到轉介進行貼布試驗以協助裁定金屬過敏相關性的病例增加。術前，貼布試驗可基於對成分的過敏指引植入物的選擇；術後，它可能有助於診斷併發症的原因。⁸⁰

為了預防鎳敏感性的發展，歐盟於 1994 年規範了可從與皮膚直接且長時間接觸之物品釋放的鎳量為 ≤0.5 µg nickel/cm²/week；2014 年此限制被強化為對作為穿洞身體部位插入物品的 ≤0.2 µg nickel/cm²/week。在丹麥女性中，鎳過敏的盛行率從 1985 年的 28% 降至 2007 年的 17%。⁸¹ 美國皮膚科學會與美國接觸性皮膚炎學會贊成在美國制定類似立法。市售含丁二酮肟（dimethylgloxime）的點測試可用以偵測鎳的存在，鎳濃度 >1:10,000（或 >0.44 µg/cm²）會在白色棉花棒上產生粉紅色沉澱，且此顏色讀數的強度隨鎳濃度增加而增加。

鈷（Cobalt）： 鈷常被添加至其他金屬中以增加合金的整體強度。鈷是鎳礦中的常見污染物，因此常見於鎳化合物中。⁸² 與鎳一樣，多數致敏化暴露源自與珠寶、衣物按扣、扣環、硬幣、鑰匙與其他金屬物品的接觸。如同鎳，鈷可存在於人工關節置換物與牙科合金中。鈷也常用於陶瓷、油漆與刺青中以賦予藍色。在珠寶上，這種藍色使含鈷的合金呈現較深的外觀。⁸³ 鈷是含維生素 B12 或氰鈷胺 (cyanocobalamine) 之綜合維生素的成分。⁸⁴

鈷在貼布試驗上常在無紅斑或水腫的情況下產生假性紫癜外觀。這並非陽性貼布試驗反應，而是來自鈷沉積於小汗腺內的刺激效應。⁷⁸ 對鎳與鈷同時呈貼布試驗陽性是常見現象，最可能源自對兩種過敏原的共同致敏化 (cosensitization)。迴避鍍鎳物品是處置鈷 ACD 的一種實用方法。類似於鎳的丁二酮肟測試，已創造出使用 2-亞硝基-1-萘酚-4-磺酸（2-nitroso-1-naphthol-4-sulfonic acid）的點測試來偵測鈷。與鎳之丁二酮肟測試的粉紅色讀數相反，鈷的點測試在鈷存在時產生黃橙色。⁸³

其他金屬（Other Metals）： 鉻（chromium，貼布試驗中為鉻酸鉀 potassium chromate）長期以來被認為是對皮革製品與濕水泥過敏的典型標記。然而，鈷也是對皮革與水泥兩者過敏的相關標記。⁸³ 金是一種具爭議的過敏原，因為它常可產生陽性貼布試驗，卻未能達到相關性的標準。相反地，金常表現出極度遲發的過敏反應，在塗抹後不到 96 小時即讀取的貼布試驗中有被解讀為陰性的風險。

防腐劑 (PRESERVATIVES)

防腐劑過敏原包括甲醛（及其釋放劑）以及非甲醛釋放型防腐劑。

甲醛與甲醛釋放劑（Formaldehyde and Formaldehyde Releasers）： 甲醛是一種具有防腐與消毒特性的無色氣體。儘管甲醛與類甲醛物質作為膠水、殺生物劑與攝影顯影劑有廣泛用途，但這些化學物質因其強大的致敏能力，現在很少用於個人護理產品。⁸⁵ 製造商改以其他防腐劑取代甲醛，以延長產品的無微生物保存期限。這些甲醛的替代品可分為能釋放甲醛者（甲醛釋放劑）與不釋放者。甲醛釋放型防腐劑包括 2-溴-2-硝基丙烷-1,3-二醇（2-bromo-2-nitropropane-1,3-diol [bronopol]）、雙咪唑烷基脲（diazolidinyl urea [Germall II]）、DMDM 乙內醯脲（DMDM hydantoin [Glydant]）、咪唑烷基脲（imidazolidinyl urea [Germall I]）、季銨鹽-15（quaternium-15）與三硝基甲烷（tris-nitromethane [Tris Nitro]）。⁸⁶ 在這些防腐劑中，季銨鹽-15 是最常見的化妝品過敏原。⁸⁷⁻⁸⁹

請注意，含甲醛的樹脂與另外 2 種形式的 ACD 相關。第一種形式涉及膠水，即甲苯磺醯胺甲醛樹脂或甲苯磺醯胺（tosylamide，用於人工指甲）與對叔丁基苯酚甲醛樹脂（用於鞋子與其他衣物）。第二種形式涉及使用甲醛衍生物來製造免燙或永久定型的織物與衣物。

非甲醛釋放劑（Nonreleasers of Formaldehyde）： 此類別中的 2 種主要防腐劑是甲基二溴戊二腈/苯氧乙醇（methyldibromoglutaronitrile/phenoxyethanol, MDGN/PE，亦稱為 Euxyl K400）與甲基氯異噻唑啉酮/甲基異噻唑啉酮（methylchloroisothiazolinone/methylisothiazolinone, MCI/MI，亦稱為 Kathon CG）。由於它們引起 ACD 的高傾向，這兩種防腐劑在歐洲都已被禁止用於化妝品。⁹⁰ 然而，在歐盟以外生產的化妝品與在其他地方銷售的盥洗用品可能含有它們。對這些防腐劑的多數過敏反應源自個人護理產品，如乳霜、乳液、濕紙巾、液體肥皂，以及含有這些過敏原的藥用紙巾與衛生紙。另請注意，由於與過敏原濃度相關的特殊性，最佳測試可能需要同時檢測組合過敏原對（Euxyl K400 與 Kathon CG）以及其個別成分（MDGN 或 PE；MCI 或 MI），因為僅對前者進行貼布試驗可能遺漏對特定過敏原的反應。

香料 (FRAGRANCES)

香料是賦予氣味的芳香化合物。香料可為天然來源（來自植物或動物產品）或合成來源。一般族群中高達 4% 對香料過敏⁹¹,⁹²，使這些化學物質成為對個人護理產品 ACD 的首要原因之一，其典型侵犯部位包括臉部與雙手、耳後，以及頸部與腋窩，產生一種散在但全身性分布的濕疹性皮膚炎。⁹³,⁹⁴ 多數貼布試驗組用於篩檢的主要物質包括秘魯香脂、香料混合物 I（fragrance mix I，8 種香料過敏原的混合物）與香料混合物 II（fragrance mix II，另外 6 種過敏原）。⁹⁵ 據估計，秘魯香脂可辨識出高達 50% 的香料過敏個體。⁹⁶ 香料過敏原存在於許多化妝品、香水、藥物製劑、牙膏與漱口水中，以及食品與飲料的香味與調味劑中。香料過敏原若非主要作為香料使用，而是作為商品中不需要氣味的中和劑，則可被納入護膚產品中而無需標示為香料。⁹⁵

局部抗生素 (TOPICAL ANTIBIOTICS)

雖然有數種局部抗生素，但 ACD 中最常被牽涉的 2 種是新黴素 (neomycin) 與桿菌肽 (bacitracin)。

新黴素（Neomycin）： 新黴素是胺基糖苷類 (aminoglycoside) 抗生素家族的成員，常用於局部製劑以預防和治療皮膚、耳朵與眼睛感染。一般族群中至少 1% 對新黴素過敏，在北美致敏化率高達 10%。⁹⁷ 此後者的高比率最可能是新黴素存在於眾多非處方製劑中的結果，尤其是與多黏菌素 (polymyxin) 和桿菌肽合用作為「三重抗生素 (triple antibiotic)」乳霜或軟膏。⁹⁸ 較高風險的病人包括患有鬱積性皮膚炎 (stasis dermatitis) 與腿部潰瘍、肛門生殖器皮膚炎與外耳炎 (otitis externa) 者。由於抗生素製劑被塗抹於已受損的皮膚上，對新黴素的 ACD 並不總是容易被辨識，因為它常表現為既存皮膚炎的持續或惡化。⁹⁹ 它也可能模擬蜂窩性組織炎 (cellulitis)，而 ACD 的線索是搔癢而非疼痛。涉及雙手的職業性皮膚炎可發生於護理師、醫師、藥師、牙醫與獸醫。¹⁰⁰

桿菌肽（Bacitracin）： 與新黴素一樣，桿菌肽是一種局部抗生素，常被醫療專業人員與一般大眾用於術後與一般傷口護理，因為它在非處方製劑中容易取得。桿菌肽不僅能引起 ACD，還已被報告與蕁麻疹反應相關，甚至罕見地與過敏性休克 (anaphylaxis) 相關。¹⁰¹ 儘管桿菌肽作為過敏原的盛行率很高，但它並未被包含在目前可取得的 T.R.U.E.（thin-layer rapid-use epicutaneous，薄層快速使用經皮）試驗系列中。有趣的是，許多病人同時對桿菌肽與新黴素表現出敏感性，雖然這兩種物質在化學上並不相關，因此顯示對這兩種物質為共同致敏化（而非交叉反應 coreactivity）。¹⁰²

對苯二胺 (PARA-PHENYLENEDIAMINE)

PPD 是一種用作永久性染髮劑的氧化劑。消費者與美髮師都有致敏化的風險。有趣的是，對 PPD 的 ACD 常不影響頭皮，而表現為臉部、眼瞼與頸部較薄皮膚的皮膚炎。¹⁰³ 一旦被氧化，PPD 便不再具過敏原性，因此染過的頭髮本身不會構成進一步過敏刺激的風險。這與燙過或波浪過的頭髮形成對比，後者的過敏原 GMT 在暴露於空氣後很長一段時間內仍能在已致敏化的個體中引起 ACD（如來自美髮沙龍中受污染的部位）。表 24-5 列出其他常與美髮護理相關的過敏原。PPD 可與其他對胺基團 (para-amino–group) 化學物質交叉反應，如對胺基苯甲酸 (paraaminobenzoic acid)、磺醯脲類 (sulfonylureas)、氫氯噻嗪 (hydrochlorothiazide)、苯佐卡因、普魯卡因醯胺 (procainamide)，以及某些偶氮 (azo) 與苯胺 (aniline) 染料。¹⁰⁴,¹⁰⁵ 此外，PPD 因作為添加至天然指甲花 (henna) 以製作臨時刺青的摻雜劑而臭名昭著；它能使指甲花刺青變深。¹⁰⁶,¹⁰⁷

橡膠 (RUBBER)

橡膠過敏原可分類為與處理源自橡膠樹（Hevea brasiliensis）蛋白質汁液之天然乳膠相關的化學物質，以及與乳膠無關的合成橡膠。乳膠是由乳膠蛋白特異性免疫球蛋白 E 介導之立即型過敏反應的常見原因。罕見地，乳膠本身也可引起 ACD，但用以將乳膠轉化為商業產品（手套、保險套、汽車輪胎）的促進劑與硫化化學物質（胺基甲酸酯、巰基苯并噻唑、秋蘭姆）與染料（PPD）才是橡膠 ACD 的主要原因。從一般觀點來看，對橡膠促進劑/硫化劑化學物質（或對乳膠本身）過敏的個體，可安全使用 Vicryl 手套，後者比腈 (nitrile) 手套更安全（用以替代乳膠手套）。從流行病學觀點來看，對合成橡膠的 ACD 是一個較小但日益增長的問題，這些新型橡膠（二烷基硫脲 dialkyl thioureas、氯丁橡膠 neoprene、聚氨酯 polyurethane）被納入運動服裝與設備以及日常服飾中。

局部類固醇 (TOPICAL STEROIDS)

對局部類固醇的 ACD 並不常見，但值得考慮，尤其是在儘管以局部類固醇治療但皮膚炎仍未改善或惡化的病人中。另一方面，對含類固醇製劑的過敏常是由類固醇以外的成分所致（如丙二醇或防腐劑）。在缺乏來自貼布試驗的真實證據的情況下，去羥米松 (desoximethasone) 軟膏是從過敏觀點而言最安全的局部類固醇。目前可取得的 T.R.U.E. 試驗系列包含 3 種局部類固醇過敏的標記，即特戊酸替可的松 (tixocortol pivalate)、布地奈德 (budesonide) 與氫化可體松-17-丁酸酯 (hydrocortisone-17-butyrate)。表 24-6 列出基於化學結構的 5 類類固醇、每一類的貼布試驗過敏原標記，以及交叉反應。最低過敏原性的類固醇屬於 C 類，以去羥米松為例。

貼布試驗操作 (PATCH-TESTING MECHANICS)

過敏原選擇與放置 (ALLERGEN SELECTION AND PLACEMENT)

貼布試驗仍是辨識引起 ACD 之過敏原的黃金標準。T.R.U.E. Test（SmartPractice, Hillerod Denmark）於 1995 年引入，是一種經皮貼布試驗系統，經美國食品藥物管理局核准用於 18 歲及以上人士 ACD 的診斷。T.R.U.E. test 原本包含 23 種過敏原與 1 個對照；今日，它由 3 個面板組成，總共 35 種過敏原加 1 個空白對照。使用其他市售過敏原的擴展貼布試驗、以病人物品進行的貼布試驗，以及在兒科病人中的貼布試驗仍屬適應症外 (off-label)，但被視為 ACD 診斷的標準實務。在 NACDG 發現的 30 種最常呈陽性的過敏原中，T.R.U.E. test 缺少以下 9 種過敏原：香料混合物 II、羊毛脂 (lanolin)、碘丙炔基胺基甲酸丁酯 (iodopropynyl butylcarbamate)、肉桂醛 (cinnamal)、胭脂紅 (carmine)、丙二醇、油醯胺丙基甜菜鹼 (oleamidopropyl betaine)、2-甲基丙烯酸羥乙酯 (2-hydroxyethyl methacrylate)、菊科 (compositae)、蜂膠 (propolis)。⁷⁶ 量化 T.R.U.E. test 系統的敏感性具挑戰性，但有共識認為以更多數量的過敏原進行貼布試驗能增加敏感性。¹⁰⁸⁻¹¹² 先前一項研究指出，若僅使用 28 種過敏原的標準系列，不到三分之一的貼布試驗病人能完全辨識出其所有過敏原¹¹³，因而凸顯了許多病人需要擴展貼布試驗的需求。以 T.R.U.E. test、市售標準化過敏原或病人的個人護理產品進行貼布試驗，一般遵循標準的封閉式試驗方案。在此方案中，過敏原被放置於背部並予以封閉，在 48 小時時移除，並在 72 或 96 小時進行最終的延遲讀取。許多貼布試驗者會在 48 小時的回診時進行初步或早期讀取，但重要的是在貼布試驗移除後留出時間讓膠帶刺激消退，再進行讀取。20 分鐘的間隔通常已足夠。某些情況需要延長讀取時間至 7 至 10 天。金屬、抗生素與皮質類固醇是可能產生延遲反應的著名過敏原。此方案與重複開放塗抹試驗 (repeat open application test) 或使用試驗 (use test) 不同，後者是將物質塗抹於肘窩 (cubital fossa) 每日兩次共 1 至 3 週，以模擬實際生活使用。重複開放塗抹試驗對於測試免沖洗 (leave-on) 個人護理產品可能有用。若測試具刺激潛力的液體產品，半開放式貼布試驗方案可能有用。在此方法中，將測試物質或測試物質的稀釋液塗抹於覆蓋 1 cm² 區域的皮膚表面。讓液體蒸發並乾燥。多餘的物質可用棉花棒移除。完全乾燥的皮膚接著以低敏膠帶覆蓋，並在如上所述的標準時間間隔進行讀取。

結果分級與判讀 (GRADING AND INTERPRETING RESULTS)

在每次測試讀取時，傳統上將結果記錄為陽性、陰性、可疑或刺激性。陽性結果也會根據反應的強度給予分級。國際接觸性皮膚炎研究組（International Contact Dermatitis Research Group）建議使用 Wilkinson 及其同事所概述的陽性貼布試驗反應分級量表¹¹⁴，這是一個 + 至 +++ 的評分系統，其中 + 代表弱的非水疱性反應但有可觸及的紅斑，++ 代表強（水腫性或水疱性）反應，而 +++ 代表極端（大疱性 bullous 或潰瘍性 ulcerative）反應（圖 24-4）。極弱或可疑的反應（僅有微弱或斑狀 [非可觸及] 紅斑）以問號記錄（在 Wilkinson 系統中為 +/–），而刺激性反應記錄為「IR」。刺激性貼布試驗反應的表現各異，與刺激物的性質和濃度有關¹¹⁵，並典型地被描述為 (a) 局限於化學物質塗抹部位的紅斑性反應，具有銳利、界限分明的邊緣；離散性脫屑（可能看起來「皸裂 chapped」）且通常不水腫。在貼布試驗過敏原中，香料混合物、椰油醯胺丙基甜菜鹼、碘丙炔基胺基甲酸丁酯、戊二醛 (glutaraldehyde) 與秋蘭姆混合物被認定為最常產生此種邊緣性刺激反應的過敏原。(b) 帶有點狀出血 (petechial hemorrhage) 的紫癜性反應，見於約 5% 接受氯化鈷 (cobalt chloride) 測試的病人。這有時被稱為鈷的點狀紫癜 (punctate purpura of cobalt)，且應始終被判讀為刺激性反應。膿疱性反應 (Pustular reactions) 指示刺激性反應，最常見於金屬鹽，如重鉻酸鉀、鈷、鎳、金與銅。具有異位性體質 (atopic diathesis) 的個體可能更頻繁地出現膿疱性刺激反應。其他應因其輕度刺激潛力而謹慎判讀邊緣性反應的過敏原包括防腐劑甲醛、苯扎氯銨與碘丙炔基胺基甲酸丁酯；橡膠過敏原 carba 混合物、香料化學物質如香料混合物 I 與蜂膠（蜂膠 bee glue）；發泡劑椰油醯胺丙基甜菜鹼；以及乳化劑油醯胺丙基二甲胺 (oleamidopropyl dimethylamine) 與三乙醇胺 (triethanolamine)。重要的是要提及，即使密切注意前述型態學特徵，刺激性反應仍難以判讀，且貼布試驗反應的型態仍可能是判斷反應為過敏性或刺激性的混淆指引。當型態不足以判斷時，建議記住一般而言，當貼布試驗反應足夠強時，刺激性反應會早期出現（在第一次讀取期間），並迅速消退（反應常不那麼強，有時在第二次讀取時甚至不存在）。相對地，強烈的過敏反應通常會擴散、消失較慢，且更明確地呈濕疹性。刺激模式常被描述為遞減型 (decrescendo)，而過敏模式為遞增型 (crescendo)。值得注意的是，陽性反應的評估在較深膚色類型（Fitzpatrick 第 V 與 VI 型）中可能稍微困難，因為紅斑可能不那麼明顯，造成忽略輕度陽性過敏反應的風險。然而，水腫與丘疹/水疱通常明顯且可觸及；因此，觸診貼布試驗部位有助於偵測較深膚色病人的過敏反應。此外，膚色越深，移除後標記貼布試驗部位越困難。對於非常深的膚色，螢光標記墨水可能最佳（如黃色螢光筆），且這些標記隨後可在貼布試驗讀取時於暗室中以伍氏燈 (Wood light) 定位。¹¹⁶

賦予臨床相關性 (ASSIGNING CLINICAL RELEVANCE)

陽性貼布試驗指示對特定過敏原的皮膚致敏化狀態，但不等同於 ACD 的診斷。此點的一個好例子是硫柳汞。這種汞防腐劑的獨特之處在於它常引起陽性貼布試驗反應，但硫柳汞過敏很少能解釋病人的皮膚炎。多數過敏病人推測已被疫苗中存在的硫柳汞致敏化，但並無與此過敏原相關的臨床疾病。¹¹⁷ 確立陽性貼布試驗結果的相關性是貼布試驗中一個關鍵且具挑戰性的部分。初步相關性常在最終貼布試驗讀取時賦予，而最終相關性則在稍後的追蹤回診時回顧性地給予，此時皮膚炎已在實施迴避措施後清除。若以疑似物品進行的使用試驗呈陽性，或對疑似物體或產品的貼布試驗呈陽性，則相關性被認定為確定性 (definitive)。若過敏原是病人暴露的化學物質之一，則為當前相關性 (current relevance) 之可能，並可在皮膚炎分布與暴露於該特定過敏原一致時升級為很可能 (probable)。若有與先前暴露於特定過敏原相關的皮膚炎病史，但病人不再暴露於該過敏原，則指定為過去相關性 (past relevance)。一個例子是對新黴素貼布試驗陽性的病人，報告曾在先前使用非處方抗生素軟膏時出現皮疹，但在迴避含新黴素的產品後便不再有困擾。當無可辨識的暴露來源，或臨床病史與表現不符合對特定過敏原的暴露時，指定為可疑相關性 (doubtful relevance)。

貼布試驗的併發症 (COMPLICATIONS OF PATCH TESTING)

貼布試驗被認為是一種安全的診斷程序，且很少遇到不良影響。最常見的副作用是可預期的，例如陽性試驗反應部位的搔癢，以及膠帶塗抹造成的刺激或搔癢。較少被描述的影響包括發炎後色素變化、感染、瘢痕、持續性貼布試驗反應、皮膚炎惡化的誘發、對所測試過敏原的致敏化，以及罕見的過敏性休克。¹¹⁸ 發炎後色素減退或色素沉著可能發生，色素沉著在深色素人士中更可能發生；它通常隨時間消退並可使用局部皮質類固醇。在移除貼布試驗後立即暴露於陽光或人工紫外光，尤其是對香料物質，可能導致貼布試驗部位與過敏原相關光敏感性有關的色素沉著。感染通常是貼布試驗部位被金黃色葡萄球菌 (Staphylococcus aureus) 輕度膿痂化，雖然其他感染也可能發生。瘢痕最可能在病人發展出大疱性反應時發生；易發生瘢痕疙瘩 (keloids) 的病人可能在這些部位發展出瘢痕疙瘩。持續超過 1 個月（>30 天）的貼布試驗反應被視為持續性貼布試驗反應；這最常發生於金敏感病人對金鹽的反應（圖 24-5）。在既存或先前存在之皮膚炎（由陽性貼布試驗過敏原所引起）的原始部位誘發皮膚炎惡化也可能發生。這可透過盡可能在病人沒有任何當前活動性皮膚炎時進行測試來最小化。此外，在患有活動性乾癬或扁平苔癬的病人中，陽性貼布試驗反應可能在貼布試驗後的數週內於貼布試驗部位重現這些皮膚病（作為一種柯氏現象 Koebner phenomenon）。¹¹⁹ 雖然貼布試驗期間主動致敏化的風險很低，但它最常見於強致敏物，如 PPD。它典型地表現為病人在貼布試驗後 10 至 21 天注意到的「新反應」，此時初始貼布試驗在 48 與 96 小時的讀取均為陰性。¹¹⁸,¹²⁰ 有時這可能難以與延遲反應（如金或局部類固醇）區分。過敏性休克是貼布試驗極為罕見的副作用，可能發生於已知會引起第 I 型（立即）過敏反應的過敏原，如桿菌肽、新黴素、過硫酸銨（ammonium persulfate，最常被報告）、乳膠、甲醛與青黴素。¹¹⁸

未進行貼布試驗的併發症 (COMPLICATIONS FROM FAILURE TO PATCH TEST)

最大的危害是未對適當的皮膚炎病人進行貼布試驗。這種疏漏可能使病人注定要經歷可避免的反覆接觸性皮膚炎發作。2004 年，美國皮膚科學會與研究皮膚科學會 (Society of Investigative Dermatology) 研究了皮膚疾病的負擔，並估計美國有 7200 萬人患有 ACD。¹²¹ 它是病人尋求皮膚科醫師諮詢的第三常見原因，僅 2004 年就佔了 920 萬次就診。同樣地，在同一年，初級照護醫師收到 500 萬次因不明原因皮膚炎或濕疹的就診。¹²² 雖然許多這些病人會對標準治療有良好反應，但其他人會表現出難治性濕疹。據估計，所有慢性濕疹病人中約有 16% 會受益於貼布試驗¹²³，而臨床經驗顯示此數字可能大得多。基於以上數字，可估計美國每年約有 220 萬病人會受益於貼布試驗。

貼布試驗與全身性免疫抑制劑 (PATCH TESTING AND SYSTEMIC IMMUNOSUPPRESSIVE AGENTS)

由於抑制 T 細胞反應的全身性藥物會抑制貼布試驗反應，理想情況下貼布試驗應在不受這些藥物（如 prednisone 與 cyclosporine）影響的病人身上進行。然而，可能有無法停止免疫抑制藥物的情況。在此類情況下，次佳選擇是將潛在混淆藥物的劑量降至最低，以避免假陰性的貼布試驗結果。

鑑別診斷 (DIFFERENTIAL DIAGNOSIS)

ACD 的鑑別診斷包括範圍廣泛的發炎性皮膚疾病（表 24-7）。¹²⁴,¹²⁵

臨床病程與預後 (CLINICAL COURSE AND PROGNOSIS)

評估 ACD 的實際預後很困難，因為沒有用於此類評估的標準化工具。工作的中斷、重返工作的能力，以及皮膚炎隨時間的改善，都是在 ACD 病人中曾被研究的結果測量指標。較新的研究設計旨在捕捉日益重要的結果測量指標——健康相關生活品質 (health-related quality of life)。¹²⁶ 當不同的生活品質評估工具被應用於 ACD 病人族群時，已證明 ACD 顯著地對生活品質產生負面影響。Holness 及其同事¹²⁷ 發現疼痛、搔癢、尷尬、工作干擾與睡眠困難是其貼布試驗族群生活品質中最顯著的影響。Kadyk 及其同事¹²⁸ 發現對情緒的影響最大，其次是症狀、功能與職業影響。同樣地，Woo 及其同事¹²⁹ 報告，最終診斷為 ACD 的病人的平均基線生活品質等同於經歷掉髮與乾癬的病人。Zug 及其同事¹³⁰ 發現轉介進行貼布試驗的病人受挫折感嚴重影響、報告感到惱怒，並對其皮膚問題的持續性有很大的擔憂。值得注意的是，手部侵犯強烈預測對生活品質的負面影響。同樣地，疾病的範圍¹³¹ 與診斷前症狀的持續時間都與不良預後及難治性疾病相關。¹³² 然而，某些研究將病人知識的增加與改善的預後相關聯。¹³³,¹³⁴ 許多這方面的資訊是從關於職業性接觸性皮膚炎的資料外推而來。

處置 (MANAGEMENT)

辨識致病過敏原並予以迴避是 ACD 診斷與治療的目標。¹³⁵ 這些目標可透過詳盡的病史與身體檢查來達成，從而導向對適當過敏原的貼布試驗、針對個別病人情況量身定做的相關諮商，以及病人迴避致病因子的努力。目前，有 2 個資料庫可透過提供替代產品清單來協助病人迴避其過敏原；這些是接觸性過敏原管理計畫（Contact Allergen Management Program, CAMP）¹³⁶ 與接觸性過敏原替代資料庫（Contact Allergen Replacement Database, CARD）。¹³⁷

對於因無意或不經意的過敏原暴露所導致之 ACD 的局部急性惡化，局部皮質類固醇是第一線治療，且通常需要使用 2 至 3 週以預防反彈。在嚴重或廣泛性皮疹的病例中，通常需要 3 週的口服 prednisone 減量療程；典型的口服給藥方案為 1 mg/kg/day 共 1 週，接著每週減量，總共 3 至 4 週。

致謝 (ACKNOWLEDGMENTS)

我們感謝先前的作者 Mari Paz Castanedo-Tardan 醫師與 Kathryn A. Zug 醫師，為我們提供修訂與更新本章的框架。

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圖 24-1：本圖辨識基於皮膚病灶地形學需考慮的過敏原。皮膚炎分布常是診斷 ACD 的單一最重要線索。通常，最大濕疹性皮膚炎的區域即為與致病過敏原最大接觸的區域。事實上，位置可能是關於哪種化學物質可能為病人 ACD 元兇的最有價值線索之一。例如，臍周或臍下區域的濕疹性皮膚炎提示對牛仔褲金屬按扣與皮帶扣的接觸性過敏，而分布於髮際線周圍與耳後的濕疹則提示對美髮產品（染髮劑、洗髮精、潤髮乳、造型產品）中成分的接觸性過敏（圖 24-2）。運用相同邏輯，足背的濕疹提示對製作鞋面產品（如皮革、橡膠或染料）的接觸性過敏，而足部承重表面的濕疹性皮膚炎則提示對製作鞋墊/鞋底產品（如橡膠與黏著材料）的接觸性過敏。值得注意的是，臉部、眼瞼、嘴唇與頸部的皮膚炎模式應始終提高對化妝品相關接觸性過敏的懷疑。然而，對於所有這些表現，正確辨識元兇化學物質仍需貼布試驗，因為即使是最敏銳且經驗豐富的臨床醫師，在很大程度上也無法在測試前正確推斷出陽性過敏原。皮膚炎的模式應主要用於決定是否進行貼布試驗，以及要測試哪些過敏原與篩檢系列。

圖 24-2：對對苯二胺 (para-phenylenediamine) 的過敏性接觸性皮膚炎。A，注意髮際線分布與耳後的濕疹。B，同一病人前額瀏海與皮膚接觸處的皮膚炎。C，對苯二胺是染髮劑中最常見的相關過敏原，為一強致敏物。

圖 24-3：過敏性接觸性唇炎。香料與調味劑是貼布試驗唇炎病人中接觸性過敏最常見的原因之一。

圖 24-4：貼布試驗分級。此病人有多個相關的陽性貼布試驗。桿菌肽 (bacitracin)、氯二甲酚 (chloroxylenol) 與 2-甲基丙烯酸羥乙酯與此病人的嚴重皮膚炎相關，但並非目前可取得之商業篩檢系列中的過敏原。

圖 24-5：對金的持續性貼布試驗反應。此病人在貼布試驗期間表現出對金的敏感性，並於 3 個月後回到診所，表示貼布試驗反應尚未消退。病人接受病灶內 triamcinolone 治療。

表 24-1：過敏性接觸性皮膚炎的非濕疹性變異型 (Noneczematous Variants of Allergic Contact Dermatitis)

變異型	部位/外觀	常見原因
多形性紅斑樣過敏性接觸性皮膚炎 (Erythema multiforme-like ACD)	出現於過敏原塗抹部位的周邊；無多形性紅斑的全身性症狀	外來木材、藥物
紫癜性 ACD (Purpuric ACD)	下肢	橡膠、紡織染料
苔癬樣 ACD (Lichenoid ACD)	常見於口腔黏膜	顯影劑、刺青中的金屬染料；牙科汞合金（口腔苔癬樣 ACD）
色素性 ACD (Pigmented ACD)	身體有衣物覆蓋的部位，臉部也可能受累（Riehl 黑變病 Riehl melanosis）	紡織染料、化妝品與香料
淋巴瘤樣 ACD (Lymphomatoid ACD)	僅依組織學標準	金屬、對苯二胺、富馬酸二甲酯、對叔丁基苯酚樹脂

表 24-2：SDRIFE 的診斷標準 (Diagnostic Criteria for SDRIFE)

對稱性藥物相關間擦與屈側疹 (SDRIFE) 診斷標準
1. 在第一次或重複劑量時暴露於全身性給藥的藥物。
2. 臀部/肛周區域界限分明的紅斑，與/或腹股溝/生殖器周圍區域的 V 形紅斑。
3. 至少一個其他間擦/屈側部位的侵犯。
4. 受累區域的對稱性。
5. 無全身性徵象或症狀。

SDRIFE，對稱性藥物相關間擦與屈側疹 (symmetrical drug-related intertriginous and flexural exanthema)。摘自 Hausermann P, Harr TH, Bircher AJ. Baboon syndrome resulting from systemic drugs: is there strife between SDRIFE and allergic contact dermatitis syndrome? Contact Dermatitis 2004;51:297-310，獲准使用。Copyright © 2004 John Wiley & Sons。

表 24-3：過敏性接觸性皮膚炎症候群 (Allergic Contact Dermatitis Syndrome)

過敏性接觸性皮膚炎症候群分期
第 1 期：局部性過敏性接觸性皮膚炎
第 2 期：過敏性接觸性皮膚炎的區域性播散
第 3A 期：過敏性接觸性皮膚炎的全身性或遠處侵犯
第 3B 期：全身性暴露導致全身性接觸性皮膚炎

資料來自 Lachapelle JM. The spectrum of diseases for which patch testing is recommended. Patients who should be investigated. In: Lachapelle JM, Maibach HI, eds. Patch Testing/Prick Testing. A Practical Guide. Berlin, Germany: Springer Verlag; 2003:11。

表 24-4：本表列出某些已知的口服或靜脈注射藥物，這些藥物可能在先前因直接皮膚接觸而對相關過敏原致敏化的病人中引起 ACD 的全身性再活化。⁷⁰⁻⁷³

具有引起過敏性接觸性皮膚炎全身性再活化潛力的相關藥物	接觸性過敏原ᵃ
胺茶鹼 (Aminophylline)；哌嗪類抗組織胺：hydroxyzine、cetirizine、levocetirizine 與 meclizine	乙二胺二鹽酸鹽（ethylenediamine dihydrochloride，皮膚護理產品中不常見的穩定劑）
四乙基秋蘭姆二硫化物（tetraethyl thiuram disulfide，學名：disulfiram）	秋蘭姆（thiuram，橡膠抗氧化劑）
Piroxicam	硫柳汞（thimerosal，汞衍生防腐劑）

ᵃ病人先前曾因接觸性過敏原直接局部塗抹於皮膚而被致敏化。

表 24-5：美髮產品過敏原 (Hair Product Allergens)

產品類別	過敏原
染髮劑	對苯二胺 (p-Phenylenediamine)、對甲苯二胺硫酸鹽 (p-Toluenediamine sulfate)、偶氮染料 (Azo dyes)
漂白劑	過硫酸銨 (Ammonium persulfate)
燙髮劑	硫代甘醇酸甘油酯 (Glyceryl thioglycolate)
鬆弛/直髮劑	氫氧化鈉 (Sodium hydroxide)
洗髮精與潤髮乳	香料、防腐劑

表 24-6：類固醇過敏原 (Steroid Allergens)

結構類別	貼布試驗過敏原	交叉反應	成員
A	特戊酸替可的松-21 (Tixocortol-21-pivalate)	D2	戊酸氫化可體松 (Hydrocortisone valerate)、Cloprednol、Fludrocortisone、Prednisone
B	布地奈德 (Budesonide)	D2（特指布地奈德）	Triamcinolone、Amcinonide、Desonide、Fluocinolone、Halcinonide、Procinonide
C	—	—	Desoximethasone、Betamethasone、Clocortolone、Dexamethasone、特戊酸氟可龍 (Fluocortolone pivalate)、Rimexolone
D1	Clobetasol	? D2	Clobetasol、Alclometasone、戊酸倍他米松 (Betamethasone valerate)、Diflorasone、己酸氟可龍 (Fluocortolone hexanoate)、Mometasone
D2	氫化可體松-17-丁酸酯 (Hydrocortisone-17-butyrate)	A 與布地奈德	Hydrocortisone-17-butyrate、Prednicarbate

表 24-7：過敏性接觸性皮膚炎的鑑別診斷 (Differential Diagnosis of Allergic Contact Dermatitis)

診斷	診斷線索
刺激性接觸性皮膚炎 (Irritant contact dermatitis, ICD)	身體檢查發現在臨床上可能難以區分；一般而言無水疱形成（只有非常強的刺激物才產生水疱），且灼熱超過搔癢。持續暴露不會擴展至接觸區域以外。
異位性皮膚炎 (Atopic dermatitis)	皮膚發現的分布可能有幫助；異位性病人可以且確實會發展出接觸性過敏。疾病惡化可能指示新的接觸性過敏發展。
錢幣狀皮膚炎 (Nummular dermatitis, ND)	廣泛性 ACD 在某些病人中可呈現此模式；儘管如此，腿部、手背與伸側表面之硬幣狀、界限分明的斑塊的典型型態傾向於 ND。
脂漏性皮膚炎 (Seborrheic dermatitis)	油膩與脫屑的丘疹鱗屑性斑塊，通常位於有毛髮區域、眉間 (glabella) 與鼻唇溝 (nasolabial folds)。
缺脂性濕疹 (Asteatotic eczema)	下肢羊皮紙樣斑片，無水腫或水疱形成。可能呈乾涸河床的外觀。
鬱積性皮膚炎 (Stasis dermatitis)	位於小腿與下肢內側表面的丘疹鱗屑性斑塊伴色素異常 (dyschromia)，伴有同時存在的靜脈曲張 (varicosities)。
汗皰疹與/或汗皰性濕疹/乾癬 (Pompholyx and/or dyshidrotic eczema/psoriasis)	位於手掌、足底、手指側面與掌側邊緣的深在性水疱。當以其典型形式表現時，診斷可能直接了當；然而，當病灶很少且局限於手與/或足時，鑑別可能更為困難。典型位置與在創傷區域的優勢（柯氏化 Koebnerization）可能有幫助，同時存在的關節炎（若有的話）也可能有助於鑑別。
蕈狀肉芽腫（斑片/斑塊期皮膚 T 細胞淋巴瘤）(Mycosis fungoides [MF], patch/plaque stage cutaneous T-cell lymphoma)	MF 界限分明、萎縮性、異色性 (poikilodermatous)、脫屑性的斑片與斑塊通常見於皮膚的非日曬區域，如軀幹、乳房、臀部與臀部（泳裝分布 bathing suit distribution）。