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全身性與外用抗生素 (Systemic and Topical Antibiotics)

總覽與經驗性治療原則

• 多數皮膚與軟組織感染（skin and soft-tissue infections, SSTIs）由革蘭氏陽性菌引起，經驗性治療（empiric therapy）通常成功；治療應依**型態（化膿性 purulent／非化膿性 nonpurulent）與嚴重度（輕、中、重）**決定。
• 社區型抗藥病原如 MRSA（methicillin-resistant Staphylococcus aureus）增加，目前佔所有 SSTIs 的 50%。
• 輕、中度非化膿性 SSTIs：第一線為 β-內醯胺類（β-lactams，包含 penicillins 與 cephalosporins）與 clindamycin。
• 中、重度化膿性 SSTIs：經驗性治療須涵蓋 MRSA。
• 大多數 SSTIs 對單一療法（monotherapy）有反應；嚴重情況（如壞死性筋膜炎 necrotizing fasciitis）可能需合併療法。
• 培養與藥敏試驗（culture and sensitivity）有助制定更佳處置。

作用機轉分類（重點）

• 抑制細胞壁合成：β-內醯胺類（penicillins、cephalosporins）、vancomycin、脂醣胜肽類（lipoglycopeptides）。
• 抑制蛋白質合成（與核糖體結合）：
  • 30S：四環黴素類（tetracyclines）、胺基醣苷類（aminoglycosides）、tigecycline。
  • 50S：林可醯胺類（lincosamides，如 clindamycin）、巨環內酯類（macrolides）、鏈陽性菌素類（streptogramins）、惡唑啶酮類（oxazolidinones，如 linezolid，結合 50S 之 23S 部分）。
• 治療 SSTIs 的新藥：ceftaroline、脂醣胜肽類（dalbavancin、oritavancin、telavancin）、oxazolidinones（tedizolid）。

青黴素類 (Penicillins)

• 屬 β-內醯胺家族；與青黴素結合蛋白（penicillin-binding proteins）結合、抑制肽聚醣（peptidoglycan）合成。
• 分類：
  • 天然青黴素：penicillin G（非口服，Streptococcus、Clostridium、螺旋體、不產 β-內醯胺酶之葡萄球菌；為梅毒 Treponema pallidum 首選）、penicillin V（口服，較弱）。易受 β-內醯胺酶作用。
  • 胺基青黴素 (aminopenicillins)：ampicillin、amoxicillin（口服、廣譜，仍受 β-內醯胺酶影響，對 Pseudomonas 無效）。
  • 廣效型青黴素：羧基青黴素（carbenicillin、ticarcillin）、脲基青黴素（piperacillin），對 Pseudomonas 有活性。常與 β-內醯胺酶抑制劑（tazobactam、clavulanic acid、sulbactam）併用。
  • 抗葡萄球菌青黴素：oxacillin、dicloxacillin、nafcillin（抗 β-內醯胺酶，對 S. aureus 佳）；為 MSSA SSTIs 首選，亦適用於不疑為 CA-MRSA 之輕度非化膿性 SSTI（如蜂窩性組織炎 cellulitis）。
• 吸收：多數口服青黴素須飯前後 1 小時服用；amoxicillin 不受食物影響。多數經腎排泄；nafcillin、oxacillin、脲基青黴素經肝膽排泄，腎衰竭不需調量。懷孕分級 B，哺乳安全。
• 副作用：過敏反應（hypersensitivity）最常見；青黴素是藥物誘發過敏性休克的首要原因，約佔所有過敏性休克的 1% 至 10%。一般人口約 5% 至 10% 自述過敏（可能過度報告）。皮膚試驗陽性且必須用 β-內醯胺者建議減敏（desensitization）。

頭孢菌素類 (Cephalosporins)

• 亦為 β-內醯胺類，含二氫噻嗪環（dihydrothiazine ring），對部分 β-內醯胺酶具抗性。依抗菌譜分 5 代：
  • 第一代：cephalexin、cefadroxil、cefazolin（IV）——對 MSSA 與 Streptococcus 佳。
  • 第二代：cefprozil、cefaclor、cefuroxime axetil 等——擴展對 H. influenzae、M. catarrhalis。
  • 第三代：cefdinir、cefotaxime、ceftriaxone、ceftazidime——革蘭氏陰性涵蓋廣；cefotaxime/ceftriaxone 可過血腦障壁治腦膜炎；ceftazidime 對 P. aeruginosa 有活性；cefdinir 對 SSTIs 有用。
  • 第四代：cefepime——對革蘭氏陽性活性增加，對產廣效型 β-內醯胺酶之革蘭氏陰性菌更強。
  • 第五代（進階世代）：ceftaroline（IV）——廣效，含 MRSA、抗藥 S. pneumoniae；對 P. aeruginosa 無效；用於複雜性 SSTIs（含 MRSA）與重度化膿性 SSTIs 經驗性治療。
• 多數口服頭孢菌素可不配食物，酯化型（cefuroxime、cefpodoxime）與 cefaclor 需配食物。多數經腎排泄；懷孕分級 B。
• 可用於青黴素過敏病人（皮膚試驗陰性者風險與一般人口相當）。

四環黴素類 (Tetracyclines)

• 結合 30S 核糖體次單元抑制蛋白質合成。doxycycline、minocycline 為第二代、脂溶性高、活性強（尤對 S. aureus 與 CA-MRSA），可作中度化膿性 SSTIs 經驗性治療。
• doxycycline 為下列首選：Borrelia、Chlamydia、Ehrlichia（艾利希體病）、Coxiella burnetii（Q 熱）、Leptospira、Mycoplasma、Rickettsia；亦治 M. marinum、腹股溝肉芽腫、Vibrio vulnificus；青黴素過敏者可用於動物咬傷與梅毒。
• 對 S. pyogenes 活性不一；非化膿性 SSTIs 不建議作經驗性單一療法（可與 β-內醯胺如 amoxicillin 併用）。
• 對發炎性疾病有助：痤瘡（acne）、酒糟（rosacea）、口周皮膚炎、自體免疫水疱病（bullous pemphigoid、線狀 IgA 水疱病、疱疹樣皮膚炎）、融合性網狀乳頭瘤病。
• 吸收：須避免與鐵、鋁、鈣、鎂鹽及乳製品同服。doxycycline 經糞便排泄、肝腎衰竭不需調量。懷孕分級 D，孕期、哺乳、兒童期（<9 歲）避免。
• 副作用：minocycline 皮膚／指甲色素沉著；doxycycline 光敏感性；嬰幼兒牙齒色素沉著。

克林達黴素 (Clindamycin)

• 林可醯胺類（lincosamide）；結合 50S 核糖體、阻斷肽鏈起始；與 macrolides 結合位重疊（互相拮抗）。可促進調理與吞噬、減少葡萄球菌外毒素產生。
• 對多數革蘭氏陽性球菌、厭氧菌（Bacteroides fragilis、Peptostreptococcus、C. perfringens）與某些原蟲（Toxoplasma、Babesia、Plasmodium falciparum）有效；對腸球菌、革蘭氏陰性好氧菌、C. difficile、T. pallidum 無效。
• 為輕、中度非化膿性 SSTIs 選項；因 MRSA 可能抗藥，不建議作化膿性 SSTIs 經驗性治療。
• 適應症另含：深部感染（鏈球菌肌炎、壞死性筋膜炎、C. perfringens，須合併 penicillin 與外科清創）、青黴素過敏者手術預防、化膿性汗腺炎（hidradenitis suppurativa）、細菌性陰道炎。
• 經肝代謝、膽汁排泄；肝衰竭須調量。懷孕分級 B。

巨環內酯類 (Macrolides)

• 含巨內醯胺環；可逆結合 50S 抑制蛋白質合成。erythromycin（原型）、clarithromycin、azithromycin。
• 對革蘭氏陽性活性：clarithromycin > erythromycin > azithromycin。約 50% A 群鏈球菌對 erythromycin 抗藥（且抗藥性貫穿整類）。
• clarithromycin/azithromycin 取代 erythromycin 全身用途；azithromycin 對 P. multocida、E. corrodens 佳（動物咬傷替代）。clarithromycin 對 M. leprae 最強，廣用於非結核分枝桿菌皮膚感染（M. chelonae、M. abscessus、M. fortuitum）。
• 適應症：腹股溝肉芽腫、披衣菌、非複雜性非化膿性 SSTI（毛囊炎、丹毒、蜂窩性組織炎）、咬傷、萊姆病、Bartonella 感染、非結核分枝桿菌皮膚病（clarithromycin）。
• erythromycin、clarithromycin 與 CYP450 交互作用多（CYP3A4：warfarin、carbamazepine、benzodiazepines、statins、口服避孕藥、cyclosporine、tacrolimus、麥角生物鹼等）。clarithromycin 懷孕分級 C，erythromycin/azithromycin 為 B。

氟喹諾酮類 (Fluoroquinolones)

• 抑制拓樸異構酶 II（DNA gyrase）與 IV，中斷 DNA 複製、轉錄、修復。美國藥物：ciprofloxacin、levofloxacin、moxifloxacin、ofloxacin、gemifloxacin。
• 廣譜、對革蘭氏陰性殺菌力強；ciprofloxacin 對 P. aeruginosa 最強；gemifloxacin/moxifloxacin 對厭氧菌與革蘭氏陽性較佳。moxifloxacin 核可治非複雜性 SSTIs；levofloxacin 治 S. aureus 優於 moxifloxacin（可能產生抗藥）。
• 二者皆不應作非複雜性 SSTIs 第一線，但有助複雜性、多重微生物、革蘭氏陰性感染（糖尿病潰瘍、院內感染）。已不再建議治淋病。
• 注意：制酸劑、鐵、鋅、sucralfate 降低生物可用率；肌腱斷裂（tendon rupture）；降低癲癇閾值；ciprofloxacin 抑制 theophylline 代謝。懷孕分級 C。

三甲氧苄啶-磺胺甲基異惡唑 (TMP-SMX)

• trimethoprim 與 sulfamethoxazole 以 1:5 比例組成，協同抑制二氫葉酸還原酶與二氫蝶酸合成酶（四氫葉酸合成）。
• 廣譜，對好氧革蘭氏陽性球菌（含 S. aureus、S. viridans、CA-MRSA）佳；對 Nocardia、M. marinum、M. fortuitum 等有效；對厭氧菌、P. aeruginosa 無效。
• 對 S. pyogenes 之 SSTIs 使用有爭議；不建議用於非化膿性 SSTIs；但對多數 CA-MRSA 有活性，可作中度化膿性 SSTIs 經驗性治療。
• 注意：HIV/AIDS 病人嚴重反應；服 warfarin 者凝血酶原時間延長；服 methotrexate 者禁用。懷孕分級 D，哺乳婦女避免（尤其新生兒出生後前 6 週）。

其他全身性藥物（複雜性 SSTIs／抗藥病原，多須感染科核准）

• Vancomycin（醣胜肽，抑制細胞壁合成）：HA-MRSA 引起之複雜性／重度 SSTIs 第一線；劑量依體重 15 to 20 mg/kg，頻率依肌酸酐清除率，須監測腎功能。副作用：腎毒性、耳毒性、靜脈炎、白血球減少；「紅人症候群」（histamine 釋放，慢輸注可減少）。
• 脂醣胜肽類（lipoglycopeptides）：dalbavancin、oritavancin、telavancin——破壞／抑制細胞壁；治複雜性革蘭氏陽性感染（含 MRSA、VRE）。oritavancin（單劑）、dalbavancin（雙劑）長半衰期利門診。telavancin 為重度化膿性 SSTIs 經驗性選項。懷孕分級 C。telavancin 風險：味覺障礙、腎毒性、QT 延長。
• 惡唑啶酮類（oxazolidinones）：linezolid、tedizolid——結合 50S 之 23S；治 MRSA、VRE、抗萬古黴素 S. aureus。高口服生物可用率使 IV 與口服劑量相同：linezolid 600 mg twice daily、tedizolid 200 mg once daily。可逆性血小板減少／白血球減少約 2%（須監測全血球計數）。linezolid 為重度化膿性 SSTIs 經驗性第一線選項。
• Quinupristin-dalfopristin（鏈陽性菌素，3:7）：不可逆抑制 50S；對 MRSA、VRE、抗萬古黴素 S. aureus 協同。劑量 7.5 mg/kg IV twice daily，至少 7 天。靜脈炎達 75%、關節痛／肌痛。
• Daptomycin（脂胜肽）：治複雜性 SSTIs（含 MRSA、抗青黴素 S. pneumoniae、VRE）。劑量 4 mg/kg IV every 24 hours，持續 7 to 14 days。主要嚴重不良反應為肌肉病變（通常可逆）。
• Ertapenem（碳青黴烯 β-內醯胺）：廣譜，但對 Pseudomonas、Acinetobacter、腸球菌差；保留給多重微生物感染。劑量 1 g/day，持續 7 to 14 days。
• Tigecycline（甘胺醯環素，minocycline 衍生物，30S）：治複雜性 SSTIs（含 MRSA、VRE、Acinetobacter）。劑量 50 mg IV twice daily，在 100-mg 負荷劑量之後；肝病減量。

外用抗生素 (Topical Antibiotics)

• 局部淺表感染（如膿痂疹 impetigo）可用外用抗生素取代全身治療；廣泛性膿痂疹、腿部感染或免疫低下者需全身治療。
• 作為小手術／美容後傷口預防屬不必要（費用與致敏風險）；多數術後護理凡士林（petrolatum）即足夠。燒傷為例外，預防性外用合理。
• Clindamycin（1% 凝膠等）：主治痤瘡，與過氧化苯甲醯（benzoyl peroxide）併用可延緩抗藥；孕期安全。
• Mupirocin（2% 軟膏）：結合異白胺醯-tRNA 合成酶；治局部膿痂疹（S. aureus、S. pyogenes），每日 3 次；鼻內每側每日 2 次連續 5 天根除 MRSA 移生；酸性 pH（5.5）活性增強。
• Retapamulin（截短側耳素）：作用於 50S L3；治膿痂疹（S. aureus〔不含 MRSA〕、S. pyogenes），>9 個月兒童；每日兩次 × 5 天。
• Bacitracin：干擾細胞壁合成；治膿痂疹、癤病、膿皮症；常與 polymyxin B、neomycin 併為三聯抗生素；有過敏性接觸敏化、罕見過敏性休克風險。
• Polymyxin B：陽離子清潔劑破壞細菌膜；對革蘭氏陰性菌（含 P. aeruginosa）有活性。
• Aminoglycosides（neomycin、gentamicin）：結合 30S。neomycin 過敏性接觸性皮膚炎風險高（貼膚試驗 9%）；gentamicin 用於耳部手術預防 P. aeruginosa 惡性外耳炎。
• Silver sulfadiazine：緩釋銀，廣效，用於燒傷。
• Fusidic acid（2%，美國無）：中斷延長因子 G；對 S. aureus（含 MRSA）等有效，每日 2–3 次最多 2 週；部分地區與類固醇併用治異位性皮膚炎。

關鍵表格

表 186-1：建議療法（Recommended Therapies）——各病原與疾病之第一線與替代療法。

表 186-4：治療 SSTIs 常用抗生素的給藥方案（Dosing Regimens）。