節肢動物咬傷與螫傷 (Arthropod Bites and Stings) 精華筆記
總論
- 節肢動物咬傷與螫傷是全球重要的罹病原因，反應從輕微短暫到危及生命（毒性與過敏性休克 anaphylaxis）不等；節肢動物也是多種全身性疾病的媒介 (vector)。
- 具醫學重要性的陸生類群：蛛形綱 (Arachnida)、唇足綱 (Chilopoda，蜈蚣)、倍足綱 (Diplopoda，馬陸)、昆蟲綱 (Insecta)。
組織病理學 (Histopathology)
- 多數咬傷反應型態相似：急性期可見淺層與深層、血管周圍 (perivascular) 與間質性楔形 (wedge-shaped) 發炎浸潤，富含淋巴球與嗜酸性球。
- 對跳蚤、蚊子、火蟻與棕色隱遁蛛 (brown recluse) 的反應中，嗜中性球可能占多數。可伴海綿水腫 (spongiosis)、水疱或表皮壞死。
- 慢性病灶常因節肢動物殘留構造所致，可能呈類淋巴瘤外觀 (pseudolymphomatous)。
一般治療原則 (Treatment Principles)
- 局部傷口照護不可或缺：清潔、迅速移除殘留構造（含螫針）。
- 控制不適：冰敷、外用皮質類固醇 (topical corticosteroids) 與止癢劑、注射局部麻醉劑，較少用全身性止痛劑。
- 全身性毒性／過敏（含 anaphylaxis）給支持性措施；續發感染給抗生素；某些咬傷需破傷風預防 (tetanus prophylaxis)。
- 嚴重毒液注入（如黑寡婦）可能需抗蛇毒血清 (antivenom)；已記錄過敏者可用減敏免疫療法。
表 181-1：節肢動物咬傷的一般治療原則
蛛形綱 (Arachnida)
- 含 3 個具醫學重要性的目：蜘蛛目 (Araneae)、蜱蟎目 (Acarina)、蠍目 (Scorpiones)；具 4 對足、2 體節、無翅無觸角（幼蜱例外，僅 3 對足）。
蜘蛛目 (Araneae)
寇蛛屬 (Latrodectus，寡婦蛛)
- 黑色、腹部具紅色沙漏形 (hourglass) 斑紋；以 Latrodectus mactans（南方黑寡婦）最常見。非攻擊性，咬傷多因意外或挑釁。
- 臨床表現：咬傷常疼痛但皮膚表現多輕微（局部紅斑、立毛、出汗、麻木）。毒液含神經毒素 α-latrotoxin，造成乙醯膽鹼 (acetylcholine) 與兒茶酚胺不可逆釋放。
- 可產生劇烈痙攣性腹痛與肌肉痙攣，模擬急性腹症；其他：頭痛、噁心嘔吐、高血壓、流淚流涎、癲癇、急性腎衰竭，偶有麻痺；死亡少見。易誤診為藥物戒斷、闌尾炎、腦膜炎、破傷風。
- 處置：多數僅需局部照護；高危族群為極年幼、極年長、有心血管疾病者。嚴重者：靜脈注射葡萄糖酸鈣 (calcium gluconate)（10%）、麻醉性止痛劑、肌肉鬆弛劑、苯二氮平類。可用馬血清製備之 L. mactans 抗蛇毒血清（須權衡過敏風險）；維持破傷風時效。
圖 181-2：黑寡婦蛛，腹部下方具特徵性紅色沙漏形斑紋
隱遁蛛屬 (Loxosceles，提琴背蛛)
- 頭胸部具深棕色提琴形斑紋；棕色隱遁蛛 (Loxosceles reclusa) 最著名，分布美國中西部與東南部。
- 臨床表現：從輕微局部反應到嚴重潰瘍性壞死（壞死性蛛咬症 necrotic arachnidism）。標誌性「紅、白、藍」徵象 (red, white, and blue)：中央紫紅色區、外環泛白皮膚、再外圍不對稱紅斑。壞死通常於咬後 2 至 3 天開始，第 5 至 7 天形成焦痂 (eschar)，終成深部潰瘍。可模擬壞疽性膿皮症或萊姆病遊走性紅斑；皮膚炭疽與化學灼傷曾被誤認。
- 毒液主成分為神經鞘磷脂酶 D (sphingomyelinase D)，裂解神經鞘磷脂並產生溶血磷脂酸 (lysophosphatidic acid)，觸發促發炎、血小板凝集、血管通透性增加，並可誘發補體介導溶血。全身症狀可於 1 至 2 天內出現；罕見嚴重後遺症含腎衰竭、溶血性貧血、低血壓、瀰漫性血管內凝血 (DIC)。
- 處置：清潔咬傷部位、冷敷、止痛、必要時抗生素；避免熱敷與劇烈運動。Loxosceles 抗蛇毒血清證據薄弱（尤其對局部皮膚效應）。dapsone、colchicine、病灶內 triamcinolone、diphenhydramine 在兔模型對焦痂大小均無效。壞死傷口癒合緩慢（可達數月），手術切除／重建應延後至傷口穩定後。
圖 181-3：棕色隱遁蛛，頭胸部具特徵性提琴形斑紋
圖 181-4：A，棕色隱遁蛛咬傷「紅、白、藍」徵象；B，晚期上覆焦痂
漏斗蛛屬 (Tegenaria，流浪漢蛛)
- Tegenaria agrestis（流浪漢蛛 hobo spider）是美國太平洋西北地區壞死性蛛咬症主因，常被誤認為棕色隱遁蛛咬傷。多數咬傷發生於 7 至 9 月。
- 臨床表現：局部效應似棕色隱遁蛛；最初常無痛，30 分鐘內可現硬結與感覺異常，36 小時內常形成水疱，嚴重者後續焦痂與組織壞死脫落。
- 處置：傷口通常數週內癒合。最常見全身症狀為嚴重頭痛（可持續達 1 週）；罕見可因再生不良性貧血等嚴重全身效應致死。
捕鳥蛛 (Tarantula)
- 咬傷一般僅輕微局部症狀；主要問題為腹部螫毛 (urticating hairs)，受威脅時可彈射，嵌入皮膚或眼睛。皮膚反應從搔癢到肉芽腫；眼部後遺症含結膜炎、角膜葡萄膜炎、角膜肉芽腫、脈絡膜視網膜炎。皮膚反應可用外用皮質類固醇，眼部侵犯需眼科評估。
蠍目 (Scorpiones)
- 多見於熱帶或乾旱地區；美國最受關注者為 Centruroides exilicauda（前稱 C. sculpturatus），螫傷可致命，螫針基部具一小棘。
- 臨床表現：立即劇烈灼燒痛，隨後麻木、區域淋巴結腫大。C. exilicauda 毒液含強效神經毒素，可致肌肉痙攣、眼球震顫、視力模糊、口齒不清、過度流涎、呼吸窘迫、肺水腫與心肌炎。嬰幼兒風險最大。
- 處置：輕度僅需症狀治療（止痛、冰敷）。被螫兒童（尤其 C. exilicauda）應住院密切監測呼吸、心臟、神經狀態。嚴重毒液注入首選特異性抗蛇毒血清；危重兒童可靜脈投予蠍特異性 F(ab′)₂ 抗蛇毒血清而迅速獲益。輸注後血清病 (serum sickness) 常見但多自限。
圖 181-5：Centruroides 蠍
蜱蟎目 (Acarina)
- 含蜱與蟎；蟎見第 178 章。蜱約 800 種，為病毒、立克次體、螺旋體、細菌與寄生蟲的重要媒介。
- 蜱分硬蜱科 (Ixodidae) 與軟蜱科 (Argasidae)，硬蜱為多數蜱相關疾病元兇；具帶倒鉤的口下板 (barbed hypostome)。生命週期含卵、幼蟲、若蟲、成蟲，後三階段轉換需吸血。具「探尋」(questing) 行為；被汗味、白色、體熱吸引。傳播疾病含萊姆病、艾利希體病、巴貝斯蟲病、洛磯山斑疹熱、Q 熱、兔熱病等。
- 臨床表現：多發生於春夏。咬傷通常無痛（注入麻醉與抗凝物質）。咬傷部位常見紅色丘疹，可進展為腫脹紅斑、硬結與結節；口器殘留可致異物肉芽腫。蜱麻痺 (tick paralysis)：唾液神經毒素所致，可進展為類 Guillain–Barré 的急性上行性下運動神經元麻痺，可致呼吸衰竭死亡；症狀多在附著後 4 至 6 天發生，移除蜱後即消退。
- 處置：暴露後檢查皮膚並儘早移除；以緩慢穩定拉扯之物理方法最安全，殘留構造必要時手術移除。咬後預防性抗生素仍有爭議；萊姆病高度流行區、蜱長時間附著且確認為媒介者，作者建議口服一個療程 doxycycline（第 179 章）。
圖 181-6：正在進食、已附著 24 小時的 Dermatocentor variabilis
唇足綱與倍足綱 (Chilopoda and Diplopoda)
蜈蚣 (Centipedes)
- 每體節一對足，夜行食肉，以一對毒爪造成極疼痛咬傷（Scolopendra）。除劇痛紅斑外，可見局部出汗、水腫、續發感染、潰瘍；有蛋白尿、急性冠狀動脈缺血與心肌梗塞之病例報告。治療：止痛（含注射局部麻醉劑）、抗組織胺、破傷風預防，必要時抗生素。
馬陸 (Millipedes)
- 每體節兩對足，無毒爪、不咬不螫；具防禦腺 (repugnatorial glands)，釋出油性毒液可致皮膚棕色變色（持續數月）、灼燒與起疱。嚴重反應多見於熱帶種，可噴射毒素數英吋，引起眼周水腫、結膜炎、角膜炎等眼部病灶。皮膚接觸以肥皂與水徹底清潔通常足夠；眼部暴露考慮眼科評估。
昆蟲綱 (Insecta)
- 含蝨目 (Anoplura，第 178 章)、雙翅目 (Diptera)、鞘翅目 (Coleoptera)、半翅目 (Hemiptera)、蚤目 (Siphonaptera)、膜翅目 (Hymenoptera)、鱗翅目 (Lepidoptera)；具 3 體節、複眼、觸角、6 條腿。
雙翅目 (Diptera，蠅蚊)
- 傳播全球疾病最多的節肢動物目。蚊科 (Culicidae) 逾 2000 種，瘧蚊屬 (Anopheles)、家蚊屬 (Culex)、斑蚊屬 (Aedes) 為瘧疾、黃熱病、登革熱、絲蟲病與腦炎病毒（含西尼羅病毒）媒介；埃及斑蚊 (Aedes aegypti) 與登革、茲卡病毒相關。僅雌蚊叮咬，引發搔癢風疹塊與丘疹。
- 黑蠅、馬蠅、鹿蠅、采采蠅、白蛉等亦傳病（蟠尾絲蟲病、羅阿絲蟲病、利什曼原蟲病、非洲錐蟲病等）。皮膚蠅蛆病 (cutaneous myiasis) 由蠅幼蟲（如 Dermatobia hominis 人膚蠅）沉積所致，最佳治療為局部手術切除幼蟲與周圍組織。
- 處置：以肥皂與水清潔；短療程外用類固醇與全身抗組織胺控制搔癢。研究示預防性單次 10-mg 劑量 cetirizine 或 ebastine 可減少蚊咬後風疹塊與搔癢。
圖 181-7：皮膚蠅蛆病——膚蠅幼蟲沉積處的圓頂狀結節，中央有孔；插圖為取出的幼蟲
鞘翅目 (Coleoptera，甲蟲)
- 動物界最大目（逾 300,000 種）。多數水疱甲蟲皮膚病 (blister beetle dermatosis) 因甲蟲被壓碎於皮膚所致；最著名為 Lytta vesicatoria（西班牙蒼蠅），含斑蝥素 (cantharidin)，用於治療疣與傳染性軟疣。Paederus 屬（隱翅蟲）含起疱劑 pederin。暴露後立即清洗可助預防水疱；水疱以局部傷口照護。地毯甲蟲幼蟲可致過敏性丘疹水疱性皮膚炎。
半翅目 (Hemiptera)
臭蟲科 (Cimicidae)
- 普通臭蟲 (Cimex lectularius) 為夜行吸食者，白天藏匿縫隙；被溫暖與二氧化碳吸引。咬傷通常無痛、多發、可呈線狀排列（一排 3 個稱「早餐、午餐、晚餐」）。反應為風疹塊與丘疹，中央常有出血性穿刺點；致敏者可現大疱反應。處置以最低限度症狀治療與局部傷口照護為主；外用皮質類固醇與口服抗組織胺止癢；侵擾常需專業滅蟲。自然狀態下無令人信服的傳病證據。
圖 181-8：丘疹性蕁麻疹——臭蟲咬傷，排成一排
獵蝽科 (Reduviidae，錐蝽)
- 錐蝽 (kissing bug) 具穿刺性口器，是 Trypanosoma cruzi（克氏錐蟲）媒介，致查加斯病 (Chagas disease)。偏好叮咬嘴唇附近；進食後立即排便，受害者抓入受感染糞便而接種錐蟲。防禦性咬傷極疼痛，可致壞死與潰瘍；少數出現急性過敏反應致睡眠中過敏性休克醒來。
蚤目 (Siphonaptera，跳蚤)
- 無翅、可跳躍至 18 cm。鼠蚤 (Xenopsylla) 傳播腺鼠疫 (Yersinia pestis)；貓蚤 (Ctenocephalides felis) 為腺鼠疫與地方性斑疹傷寒媒介。咬傷常為小腿線狀／叢集蕁麻疹性丘疹；致敏者（多為幼童）出現丘疹性蕁麻疹 (papular urticaria)。處置以外用皮質類固醇、止癢劑與口服抗組織胺為主，續發感染給抗生素，並須完全根除。
- 潛蚤病 (tungiasis)：Tunga penetrans（沙蚤）雌蚤穿入皮膚產卵所致，好發足部（尤其足底）、甲下／甲周；丘疹數週內增大至 4 到 10 mm，形成白／黃色堅實結節，可疼痛。皮膚鏡 (dermoscopy) 可見卵形蟲卵助診。治療：手術切除或以冷凍治療／外用製劑殺死雌蚤；建議破傷風預防，必要時全身抗生素。
圖 181-9：丘疹性蕁麻疹——蚤咬傷，多發搔癢丘疹，常 <1 cm
圖 181-10：潛蚤病——第五趾壞死性甲周丘疹，移除痂皮可見幼蟲
膜翅目 (Hymenoptera，蜂蟻)
- 含蜜蜂、黃蜂、螞蟻；具毒腺。除局部反應外，因發生率高且能致命過敏性休克而重要。所有螫傷皆由雌蟲以特化產卵器造成。
- 蜜蜂以帶倒鉤產卵器螫刺並留於皮膚，螫後死亡；應儘速移除螫針（附著肌肉持續泵入毒液），勿擠壓，可用信用卡邊緣或鈍刀近乎平行刮除。火蟻 (Solenopsis invicta) 毒液含 solenopsin D（二烷基哌啶），誘發肥大細胞脫顆粒；螫傷致風疹塊伴潮紅反應，變無菌膿疱，可進展為局部壞死疤痕，呈環形病灶。
- 臨床表現：立即灼燒疼痛、強烈局部紅斑伴腫脹蕁麻疹，「典型」反應數小時內消退；嚴重局部反應可現廣泛腫脹與延長硬結（達 1 週）。全身性反應發生於約 0.4% 至 3.0% 病人，過敏性休克可現全身蕁麻疹、血管性水腫、支氣管痙攣。
- 處置：輕度僅需局部清潔、冰敷、必要時注射局部麻醉劑；口服或腸胃外 diphenhydramine 控制蕁麻疹與搔癢。過敏性休克須以皮下注射腎上腺素 (epinephrine)（0.5 mL 之 1:1000 稀釋液）大力治療，並肌肉注射腎上腺素、前往急診與支持性措施。已知過敏者應隨身攜帶預填腎上腺素注射器。皮內試驗陽性且有螫傷誘發過敏性休克病史者考慮減敏療法；火蟻過敏可採快速免疫療法 (rush immunotherapy)。
鱗翅目 (Lepidoptera，毛蟲蛾蝶)
- 第二大昆蟲目；約 100 至 150 種可致鱗翅目病 (lepidopterism)。機轉含尖刺毛 (setae) 機械刺激、中空剛毛毒素注入、細胞介導過敏。Lymantria dispar（舞毒蛾毛蟲）致毛蟲病 (erucism)，產生線狀排列的搔癢性紅斑丘疹。
- 行列毛蟲 (Thaumetopoea) 可致蕁麻疹、血管性水腫與過敏性休克；隨風飄散的毛可致角膜結膜炎與呼吸道症狀。Megalopyge opercularis（絨毛毛蟲 puss caterpillar）經中空注射器狀毛注毒，劇痛並可現特徵性鐵軌狀紫斑 (train-track pattern of purpura)。
- 處置：以症狀治療為主——全身抗組織胺、含薄荷腦 (menthol) 與樟腦 (camphor) 外用製劑、中至高效價外用皮質類固醇控制搔癢；嚴重者全身類固醇；絨毛毛蟲頑固疼痛可需麻醉性止痛劑。嵌入剛毛可以膠帶「黏除」。Lonomia 屬毒液注入有抗蛇毒血清可用（南巴西仍致死）。
圖 181-11：A，接觸絨毛毛蟲後的網格狀皮膚反應；B，絨毛毛蟲 (Megalopyge opercularis) 對應的網格狀毛
預防 (Prevention)
- 於爬行空間、車庫、地下室工作或搬柴堆時戴手套減少蜘蛛咬傷；蠍流行區穿衣鞋前先抖一抖。
- 穿覆蓋良好衣物、避免摩擦高灌木草叢以避蜱咬傷；夏夜避免鮮豔顏色與人工香味（蚊蟲吸引物）；熱帶區適當鞋具預防潛蚤病。
- 化學驅蟲劑：對所有叮咬性蠅類（含蚊）最有效者為 DEET（產品濃度高達 100%）；含 10% 至 30% DEET 對多數戶外活動已足夠，濃度愈高保護時間愈長。曾有暴露後腦病變報告（尤其兒童），故兒童只應用 DEET 濃度低於 10% 的產品。
- Permethrin 可噴灑或浸漬衣物織物（帳篷、蚊帳、睡袋），數個洗滌週期後仍有效；permethrin 處理衣物併用塗膚 DEET 提供最大防護。
鑑別診斷 (Differential Diagnosis)
- 各類咬傷／螫傷的主要鑑別見表 181-2，例如黑寡婦咬傷須與急性腹症、腦膜炎、破傷風、藥物戒斷鑑別；棕色隱遁蛛咬傷須與化學灼傷、萊姆病、皮膚炭疽、壞疽性膿皮症鑑別。
表 181-2：節肢動物咬傷與螫傷的鑑別診斷