兒童與青少年皮膚科學 (Pediatric and Adolescent Dermatology)
總論與核心觀念
- 病人是嬰兒或兒童，但必須與父母/照顧者及家庭狀況合作，才能順利診斷與治療。
- 嬰幼兒的病史採集與臨床檢查方式和成人不同；青少年則需特殊溝通技巧以增進配合度。
- 兒童皮膚科多數門診處置（含貼布試驗 patch testing、切片）只要規劃得當、採符合年齡技巧即可執行，不應僅因年齡而避免。
- 嬰兒對局部塗抹物質的全身性毒性風險增加；有屏障功能障礙者經皮吸收與毒性風險更高。
- 兒童藥物標示與成人不同，大多數治療藥物為仿單標示外使用 (off-label)。
- 自閉症類群障礙 (autism spectrum disorder) 已相當常見，皮膚科醫師須了解照護相關特殊議題。
- 應提醒家屬網路醫療資訊常不正確，可引導至已審閱過的特定網站/支持團體/衛教資源。
嬰兒期考量
- 病史：含妊娠史、出生史、家族史；回顧懷孕期暴露（藥物、非法藥物、傳染病含性病），並評估生長發育（體重沿生長曲線、活力、肌張力、吸吮進食）。
- 檢查要徹底：所有體表、身體皺褶與尿布區（含生殖器）每次都要看；連尿布內容物都可能有用（圖 104-1）。
- 血管染色斑、血管收縮性斑點 (vasoconstricted macule) 或糜爛可能是血管瘤 (hemangioma) 的初始徵象；走失毛髮可能造成指趾止血帶 (digital tourniquet)，應移除。
- 切片陷阱：臉部、頭皮或脊椎的中線病灶可能與中樞神經系統相連，未經適當評估不可切片（表 104-2）。
圖 104-1：4 個月嬰兒的廣泛濕疹性皮膚炎與尿布皮膚炎，打開尿布見綠色液狀糞便，提示有指徵轉介兒科過敏檢測並改變飲食。
胎記 (Birthmarks)
- 「胎記」雖指出生時即存在，但部分先天起源病灶要到嬰兒期較晚或兒童期才顯現，如無色素性母斑 (nevus depigmentosus)、表皮母斑 (epidermal nevus)——兩者皆為鑲嵌現象 (mosaicism)。
- 單發咖啡牛奶斑 (café-au-lait macules) 常見且良性；多發性則提高第 1 型神經纖維瘤病 (neurofibromatosis Type 1) 可能性。
落髮 (Hair Loss)
- 休止期落髮 (telogen effluvium)：常見於年幼嬰兒，可漸進或突發，休止期毛髮於 3 至 4 個月大脫落，自發緩解，無須治療。
- 枕部禿髮 (occipital alopecia)：生理性休止期落髮加仰臥壓力所致的暫時性非瘢痕性禿髮，自發緩解。
- 皮脂腺母斑（器官樣母斑 nevus sebaceus）：頭頸部蠟樣淡黃色斑塊的錯構瘤 (hamartoma)，頭皮上因毛髮微小化 (miniaturization) 而外觀無毛，典型黃橙色可能要到兒童期較晚才出現（圖 104-4）。
- 三角形顳部禿髮：2 至 5 歲被發現的非瘢痕性禿髮，額顳部呈三角/卵圓/柳葉刀形，終毛被毳毛取代；常被誤認圓禿，但位置形狀典型、有毳毛、無驚嘆號毛。良性、不擴大，無已知治療。
- 圓禿 (alopecia areata)：各年齡層皆可發生；2 歲以下發病估占 1% 至 2%，早發為不良預後標記。
- 頭癬 (tinea capitis)：伴脫屑、斷髮、膿疱或黑點之落髮，應做氫氧化鉀 (potassium hydroxide) 刮取與/或黴菌培養（採檢應在全身抗黴菌治療前）；最常見病原為斷髮癬菌 (Trichophyton tonsurans)，首選口服灰黴素 (griseofulvin)。
- 拔毛症 (trichotillomania)：嬰兒拔髮通常預後良好，多為自我安撫機制，與預後差很多的青少年/成人拔毛症病因可能不同（圖 104-5）。
尿布區 (The Diaper Region)
- 嬰兒會陰突起（嬰兒錐狀突起）：幾乎僅見於青春期前女童的良性病況，肛門前中線錐狀軟組織粉紅突起，多無症狀。發生於體質性、功能性（便秘/腹瀉等刺激後）或與硬化性萎縮性苔癬相關；常被誤診為尖形濕疣 (condyloma acuminatum)、痔瘡或創傷徵象。保守治療，可自發緩解或高纖飲食後緩解。
- 尿布皮膚炎 (diaper dermatitis)：嬰幼兒最常見皮膚病之一，刺激性與念珠菌性 (candidal) 占絕大多數。
- 紅色粟粒疹（熱疹 miliaria rubra）：尿布塑膠成分阻塞小汗腺導管處，天氣轉熱穿太多時尤常見。
- 嬰兒顆粒狀角化不全：穿尿布嬰兒的特發性滯留性角化症，兩型（腹股溝雙側線狀斑塊；尿布壓力點下紅斑性幾何斑塊），均有厚片狀脫屑；數月至 1 年後多自發清除。
兒童期考量
- 回顧並存病況與用藥可提供診斷線索；如口周皮膚炎 (perioral dermatitis) 可由局部、吸入性（氣喘，尤其用面罩 spacer）或鼻噴皮質類固醇引發（圖 104-6）。
- 避免與年幼兒童過早、過度強烈的眼神接觸；非緊急處置安排於第二次就診較易被接受。
- 有語言障礙時，不應讓會雙語的兒童病人為父母翻譯（不當負擔、增加恐懼、可能傳遞錯誤）。
- 生殖器檢查可採膝胸臥位 (knee-chest position)（圖 104-7）；解讀年幼女性生殖器須謹慎：小陰唇沾黏 (labia minora adhesions) 見於高達三分之一未受虐女童、肛縫分裂 (diastasis ani) 為正常結構，皆不可逕判為創傷或虐待。
對年幼兒童進行處置
- 歷史上對嬰幼兒切片普遍不情願，可能延誤如兒童黑色素瘤等診斷；但只要妥善準備，切片與門診處置都易執行（表 104-3），惟須避開切片陷阱（表 104-2）。
- 局部麻醉：利多卡因/普魯卡因低共熔混合物（EMLA 乳膏）或單純利多卡因乳膏可減輕注射痛。EMLA 有兒童毒性報告（變性血紅素血症 methemoglobinemia、癲癇），最大劑量與年齡相關：1 至 3 個月為 1 g、3 至 12 個月為 2 g、1 至 6 歲為 10 g、7 至 12 歲為 20 g；塗於患病皮膚即使正常劑量也可能吸收增加而中毒。
- 其他止痛/安撫：注射前冰敷或麻醉冷凍噴劑（氯乙烷 ethylchloride）；沾蔗糖溶液奶嘴安撫嬰兒（一項 201 名新生兒之隨機對照雙盲研究顯示口服葡萄糖溶液在減輕靜脈穿刺痛優於局部 EMLA）；包裹固定；束縛性「擁抱」；分散注意力（吹風車、吹泡泡、扭腳趾、耳機聽音樂、看電影）。
- 將局部麻醉劑鹼化至 pH 7.0（0.1 mEq/mL 碳酸氫鈉，或按體積 1:10 碳酸氫鈉對麻醉劑）可減輕浸潤痛，但因腎上腺素 (epinephrine) 氧化加快使保存期縮短至約 1 週；溫熱利多卡因亦減痛。
- 注射時於旁施加輕柔振動並緩慢浸潤可減痛；器械血紗布應置於病人看不到、拿不到處；焦慮父母可請其坐遠或安排於室外。多數切片/切除不需術後止痛，視需要給予乙醯胺酚 (acetaminophen) 通常足夠。
全身麻醉與鎮靜
- 健康兒童適當執行的全身麻醉很安全，對麻醉的恐懼不應阻礙必要手術/雷射處置。
- 但非緊急（尤需重複或長時間）麻醉應權衡對發育中大腦的未知風險；重複全身麻醉是否增加神經發育問題仍有爭議。
- 嬰幼兒 MRI 常需鎮靜或全身麻醉（需靜止躺臥 45 分鐘以上、機器噪音達 118 至 125 分貝須護耳）；建議轉診至有兒科麻醉科醫師的中心；極年幼嬰兒有時可用「餵食與包裹 (feed and swaddle)」避免鎮靜。
兒童的貼布試驗
- 過敏性接觸性皮膚炎 (ACD) 影響各年齡（圖 104-9），但兒童 ACD 常被誤診、低估與低報。
- 一項 1142 名兒童多中心登錄研究中，疑似 ACD 者致敏化盛行率高達 65%，受測兒童平均 11 歲；最常見過敏原依序為鎳 nickel（22%）、香料混合物 1（11%）、鈷（9.1%）、秘魯香脂（8%）、新黴素（7%）、丙二醇（7%）、椰油醯胺丙基甜菜鹼（6%）、桿菌肽（6%）、甲醛（6%）、金（6%）。
- 策略：讓年幼兒童站直以利貼/標記，用 Hypafix 膠帶等固定，避免運動/體育課防流汗移位；背部面積小可能限制貼布數量。
青少年皮膚科學
隱私 (Confidentiality)
- 隱私法律因國/州而異，臨床醫師須熟悉相關法律；應尊重隱私但絕不可對父母/監護人說謊，且須告知青少年無法承諾無條件隱私。
- 有傷害未成年人或他人之虞（虐待、自殺或殺人意念）依法須通報兒童保護服務機構；某些性傳染感染須通報公衛部門；給付說明 (explanation of benefits) 常會向父母揭露資訊。
評估技巧
- 先問候青少年、再問候父母，並單獨訪談一部分時段以贏得信任。
- 成人式開放式提問可能失敗；用第三人稱措辭並給選項較有效。
- 青少年較重視即時結果而非長期後果，目標應具體、短期、與當下相關（如以「衣服頭髮口氣變臭、牙齒變黃」勸戒菸、以「美黑會造成過早皺紋與難看皮膚」勸戒美黑）；任何毀容性或有可見副作用的治療都會遭抗拒。
痤瘡與青少年
- 尋常性痤瘡 (acne vulgaris) 對自我形象與自尊影響深遠（重度痤瘡病史者失業率較高）；簡化治療計畫（單藥或雙藥）可最佳化配合度與成本效益。
- 治療抗性痤瘡且有男性化徵象（月經不規則、多毛 hirsutism、肥胖）的女性應評估雄激素過多（含多囊性卵巢症候群 PCOS）；部分 PCOS 為「瘦型」或「暫定性」缺典型特徵。
- 口服避孕藥 Yaz、Yazmin、Ortho Tri-Cyclen 經 FDA 標示治療痤瘡；常需堅持服用 3 個月才能確立療效；雄激素高/雌激素低的口服避孕藥效果可能較差。
- 螺內酯 (spironolactone)（保鉀利尿劑）因抗雄激素作用為慢性痤瘡青少年女性的輔助治療，尤其與口服避孕藥併用；為致畸胎物 (teratogen) 建議併用避孕。健康無併發症者於痤瘡用螺內酯期間重複監測高血鉀 (hyperkalemia) 可能非必要；但若同時用含屈螺酮 (drospirenone, 保鉀作用) 的口服避孕藥可能需監測血鉀。
- 異維A酸 (isotretinoin)（1982 年起用於結節囊腫型痤瘡 nodulocystic acne）：致畸胎性明確。誘發憂鬱/自殺/精神病理具爭議——病例報告（含陽性再激發 rechallenge）提示可能，但較大型回溯與前瞻研究未證明因果；雙盲安慰劑對照研究尚未進行。罕見特異體質性 (idiosyncratic) 精神反應可能發生於易感者，建議易感者治療前評估並由精神科/心理師共管，出現情緒變化即停藥待評估。發炎性腸道疾病 (inflammatory bowel disease) 風險研究結果矛盾，出現腸道症狀建議停藥待腸胃科評估。
- 異維A酸實驗室監測：每月例行監測對健康未併用其他藥者以治療早期數月最重要；若最初 2 個月無異常，可減少頻率或不監測。應詢問是否服用補充劑（營養、能量、恢復）或頻繁/高劑量 NSAID（如運動員），這些可能影響肝功能。
腋下多汗症
- 特發性局部多汗症 (idiopathic focal hyperhidrosis) 常見且常被認識不足，腋下最常見（亦可手掌、足底、臉部），可家族性或散發性；常於青春期出現並影響生活品質。
- 處理同成人；局部與口服治療（glycopyrrolate、oxybutynin）失敗則考慮注射 A 型肉毒桿菌毒素 (botulinum toxin A)。
室內美黑
- WHO 癌症工作小組將美黑床列為「對人類致癌」，日光燈/日光浴床暴露與黑色素瘤及非黑色素瘤皮膚癌風險增加相關；但美國仍約有 50,000 家美黑沙龍，青少年與年輕成人使用增加。
- 越來越多證據顯示美黑床使用在生理與心理上會成癮（功能性紫外線床偏好實驗；給予納曲酮 naltrexone 後出現戒斷症狀，提示類鴉片介導依賴）。
- 229 名曾室內美黑大學生中，90 名（39.3%）符合 DSM IV-TR 標準、70 名（30.6%）符合修改版 CAGE 室內美黑成癮標準，且報告更多焦慮與酒精/大麻等物質使用。
- 目前 13 州禁止所有未成年人（18 歲以下）使用美黑床，至少 42 州規範未成年人使用。
兒童皮膚科特殊主題
自閉症類群障礙 (Autism Spectrum Disorder, ASD)
- ASD 為一群複雜的腦部發育障礙，特徵為社交互動與溝通困難及重複性行為；2013 年 DSM-5 將自閉症、兒童期崩解症、廣泛性發展障礙—非其他特定、亞斯伯格症候群合併為單一總括診斷。
- 可與智能障礙、注意力困難、感覺處理障礙、餵食障礙、運動協調受損、睡眠障礙、腸胃道紊亂相關；部分患者在視覺、音樂、數學、藝術出色。
- 流行病學：美國疾病管制與預防中心估計每 68 名兒童 1 名（40 年增加 10 倍）；男孩為女孩 4 至 5 倍（男孩每 42 名 1 名、女孩每 189 名 1 名）。
- 成因多因子：部分有遺傳易感性（手足患自閉症或某些遺傳疾病者風險高，見表 104-4）、懷孕與環境影響；兒童預防接種致自閉症的理論已被駁斥。徵象多在 2 至 3 歲浮現，無醫學診斷檢驗，靠一系列發育/臨床徵象（多非特異），常需發展兒科學、兒童神經學、兒童心理學專家。
- 與 ASD 相關之遺傳性皮膚病（表 104-4）：PTEN 錯構瘤腫瘤症候群（Cowden、Bannayan-Riley-Ruvalcaba、PTEN 相關 Proteus、類 Proteus）；RAS 途徑障礙（心臉皮膚症候群、Noonan、Costello、第 1 型神經纖維瘤病）；性染色體非整倍體（透納氏 45XO、克氏 47XXY）；神經皮膚症候群（結節性硬化症、神經纖維瘤病 1、Angelman、Prader-Willi、節段性色素障礙）。
自閉症與皮膚科醫師
- 與皮膚科相關特徵：感覺處理障礙（過敏/低敏感、觸覺防禦 tactile defensiveness、無法忍受局部藥物/潤膚劑）、神經行為性皮膚病過度呈現（重複/儀式/刺激行為造成瘢痕、胼胝、自傷，見表 104-5）；可能因儀式化飲食或強加飲食操控（無麩質/無酪蛋白/生酮飲食）發展營養障礙（如壞血病 scurvy）。
- 常見皮膚發現（表 104-5）：瘢痕/胼胝（意外低疼痛閾值、佩戴裝置、過去手術、自傷如咬/磨擦/咀嚼/撞擊）；乾燥症與異位性皮膚炎（不耐局部藥物/潤膚劑感覺）；遺傳性皮膚病特徵（若存在）。
- 照護方法（表 104-6）：檢查前先了解觸發爆發的「前兆 (antecedents)」；許多兒童接受性語言優於表達性，宜用家庭偏好溝通方式（手語、單字指令、圖片兌換溝通系統 PECS、輔助科技裝置）。
- 應做：讓家庭在診間（非候診室）等候；排首位或末位並留額外時間；詢問照顧者有效互動方式與自我安撫策略；調暗燈光；先從不具威脅距離觀察；用安靜聲音；觸碰前徵求許可；詢問疼痛閾值與自傷傾向；考慮非語言溝通（示範動作）；備娃娃供指認；對家庭與自己有耐心。
- 不應做：怕問父母策略；假設每次處置都需全身麻醉（多數局麻表現極好）；當兒童不在場般談論他；假設兒童聽不懂；假設每次就診相同。
兒童病人的藥物標示
- 缺 FDA 兒童標示不代表禁忌或不許可，僅表資料不足以核准；美國兒科學會聲明，在照護標準下適當卻未開立仿單標示外藥物可能構成醫療過失。
- 沙利竇邁悲劇 (thalidomide tragedy) 後 1960 年代加嚴管制，廠商開始略去嬰幼兒研究；估計兒科用藥約 50% 至 75% 未獲充分研究以提供準確標示，病人越年幼資料越缺（2 歲以下尤甚）。
- 1997 年兒科專屬權條款 (Pediatric Exclusivity Provision)（專利保護延長 6 個月）有效促成兒科研究，但多集中於 6 歲以上且受市場驅動；期望 2003 年兒科研究公平法案等誘因推動更多研究，讓兒童不再是「治療孤兒」。
局部藥物
- 嬰幼兒因較高表面積對體重比 (surface-area-to-body-mass ratio) 對局部藥物毒性風險增加，且藥物代謝有時與成人不同。
- 角化障礙（如層板狀魚鱗癬 lamellar ichthyosis）或屏障破壞（如 Netherton 症候群）者經皮吸收與毒性風險高得多：Netherton 患者用局部 tacrolimus 可能無毒性徵象下出現免疫抑制/毒性血中濃度；另有 Netherton 患者塗 1% hydrocortisone 軟膏逾 1 年後發展庫欣症候群 (Cushing syndrome)（表 104-7）。
全身性藥物
- 劑量：依體重（mg/kg）或體表面積計算；液體藥物須註明濃度（如每 5 mL 多少毫克）並提供適當量具與衛教。量藥杯易致劑量錯誤（用量藥杯而非口服測量注射器時錯誤近 5 倍，且傾向過量達正確劑量 300%）。劑量指引可參考《紅皮書》(Red Book) 與《哈里特·萊恩手冊》。
- 全身性糖皮質素：生長抑制為兒童特有風險（擾亂生長激素分泌、降低第 1 型類胰島素生長因子局部生成、骨骺生長延遲，早期兒童與青春期生長突增最明顯）；每日劑量與生長抑制呈線性關係，隔日單次晨間給藥可降低風險，停藥/減量後多有追趕生長。
- 服免疫抑制劑量者不應接種活病毒疫苗（麻疹、口服小兒麻痺、水痘）；體重逾 10 kg 兒童若給 prednisone 每日 2 mg/kg 或更高、或每日總量 20 mg/day 或更高且超過 14 天，即須暫緩接種活病毒疫苗。
- 近期暴露水痘且無免疫力之健康兒童不應給全身性類固醇（水痘感染可能致命）；眼部單純疱疹、未治療結核病者不應給；糖尿病、高血壓、消化性潰瘍、腎功能不全、精神病者須極謹慎或用替代藥。
- 抗微生物製劑：四環黴素 (tetracycline) 家族於 8 歲以下禁用（牙齒棕色變色、骨骼生長減少）；ciprofloxacin 與喹諾酮類於 18 歲以下受限（氟喹諾酮在幼年動物治療劑量下致軟骨損傷），限用於無其他口服藥可用之相對嚴重感染或多重抗藥性等情況。
- 頭癬：灰黴素 (griseofulvin) 液體（125 mg/5 mL）20 mg/kg/day、超微粒化錠劑 15 mg/kg/day，持續 6 至 8 週，為長期第一線；2007 年特比萘芬 (terbinafine) 口服顆粒（撒於非酸性食物）核准用於 4 歲及以上；灰黴素與特比萘芬為僅有 FDA 核准之兒童頭癬藥劑，灰黴素對犬小芽孢菌 (Microsporum canis) 似較佳；伊曲康唑 (itraconazole) 似有效且安全性良好；一項 880 名兒童試驗顯示氟康唑 (fluconazole) 效果不佳。
兒童虐待與疏忽（兒童不當對待）
- 兒童不當對待 = 父母/照顧者之虐待或疏忽造成潛在、實際或威脅性傷害，含作為（虐待）與不作為（疏忽），分 4 類：身體虐待、性虐待、心理虐待、疏忽。
- 流行病學：美國每年每 8 名兒童 1 名受害（因低報實際更高）；2014 年約 1580 名兒童死於虐待或疏忽；終生總成本每年 1240 億美元。
- 危險因子：約 70% 經記錄死亡發生於 3 歲以下；兒童端（特殊需求、慢性病、身心障礙）、照顧者端（壓力、教養技能不足、物質濫用、憂鬱）、社區端（貧窮、暴力、住房不穩定）——但虐待可在無上述因子下發生且見於所有社經階層。
- 據說所有受虐兒童有百分之九十 (Ninety percent) 具提示性或確認性皮膚科發現；須確保兒童立即安全（必要時帶離家庭如住院）、客觀記錄身體發現、儘速轉介兒童虐待專責團隊（無資源時亦不應延誤評估），所有疑似案例依法須及時通報兒童保護服務機構。
圖 104-6：口周皮膚炎 (perioral dermatitis) 在兒童常見，因局部皮質類固醇使用而加劇；吸入性或鼻噴皮質類固醇亦可觸發。停止暴露並用局部 metronidazole 乳膏反應良好。
圖 104-9：8 歲女孩臉部與肛周復發性發炎、皸裂、濕疹性皮膚炎；貼布試驗顯示對甲基異噻唑啉酮 (methylisothiazolinone) 接觸過敏（含於清潔用濕紙巾），停用後迅速清除。
表 104-4：與自閉症類群障礙相關的遺傳性皮膚病 (Genodermatoses Associated with Autism Spectrum Disorder)。