水痘與帶狀疱疹 (Varicella and Herpes Zoster)
總論
- 水痘 (varicella, chickenpox) 與帶狀疱疹 (herpes zoster, shingles) 為兩個不同臨床疾病，但均由同一病毒——水痘帶狀疱疹病毒 (varicella-zoster virus, VZV) 引起。臨床表現差異源於宿主免疫反應與致病機轉不同，非病原本身差異。
- 水痘＝易感者外源性初次感染，高度傳染性水疱性外疹，多見於兒童。帶狀疱疹＝先前水痘後潛伏於神經節神經元之 VZV 內源性再活化，呈單側皮節 (dermatomal) 分布。
流行病學
- 水痘：高度傳染性，家庭易感手足發病率達 87%。傳染期為外疹出現前 1-2 天至最後一批水疱結痂（約其後 4-5 天）。潛伏期平均 14-17 天（範圍 10-23 天）。主要經呼吸道飛沫/氣溶膠 (aerosols) 傳播；痂皮不具傳染性。一般賦予終生免疫。水痘疫苗使發生率與門診下降 >85%、住院下降 ≥93%，並因群體免疫 (herd immunity) 使各年齡層皆下降。
- 帶狀疱疹：全年零星發生，無季節性，與水痘盛行無關。社區族群發生率每 1000 人年 2-5 例，年長者升至 8-12 例。兩大危險因子＝年齡與 VZV 特異性細胞媒介免疫下降。10% 病例發生於免疫低下者。年輕人發病應考慮 HIV 感染。復發率約 1%-6%（免疫功能正常者很低）。傳染性低於水痘。
臨床特徵——水痘
- 前驅期：幼童少見；較大兒童與成人於疹前 2-3 天有輕度發燒、倦怠、頭痛、食慾不振、背痛。
- 皮疹：未接種者多始於顏面與頭皮，迅速擴散至軀幹，四肢相對倖免；以連續波次出現、中央分布。病灶快速進展（短至 12 小時）：玫瑰色斑 (rose-colored macules) → 丘疹 (papules) → 水疱 (vesicles) → 膿疱 (pustules) → 結痂 (crusts)。典型水疱 2-3 mm，早期薄壁水疱周圍環繞紅斑呈「玫瑰花瓣上的露珠 (dewdrop on a rose petal)」。特徵為同一皮膚區域同時存在各發展階段病灶。健康兒童平均 250-500 個病灶。除非弄破或合併感染，疤痕罕見。
- 發燒：通常持續至新病灶停止出現，高度與皮疹嚴重度成正比，重症可達 40.5°C。
- 搔癢 (pruritus)：最困擾症狀，持續至所有病灶結痂。
- 突破型 (breakthrough) 水痘：單劑疫苗接種者約 10%-15% 暴露後發病，多不典型、以斑丘疹 (maculopapular) 為主、病灶較少（少於 60 個）。
水痘併發症
- 正常兒童少見。最常見為皮膚病灶的次發性細菌感染（葡萄球菌或鏈球菌），可致膿痂疹、蜂窩性組織炎、丹毒，罕見壞死性筋膜炎。常併發侵襲性 A 群鏈球菌感染（多在皮疹後 2 週內、毒力強）。
- 成人：症狀更重；水痘肺炎為成人主要嚴重併發症（咳嗽、呼吸困難、高燒、肋膜性胸痛、咳血，疹後 1-6 天起），死亡率約 10%-30%（排除免疫低下且及時抗病毒治療則 <10%）。
- 懷孕：前 20 週發生者先天性水痘症候群 (congenital varicella syndrome) 整體風險約 1%，第 13-20 週風險最高（2%）。圍產期水痘（出生 10 天內）遠較嚴重。
- 免疫低下者：高度延長病毒血症、廣泛皮疹、內臟侵犯（嚴重腹痛/背痛為前驅）；可發生肺炎、肝炎、腦炎、出血性併發症（暴發性紫斑伴 DIC）。
- CNS 併發症：雷氏症候群 (Reye syndrome)（與水楊酸鹽相關，現罕見）；急性小腦失調 (1/4000，預後極佳)；腦炎 (1/33,000，常致死或後遺症)。
臨床特徵——帶狀疱疹
- 前驅期：受累皮節疼痛與感覺異常常於疹前 1-3 天（偶早一週），可從搔癢、刺痛到深層鑽刺性 (boring)、撕裂性 (lancinating) 疼痛；可與內臟疾病疼痛（心肌梗塞、膽囊炎、腎絞痛）混淆。少數只有神經痛而無皮疹＝無疹型帶狀疱疹 (zoster sine herpete)。
- 皮疹：單側、局限單一感覺神經節支配區。最常侵犯三叉神經眼分支 (ophthalmic division, 10%-15%) 與 T3 至 L2 軀幹 (>50%)；肘膝遠端少見。為紅斑性基底上緊密群聚的水疱（反映神經內軸突擴散，異於水痘的散在分布）。水疱 12-24 小時內形成、第 3 天成膿疱、7-10 天乾燥結痂、痂持續 2-3 週；年長者最重最久。
- 眼部帶狀疱疹：疹可達顱頂但於前額正中線戛然而止。鼻睫 (nasociliary) 分支受累（鼻尖與鼻側病灶＝Hutchinson 徵象）使 VZV 直接接觸眼內構造，須警覺眼睛狀況。眼部帶狀疱疹病人 20%-70% 眼睛受累。
- Ramsay Hunt 症候群：顏面麻痺＋外耳/外耳道/鼓膜帶狀疱疹（伴或不伴耳鳴、眩暈、耳聾），源於顏面與聽神經受累。
- 疼痛 (pain)：帶狀疱疹的主要症狀（尤其老年人）。50 歲以上者 >85% 急性期（疹後前 30 天）有皮節疼痛，形容為「灼熱」「深部痠痛」「刺痛」「刺戳」。
帶狀疱疹併發症（見表 165-1）
- 皮膚：表淺壞疽（嚴重免疫低下者）、疤痕、次發性細菌感染、皮膚散播。
- 疱疹後神經痛 (postherpetic neuralgia, PHN)：最常見且最重要的神經學併發症。定義不一（疹後 1、3、4 或 6 個月之疼痛），盛行率 5%-30%。年齡為最顯著危險因子（50 歲以下免疫功能正常者罕見持續 3 個月以上疼痛）；其他危險因子＝前驅疼痛、急性期嚴重疼痛、廣泛皮疹、顯著感覺異常。約 90% PHN 病人有觸痛性異感 (allodynia)（非疼痛刺激即引發疼痛），最使人失能。常致睡眠紊亂、憂鬱、社會孤立。
- 內臟：胸部帶狀疱疹之胃黏膜病灶、薦部之半膀胱炎，可致食道炎、肋膜炎、腹膜炎、腸阻塞 (ileus)、膀胱與肛門功能障礙。
- 血管：眼部帶狀疱疹後延遲對側偏癱 (contralateral hemiplegia)——肉芽腫性血管炎 (granulomatous angiitis) 致對側中風，平均間隔 7-8 週。
- 最嚴重併發症多見於免疫低下者（皮膚壞死、皮膚與內臟散播，尤其肺、肝、腦）。AIDS 病人可由 acyclovir 抗藥性 VZV 致慢性疣狀病灶。
病因與致病機轉
- VZV 屬疱疹病毒科，與單純疱疹病毒 (HSV) 同列 α-疱疹病毒，初次感染後潛伏於感覺神經元。只有 1 種血清型，但有 7-8 種基因型 (clades)。
- 水痘致病機轉：VZV 經上呼吸道與口咽進入，感染扁桃體 T 細胞 →（初次病毒血症）散播至網狀內皮系統與皮膚；先天免疫（干擾素、自然殺手細胞）延遲複製，約感染後 10-14 天發生較大規模次發病毒血症，造成全身症狀與皮疹。皮膚病灶以連續波次反映循環性病毒血症，約 3-5 天被 VZV 特異性 T 細胞媒介免疫終止。
- 帶狀疱疹致病機轉：水痘期間 VZV 沿感覺纖維上行至神經節建立終生潛伏感染（密度最高處對應水痘病灶最密皮膚）。潛伏 VZV 產生潛伏相關轉錄物 (LAT) 但不產生感染性病毒。當 VZV 特異性 T 細胞媒介免疫降至某關鍵水平以下，再活化病毒無法被控制，於神經節增殖致神經元壞死與發炎（伴嚴重神經病變性疼痛），再沿感覺神經逆向 (antidromically) 下行至皮膚產生水疱群。
- 疼痛致病機轉：周邊神經與神經節神經元損傷觸發神經病變性疼痛，皮膚發炎觸發傷害感受性 (nociceptive) 疼痛。PHN 與背角萎縮、感覺神經節細胞/軸突/髓鞘喪失伴纖維化相關；受損傳入神經自發放電並使 CNS 神經元致敏，臨床表現為觸痛性異感。
診斷
- 臨床診斷：水痘靠皮疹快速演變與各階段病灶同時存在，加 2-3 週內暴露史。帶狀疱疹靠皮疹皮節分布＋皮節疼痛與局部感覺異常。同一皮節多次復發者較可能為帶狀疱疹樣單純疱疹 (zosteriform herpes simplex)。
- 實驗室診斷：水痘與帶狀疱疹病灶組織病理無法區分——表皮內水疱含多核巨細胞 (multinucleated giant cells) 與嗜伊紅核內包涵體 (intranuclear inclusion bodies)、氣球樣變性 (ballooning degeneration)，可於 Tzanck 抹片顯示（亦見於 HSV）。PCR 為最佳診斷檢測（極高敏感度與特異度、快速、可區分 VZV/HSV 及野生型/Oka 疫苗株），檢體以水疱液最佳。病毒分離敏感度較低（陽性率 30%-60%），但為唯一能取得感染性病毒供抗藥性測定者。鑑別診斷見表 165-2。
處置
抗病毒藥物
- 核苷類似物 acyclovir、famciclovir、valacyclovir、brivudin 與焦磷酸類似物 foscarnet 對 VZV 有效。Acyclovir/penciclovir 被 VZV 胸苷激酶 (thymidine kinase) 選擇性磷酸化。VZV 對 acyclovir/penciclovir 的敏感度約比 HSV 低十倍。Valacyclovir 與 famciclovir 口服吸收較佳、給藥較不頻繁，口服治療上優於 acyclovir。
- Foscarnet 為二線藥，不需胸苷激酶活化，對核苷抗藥性突變株有活性但毒性較高。Cidofovir 為三線。新藥 amenamevir（解旋酶-引子酶抑制劑），日本帶狀疱疹病人每日單劑 400 mg 與 valacyclovir 1 g 每日 3 次同樣有效。
- 局部抗病毒治療無效；全身性治療為照護標準。
水痘治療
- 局部：冷敷、爐甘石洗劑 (calamine lotion) 或 Caladryl Clear (zinc acetate 0.1% + pramoxine 1%)、膠體燕麥浴、口服抗組織胺止癢。禁用糖皮質素乳膏與封閉性軟膏；退燒避免水楊酸鹽（雷氏症候群）。
- 抗病毒（免疫功能正常兒童）：一般不建議例行治療（感染相對良性、效益適度）。需治療時於疹後 24 小時內開始有效。建議口服抗病毒（最好 valacyclovir 或 famciclovir）給 >12 歲、有慢性皮膚/肺疾、長期水楊酸鹽或皮質類固醇療程者。
- acyclovir 20 mg/kg 每日 4 次連續 5 天（2-12 歲試驗）；青少年/成人 acyclovir 800 mg 每日 5 次連續 7 天，或 famciclovir 500 mg 每 8 小時，或 valacyclovir 1000 mg 每 8 小時。
- 水痘肺炎：靜脈注射 acyclovir 10 mg/kg 每 8 小時。
- 免疫低下病人：嚴重者靜脈注射 acyclovir 為照護標準（疹後 72 小時內開始降低危及生命併發症）。
帶狀疱疹治療
- 抗病毒治療目標＝限制皮節疼痛與皮疹範圍/持續/嚴重度並防他處疾病；於疹後 72 小時內開始可減少癒合時間與急性疼痛。年長成人 famciclovir、valacyclovir、acyclovir 皆可，前兩者較受偏好。眼部帶狀疱疹應請眼科檢查（尤其鼻睫神經受累時）。免疫低下嚴重者靜脈注射 acyclovir 500 mg/m² 每 8 小時連續 7 天。
- 抗發炎：糖皮質素未改變慢性疼痛發生率，作者不建議例行使用。
- 止痛：積極控制急性疼痛（目標 0-10 分量表 <3 分）。中重度疼痛 oxycodone 優於 gabapentin；急性期單劑 gabapentin 900 mg 緩解大於安慰劑。可考慮神經阻斷。
- PHN 治療：難治但多自行緩解。隨機對照試驗證實有效者＝gabapentin、pregabalin、三環抗憂鬱劑 (tricyclic antidepressants)、鴉片類、tramadol、5% 利多卡因貼片 (lidocaine patch)、高濃度辣椒素貼片 (capsaicin patch)。平均對 30%-60% 病人提供足夠緩解。
預防
水痘疫苗
- 活性減毒 Oka 株 VZV 疫苗。ACIP 建議 ≥12 個月健康兒童及無免疫證據之青少年/成人接種兩劑各 0.5 mL。接種者每年 1%-3% 發生突破型水痘（相對未接種者每年 8%-13%），但較輕。極安全，嚴重不良事件罕見（每 10 萬劑 2.6 例）。接種者帶狀疱疹發生率低於野生型 VZV 感染者。
- 暴露後預防：暴露後 3 天內接種水痘疫苗對免疫功能正常兒童有效（ACIP 首選）；免疫低下者用 VARIZIG（依體重給藥，最好暴露後 96 小時內、可至 10 天）。亦可 acyclovir 化學預防（口服 famciclovir/valacyclovir 優於 acyclovir）。住院病人對水痘、免疫低下之局部帶狀疱疹及任何散播性帶狀疱疹採空氣＋接觸防護直至結痂。
帶狀疱疹疫苗
- ZVL (Zostavax®)：活性減毒 Oka/Merck 株。ACIP 2006 年建議 ≥60 歲成人接種。帶狀疱疹預防研究 (Shingles Prevention Study, n=38,546)：使帶狀疱疹疾病負擔減少 61.1%、臨床顯著 PHN 發生率減少 66.5%、帶狀疱疹發生率減少 51.3%。效力隨時間下降（持續至 5-7 年）。免疫低下者禁忌。可不篩檢病史投予。
- RZV (Shingrix®)：佐劑型重組醣蛋白 E (gE) 次單位疫苗＋AS01B 佐劑系統，無法複製。2017 年核准 ≥50 歲成人，2 劑肌肉注射間隔 2-6 個月。ACIP 建議優先於 ZVL（含已接種 ZVL 者）。
- ZOE-50（≥50 歲）：對帶狀疱疹發生率整體效力 97.2%，≥70 歲無減損。
- ZOE-70（≥70 歲）：效力 89.8%；合併分析 ≥70 歲對帶狀疱疹效力 91.3%、對 PHN 88.8%。
- 反應原性 (reactogenic) 較高：注射部位與全身性反應較常見（多輕中度）。建議見表 165-5。
圖 165-2：水痘——各發展階段病灶同時存在；「玫瑰花瓣上的露珠」早期水疱、結痂病灶、中央凹陷膿疱。
圖 165-3：帶狀疱疹——紅斑基底上緊密群聚水疱的皮節分布，與水痘散在分布形成對比。
表 165-4：正常與免疫低下宿主帶狀疱疹的抗病毒治療（含各藥物劑量）。