化學換膚與磨皮術 (Chemical Peels and Dermabrasion)
總覽
- 換膚術 (resurfacing procedures) 包含化學性、機械性與雷射換膚，以可控且可預期的方式損傷皮膚，促進質地更佳的新生皮膚生長。
- 化學剝脫劑 (chemexfoliation agents) 依穿透深度與組織學損傷分為淺層 (superficial)、中層 (medium) 與深層 (deep) 三類。
- 角質凝固 (keratocoagulation)——以白色霜化 (white frosting) 為表徵——一般被視為以三氯醋酸 (trichloroacetic acid, TCA) 換膚的臨床終點 (end point)。
- 適當的病人選擇與術式選擇，是成功的關鍵。
圍手術期考量與病人選擇
- 術前應了解病人治療目標、期待與可接受的恢復停工期 (down time)，並拍攝術前照片作為基準。術前避免除毛 (waxing/shaving) 與紫外線曝曬。
- 適應症分三類：色素性（發炎後色素沉著 postinflammatory hyperpigmentation、黑斑 melasma）、光誘發性（日光性角化症 actinic keratoses）、質地異常（皺紋 rhytides、疤痕 scarring、痤瘡 acne vulgaris）。
- 皮膚類型：依 Fitzpatrick 皮膚光型 (skin phototype, SPT) 分類。膚色較深（SPT IV–VI）換膚後色素改變風險增加；淺層換膚各類型皆耐受良好，深層換膚於 SPT IV–VI 一般避免使用（色素改變與疤痕風險高）。
- 光損傷程度：Glogau 系統分 I–IV 類。第 I、II 類以淺層換膚改善；第 III 類用中層換膚；第 IV 類需深層換膚，可能結合機械性／雷射換膚。
- 禁忌／高風險病史：異位性 (atopy)、酒糟 (rosacea)、口服 A 酸 (isotretinoin)、傷口癒合不良、結締組織疾病、肥厚性或蟹足腫疤痕 (hypertrophic or keloid scar)。
- 疱疹預防：有反覆單純疱疹病毒 (herpes simplex virus) 病史者術前需抗病毒預防——
acyclovir 400 mg 每日三次或valacyclovir 500 mg 每日兩次，從換膚當日開始服用至重新上皮化 (reepithelialization) 完成。
圍手術期準備
- 外用前置處理（視黃酸 retinoic acid、甘醇酸 glycolic acid 或乳酸 lactic acid）可增加吸收並促進均勻穿透；術前 2 至 4 週開始，換膚前約 2 至 3 天停止。外用類視黃醇也可加速癒合。
2% 至 5% 對苯二酚 (hydroquinone)術前後塗布可降低發炎後色素沉著風險，建議用於 SPT III–VI；換膚前 2 至 4 週開始，搭配 SPF 30 以上的廣效防曬乳，並嚴格避免日曬。
操作技術 (PROCEDURAL TECHNIQUE)
- 取得知情同意後卸妝，採仰臥位 (supine)、頭部抬高 30 度（降低溶液滴入眼睛風險）。
- 淺層換膚通常不需麻醉；中層與深層不適明顯，可能需鎮靜、止痛或局部神經阻斷（眶上 supraorbital、眶下 infraorbital、顳 temporal、頦 mental 神經）。
- 大力清潔並去脂 (degrease)：六氯酚、丙酮、外用酒精或氯己定，之後沖洗擦乾再塗剝脫劑。
- **吸收劑（中層用）**增加穿透：固態 CO₂＋丙酮（Brody，1986）、Jessner 溶液（Monheit，1989，移除角質層 stratum corneum）、
70% 甘醇酸（Coleman）——皆在塗布35% TCA前使用，可達相當於深層50% TCA換膚的效果，且更安全。 - 臉部依序換膚：前額→顳部→臉頰→嘴唇與眼瞼；羽化 (feathering) 至髮際、眉、下頷線以遮掩分界。眼周用半乾塗布棒控制在距眼瞼緣 2 至 3 mm 內，乾棉棒吸淚以防溶液經毛細作用流向淚點 (puncta)；誤入眼睛即以生理食鹽水大量沖洗。
- 霜化分級：第 I 級＝紅斑伴斑駁霜化（淺層）；第 II 級＝白色塗層透出輕微紅斑（中層）；第 III 級＝實心白色琺瑯狀 (enamel-like) 霜化，代表穿透至乳頭層真皮 (papillary dermis)。
- 術後冷生理食鹽水濕敷 5 至 10 分鐘（僅為舒適，反應於霜化後即完成）；僅甘醇酸換膚需中和 (neutralization)；最後塗潤膚劑與防曬乳。
圖 213-7：霜化的層級（第 I／II／III 級）。
化學換膚術式
- 穿透、破壞與發炎程度決定換膚層級：淺層移除角質層並損傷表皮（全表皮破壞＝完整淺層換膚）；中層穿透乳頭層真皮達上層網狀真皮 (upper reticular dermis)；深層損傷更大部分網狀真皮，產生新生膠原與基質。
淺層化學換膚
- 適應症：痤瘡（尤其粉刺型 comedonal acne）、毛孔粗大、發炎後色素沉著、黑斑、輕度光損傷與細微質地問題；2 至 4 天內恢復。
- 藥劑：
10% 至 20% TCA（20% 至 35% TCA達完整表皮換膚）、Jessner 溶液（14% 水楊酸、14% 乳酸、14% 間苯二酚溶於乙醇）、間苯二酚 (resorcinol)、水楊酸 (salicylic acid)、α-羥基酸 (α-hydroxy acids) 如甘醇酸。 - 水楊酸：β-羥基酸 (β-hydroxy acid)，親脂性 (lipophilic)，溶解角質層並產生粉刺溶解 (comedolysis)；各皮膚類型安全，發炎性最低、發炎後色素沉著風險最小，是色素不均 (dyschromias) 的首選換膚劑。Grimes 先導研究：
4% 對苯二酚前置處理後接續20% 與 30% 水楊酸，百分之八十八的 SPT V/VI 病人色素不均改善。 - 甘醇酸 (glycolic acid)：
10% 至 70%，作用呈時間依賴性，必須以生理食鹽水、水或碳酸氫鈉 (sodium bicarbonate) 中和；70% 甘醇酸可促纖維母細胞增生、膠原與彈性纖維生成。
中層化學換膚
- 適應症：輕至中度光老化、色素障礙、雀斑樣痣 (lentigines)、表皮增生物、皺紋、日光性角化症。
- 藥劑：
45% 至 60% TCA及組合換膚——Jessner＋35% TCA（Monheit）、70% 甘醇酸＋35% TCA（Coleman）、固態 CO₂＋35% TCA（Brody）。50% TCA因真皮穿透深、疤痕風險已不再使用；組合換膚為首選（色素不均與疤痕風險較低）。 - TCA：自我中和 (self-neutralizing)，效應累積、每次塗布更深；用 1 至 4 支棉花棒定量，鬆弛皮膚應撐開。第 II–III 級霜化於塗布後 30 秒至 2 分鐘完成。脫屑 3 至 4 天結束，新生皮膚 6 至 7 天出現，癒合 7 至 10 天，紅斑 3 至 4 週消退。霜化完成後絕不可「過度塗布 (overcoat)」TCA（累積會造成更深換膚）；SPT IV–VI 須謹慎。
深層化學換膚
- 適應症：深層皺紋與重度光老化（Glogau III、IV）。
- Baker-Gordon 苯酚換膚：苯酚 (phenol) 以巴豆油 (croton oil)、六氯酚、水稀釋至
45% 至 55%；分閉塞式（貼氧化鋅膠帶增加吸收）與非閉塞式（McCollough，劑量較高但穿透較淺）。兩者皆有心、腎、肝毒性風險，須監測與靜脈輸液 (IV fluid)；是最持久但最激進、具固有風險的回春術。 - TCA CROSS（TCA chemical reconstruction of skin scars）：治療萎縮性疤痕 (atrophic scars)。以尖銳木棒沾
70% 至 100% TCA緊壓疤痕底部至白霜出現，深層真皮重塑使凹陷疤痕隆起。Agarwal 等以70% TCA標準 CROSS 技術治療 SPT IV/V 的車廂型 (boxcar)、滾動型 (rolling)、冰鑿型 (ice pick) 疤痕成功；有發炎後色素沉著但隨時間與去色素乳霜改善。 - 癒合四階段（中／深層）：發炎 (inflammation)、凝固 (coagulation)、重新上皮化（第 3 天起至第 10–14 天）、纖維增生 (fibroplasia，含新生血管與膠原增生，持續 3 至 4 個月)。
圖 213-3：換膚深度 (Depth of peels)。
術後照護
- 每日清潔皮膚最多 4 次以預防感染並清除壞死剝脫物；常用
0.25% 稀釋醋酸（1 大匙醋加 1 品脫水），對綠膿桿菌 (Pseudomonas) 及革蘭氏陰性菌具抗菌作用。清潔後輕拍擦乾並塗潤膚劑。
併發症 (COMPLICATIONS)
- 術中：濃度錯誤、過期產品、溶液誤置、未正確中和。預防：核對濃度與效期、先倒入次級容器、勿越過臉部上方傳遞、中和液（如甘醇酸用碳酸氫鈉）標示並備於床邊。
- 術後：感染（細菌／病毒／黴菌）、持續性紅斑、搔癢、色素改變、接觸性皮膚炎、粟粒疹／痤瘡 (milia/acne)、潛在皮膚病惡化、疤痕。中／深層換膚疤痕風險較高，須頻繁回診及早辨識。
- 延遲癒合／疤痕徵象：應重新上皮化時出現脆弱星狀糜爛 (stellate erosions)——須培養（可能為感染），以人工傷口敷料及外用／全身皮質類固醇治療。
- 持續性紅斑定義：淺層>3 至 5 天、中層 15 至 30 天、深層 60 至 90 天；病因含潛在皮膚病、接觸性皮膚炎或激進技術；以外用／全身皮質類固醇迅速治療。
- 色素沉著：SPT IV–VI 及荷爾蒙療法（口服避孕藥、光敏感藥物）者較常見；深膚色應選淺層換膚並可用對苯二酚（±類視黃醇）。
- 色素脫失 (hypopigmentation)：苯酚換膚相關，與所用苯酚量成正比；更深穿透使乳頭層真皮消失，呈「雪花石膏 (alabaster)」質地。
機械性換膚術式
微晶磨皮 (Microdermabrasion)
- Marini 與 Lo Brutto 於 1985 年開發；封閉系統，以磨蝕性氧化鋁 (aluminum oxide) 結晶噴射消融表淺表皮再真空抽吸回收。損傷深度與淺層化學換膚相當。
- 多數皮膚類型安全、不需麻醉。適應症：毛孔粗大、細微皺紋、輕度光損傷、痤瘡疤痕；通常需多次治療。副作用輕微短暫（紅斑、瘀點／紫斑 petechiae/purpura、壓痛）。
- 潛在酒糟者宜避免；SPT V/VI 避免激進技術。對技術員罕見併發症：吸入氧化鋁結晶致肺纖維化 (pulmonary fibrosis) 與異物肉芽腫 (foreign-body granuloma)——操作者應配戴護目鏡與口罩。
徒手磨砂 (Manual Dermasanding)
- 以
200 或 400 號 (grit-grade)無菌砂紙纏於紗布／棉棒，磨蝕至點狀出血 (punctate bleeding)；符合成本與時間效益，常用於手術疤痕。Poulos 半疤痕研究：術後 6 至 8 週施行可改善疤痕顏色與隆起。 - 須徹底沖洗以移除矽碳化物 (silica-carbide) 結晶，否則可能造成肉芽腫或刺青樣沉積 (tattoos)。
電動磨皮 (Motorized Dermabrasion)
- 手持裝置搭配不同粗糙度鑽頭 (burrs)（鑽石磨頭 diamond fraises、鋼絲刷 wire brushes）移除表皮／真皮各層。切片顯示網脊 (rete ridge) 正常化、第 I 型膠原與彈性纖維增加。
- 適應症：中至重度光損傷、鼻贅 (rhinophyma)、疤痕修整。SPT IV–VI 須謹慎，可前後外用類視黃醇或對苯二酚。
- 術前注射局部麻醉（可加區域神經阻斷；大範圍可能需鎮靜或全身麻醉）。因氣溶膠化 (aerosolization) 血液與顆粒，須穿手術衣戴護目鏡。深度由壓力與轉速控制：點狀出血＝乳頭層真皮，融合性出血＝網狀真皮；治療絕不應延伸至中層網狀真皮以下。術後以
0.25% 醋酸清潔、保濕至約 7 至 10 天重新上皮化，嚴格避光防曬；癒合 2 至 4 週，紅斑 1 至 2 個月消退。
圖 213-10：手術解剖標誌 (Surgical landmarks)。