非侵入性身體雕塑 (Noninvasive Body Contouring)
PART 31
美容皮膚科 (Cosmetic Dermatology)
重點一覽 (AT-A-GLANCE)
■ 非侵入性身體雕塑 (noninvasive body contouring) 包含皮膚緊緻 (skin tightening)、脂肪減量 (fat reduction) 與橘皮組織治療 (cellulite treatment)。
■ 非侵入性身體雕塑治療的術中風險、術後不適與恢復時間皆極小，但其整體療效可能不如較具侵入性的手術。
■ 當非侵入性療法重複施行或合併使用時，身體雕塑的改善幅度可達到最大化。
背景 (BACKGROUND)
什麼是非侵入性身體雕塑？ (WHAT IS NONINVASIVE BODY CONTOURING?)
在皮膚科學中，身體雕塑 (body contouring) 是相對於更表淺的皮膚重塑 (skin remodeling) 而定義的。因此，細緻皮膚紋理 (fine skin texture) 的變化並不被視為適合以身體雕塑方法治療的對象。另一方面，身體雕塑可矯正與全層真皮老化或損傷相關的皮膚高度、形狀與垂墜度 (drape) 變化，以及繼發於皮下層 (subcutaneous layer) 型態或大小改變的這類變化。一種身體雕塑方法被歸類為非侵入性或侵入性，取決於使用該方法時對皮膚造成的徒手操作或裝置性巨觀損傷 (macroscopic injury) 的程度。這可能是一個微妙的判定。非侵入性身體雕塑可用排除法定義為：通常不需要手術刀切開或切除、不需徒手剝離皮膚組織平面 (tissue planes)，也不需置入足夠大小與口徑、會在癒合時引發疤痕的裝置（例如抽吸套管 suction cannulas、引流管 drains、縫線 sutures）。一般而言，非侵入性手術所伴隨的術後不適較少、恢復較短，所需離開工作與社交活動的時間極少。
非侵入性身體雕塑的主要類型 (MAJOR TYPES OF NONINVASIVE BODY CONTOURING)
非侵入性身體雕塑是一個快速演進的領域。因此，需要身體雕塑的臨床狀況之分類學 (nosology) 仍處於流動狀態並可能改變。目前，廣為認可的非侵入性身體雕塑三大治療亞型為皮膚緊緻、脂肪減量與橘皮組織治療。顯而易見地，這些治療分別針對處理過多或鬆弛的皮膚（皮膚緊緻）、不想要的脂肪囊袋（脂肪減量），以及大腿與臀部的凹陷 (dimpling)（橘皮組織治療）。三者之間可能有重疊。也就是說，用以針對特定狀況的非侵入性身體雕塑方式，可能同時對同一解剖部位的其他皮膚輪廓問題產生有利的影響，儘管程度較小。
醫師與病人對非侵入性身體雕塑的偏好 (PHYSICIAN AND PATIENT PREFERENCE FOR NONINVASIVE BODY CONTOURING)
醫師與病人兩方都有偏好非侵入性身體雕塑而非侵入性雕塑手術的理由。病人可能認為非侵入性介入較不「可怕 (frightening)」或較安全，也較手術不那麼激烈或不那麼虛榮。那些希望避免哪怕是最小的可見疤痕，或希望將術後恢復期 (downtime) 最小化的人，也可能被非侵入性選項所吸引。從醫師的角度，非侵入性身體雕塑帶來需要處理的併發症較少的承諾。從醫療提供者的角度來看，它也較不耗時，因為在某些情況下，大部分工作是由放置於或注射至治療區域的裝置完成，而非由醫師直接操作。最後，更多病人是適合非侵入性身體雕塑方法的良好人選，這些方法常規地用以矯正那些施行侵入性手術可能過度或無適應症的輕微狀況。
身體雕塑的類型 (TYPES OF BODY CONTOURING)
皮膚緊緻 (SKIN TIGHTENING)¹⁻¹⁴
適應症與病人選擇 (INDICATIONS AND PATIENT SELECTION)
非侵入性皮膚緊緻最適合輕度至中度皮膚鬆弛 (skin laxity) 而無嚴重下垂 (sagging) 的病人。在 Fitzpatrick 皮膚類型 I 至 III 的病人中，這通常對應於 25 至 55 歲的年齡範圍。對非侵入性緊緻有反應的局部臉部解剖區域包括前額與眉部、中臉部 (midface)，以及頸部與下頷垂肉 (jowls)。在頭頸部以外，皮膚可在上臂、前胸領口 (décolletage) 區、腹部、膝部及其他部位被緊緻。適合此手術的病人期待有適度改善的可能性，但清楚理解完全消解（所謂的「全壘打 home-run」）除了在某些輕度皮膚鬆弛的選定病例外，是不太可能的。某些類型的美容主訴無法以皮膚緊緻消解。具有細緻表淺紋理變化的皺紋狀皮膚（crepe-like skin）一般不會有反應。色素異常 (pigmentary abnormalities) 必須以血管性或色素性裝置處理，而非皮膚緊緻裝置。極度鬆弛、伴隨底層結構與脂肪墊完整性喪失的皮膚，在非侵入性緊緻後不會回復到其年輕的輪廓。患有嚴重光老化 (photodamage) 或嚴重下垂、希望接受黃金標準治療的病人，通常會被勸阻不要接受皮膚緊緻。對於這類顧慮，採用或不採用切除性提拉方法（如除皺術 rhytidectomy、提眉術 brow lift 或眼瞼整形術 blepharoplasty）的非削磨性 (nonablative) 或削磨性 (ablative) 換膚手術可能更為成功。
裝置與技術類型 (TYPES OF DEVICES AND TECHNOLOGIES)
已有數種不同的技術被改良用於皮膚緊緻。這些包括以光為基礎的裝置 (light-based devices)，特別是紅外線雷射 (infrared lasers) 與光源。此外，射頻 (radiofrequency) 裝置，包括單極 (monopolar) 與雙極 (bipolar) 裝置，以及更特殊的配置，都被廣泛使用。近期，刺入式針頭 (insertional needle) 與注射式射頻皮膚緊緻裝置大量湧現，這類裝置遊走於非侵入性與微侵入性 (minimally invasive) 的界線之間。高頻超音波 (High-frequency ultrasound) 也常用於皮膚緊緻。具有其他主要適應症、但繼發性誘導皮膚緊緻的裝置，包括削磨性換膚裝置（特別是二氧化碳雷射 carbon dioxide laser），以及用於雷射溶脂 (laser lipolysis) 的刺入式紅外線雷射尖端裝置。
作用模式 (MODES OF ACTION)
完全非侵入性的皮膚緊緻會保留表皮與表淺真皮，並將能量導向深部真皮與皮下組織 (subcutis)。這種能量——可以是紅外光、射頻或超音波——會加熱皮膚。精確導向的熱損傷導致眾多小的容積性熱壞死區 (zones of thermal necrosis)。立即收縮的機轉包括膠原蛋白變性 (collagen denaturation) 所造成的膠原蛋白收縮，以及脂肪小葉 (fat lobules) 纖維中隔 (fibrous septae) 的收縮，後者會壓縮皮下組織（圖 211-1）。有人提出，熱誘導的收縮也可能造成表淺肌肉腱膜系統 (superficial muscular aponeurotic system) 的收縮，方式類似於拉皮手術中的外科摺疊術 (surgical plication)，但這高度推測且未經證實。較長期而言，在 30 至 90 天的期間內，新生膠原蛋白生成 (neocollagenesis) 可能導致額外的皮膚緊緻。基於 2002 年問世的非侵入性皮膚緊緻指標性裝置——一種單極射頻¹˒²˒⁹⁻¹² 裝置的經驗，數種治療典範已在各裝置間被採用。首先，為避免皮膚灼傷或局部脂肪萎縮（表現為構型化的皮膚凹陷）的風險，通常施行數次至多次的較低能量掃描 (passes)，而非 1 至 2 次的高能量掃描。其次，為使療效最大化，熱壞死區會被緊密地、非常密集地排列在一起。在真皮的每個平面上盡可能多地製造局部壞死區，並非罕見地有 2 至 3 個這樣的平面。其目標是使累積的容積性損傷最大化，因為這被認為與組織緊緻的程度相吻合。當然，在熱損傷區之間必須保留一些皮膚，以使傷口能迅速、可靠且無疤地癒合。超音波³˒⁴˒⁶˒¹⁴ 對皮膚緊緻很有用，因為它是一種能量形式，可被配置成任意深地穿透皮膚而不對其上覆蓋的結構造成損傷。因此，用於皮膚緊緻的超音波可輕易被配置成在真皮的數個不同層次製造熱壞死區（圖 211-2）。刺入式射頻針頭⁵ 穿入皮膚，以一組細微針陣列將熱傳遞至可調整的深度，從小於 1 mm 至數毫米。藉此方式，刺入式熱針可達成許多與微聚焦超音波 (microfocused ultrasound) 相同的益處。絕緣針 (Insulated needles) 可僅從針尖傳播熱；非絕緣針 (noninsulated needles) 則沿其全長洩漏熱，因此可能造成更多緊緻，代價是有更明顯的表皮與表淺真皮損傷。二氧化碳 (10,600 nm) 雷射⁷˒¹³ 削磨表皮與部分厚度的真皮。由於膠原蛋白變性，可見到立即的組織緊緻。雷射溶脂在皮膚表面之下運作，將一根包覆於保護性金屬套管中的細雷射纖維經由皮膚穿刺引入皮下組織。熱雷射尖端（傳統上為 Nd:YAG（釹：釔鋁石榴石 neodymium:yttrium aluminum garnet）雷射）從鞘管突出，並在真皮之下來回移動以誘導熱相關的收縮。助手可在皮膚上方持手持式溫度槍 (temperature gun)，以確保緊鄰雷射尖端的峰值溫度不超過 40°C 至 42°C（100°F 至 107.6°F），在此溫度下可能發生全層損傷或灼傷。藉此方式，雷射溶脂可增強抽脂 (liposuction) 的效果，後者可減少脂肪但無法緊緻皮膚。類似的射頻探棒 (radiofrequency wands) 可用於身體多個部位的皮膚緊緻。
避免與處理併發症 (AVOIDING AND MANAGING COMPLICATIONS)
非侵入性皮膚緊緻一般非常安全，預期的後遺症輕微。預期的治療後組織效應為紅斑 (erythema) 與水腫 (edema)，持續數小時至 1 至 2 天。術中不適可用局部麻醉處理，或在某些情況下用口服苯二氮平類藥物 (benzodiazepines) 與止痛劑處理。由於治療典範已遠離極高能量的掃描，灼傷與脂肪萎縮已變得罕見。對同一部位重複治療極少數情況下可能導致熱堆疊 (heat stacking)，最終形成白色、風疹塊樣 (wheal-like) 的皮膚斑塊，會隨時間與局部類固醇消解。疤痕與色素變化極為罕見。
射頻針刺可能在皮膚上造成點狀痕跡，會在 1 至 2 天內消解。某些裝置也可能發生針尖出血 (pinpoint bleeding)。罕見的凹陷性疤痕 (indented scarring) 已有報告。二氧化碳雷射常規地伴隨較長的恢復期：分段式換膚 (fractional resurfacing) 需 1 週，傳統全臉換膚需 2 至 3 週。持續性紅斑、水腫、結痂與漿液性滲出 (serous drainage) 很常見，尤其在全臉換膚之後。二氧化碳雷射的過度治療與熱堆疊可導致顯著的不良事件，特別是不會消解的色素減退 (hypopigmentation) 與疤痕。雷射溶脂通常無併發症，僅需進入部位的癒合，這些部位也可能曾用於抽脂。若雷射尖端在某一解剖位置的真皮下停留過久，可能發生灼傷，包括與皮膚全層撕裂相關的灼傷。過度治療也可能導致血清腫 (seromas)，必須迅速引流。效果與溶脂雷射相當的射頻探棒已針對皮膚緊緻最佳化，並內建溫度監測，有助於預防灼傷。
因應解剖區域、皮膚類型與反應程度調整治療 (ADAPTING TREATMENTS FOR ANATOMIC AREAS, SKIN TYPES, AND DEGREE OF RESPONSE)¹⁵
要引發最佳結果，需要一定的最低熱壞死區密度。因此，臉部或身體較大的病人可能需要更多的總治療點或治療線。疼痛反應是主觀的，且在個體間也有差異。儘管非侵入性皮膚緊緻手術總是在病人清醒時施行，某些病人仍可能需要抗焦慮劑 (anxiolytics) 或止痛劑。在膚色較深的病人中，治療相關的色素異常風險非常低；因此，治療方案通常不會因皮膚類型而調整。在治療頭頸部以外的部位時會更加謹慎。在軀幹與四肢部位，治療後癒合較慢，手持探頭會調整得更大並將能量傳遞得更深，因為該處真皮較厚。視治療反應而定，可能需要重複治療。若病人屬於少數無反應或反應極小的族群，可能會延後額外治療，因為它們可能同樣徒勞。若病人願意再試一次並承擔進一步的費用，則儘管失敗風險升高，繼續進行也是合理的。較常見的情況是，第一次治療後即可獲得可觀察到的益處。在此情況下，病人可接受額外治療以改善此結果。每療程的平均治療次數因裝置與技術而異，少則 1 或 2 次，多則 4 至 6 次或更多。在某些情況下，謹慎的做法是在重新治療前等待 2 或 3 個月以讓新膠原蛋白形成，因為這些新鋪設的纖維可能相對更易於後續能量介導的收縮。二氧化碳雷射、雷射溶脂與射頻探棒緊緻常為單次手術，因為其相關的較長術後恢復期被更大的療效所抵消。二氧化碳手術，以及在較小程度上刺入式射頻針，在膚色較深的病人中應謹慎使用，以將色素過度沉著 (hyperpigmentation) 的風險最小化。事實上，二氧化碳雷射在深膚色類型中造成此類色素沉著的風險幾乎為 100%。雷射溶脂與真皮下射頻探棒緊緻在深膚色類型中較不令人擔憂，因為它們將能量傳遞至皮膚之下，並不直接損傷表皮與乳頭層真皮 (papillary dermis)。
預期結果 (EXPECTED OUTCOMES)
在治療前額與上臉部後，常於 60 至 90 天可見到 1 至 2 mm 的眉部上提（圖 211-3）。下臉部的治療可能造成下頷線或頸部輪廓略為更清晰，並使皮膚過剩略為減少。中臉部治療可能造成較細微的皮膚緊緻。在臉部以外，結果更為多變。腹部、上下膝部、前胸領口區與上臂的成功皮膚緊緻已有報告。治療參數會針對這些適應症修改。緊緻或皺紋減少的程度一般為適度。有顯著皮膚過剩的病人可能更適合接受外科緊緻或皮膚減量手術，或接受一種微侵入性的皮膚緊緻形式，如二氧化碳雷射、雷射溶脂或真皮下探棒射頻。或者，這類病人應有心理準備接受數量上更多次的能量性非侵入性皮膚緊緻治療，以換取逐步增加的改善程度。
非侵入性與微侵入性脂肪減量 (NONINVASIVE AND MINIMALLY INVASIVE FAT REDUCTION)¹⁶⁻³¹
適應症與病人選擇 (INDICATIONS AND PATIENT SELECTION)
非侵入性脂肪減量最適合用於治療對飲食與運動有抵抗性的小型過剩脂肪囊袋。以能量為基礎的方式治療可能導致這類囊袋的永久性減少。冷凍溶脂 (cryolipolysis) 的早期資料顯示，所謂的「腰間贅肉 (love handles)」，即腹部脂肪在兩側脇腹的突起，對治療特別有反應（圖 211-4）。較近期的經驗已證實，即使是腹部與軀幹的大型皮下脂肪堆積，也會隨非侵入性脂肪減量而消退，儘管可能需要多次連續治療。
非侵入性脂肪減量並不會減少過剩的皮膚，且若移除大量脂肪，可能使皮膚皺褶的外觀惡化，因為正常的皮膚彈性不足以充分回縮皮膚。例如，在脂肪減量治療後，尋求矯正上臂下垂的病人可能觀察到更多懸垂的皮膚。當面臨加劇皮膚過剩的風險時，與要求脂肪減量的病人諮詢的醫師應說明這些風險。理想情況下，易感的病人應有心理準備，在必要時接受後續的皮膚減量手術，例如以橢圓形切除術 (elliptical excision) 切除上臂皮膚。熱性脂肪減量方法在收縮皮膚方面可能略為有效，但前述的限制仍然適用。脂肪減量治療不會使橘皮組織的外觀平滑。橘皮組織 (cellulite)，即大腿與臀部的凹陷，將在下一節進一步討論。
裝置與技術類型 (TYPES OF DEVICES AND TECHNOLOGIES)
脂肪減量可透過物理性方式完成，包括射頻能量、治療性超音波 (therapeutic ultrasound) 與冷凍溶脂。在美國，冷凍溶脂是第一個被廣泛使用的非侵入性脂肪治療，也是此適應症中最常使用且描述最詳盡的方法。微侵入性方法包括注射式化學性脂肪細胞溶解 (chemical adipocytolysis) 與雷射溶脂。腫脹液抽脂術 (Tumescent liposuction) 透過微小的開口進入脂肪，這些開口會在無縫線的情況下重新上皮化 (reepithelialize) 成幾乎看不見的點狀疤痕，也可被視為微侵入性脂肪減量的一種形式，但它常被錯誤地認為比實際更具侵入性。抽脂在本書他處有深入討論。
作用模式 (MODES OF ACTION)
非侵入性與微侵入性脂肪減量的不同技術涵蓋一系列的作用模式。作為一個群組，以能量為基礎的方式¹⁶⁻²¹ 是相似多於相異的。針對脂肪的射頻與超音波能量被配置成將能量導向比緊緻皮膚所需更深、更瀰漫之處。超音波脂肪減量裝置可進一步細分為熱性 (thermal) 與機械性 (mechanical) 類型。熱性超音波加熱脂肪細胞 (adipocytes)，用於脂肪破壞的射頻亦然；機械性超音波則透過傳播聲學震波 (acoustic shock wave) 將脂肪細胞撕裂。冷凍溶脂²²⁻²⁵ 是以冰棒脂膜炎 (popsicle panniculitis) 的機轉為基礎（圖 211-5）。脂肪藉由冷凍被破壞，而上覆的真皮與表皮則被保留（圖 211-6B）。化學性脂肪細胞溶解²⁶⁻²⁹ 採用去氧膽酸鹽 (deoxycholate)——一種清潔劑 (detergent)——來乳化脂肪細胞。它目前僅獲美國食品藥物管理局（U.S. Food and Drug Administration, FDA）核准用於頦下 (submental) 脂肪減量（圖 211-6A）。雷射溶脂³⁰˒³¹ 已在前一節皮膚緊緻中深入討論，也可透過直接熱損傷融化脂肪。在所有非侵入性與微侵入性脂肪減量的案例中，脂肪細胞被溶解，其組成的脂肪酸 (fatty acids) 隨後被再吸收進入全身循環。對於已通過 FDA 上市前核准 (premarket approval) 流程的方式，FDA 已要求提供治療後血脂濃度的資料。此類分析顯示並無同時發生的血脂濃度急遽升高。這可能歸因於每次治療所溶解的脂肪細胞數量很少、脂肪酸的高內在生物清除能力，或脂肪細胞溶解產物在數小時至數天內被緩慢動員的速率。
避免與處理併發症 (AVOIDING AND MANAGING COMPLICATIONS)
如同非手術性皮膚緊緻，非侵入性與微侵入性脂肪減量都是安全的手術。術中壓痛可用口服抗焦慮劑與止痛劑處理。冷凍溶脂較少出現需要藥物處理的壓痛，因為手術固有的相關冷感在數分鐘後即可帶來術中疼痛緩解。對於以熱與震波為基礎的方式，會避免在骨性突起、手術疤痕或疝氣 (hernias) 上方治療，以防止對這些結構造成損傷。每次冷凍溶脂治療後，預期局部感覺異常 (paresthesia) 與麻木會持續數週後才逐漸完全消解。極少數報告指出冷凍溶脂實際上會刺激脂肪生長，這隨後可藉由抽脂矯正；這些事件是特異質的 (idiosyncratic)，無法事先計畫、預測或主動規避。脂肪減量治療可能造成不對稱。同樣地，它們也可能造成移除過多脂肪，這可導致骨架化 (skeletonized)、不吸引人的外觀。這兩種結果的風險都可藉由仔細繪製治療前脂肪的分布來最小化。捏起欲治療的脂肪可為操作者提供有關脂肪數量與相對分布的資訊。治療強度、持續時間與頻率隨後可調整以符合特定病人需求，並矯正既存的不對稱。較理想的是病人在脂肪減量治療方案前處於或高於其正常體重。若他們在治療前節食至低於基準體重的水平，則治療後最終很可能會復胖。這種新的增重可能出現在意料之外的區域，因為已治療的脂肪囊袋將被耗盡脂肪細胞，較無法容納未來的增重。化學注射脂肪細胞溶解常規地造成極度的治療後水腫。在頦下區接受此類治療的病人可能會有「牛蛙 (bull frog)」樣的雙下巴與頸下腫脹持續數天。這可能有壓痛且溫熱。注射最好避開下頷緣神經 (marginal mandibular nerve) 的走向。在一小部分病例中，化學注射脂肪細胞溶解會造成暫時性的下頷緣神經功能障礙與麻痺，但這會在數週內完全消解。雷射溶脂可造成灼傷與血清腫。這些在皮膚緊緻一節中有進一步討論。
因應解剖區域與皮膚類型調整治療 (ADAPTING TREATMENTS FOR ANATOMIC AREAS AND SKIN TYPES)
非侵入性與微侵入性脂肪減量方式可安全且有效地應用於廣泛的解剖部位。常見的治療區域包括頸部與頦下區、上臂、上下腹部、脇腹與腰間贅肉、大腿與膝部。在特定部位治療的可行性可能受可用手持探頭的大小與形狀所限。例如，近年來已開發出專門的冷凍溶脂手持探頭以貼合頦下區、大腿及其他區域。可能需要一至數次的非侵入性或微侵入性脂肪減量治療才能達到預期結果。多次治療是常態。非手術脂肪減量適合所有 Fitzpatrick 皮膚類型的病人。色素異常通常不會在深膚色病人中以較高的比率發生。
預期結果 (EXPECTED OUTCOMES)
脂肪減量治療可導致對飲食與運動有抵抗性之小型過剩皮下脂肪囊袋的部分或完全永久性消解。可能與健康風險相關的內臟脂肪 (Visceral fat) 並不會被減少。病人應知道脂肪減量治療不會緊緻皮膚或消除橘皮組織，在年長病人中甚至可能使鬆弛的皮膚惡化。對於願意忍受多次連續治療及隨之而來財務成本的病人，以非侵入性方式重複治療可消除較大的脂肪儲存庫。考慮到治療之間的間隔，治療大量脂肪堆積可能需要數月甚至數年才能完成。像抽脂這樣更有效率的一次性手術可能是合理的替代方案。不消說，且如前所述，無論使用何種方式，成功的脂肪移除並不能排除未來的增重，包括在未治療解剖部位的脂肪堆積。
橘皮組織去除 (CELLULITE REMOVAL)³²⁻⁴⁰
適應症與病人選擇 (INDICATIONS AND PATIENT SELECTION)
橘皮組織 (cellulite) 在歷史上是一個通俗而非技術性的名詞，但現在在臨床與研究醫學中也已普遍使用，並兼具兩種功能。簡單來說，橘皮組織是臀部與大腿上部的皮膚凹陷（圖 211-7）。它在女性中較常見，並可能隨老化而惡化。整體體重與橘皮組織之間並無強烈關聯，橘皮組織在非過重的個體中也常見。橘皮組織去除技術最適合受影響區域有局部凹陷的病人。大腿上部與臀部的廣泛皮膚波紋 (skin rippling)、深層皺褶與嚴重過剩脂肪，無法以目前的橘皮組織療法矯正。年輕人傾向反應較佳，因為他們通常不會同時受皮膚過剩與皮膚下垂問題所苦。橘皮組織為何在女性中比男性更常見尚不清楚（圖 211-8）。一個源自解剖學研究的假說是，男性在受影響區域的筋膜帶 (fascial bands) 由交錯 (crisscrossed) 而非平行的纖維所構成。據推測，這些纖維帶比大多數女性的平行纖維帶更不易讓脂肪疝出 (fat herniation)，因而較不易凹陷。無論成因為何，橘皮組織在女性中明顯更常見，女性也傾向更為其所困擾，並更可能尋求治療。尋求橘皮組織治療的病人應理解，這並不能預防未來新橘皮組織凹陷的形成。有些凹陷可能完全沒有反應，且橘皮組織治療不會造成脂肪減量或臀部、大腿的提拉。可能需要多次治療。也可能會建議以體能運動方案作為輔助治療。理想的病人是 20 至 50 歲、體重正常、有少數局部橘皮組織區域（多在臀部）的女性。
裝置與技術類型 (TYPES OF DEVICES AND TECHNOLOGIES)
橘皮組織有數種特定的療法。其中許多是以皮下切割術 (subcision) 的概念為基礎，此技術是由已故的 Norman Orentreich——一位開創性的紐約皮膚科醫師，他也發現了毛髮移植的科學基礎——率先用於治療痤瘡疤痕。皮下注射針 (Hypodermic needles)、雷射與機械性裝置都曾被用以矯正橘皮組織。橘皮組織外觀的暫時性改善可藉由非侵入性的光與按摩裝置取得。非裝置性介入包括體能運動，但減重的幫助較小。
作用模式 (MODES OF ACTION)
皮下切割術需要將一個尖端銳利的金屬器械穿入皮膚，然後在真皮下以扇形動作來回移動，以切斷筋膜帶並釋放皮下脂肪凹陷或疝出周圍的纖維附著（圖 211-9A）。這藉由機械性釋放使凹陷區域上提。手術相關的創傷可繼發性地誘導膠原蛋白重塑，以及微血管滲漏，後者最終形成纖維性栓塞 (fibrotic plugs)，進一步使凹陷區域上提。以類似痤瘡疤痕皮下切割所用的皮下注射針進行皮下切割，已由巴西皮膚科醫師 Doris Hexsel 證明對橘皮組織有效。限制因素為常見的出血與瘀傷，以及血腫 (hematoma) 的風險。為使橘皮組織的皮下切割術³²⁻³⁶ 更易被耐受，已開發出特定的裝置。這些裝置旨在將造成毀容的出血與瘀傷最小化，並降低手術對操作者技術微小差異的敏感度。一種帶有熱尖端的刺入式 Nd:YAG 雷射裝置曾被用以分離筋膜帶並融化脂肪，同時燒灼小血管以減少出血。較近期已開發出一種裝置，可機械性地將真皮-皮下交界 (dermal–subcutaneous junction) 上提並固定於原位，之後以標準化的冷針 (cold needles) 使用扇形動作分離筋膜。停留在同一平面可降低傷及周邊血管的風險。以裝置為基礎的橘皮組織皮下切割使用稀釋局部麻醉的注射，即所謂的腫脹麻醉 (tumescent anesthesia)，藉由膨脹皮膚層並誘導術前血管收縮來保護皮膚結構。常具有多個探頭的非侵入性雷射與光裝置曾被用以治療橘皮組織。FDA 對這些裝置的指引指出，它們³⁷⁻⁴⁰ 可能暫時改善橘皮組織的外觀。其主要作用模式似乎是誘導水腫，藉以掩蓋橘皮組織凹陷。也可能有某種程度的橘皮組織機械性破壞，但這是推測性的，尚未被明確證明。減重不會改善橘皮組織，因為橘皮組織是表淺皮下組織而非較深層脂肪的狀況。抽脂藉由減少表淺脂肪可加劇橘皮組織，儘管在大多數情況下抽脂是為了避免表淺抽吸而施行，因此對橘皮組織無淨效應。體能運動可藉由增加肌肉量改善橘皮組織。肌肉生長增加脂肪下方腔室的大小，將筋膜壓向皮下組織與真皮，從而使橘皮組織變平。
避免與處理併發症 (AVOIDING AND MANAGING COMPLICATIONS)
瘀傷是以皮下切割為基礎之橘皮組織減量技術常見、惱人但不嚴重的併發症。除了有壓痛並妨礙會暴露受影響皮膚的社交活動外，若瘀傷以持續性色素過度沉著消解，則可能很麻煩。這在膚色較深的病人中較常見，這些病人也可能在針頭或裝置插入點處留下深色痕跡。橘皮組織治療中的瘀傷可被最小化。對小血管造成出血與瘀傷的銳器損傷，可藉由採用在手術過程中燒灼或穩定皮膚組織的裝置來減少（圖 211-9B）。在手術前讓腫脹麻醉作用約 30 分鐘或更久，可確保足夠的血管收縮。血腫與血清腫已有不常見的報告，且似乎在施用熱尖端雷射治療後相對更可能發生，因為熱尖端雷射可能誘發大量的局部創傷。若發生此類液體積聚，需以注射器抽吸或外科引流予以減壓。一種預防策略是限制在給定連續解剖區域內一次治療的凹陷數量。如同出血與瘀傷，手術過程中的不適可藉由施用腫脹麻醉來處理。此類麻醉也機械性地膨脹皮膚，降低意外傷及較深層結構與血管的風險。
因應解剖區域與皮膚類型調整治療 (ADAPTING TREATMENTS FOR ANATOMIC AREAS AND SKIN TYPES)
一般而言，以皮下切割為基礎的橘皮組織治療對所有皮膚類型都是安全的。Fitzpatrick 皮膚類型 IV 及以上的病人可能在瘀斑 (ecchymoses) 或進入部位處發生色素過度沉著。臀部凹陷似乎比大腿橘皮組織更易於治療。
預期結果 (EXPECTED OUTCOMES)
橘皮組織治療可改善臀部與大腿的小型皮膚凹陷。通常需要數次治療，且並非所有凹陷都會消解。界線較分明的圓形凹陷會比較大、不規則的凹陷改善更多，而臀部凹陷可能比大腿凹陷反應更好。術後瘀傷與插入部位的針刺痕，可能會在數天至 2 週內可見並有壓痛。局部斑塊狀的色素過度沉著有可能發生，但不常見，且在深膚色病人中風險較大。目前的治療不會降低未來發展出更多橘皮組織的風險。體能運動與穩定、正常的體重水平可能改善橘皮組織，或至少減緩其惡化。
最佳化的方法 (MEANS OF OPTIMIZATION)
重複療法 (REPEAT THERAPIES)
皮膚緊緻、脂肪減量與橘皮組織去除的治療常重複施行以達最佳效果。可能的治療次數取決於欲矯正問題的程度、與病人就其偏好的討論，以及實際的限制，如所需時間、病人對不適的耐受度⁴¹ 與總成本。有越來越多的證據顯示，對皮膚緊緻或脂肪減量施行多次治療，可造成顯著且持續的改善。治療通常間隔 1 至 3 個月，以在重新治療前讓傷口癒合與膠原蛋白重塑。
合併療法 (COMBINATION THERAPIES)
在某些情況下，可藉由針對同一適應症合併使用不同的方式來使改善最大化。例如，可使用數種不同的技術進行脂肪減量以達最佳效果。與這些治療相關的不同分子機轉可能增強累積的改善。同樣地，這需要規劃、與病人討論，以及傳達合理的期望。
總結 (SUMMARY)
非侵入性身體雕塑方法，包括皮膚緊緻、脂肪減量與橘皮組織去除，是新興技術。不良事件極小，且治療後恢復時間短暫。整體皮膚鬆弛與下垂有限的年輕至中年成人病人是最佳人選。療效持續改善，並可藉由重複與合併治療進一步增強。儘管針對類似適應症的某些單一介入侵入性外科手術可能同樣有效，甚至更有效，病人卻越來越厭惡與這些手術相關的風險、疤痕以及侵入感。
圖 211-1：立即性膠原蛋白變性與收縮 (A)，以及熱介導的皮下脂肪纖維中隔收縮 (B)，皆為非侵入性皮膚緊緻的機轉之一。
圖 211-2：非侵入性皮膚緊緻藉由在真皮中製造微小的三維熱壞死區 (zones of thermal necrosis) 來進行，皮膚緊緻是立即收縮與隨後數月膠原蛋白重塑的總和。隨時間推移，這些熱壞死區會越來越密集地分布於整個臉部 (A)，並分布於皮膚的多個平面 (B)，如這些臉部表面與真皮橫切面的示意圖所示。
圖 211-3：非侵入性皮膚緊緻最早是針對眉部上提進行定量證明，由於有可用的解剖標記，眉部上提相對較易測量。較近期，皮膚緊緻已被用於下臉部、頸部與身體其他部位。（取自 Alam M, White LE, Martin N, et al. Ultrasound tightening of facial and neck skin: a rater-blinded prospective cohort study. J Am Acad Dermatol. 2010;62(2):262-69, Fig. 5, 經授權使用。）
圖 211-4：藉由冷凍溶脂進行脂肪減量最早被證明可減少「腰間贅肉 (love handles)」的小型脂肪囊袋，如本圖所示。此後，非侵入性脂肪減量方法也已被用於治療較大區域的皮下脂肪以及頸部頦下區的脂肪堆積，使用改良的手持探頭與重複治療。（經 Springer 授權翻印：Coleman SR, Sachdeva K, Egbert BM, et al. Clinical efficacy of noninvasive cryolipolysis and its effects on peripheral nerves. Aesth Plast Surg. 2009;33(4):482-488, Fig. 1. Copyright © 2009.）
圖 211-5：繼發於冷凍溶脂的脂肪收縮在深部皮下組織製造一條冷介導的損傷帶，造成脂肪層的收縮，於體內 (in vivo)(A) 與體外 (ex vivo)(B)，如此豬模型所示。同時，有一發炎反應 (C) 從第 3 天（左上）到第 90 天（右下）清晰可見。（取自 Zelickson B, Egbert BM, Preciado J, et al. Cryolipolysis for noninvasive fat cell destruction: initial results from a pig model. Dermatol Surg. 2009;35(10):1462-70, Figs. 4, 6, and 8, 經授權使用。© 2009 by the American Society for Dermatologic Surgery, Inc. Published by Wiley Periodicals, Inc.）
圖 211-6：頦下脂肪的非手術治療可藉由以格狀模式 (grid-like pattern) 注射去氧膽酸鹽 (A) 完成，或藉由冷凍溶脂裝置的 2 次重疊施用 (B) 完成。兩種情況下都會避開下頷緣神經 (marginal mandibular nerve)。
圖 211-7：橘皮組織是大腿與臀部皮膚的凹陷，可為初發的、由徒手壓迫所引發 (A)，或為完全發作的、即使在靜止時也出現 (B)。
圖 211-8：橘皮組織被認為是由解剖變異所促成，特別是女性較具特徵的平行筋膜帶 (A)。男性較典型的筋膜帶（據信為較交錯的模式）(B) 可能對皮下脂肪疝出更具抵抗性。
圖 211-9：橘皮組織的皮下切割術需要在真皮之下以刮削、扇形的動作使用銳利器械，以切斷限制性的皮下纖維中隔與筋膜帶，從而釋放皮膚凹陷 (A)。術前浸潤腫脹麻醉可減輕瘀傷 (B)。此技術較現代的裝置性變體較不依賴操作者，且較不易造成疼痛或瘀傷。